S 3 KR 370/16

Leitsatz: 1. Die Vorschrift des § 13 Abs 3a SGB V statuiert nach verständiger Auslegung der Norm keine Vorgaben für das Widerspruchsverfahren. (Rn.36) 2. Die Vorschrift des § 13 Abs 3a SGB V findet auf das Widerspruchsverfahren keine analoge Anwendung. Mangels planwidriger Regelungslücke liegen die Voraussetzungen einer Analogiebildung nicht vor. (Rn.40) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1 SGG iVm § 54 Abs. 4 SGG) ist unbegründet. I. Der Bescheid vom 06.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2016 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die durchgeführten Liposuktionsbehandlungen. Der geltend gemachte Anspruch folgt weder aus § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V (hierzu unter 1) noch aus einer analogen Anwendung des § 13 Abs. 3a SGB V (hierzu unter 2). 1. Der geltend gemachten Erstattungsanspruchs kann nicht auf § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V gestützt werden. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war (2. Alt). Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs. 2 S.1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (LSG Baden-Württemberg, Beschl v 23. April 2015 – L 11 KR 3650/14 – juris Rn 26 unter zutreffendem Verweis auf BSG, Urt v 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R – juris). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. a) Die durchgeführten Liposuktionen waren keine unaufschiebbare Leistung, die die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V). aa) Eine Leistung ist unaufschiebbar iSd § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urt v 25. September 2000 – B 1 KR 5/99 R – juris, Rn 16). Dies ist in Bezug auf die durchgeführten Liposuktionen nicht der Fall. Die Klägerin befand sich zu keinem Zeitpunkt in akuter gesundheitlicher Gefahr. bb) Dessen ungeachtet setzt die Vorschrift des § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 SGB V voraus, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (BSG, Urt v 25.09.2000 – B 1 KR 5/99 R – juris, Rn 16). Letzteres ist nicht der Fall gewesen. Die Klägerin hat sich zu keinem Zeitpunkt um eine Liposuktion in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) bemüht, weil sie von Anfang an innerlich auf einen bestimmten Leistungserbringer – die CG LYMPHA – festgelegt war. b) Auch die Vorschrift des § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V ist nicht einschlägig. Nach dieser Vorschrift kommt eine Kostenerstattung in Betracht, wenn die Krankenkasse eine vom Versicherten beantragte und ihm rechtlich zustehende Leistung objektiv rechtswidrig verweigert hat. Letzteres ist vorliegend zu verneinen. Das Begehren der Klägerin, die bewilligte Liposuktionsbehandlung durch die CG LYMPHA in Person von Dr. med. …durchführen zu lassen, hat die Beklagte zu Recht abgelehnt. Ein entsprechender Anspruch stand der Klägerin nicht zu. aa) Die Ansprüche von Versicherten beschränken sich grundsätzlich auf Ärzte und Einrichtungen, die zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen bzw. ermächtigt wurden. Für Krankenhausbehandlungen folgte dies aus §§ 39 Abs. 1, 108 SGB V. In Bezug auf andere Formen der Krankenbehandlung ergibt sich dies aus der Vorschrift des § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V. (1) Die CG LYMPHA ist nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen gemäß § 95 SGB V allein zugelassene Ärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Die LYMPHA GmbH ist weder ein zugelassenes Krankenhaus (§ 108 SGB V), noch lässt sich den Internetauftritten der CG LYMPHA sowie der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein-Westfalen der Hinweis darauf entnehmen, dass die Klinik zur Erbringung spezifischer Maßnahmen ermächtigt bzw. als medizinisches Versorgungszentrum zugelassen wurde. (2) Ob der Operateur, Dr. med. …, im Besitz einer vertragsärztlichen Zulassung ist, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn dies der Fall wäre, ist Dr. med. …. nicht in seiner Funktion als Vertragsarzt, sondern als angestellter Arzt / Mitgesellschafter der CG LYMPHIA GmbH tätig geworden. Dies lässt sich bereits daran erkennen, dass ein Behandlungsvertrag mit der LYMPHA GmbH abgeschlossen wurde und die Leistungen gegenüber der Klägerin nach der privatärztlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Ansatz gebracht wurden. b) Von der Rechtsprechung anerkannte Gründe, die eine Ausnahme von der Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer rechtfertigen könnten (namentlich etwa Notfallbehandlungen, eine bestehende Versorgungslücke oder ein Systemversagen), sind nicht ersichtlich. 