S 46 KR 2251/20

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 24.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.11.2020 verurteilt, der Klägerin die Kosten in Höhe von 1.766,82 € abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen sowie satzungsmäßiger Verwaltungskosten zu erstatten für die in der Zeit vom 10.08.2020 bis 28.08.2020 durchgeführten ambulanten Vorsorgeleistungen im Rehabilitationszentrum O. in Polen. 2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Tatbestand: Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für ambulante Vorsorgeleistungen im Ausland. Die Klägerin hatte ursprünglich Kostenzusage für eine ambulante Vorsorgeleistung in G., Rügen beantragt, welche die Beklagte mit Bescheid vom 08.06.2020 bewilligt hatte. Anschließend unterzeichnete die Klägerin unter dem 07.07.2020 einen Vertrag mit dem Anbieter „Kuramed“ über eine ambulante Vorsorgeleistung in Polen. Nach dem Vertrag waren die Kosten für die durchgeführten Kurleistungen spätestens 28 Tage nach Rechnungsstellung unmittelbar an „Kuramed“ zu zahlen, wobei ein konkreter Betrag im Vertrag nicht beziffert war. Die Klägerin legte diesen Vertrag bei der Beklagten vor und bat um Änderung der bereits erteilten Kostenzusage. Sie habe sich aus organisatorischen und finanziellen Gründen entschieden, die Vorsorgeleistungen nunmehr in Polen durchführen zu lassen. Mit Bescheid vom 17.07.2020 erteilte die Beklagte eine Zusage über die Kostenbeteiligung an der geplanten Kur in Polen. In dem Bescheid führte die Beklagte u.a. aus: „Wir erstatten Ihnen die Kosten für die ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband-und Heilmittel zu den in Deutschland geltenden Gebührensätzen. Sind die Preise niedriger als in Deutschland wird auf die Höhe der Ihnen entstandenen Kosten gekürzt.“ Bei der Berechnung der Erstattung werde die gesetzliche Zuzahlung berücksichtigt, für den Verwaltungsaufwand werde ein Abschlag von 5 %, höchstens 40 € erhoben. Im Zeitraum 10.08.2020 bis 28.08.2020 absolvierte die Klägerin die Kur in Rehabilitationszentrum O. in Polen. Durch die kurärztliche Behandlung und Heilmittel sind ihr Kosten in Höhe von insgesamt 1766,82 € entstanden. Die Rechnung erhielt sie nach dem Aufenthalt. Nach eigenen Angaben erhielt sie einen Anruf in diesem Zusammenhang, dass sie den Betrag anders als im Vertrag vereinbart nicht an „Kuramed“, sondern an das Rehabilitationszentrum überweisen solle. Die Klägerin legte die Kostennachweise über die Behandlung und Anwendungen anschließend bei der Beklagten vor. Mit Bescheid vom 24.09.2020 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab. Zur Begründung führte sie aus: Bei den zugrunde gelegten Behandlungstagen stehe die Therapiedichte der in Anspruch genommenen Heilmittel im absoluten Widerspruch zur allgemein Lebenswirklichkeit und zu den vergleichbaren inländischen Abrechnungsbestimmungen. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie versichere, dass sie alle Behandlungen absolviert habe. Sie sei zwar geschwächt gewesen, Manches sei ihr schwer gefallen, sie habe trotzdem diese hohe Therapiedichte absolvieren können. Sie fügte Fotografien des mit Unterschriften für jede einzelne Behandlung versehenen Behandlungsplans bei. Mit Widerspruchsbescheid vom 30.11.2020 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus: Die Versicherten müssten bei der Kostenerstattung detaillierte Rechnungen über die ärztliche Behandlung und die Inanspruchnahme der Therapien einreichen. Darauf sei im Bewilligungsschreiben hingewiesen worden. Bei den zugrunde gelegten 17 Behandlungstagen stehe die Therapiedichte der in Anspruch genommenen