S 9 KR 393/15

Leitsatz: 1. Die Liposuktion - Fettabsaugung - zur Behandlung eines Lipödems ist eine neue Behandlungsmethode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine positive Empfehlung abgegeben hat. Das im Mai 2014 eingeleitete Beratungsverfahren ist noch nicht abgeschlossen.(Rn.23) 2. Das Lipödem stellt ein leichteres Krankheitsbild dar. Eine chirurgische Intervention ist nicht erforderlich, solange der Versicherte auf schulmedizinisch anerkannte konservative Behandlungsmethoden wie z. B. Lymphdrainage, Kompressionstherapie oder Bewegungstherapie zurückgreifen kann.(Rn.27) (Rn.28) 3. Bisher fehlen anerkannte medizinische Studien, die einen Wirksamkeitsnachweis der Liposuktion bestätigen. Damit ist eine Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Liposuktion nicht gegeben.(Rn.29) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zulässig: Das notwendige Vorverfahren ist durchgeführt worden (§ 78 SGG), die Klage vom 11.2.2015 wahrt nach Erteilung des Widerspruchsbescheides vom 21.1.2015 die einmonatige Klagefrist (§ 87 SGG). Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst neben ambulanten Behandlungen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) auch die notwendige Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 SGB V). In allgemeiner Hinsicht – also quasi „vor die Klammer gezogen“ – sieht § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V vor, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Auch wenn Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nicht ausgeschlossen sind (§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V), orientieren sich die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung somit an einem schulmedizinisch geprägten Leistungskatalog (vgl. hierzu bspw. BSG, Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R). In diesem Sinne müssen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, sie dürfen von den Leistungserbringern nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Vorgaben ist vorliegend zunächst festzuhalten, dass die von der Klägerin beanspruchte Liposuktion zur Behandlung des Lipödems schulmedizinisch nicht anerkannt ist und somit eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt; denn diese Methode ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der Grundlage für die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist, nicht gelistet (vgl. zu diesem Erfordernis LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.2.2015 - L 11 KR 3297/14). Somit könnte eine ambulante Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nach § 135 Abs. 1 SGB V im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann durchgeführt werden, wenn hierzu zumindest eine positive Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses vorläge (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies ist jedoch nicht der Fall, denn das im Monat Mai 2014 eingeleitet Beratungsverfahren des gemeinsamen Bundesausschusses ist noch nicht abgeschlossen. Auch wenn § 137c Abs. 1 SGB V für den stationären Bereich großzügiger ist und neue Untersuchung und Behandlungsmethoden dort nur dann ausschließt, wenn hierzu eine negative Stellungnahme des gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2012 - L 11 KR 2254/10), ergibt sich hieraus vorliegend für die Klägerin kein günstiges Ergebnis. Denn das BSG hat jüngst (Beschluss vom 15.7.2015 – B 1 KR 23/15 B) nochmals bekräftigt, dass auch für den stationären Bereich das oben dargestellte Erfordernis gilt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem schulmedizinischen Standard zu entsprechen haben. Abgesehen von der speziell geregelten Modifizierung für Behandlungen im Rahmen einer zeitlich begrenzten Erprobung (§ 137e SGB V) sind somit auch im stationären Bereich (noch) nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Methoden grundsätzlich ausgeschlossen. Dies folgt aus dem dargestellten Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V. In diesem Zusammenhang macht die Klägerin zutreffend darauf aufmerksam, dass der somit zwingend notwendige Wirksamkeitsnachweis der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nicht zwingend durch medizinische Studien