L 11 KR 3833/17

Keine Kostenerstattung ohne vorherige Zustimmung bei planbarer stationärer Auslandsbehandlung • Für stationäre Krankenhausleistungen in der EU/Schweiz nach § 13 Abs. 5 SGB V ist grundsätzlich eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. • Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn eine gleiche oder ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann. • Fehlt die vorherige Zustimmung, ist ein Kostenerstattungsanspruch ausgeschlossen, wenn der Versicherte die Behandlung selbst vor Fristablauf beschafft oder die Voraussetzungen für eine Ausnahme (Unmöglichkeit der vorherigen Antragstellung aus Krankheitsgründen) nicht vorliegen. • § 13 Abs. 5 SGB V verstößt nicht gegen Freizügigkeit oder Dienstleistungsfreiheit, soweit er geeignet ist, die finanzielle Stabilität der Krankenversicherungssysteme zu schützen. • Ein Vertrauenstatbestand aus wiederholter Kostenübernahme in der Vergangenheit begründet nicht ohne Weiteres einen Anspruch auf nachträgliche Erstattung für eine spätere, unbeantragte Auslandsbehandlung. Die 1940 geborene Klägerin, freiwillig gesetzlich krankenversichert, ließ sich wegen eines Kolonkarzinoms am 21.10.2015 im C.-Spital in der Schweiz stationär aufnehmen und operieren. Sie verfügte zusätzlich über eine private Auslandsversicherung, beantragte jedoch keine vorherige Zustimmung ihrer gesetzlichen Krankenkasse zur Auslandsbehandlung; vollständige Unterlagen gingen der Kasse erst nach Aufnahme zu. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 02.11.2015 die Kostenübernahme ab, woraufhin die Klägerin Widerspruch einlegte und Klage beim Sozialgericht erhob. Sie machte geltend, die Operation sei dringlich und eine rechtzeitige Behandlung in Deutschland nicht möglich gewesen; außerdem verweist sie auf frühere Kostenübernahmen durch die Beklagte. Das Sozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, § 13 Abs. 5 SGB V erfordere die vorherige Zustimmung und eine rechtzeitige Behandlung in Deutschland wäre möglich gewesen. Gegen dieses Urteil legte die Klägerin Berufung ein. • Anwendbare Normen: § 13 Abs. 4 und 5 SGB V; Regelungen zur Kostenerstattung und Zustimmungspflicht für stationäre Auslandsbehandlungen. • Rechtliche Einordnung: § 13 Abs. 5 SGB V setzt die Umsetzung der EuGH-Rechtsprechung zur passiven Dienstleistungsfreiheit um; die Zustimmungspflicht ist mit den Binnenmarktfreiheiten vereinbar, wenn sie der Stabilität der Kassen dient. • Tatsächliche Feststellungen: Die Klägerin reiste gezielt in die Schweiz zur geplanten Operation und hätte nach ärztlicher Einschätzung eine leitliniengerechte Darmoperation rechtzeitig in Deutschland erhalten können. • Ausnahmen von der Zustimmungspflicht: Nur wenn der Versicherte aus Krankheitsgründen an der Einholung der Zustimmung gehindert ist, kann nachträglich eine Genehmigung in Betracht kommen; hier lag eine solche Unmöglichkeit nicht vor. • Rechtliche Folgen: Mangels vorheriger Zustimmung und da die Klägerin die Leistung bereits vor Fristablauf selbst in Anspruch genommen hat, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 oder 5 SGB V. • Vertrauensschutz/Fehlberatung: Frühere Kostenübernahmen der Beklagten begründen keinen automatischen Vertrauensschutz für diese konkrete, später erfolgte Behandlung; die Beklagte hat hier keine aufklärungsbedingte Pflichtverletzung gezeigt. • Ermessen/Kostenentscheidung: Es lagen keine Ermessensfehler vor; die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und die Revision wurde nicht zugelassen. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; der Bescheid der Beklagten vom 02.11.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.11.2016 war rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten ihrer stationären Behandlung in der Schweiz, weil die nach § 13 Abs. 5 SGB V erforderliche vorherige Zustimmung zur Auslands-Krankenhausbehandlung nicht vorlag und keine rechtfertigende Unmöglichkeit der Antragstellung aus Krankheitsgründen festgestellt wurde. Eine Erstattung in Höhe der inländischen Vergütung kommt ebenfalls nicht in Betracht, weil die Klägerin die Behandlung selbst vor Fristablauf in Anspruch genommen hat. Ebenso begründet weder die frühere Übernahme von Behandlungskosten durch die Beklagte noch eine behauptete mangelhafte Beratung einen Kostenerstattungsanspruch; Kostenfolgen wurden gemäß § 193 SGG geregelt.