L 11 KR 3650/14

Kein Erstattungsanspruch ohne Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung • Zur Erstattungsfähigkeit selbstbeschaffter medizinischer Leistungen nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht nur, wenn ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der rechtswidrigen Ablehnung oder Nichtfrühzeitigkeit der Kasse und der Selbstbeschaffung gegeben ist. • Ein Versicherter hat keinen Erstattungsanspruch, wenn er sich bereits vor Antragstellung eindeutig und unabhängig vom Ausgang des Leistungsantrags auf eine Behandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt hat. • Die Frage, ob ein spezielles Operationsverfahren nur in nicht vertragsärztlichen Einrichtungen angeboten wird, ist betreffend Erstattungsanspruch unbeachtlich, wenn der Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung fehlt. Der Kläger ließ sich am 24.08.2012 ambulant anlässlich einer ausgeprägten Penisverkrümmung operieren und verlangte von seiner gesetzlichen Krankenkasse die Kostenerstattung. Zuvor hatte sein Urologe ein Attest ausgestellt und der Kläger eine Reservierung für den OP-Termin in einer Privatklinik vorgenommen. Die Krankenkasse ließ den MDK prüfen und lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, die Operation sei auch in einer zugelassenen Universitätsklinik möglich; ein spezielles Verfahren sei nicht zwingend erforderlich. Der Kläger beharrte auf der von ihm gewählten Excisionstechnik und reichte nach erfolgter OP die Rechnung ein. Sowohl das Sozialgericht Freiburg als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage bzw. Berufung ab. Das Gericht stellte fest, der Kläger habe sich bereits vor Antragstellung auf die Behandlung in der Privatklinik festgelegt, so dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Ablehnung durch die Kasse und der Selbstbeschaffung fehle. • Rechtliche Grundlage ist § 13 Abs. 3 SGB V; Anspruch auf Erstattung besteht nur bei unaufschiebbarer Nichtbereithaltung oder zu Unrecht erfolgter Ablehnung und nur soweit die Leistung notwendig war. • Aus der Regelung folgt, dass die Ablehnung kausal für die Selbstbeschaffung sein muss; die Formulierung "dadurch" verlangt einen Ursachenzusammenhang. • Die Rechtsprechung verlangt weiter, dass die Krankenkasse nicht wegen eines bereits vorweg feststehenden Verhaltens des Versicherten haftet; Indizien für eine Festlegung sind z. B. Terminreservierung und Verhalten bei Antragstellung. • Im vorliegenden Fall belegen die unstreitigen Feststellungen, dass der Kläger den Termin vor Antragstellung reserviert und nicht abgesagt hatte und in der Verhandlung erklärte, eine Absage sei für ihn nicht in Betracht gekommen, sodass die Entscheidung der Kasse für seine Wahl irrelevant war. • Folglich fehlt der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung und der selbstbeschafften Leistung; daher kommt es nicht darauf an, ob das spezielle Operationsverfahren ausschließlich in nicht vertragsärztlichen Einrichtungen verfügbar war. • Beweisanträge des Klägers zu medizinischen Detailfragen wurden abgelehnt, weil diese für die kausalitätsgestützte Anspruchsprüfung ohne Bedeutung sind. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die am 24.08.2012 selbst beschaffte Operation. Begründend ist, dass zwischen der Ablehnung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung kein ursächlicher Zusammenhang besteht, weil der Kläger bereits vor Antragstellung und unabhängig vom Ausgang des Antrags verbindlich einen Termin bei einem nicht zugelassenen Behandler reserviert hatte. Damit ist die Krankenkasse nicht für die entstandenen Kosten verantwortlich. Die Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Eine Revision wurde nicht zugelassen.