geführt werden muss; falls solche, dem allgemeinen medizinischen Standard entsprechende Studien fehlen, kommt es nämlich im Rahmen einer grundrechtsorientierten Gesetzesanwendung im Rahmen von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nämlich durchaus auch in Betracht, den Behandlungsanspruch aus der Einschätzung eines erfahrenen Arztes abzuleiten, sofern für die zur Diskussion stehende Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hierzu bedarf es aber in jedem Falle einer abstrakten Nutzen-Risiko-Analyse und einer alle Umstände des konkreten Einzelfalls einbeziehenden Abwägung, ob die in Rede stehende Behandlungsmethode gerade im zur Behandlung anstehenden Krankheitsfall erforderlich ist (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 2.9.2014 – B 1 KR 4/13 R). In diesem Zusammenhang kann letztlich offenbleiben, ob das von der Beklagten angeführte Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 (Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen, Fassung vom 15.1.2015), das der Liposuktion den geforderten Wirksamkeitsnachweis abspricht, auch für das Krankheitsbild der Klägerin (primäres Lipödem) Geltung beanspruchen kann; selbst wenn sich dieses Gutachten und die zugrunde liegenden Studien wie von der Klägerin angeführt lediglich auf andere Krankheitsbilder (Adipositas bzw. Lipomatosis dolorosa, sekundäres Armlymphödem nach Brustkrebs bei Frauen) beziehen sollten und somit außer Acht zu bleiben hätten, würde sich nämlich zu Gunsten der Klägerin kein Behandlungsanspruch ergeben. Denn in Zusammenhang mit der im voranstehenden Absatz dargestellten Problematik einer positiven Behandlungsprognose aufgrund sachverständiger Einschätzung eines Arztes muss nach Auffassung des Gerichts folgendes beachtet werden: Im Rahmen der geforderten abstrakten Nutzen-Risiko-Analyse und der einzelfallbezogenen konkreten Abwägung, ob die streitige Behandlungsmethode erforderlich ist, ergibt sich eine Relation, die in wesentlicher Weise die Art des Krankheitsbildes, die Gefahr möglicher Komplikationen bzw. Spätfolgen und Schwere und Intensität der Krankheitsbeschwerden zu berücksichtigen hat. Je dramatischer das Krankheitsbild und die Gefahr möglicher Komplikationen bzw. Spätfolgen ist bzw. je einschneidender und intensiver die Krankheitsbeschwerden sind, desto geringere Anforderungen ergeben sich im Rahmen der Nutzen-Risiko-Analyse bzw. der einzelfallbezogenen Abwägung zur Notwendigkeit der Behandlungsmethode. Umgekehrt gilt aber auch: Bei einem vergleichsweise harmlosen Krankheitsbild, bei dem die Gefahr unmittelbar drohender Komplikationen bzw. Spätfolgen ausgeschlossen werden kann und bei Krankheitsbeschwerden, die im unteren Bereich anzusiedeln sind bzw. an der Schwelle zu bloßen Befindlichkeitsstörungen stehen, scheidet in der Regel auch bei positiver einzelfallbezogener Behandlungsprognose durch einen erfahrenen Arzt ein krankenversicherungsrechtlicher Behandlungsanspruch aus. Mit diesem Verständnis knüpft das Gericht an die methodischen Vorgaben, die das BVerfG seinem Beschluss vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98) formuliert hat, an (vgl. hierzu, aber wohl deutlich strenger als von der Kammer erwogen: BSG, Urteil vom 8.7.2015 – B 3 KR 6/14 R). Übertragen auf den vorliegenden Einzelfall ergibt sich hieraus, dass die Klägerin eine stationäre Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nicht beanspruchen kann. Denn das Lipödem stellt – ohne den Zustand bzw. die Beschwerden der Klägerin bagatellisieren zu wollen – ein leichteres Krankheitsbild dar, ohne dass ein besonderes Risiko für unmittelbar bevorstehende, drohende Komplikationen oder schwerwiegende Spätschäden erkennbar ist. Darüber hinaus haben die Beschwerden der Klägerin (vgl. hierzu bspw. die Schilderung der Klägerin vom 3.6.2014) nur ein vergleichsweise geringes Ausmaß und sind nach Auffassung des Gerichts zumindest teilweise an der Schwelle zu einfachen Befindlichkeitsstörungen anzusiedeln. Letztlich stellt sich die Frage, ob in Bezug auf die streitige Behandlungsmethode nicht auch ästhetische Gesichtspunkte im Vordergrund stehen. In dieser Situation sieht das Gericht keine Indikation für im wahrsten Sinne des Wortes „einschneidende“ therapeutische Maßnahmen. Eine chirurgische Intervention ist somit nicht erforderlich. Vielmehr ist es nach Auffassung des Gerichts nicht zu beanstanden, die Klägerin weiterhin auf die schulmedizinisch anerkannten konservativen Behandlungsmethoden wie beispielsweise Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungstherapie und anderes mehr zu verweisen. Dass hierdurch nur (eine von der Klägerin als unzureichend empfundene) symptomatische Therapie möglich ist, die nicht in kausaler Weise auf die dauerhafte Beseitigung des Lipödems abzielt, ändert hieran nichts. Letztlich ist die Klägerin also gehalten, den Ausgang des Beratungsverfahrens des Gemeinsamen Bundesausschusses bzw. die Anfertigung aussagekräftiger, methodisch einwandfreier Studien, die die schulmedizinische Wirksamkeit der stationären Liposuktion zur Behandlung des Lipödems nachweisen, abzuwarten. Mit dieser Entscheidung schließt sich das Gericht ausdrücklich der wohl herrschenden Meinung in der aktuellen obergerichtlichen Rechtsprechung der Landessozialgerichte in Bezug auf die (stationäre) Liposuktion zur Behandlung des Lipödems an (LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 30.9.2014 - L 11 KR 689/13 und vom 1.3.2013 – L 4 KR 351/11, LSG Thüringen, Beschluss vom 20.4.2015 - L 6 KR 1935/12 B, LSG Rheinland-Pfalz, Urteile vom 5.2.2015 – L 5 KR 228/13 und L 5 KR 199/14, LSG Hessen, Urteil vom 29.1.2015 – L 8 KR 339/11, LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 16.1.2014 – L 16 KR 558/13 und Beschluss vom 16.11.2015 - L 11 KR 342/15, LSG Sachsen, Urteil vom 16.1.2014 – L 1 KR 229/10; anderer Ansicht zuletzt soweit ersichtlich nur SG Dresden, Urteil vom 13.3.2015 - S 47 KR 541/11; vgl. hierzu auch: Kunte/Kostroman, Das Qualität- und Wissenschaftsgebot am Beispiel der Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen, SGb, 2014, Seiten 607 ff). Somit kann das positive Votum des Gerichtsgutachters (…) der Klage nicht zum Erfolg verhelfen. Denn … bestätigt ausdrücklich, dass dem schulmedizinischen Standard entsprechende medizinische Studien, die einen Wirksamkeitsnachweis der (stationären) Liposuktion bei dem Krankheitsbild der Klägerin bestätigen, bislang fehlen. In dieser Situation scheidet eine Leistungspflicht der Beklagten schon aus Rechtsgründen aus. Alleine die in ärztlichen Kreisen (teilweise) herrschende Überzeugung, dass diese Maßnahme zur Behandlung des Krankheitsbildes der Klägerin geeignet ist, begründet bei den wie dargestellt nur minderschweren Beschwerden der Klägerin die Zugehörigkeit der Liposuktion zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung. Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer stationären Liposuktion. Die am … 1986 geborene – somit heute (noch) 29jährige – Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 13.6.2014 legte die Klägerin der Beklagten das Gutachten des Facharztes für plastische Chirurgie…, … (Diagnosen: drittgradiges Lipödem der Ober- und Unterschenkel, erstgradiges Lipödem der Oberarme) vor und beantragte die von … vorgeschlagene stationäre Liposuktion. Ergänzend wies die Klägerin darauf hin, ihre Gewichtsprobleme hätten mit der Einnahme der Pille (2003) begonnen. Vor der Schwangerschaft (2010) habe sie 97 kg erreicht. Während der Schwangerschaft hätten ihre Beschwerden in den Beinen begonnen (Schmerzen, starke Wassereinlagerungen, Probleme beim Laufen). Obwohl sie regelmäßig Kompressionswäsche trage, einmal wöchentlich manuelle Lymphdrainage durchführe und zu Hause täglich ein Lympha-Pressgerät nutze, nehme der Umfang immer mehr zu. Sie habe täglich Spannungsgefühle in den Beinen und bekomme schon bei leichtesten Berührungen Hämatome. Wegen ihres äußeren Erscheinungsbildes schäme sie sich, unter Leute zu gehen. Zudem befürchte sie, ihren Beruf als Erzieherin nicht mehr ausüben zu können. Durch ihr Gewicht habe sie auch Folgekrankheiten wie beispielsweise hohen Blutdruck, Gelenkschmerzen sowie erhöhte Cholesterin- und Leberwerte. Leider habe auch die durchgeführte Ernährungsberatung (Februar bis Mai 2014, vgl. hierzu Gutachten der Diplom-Ernährungswissenschaftlerin…, … vom 4.6.2014) keinen Erfolg gehabt. In seinem Gutachten vom 18.6.2014 führte