2. Ein Kostenerstattungsanspruch kann die Klägerin weder aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V (hierzu unter a) noch aus einer analogen Anwendung der zuvor benannten Vorschrift herleiten (hierzu unter b). Nach dieser Vorschrift ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Leistung verpflichtet, wenn die nach § 13 Abs. 3a S. 1 – 6 SGB V im Einzelfall zu bestimmende Entscheidungsfrist über einen Leistungsantrag von Versicherten verstrichen ist. Entgegen der klägerischen Auffassung kann der Vorschrift weder direkt noch in entsprechender Anwendung eine Pflicht der Krankenkassen entnommen werden, über einen Widerspruch von Versicherten binnen einer bestimmten Frist zu entscheiden. a) Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V statuiert nach verständiger Auslegung der Norm keine Vorgaben für das Widerspruchsverfahren. Der Inhalt von Rechtsnomen wird mittels verständiger Auslegung unter Berücksichtigung ihres Wortlauts, ihrer Entstehungsgeschichte, ihrer Systematik sowie ihres Sinn und Zwecks bestimmt. Ausgangspunkt jeder Auslegung muss dabei der Wortlaut des Gesetzes sein (grundlegend BVerfGE 11, 126). Gegenüber einer Auslegung, die keine Stütze im Gesetz findet, ist vor dem Hintergrund des Rechtsstaatsprinzips – insbesondere dem Grundsatz der Gewaltenteilung (Art. 20 Abs. 3 GG) – besondere Zurückhaltung geboten. Dies zugrunde gelegt, vermag eine dahingehende Auslegung von § 13 Abs. 3a SGB V, dass die Vorschrift auch auf das Widerspruchsverfahren Anwendung findet, nicht zu überzeugen (aA Vogl, in: NZS 2014, 210). aa) Nach ihrem eindeutigen Wortlaut bezieht sich § 13 Abs. 3a SGB V auf Leistungsanträge („Antrag auf Leistung“) von Versicherten, die im Falle einer verfristeten Entscheidung der Krankenkasse als „genehmigt“ gelten. Im gesetzlich normierten Widerspruchsverfahren (§§ 78 ff. SGG) ist hingegen die Rede von einem „Widerspruch“, dem die Ausgangsbehörde allenfalls „abhelfen“ kann. Die klägerische Auffassung, dass ein Widerspruch nach Ablauf der jeweiligen Entscheidungsfrist gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als abgeholfen gilt, findet keine Stütze im Wortlaut des Gesetzes. bb) Gegen eine Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V sprechen zudem systematische Erwägungen. Die erkennende Kammer ist der Auffassung, dass der Gesetzgeber das Widerspruchsverfahren in den §§ 78 ff. SGG abschließend geregelt hat. Eine Vorschrift, die eine „Widerspruchsabhilfe-Fiktion“ statuiert, existiert nicht. Das Widerspruchsverfahren wurde nach den §§ 78 ff. SGG als Prozessvoraussetzung für die Erhebung von Anfechtungs- und Verpflichtungsklage normiert: Es dient der Selbstkontrolle der Verwaltung, der Verbesserung des Rechtsschutzes der Betroffenen und zugleich der Entlastung der Gerichte (Schmidt, in: Mayer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, Vor § 77, Rn 1). Für Fälle, in denen ein Widerspruchsverfahren keinen Sinn ergäbe oder aus anderen Gründen unangebracht erscheint, lässt § 78 Abs. 1 S. 2 SGG Ausnahmen zu. Form und Frist (§ 84 SGG), die Zuständigkeiten für seinen Erlass (§ 85 SGG) und die Wirkungen eines Widerspruchs (§86 a SGG) wurden allesamt geregelt, so dass von einer abschließenden Regelungskonzeption auszugehen ist. Eine Frist zum Erlass eines Widerspruchs findet sich in den §§ 78 ff. SGG nicht. Aus § 88 Abs. 2 SGG lässt sich zwar die gesetzliche Wertung entnehmen, dass ein Widerspruch regelmäßig binnen drei Monaten zu entscheiden ist, jedoch wird dem Kläger lediglich die Möglichkeit der Erhebung einer Untätigkeitsklage eröffnet und keine den Widerspruch unmittelbar betreffenden Rechtswirkungen – etwa die Fiktion einer Widerspruchsabhilfe – normiert. b) Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V kann in Bezug auf das Widerspruchsverfahren auch nicht analog angewendet werden. Mangels planwidriger Regelungslücke liegen die Voraussetzungen für eine Analogiebildung nicht vor. Die analoge Anwendung der von einer Norm angeordneten Rechtsfolge auf Sachverhalte, die dieser Norm nicht unterfallen, setzt eine planwidrige Regelungslücke sowie eine vergleichbare Interessenlage voraus. Der Anwendungsbereich der Norm muss wegen eines versehentlichen, mit dem Normzweck unvereinbaren Regelungsversäumnisses des Normgebers unvollständig sein. Eine derartige Lücke darf von den Gerichten im Wege der Analogie geschlossen werden, wenn sich aufgrund der gesamten Umstände feststellen lässt, dass der Normgeber die von ihm angeordnete Rechtsfolge auch auf den nicht