der … aus, für das Krankheitsbild der Klägerin stünden nach der entsprechenden Leitlinie folgende anerkannten schulmedizinischen bzw. konservativen Behandlungsmethoden zur Verfügung: Manuelle Lymphdrainage, Kompression, Bewegungstherapie und Hautpflege. Dem hingegen stelle die (stationäre) Liposuktion keine anerkannte Behandlungsmethode dar. Denn es fehlten Langzeituntersuchungen, dass hierdurch ein nachhaltiger Therapieerfolg bewirkt werde, zumal nach erfolgreicher Reduktion der Fettgewebevermehrung die Notwendigkeit weiterer Korrekturen am Hautmantel absehbar sei. Zudem sei offen, ob es dann nicht erneut nach kurzer Zeit wieder zu einer Vermehrung des Fettgewebes komme. Vor diesem Hintergrund sei die Durchführung einer (stationären) Liposuktion zur Behandlung des Lipödems und der Adipositas nicht notwendig, zumal die Klägerin auch nicht an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leide und auch nicht von einer notstandsähnlichen Situation im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gesprochen werden könne. Dementsprechend teilte die Beklagte der Klägerin mit dem Bescheid vom 24.6.2014 sinngemäß mit, eine Liposuktion könne im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht durchgeführt werden. Denn diese Therapie entspreche bei dem Krankheitsbild der Klägerin nach Qualität und Wirksamkeit nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 18.7.2014 Widerspruch: Infolge des Lipödems leide sie an Schmerzen in den Beinen (vor allem beim längeren Stehen oder wenn die Beine beim Sitzen nicht hochgestellt werden könnten, beim Treppensteigen und beim Hinknien). Hinzu kämen Druck- und Berührungsschmerzen, ein Spannungs- und Schwellungsgefühl und eine Neigung zu Hämatomen. Neben den bereits angesprochenen Maßnahmen habe sie in Eigenregie Schwimmen (2010-2011), Ausdauersport in einem Fitnessstudio (2007-2009) und eine Mutter-Kind-Kur durchgeführt. Derzeit gehe sie mindestens einmal wöchentlich eine Stunde schwimmen, ohne dass ihre Beschwerden hierdurch gebessert werden könnten. Im Anschluss an eine Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Hessen beanspruche sie daher die Durchführung einer (stationären) Liposuktion. In seinen Gutachten vom 22.9.2014 und vom 21.11.2014 bekräftigte der … seine bisherige Auffassung, so dass der Widerspruch erfolglos geblieben ist (Widerspruchsbescheid vom 21.1.2015): Das LSG Baden-Württemberg habe in einem rechtskräftigen Urteil festgestellt, dass eine Liposuktion, gleichgültig, ob sie stationär oder ambulant durchgeführt werde, nicht den Qualitätsanforderungen der gesetzlichen Krankenversicherung entspreche. Am 11.2.2015 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben. Ergänzend zu ihren bisherigen Angaben trägt die Klägerin vor, sie trainieren seit Ende Januar 2015 täglich durchschnittlich 15 Minuten auf einem Trampolin und seit Dezember 2014 einmal wöchentlich 15 Minuten auf einem Crosstrainer. Gleichwohl hielten ihre Beschwerden unverändert an. Im Übrigen widerspräche es dem Gleichbehandlungsgrundsatz, dass sich die Beklagte in einem Parallelfall zu einer Kostenübernahme bereiterklärt habe (vgl. Bl. 52 Verwaltungsakte), zumal auch in einzelnen Urteilen verschiedener Landessozialgerichte und Sozialgerichte eine diesbezügliche Verpflichtung festgestellt worden sei. Somit beantragt die Klägerin sinngemäß gefasst, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24.6.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.1.2015 zu verurteilen, in mehreren Sitzungen eine stationäre Liposuktion zur Behandlung des Lipödems durchzuführen. Die Beklagte tritt der Klage entgegen und beantragt, die Klage abzuweisen. Sie legt auf Bitten der Klägerin einen Auszug über die von der Klägerin ab 2009 in Anspruch genommenen Heil- und Hilfsmittel bzw. ärztlichen Behandlungen vor (Bl. 82 ff. SG-Akte) und bleibt auch in Kenntnis des gerichtlichen Beweisergebnisses bei ihrem bisherigen Standpunkt (…-Gutachten vom 13.11.2005). Nach dem rechtlichen Hinweis vom 22.4.2015 hat die Klägerin eine Begutachtung nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beantragt. In dem entsprechenden Gutachten vom 1.9.2015 stellt der Facharzt für Innere Medizin und Angiologie … folgende Diagnosen: 1. schmerzhaftes Lipödem beidseits, besonders im Bereich der Oberschenkel, Stadium II, Typ IV, 2. Angststörung, beginnende Depression, 3. geringe Adipositas (Körpergröße: 160 cm, Gewicht: 106,2 kg, BMI: 42,27 kg/m²), 4. Hypertonus, 5. Hypothyreose sowie 6. Gelenk-Wirbelsäulen-Erkrankung. Eine kausale Therapie des Lipödems gebe es nicht. Mit mäßigem Erfolg werde im Allgemeinen versucht, mittels entstauender Maßnahmen und Gewichtsreduzierung gegen die - anfangs gar nicht vorhandenen - Ödeme anzugehen. Wenn sich aber im Verlauf Ödeme an den Extremitäten entwickelt hätten, sei diese entstauende Therapie durchaus sinnvoll. Die standardmäßige Aufforderung zu einer drastischen Gewichtsreduktion bei oft relativem Normalgewicht sollte eher mit der Zielsetzung zur Reduktion bei tatsächlichem Übergewicht ausgesprochen werden. Ansonsten sei der Versuch einer Gewichtsabnahme auf Dauer vergeblich. Häufig nähmen die Beschwerden trotz der vom … angesprochenen konservativen Maßnahmen weiter zu bzw. hielten an. In einer solchen Situation könne die Indikation für die Durchführung einer gegebenenfalls stationären Liposuktion geprüft werden. So liege es hier, denn durch das Lipödem habe die Klägerin trotz ihrer bisherigen Bemühungen - Schwierigkeiten beim Hinknien und Gehen, - Schmerzen schon bei geringem Druck während ihrer Berufstätigkeit im Kindergarten, - eine beginnende X-Bein-Fehlstellung mit Flachfuß (niedriges Fußgewölbe) und - Kniegelenksschmerzen. Zusammenfassend führe das Lipödem der Klägerin daher zu Einschränkungen bei der beruflichen Tätigkeit und bei der allgemeinen Teilhabe am sozialen Leben. Natürlich habe eine Liposuktion immer auch einen gewissen kosmetischen Vorteil, eine solche Maßnahme sei bei der Klägerin aber auch und besonders aus medizinischen Gründen sinnvoll. Denn die angeführten Beschwerden ließen sich langfristig effektiv nur durch eine Liposuktion verringern bzw. beseitigen. Vor diesem Hintergrund halte er aus medizinischen Gründen die Durchführung einer stationären Liposuktion in nasser Technik und Tumeszenz-Anästhesie an den Oberschenkeln, am Gesäß und an den Armen (jeweils eine Sitzung) für erforderlich. Hierbei müsse beachtet werden, dass nach der durchgeführten Volumenberechnung alleine im Bereich der Beine eine Fett-absaugung von 7.983 ml (links) bzw. von 8.388 ml (rechts) möglich sei. In dieser Größenordnung könne die Liposuktion nicht ambulant durchgeführt werden, zumal bei der Klägerin auch ein erhöhtes Risiko aufgrund ihres Bluthochdrucks, des Übergewichts und der Schilddrüsenfunktionsstörung bestehe. Der … bzw. die Beklagte übersähen, dass vereinzelt für das Krankheitsbild der Klägerin durchaus ein positiver Effekt der Liposuktion beschrieben werde. Dementsprechend weise das aktuelle Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe Nr. 7 (2015) zwar darauf hin, dass von den Fachgesellschaften bei der Liposuktion auch operative Verfahren empfohlen würden. Letztlich werde dies aber nicht ausreichend gewürdigt, wenn auf der anderen Seite daran festgehalten werde, dass ein anhaltender positiver Wirksamkeitsnachweis nicht festgestellt werden könne. Hierbei müsse auf der einen Seite vor allem beachtet werden, dass eine Reduktion des vermehrten Fettgewebes alleine mit konservativen Maßnahmen nicht möglich sei. Allerdings sei auf der anderen Seite zuzugestehen, dass sorgfältige Studien zur Liposuktion des Lipödems fehlten. Es sei auch nicht zu erwarten, dass diese in den nächsten Jahren erstellt würden, denn dafür reiche die Anzahl der mit Liposuktion zu behandelnden Patientinnen nicht aus. Die Gründe hierfür seien vielfältig, zum einen bestehe kein wirtschaftlicher Druck der beteiligten Gruppen. Darüber hinaus beanspruche die Durchführung entsprechender Studien viele Jahre. Ob damit bereits von einem Systemmangel gesprochen werden könne, könne aus medizinischer Sicht nicht beurteilt werden. Zusammenfassend halte er allerdings die empfohlene Liposuktion im Falle der Klägerin für eine wirksame, standardisierte und sichere Therapie zur Behandlung des symptomatischen, schmerzhaften Lipödems. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten und auf die Prozessakte Bezug genommen.