erfassten Sachverhalt erstreckt hätte, wenn er diesen bedacht hätte (stRspr; exemplarisch: BVerwG, Urt v 23.04.2015 – 2 C 35/13 – juris, Rn. 23 mit zahlreichen Nachweisen). Eine planwidrige Regelungslücke ist nicht schon dann anzunehmen, wenn die von einem Betroffenen erwünschte Regelung nicht bzw. nur in einem anderen Regelungszusammenhang ergangen ist. Es muss maßgeblich hinzukommen, dass aufgrund der Gesamtumstände anzunehmen ist, dass diese Regelung unbedacht vom Gesetzgeber nicht getroffen worden ist (BVerwG, Beschluss vom 26. Januar 2016 – 2 B 17/15 –, Rn. 11, juris). Letzteres ist insbesondere dann anzunehmen, wenn ohne eine richterliche Rechtsfortbildung verfassungswidrige Zustände bestünden, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass der Gesetzgeber sich wider seine Pflicht zur Verfassungstreue verhalten wollte. Dies zugrunde gelegt, ist die erkennende Kammer der Überzeugung, dass das Fehlen verschärfter Fristanforderungen für Widerspruchsverfahren im Zusammenhang mit Leistungsanträgen gegenüber Krankenkassen keine planwidrige Regelungslücke darstellt. aa) Vor dem Hintergrund, dass das Widerspruchsverfahren in den §§ 78 ff. SGG – wie bereits dargelegt – umfassend und nach Auffassung der Kammer abschließend geregelt wurde, liegt schon keine Regelungslücke vor. bb) Selbst wenn man eine Regelungslücke annähme, so ist diese nach Auffassung der Kammer jedenfalls nicht planwidrig. Verfassungsrechtlich bedenkliche Zustände drohen nicht. Insbesondere ist auch ohne analoge Anwendung der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V auf das Widerspruchsverfahren ein effektiver Rechtsschutz (Art. 19 Abs. 4 GG) sichergestellt. Der Klägerin ist zuzugestehen, dass Anträge von Versicherten regelmäßig einer schnellen Entscheidung seitens ihrer Krankenkassen bedürfen, um den Eintritt gesundheitlicher Schäden bzw. Verschlechterungen abzuwenden bzw. abzumildern. Eine zügige Prüfung und nötigenfalls zwangsweise Durchsetzung der Ansprüche Versicherter ist jedoch gewährleistet. Einer Ausweitung des Anwendungsbereichs der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V auf das Widerspruchsverfahren bedarf es nicht. Seit der Einführung der gesetzlich normierten Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V) wirken sich Verzögerungen in der Antragsbearbeitung ausschließlich zulasten der Krankenkassen aus. Lehnt letztere den Leistungsantrag ab, droht der Versicherte keineswegs „im Widerspruchsverfahren ‚am ausgestreckten Arm‘ [zu] verhungern“ (so Vogl, in: NZS 2014, 210). Insbesondere beschränken sich die Möglichkeiten von Versicherten nicht auf die Einlegung eines Widerspruchs und – nach weiteren drei Monaten des Zuwartens – der anschließenden Erhebung einer Untätigkeitsklage (so aber Vogl, in: NZS 2014, 210). In dringenden Fällen können Versicherte – im Übrigen sogar noch vor Ablehnung des Antrags – gemäß § 86 Abs. 2 SGG im Wege des gerichtlichen Eilrechtsschutzes den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragen und ihre Ansprüche im Erfolgsfall nötigenfalls zwangsweise durchsetzen. II. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst. Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für Liposuktionsoperationen durch einen nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer. Am 11.07.2015 beantragte die Klägerin unter Vorlage mehrerer fachärztlicher Befundberichte und einem Kostenvoranschlag die Kostenübernahme für eine Liposuktionsbehandlung in der CG LYMPHA GmbH (nachfolgend „CG LYMPHA“), einer Fachklinik für operative Lymphologie. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Stellungnahme zur medizinischen Indikation der geplanten Behandlung. In seinem Gutachten vom 24.07.2015 verneinte der MDK die Erforderlichkeit einer Liposuktion. Auf Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 30.07.2015 den Antrag auf Kostenübernahme ab. Mit Schreiben vom 04.08.2015 legte die Klägerin Widerspruch ein. Diesen begründete sie im Wesentlichen mit der Vorlage eines weiteren fachärztlichen Attestes. Mit Schreiben vom 29.09.2015 hat die Beklagte den MDK mit einer weiteren Begutachtung beauftragt. In seiner sozialmedizinischen Beurteilung vom 05.01.2016 sprach dieser sich für eine stationäre Liposuktionsbehandlung aus. Am 15.01.2016 erließ die Beklagte daraufhin einen Bescheid, in welchem sie zusicherte, die Kosten für eine stationäre Liposuktion an Oberschenkeln, Gesäß und Oberarmen in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) zu übernehmen. Die Kostenübernahme erfolge in Höhe der vereinbarten Sätze nach DRG. Eine darüber hinausgehende Kostenbeteiligung an einem privatärztlich tätigen Operateur / Anästhesisten könne nicht erfolgen. Mit Schreiben vom 23.01.2016 teilte die Klägerin mit, ihr Operateur, Dr. med. …, verfüge über eine vertragsärztliche Zulassung. Die Operation erfolge in der CG LYMPHA. Zur postoperativen Überwachung werde sie in das Malteser Krankenhaus „…“ überwiesen, welches ebenfalls nach § 108 SGB V zugelassen sei. Mit Schreiben vom 01.02.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, Dr. med. …. würde seine Leistung nach der privatärztlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen. Dies schließe eine Übernahme durch die Beklagte aus. Eine Umrechnung in die gesetzliche Gebührenordnung (EBM) scheitere an den noch nicht vorhandenen Abrechnungspositionen für eine ambulante Liposuktion. Zugelassene Kliniken könnten die Kosten im Rahmen eines stationären Aufenthalts direkt mit den Krankenkassen abrechnen. Die Bewilligung der beantragten Leistung sei auf solche Kliniken begrenzt. Der Klägerin stehe es frei, die zugelassene Klinik, in der sie die Operation durchführen lassen möchte, frei zu wählen. Fahrtkosten würden jedoch nur in der Höhe erstattet, die bei einer stationären Aufnahme in der nächstgelegenen Klinik anfallen würden. Mit Schreiben vom 06.02.2016 reichte die Klägerin Rechnungen für die am 01.02.2016 und 02.02.2016 in der CG LYMPHA durchgeführten Operationen iHv 5.804,38 € ein und forderte die Beklagte zur direkten Regulierung binnen einer Woche auf. Die Beklagte legte den Verwaltungsvorgang daraufhin dem Widerspruchsausschuss vor, da der Bescheid vom 15.01.2016 als Teilabhilfebescheid anzusehen sei. Die begehrte Liposuktion in einer Privatklinik werde weiterhin abgelehnt. In der nachfolgenden Zeit hat die Klägerin mehrfach gegen den beabsichtigten Erlass eines Widerspruchsbescheides Einwendungen erhoben und die Aussetzung des weiteren Verfahrens bis zur abschließenden Entscheidung über andere von ihr eingeleiteter Maßnahmen (Einschaltung des Bundesversicherungsamt, des Petitionsausschusses des Deutschen Bundestages und die Erhebung einer Untätigkeitsklage) beantragt. Am 03.06.2016 setzte die Beklagte das Widerspruchsverfahren daraufhin aus. Zwischenzeitlich hatte sich die Klägerin am 08./09.03.2018 sowie am 12./13.04.2018 erneut in der CG LYMPHA operieren lassen. Insgesamt belaufen sich die Kosten für die erfolgten Eingriffe auf 15.379,43 €. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.08.2016 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin habe vor Inanspruchnahme der Leistung keine Kostenerstattung iSd § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Der von der Klägerin gewählte Leistungserbringer nehme nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Es bestehe auch keine Vereinbarung iSd § 12 IX Abs. 2 der Satzung der Beklagten. Mit Schriftsatz vom 19.07.2016 hat die Klägerin die Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die Beklagte die ihr entstandenen Kosten zu übernehmen habe. Die Leistungen seien mit Schreiben vom 11.07.2015 beantragt worden. Zwar sei dieser binnen fünf Wochen abgelehnt worden, jedoch sei der Abhilfebescheid erst ca. sechs Monate und der Widerspruchsbescheid gar ein Jahr später ergangen. Dies sei vor dem Hintergrund der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V unzumutbar. Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V müsse betreffend des Widerspruchsverfahrens entsprechend angewendet werden. Die beantragte Leistung gelte damit als genehmigt. Dessen ungeachtet sei der Klägerin ein weiteres Abwarten nicht möglich gewesen, da andernfalls eine Gesundheitsverschlechterung zu befürchten gewesen wäre. Sie habe die Operation auch bei Dr. med. … durchführen wollen, da sie diesem vertraue und nur er die notwendige Erfahrung auf diesem Gebiet besitze. Eine von Dr. med. … vorgenommene Operation würde zudem ambulant und im Vergleich zu einem stationären Aufenthalt kostengünstiger sein. Entgegen der Auffassung des MDK sei auch keine stationäre Behandlung erforderlich, weil die patentierte Behandlungsmethode von Dr. med. …. schonender sei. Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.08.2016 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der am 01./02.02.2016, 08./09.03.2016 und 12./13.04.2016 durchgeführten Liposuktionen iHv 15.379,43 € nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.01.2017 zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist die Beklagt auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren. Hinsichtlich weiterer Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.