Heilmittel (115 Anwendungen) im absoluten Widerspruch zur allgemeinen Lebenswirklichkeit. Eine derart hohe Therapiedichte entspreche im Vergleich zur stationären Rehabilitationsleistungen nicht annähernd der Realität und steht einer wirtschaftlichen Verordnungsweise entgegen. Die Klägerin hat am 29.12.2020 Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus: Der Einwand, die Therapiedichte widerspreche einer wirtschaftlichen Verordnung, könne nicht durchgreifen. Bei der Kostenerstattung für Auslandskuren werde bereits ein Abschlag einbehalten um die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung zu kompensieren. Lege man bei 17 Behandlungstagen je 6 Stunden Therapie zugrunde, entfielen bei 115 Therapien auf jede Therapie rund 53 Minuten. Weiter sei zu berücksichtigen, dass Therapieformen wie Ultraschall, Elektrotherapie und andere verordnete Leistungen weit weniger Zeit pro Anwendung als 50 Minuten in Anspruch nähmen. Es sei nicht ersichtlich, dass eine wirtschaftliche Verordnungsweise nicht eingehalten worden wäre. Sie beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr unter Aufhebung des Bescheides vom 24.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.11.2020 Kosten in Höhe von 1.766,82 € abzüglich gesetzlicher Zuzahlung sowie satzungsmäßiger Verwaltungskosten für die von der Beklagten bewilligten und in der Zeit vom 10.08.2020 bis 28.08.2020 durchgeführten ambulanten Vorsorgeleistungen im Rehabilitationszentrum O. in Polen zu erstatten. die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält an der Rechtmäßigkeit ihrer Entscheidung fest und trägt ergänzend vor: Der Anspruch bestehe bereits deshalb nicht, weil die Klägerin einen Vertrag mit einem deutschen Reiseanbieter geschlossen habe. Sie beruft sich insoweit auf das Urteil des SG Frankfurt (Oder) vom 04.10.2011 (S 27 KR 135/09). Auch wenn sie zuletzt die tatsächliche Durchführung der Anwendungen nicht mehr bezweifle, so sei doch der Gesamtbetrag erheblich höher, als er bei einer ambulanten Erbringung im Inland gewesen wäre. Hierfür wären höchstens 600 € angefallen. Die in Anspruch genommenen Leistungen hätten so nicht in Deutschland erbracht werden dürfen. Gemäß der Vergütungsvereinbarung für die Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen, Massagen und medizinische Bäder nach § 125 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei außerdem eine Regelbehandlungszeit für die einzelnen Anwendungen einzuhalten. In der mündlichen Verhandlung hat sie ergänzend vorgetragen, dass angesichts der bei der Klägerin vorliegenden Diagnosen einzelne durchgeführte Anwendungen, wie z.B. Krankengymnastik in der Gruppe, nicht indikationsgerecht gewesen seien. Die Klägerin hat im Klageverfahren Nachweise über die Zahlung des Rechnungsbetrags an das Rehabilitationszentrum übersandt. Das Gericht hat am 26.08.2021 einen Erörterungstermin durchgeführt und die Klägerin persönlich zu den durchgeführten Heilmittelanwendungen und den Umständen des Vertragsschlusses angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll (Bl. 48-50 der Gerichtsakte) verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen. Entscheidungsgründe: Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin ist durch die angefochtene Verwaltungsentscheidung in ihren Rechten verletzt. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für die in Anspruch genommenen kurärztlichen Behandlungsleistungen sowie Heilmitteltherapien. Der Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich aus §§ 23 Abs. 1 und 2, 13 Abs. 1 und 4 SGB V i.V.m. der unter dem 17.07.2020 erteilten Kostenzusage. Gemäß § 23 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Nach Abs. 2 können diese Leistungen in anerkannten Kurorten erbracht werden. Nach Abs. 5 bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Gemäß § 13 Abs. 4 S. 1 und 2 SGB V dürfen Versicherte auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wobei die Leistungen nur von solchen Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Das Rehabilitationszentrum in Polen ist ein ausländischer Leistungserbringer im Sinne von § 13 Abs. 4 SGB V. Nach Auffassung der Kammer ist es unerheblich, dass dem Kuraufenthalt ein privatrechtlicher Vertrag mit dem deutschen Unternehmen „Kuramed“ zugrunde lag. Anders als in dem vom SG Frankfurt (Oder) entschiedenen Fall hat die Klägerin vorliegend keinen Pauschalpreis vereinbart, sondern es wurden konkret erbrachte einzelne Heilmittel abgerechnet. Das polnische Rehabilitationszentrum hat die von der Klägerin in Anspruch genommenen Leistungen „erbracht“ im Sinne der Vorschrift. Hierzu hat die 60. Kammer des SG Duisburg in ihrer Entscheidung vom 12.03.2020 (60 KR 1489/19) ausgeführt: Zwar ist richtig, dass bei Buchung einer Kurreise über einen Reisedienst dieser Reise(vermittlungs-)leistungen erbringt und nicht etwa medizinische Behandlungsleistungen, die Gegenstand einer EU-Richtlinie im Sinne des § 13 Abs. 4 S. 2 Alt. 1 SGB V sein könnten (SG Frankfurt (Oder), Urt. v. 29.03.2011 – S 27 KR 373/08 –, Rn. 29 mit Hinweis auf Brandts, Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Loseblatt, Stand: 67. EL 2010, § 13 SGB V, Rn. 121) und der Reisedienst vorliegend nicht im Ausland, sondern in Selm-Bork angesiedelt ist. Da die Kostenerstattungsansprüche nach Abs. 4 und 5 die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungs- und Warenverkehrsfreiheit in das deutsche Recht umsetzen (vgl. EuGH, Urt. v. 19.04.2007 – C-444/05, NJW 2007, 1663 – Stamatelaki; LSG BW, Urt. v. 17.04.2018 – L 11 KR 3833/17, Rn. 20 mwN; BSG, Urt. v. 13.07.2004 – B 1 KR 33/02 R, NJOZ 2005, 1032; BSG, Urt. v. 13.07.2004 – B 1 KR 11/04 R, BSGE 93, 94) genügt es, wenn der sachliche Anwendungsbereich der passiven Dienstleistungsfreiheit eröffnet ist, ohne dass es des Abschlusses eines formellen Dienstleistungsvertrages oder Nachweises der Vergütung der Leistung durch den Versicherten im konkreten Fall bedürfte. Art. 57 AUEV legaldefiniert Dienstleistungen als Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen, wozu insbesondere gewerbliche Tätigkeiten (lit. a), kaufmännische Tätigkeiten (lit. b), handwerkliche Tätigkeiten (lit. c) und freiberufliche Tätigkeiten (lit. d) zählen. Entscheidend für die Auslegung dieses genuin unionsrechtlich zu definierenden Begriffes der Dienstleistungsfreiheit, der nicht durch Übernahme zivilrechtlicher oder volkswirtschaftlicher Definitionen konkretisiert werden darf, ist mithin, ob die Tätigkeit üblicherweise gegen Entgelt erbracht wird (Calliess/Ruffert/Kluth, 5. Aufl. 2016, AEUV Art. 57 Rn. 7). Davon ist bei der Erbringung ärztlicher Leistungen sowie von Heilbehandlungsleistungen, mithin freiberuflicher Leistungen ohne Weiteres auszugehen, wobei unerheblich ist, ob die Leistung gegenüber dem Vertragspartner selbst, einer Krankenkasse oder einem Dritten wie z. B. einem Reisedienst abgerechnet wird oder überhaupt ein Entgelt im konkreten Fall erhoben wurde. Die unionsrechtliche Dienstleistungsfreiheit gewährleistet umfassend ein Marktzugangsrecht für ausländische Dienstleistungserbringer (siehe dazu S. Valta, Grundfreiheiten im Kompetenzkonflikt, 2013, S. 116 f.) und ein umfassendes Recht der Dienstleistungsempfänger, Dienstleistungen EU-ausländischer Leistungserbringer in Anspruch nehmen zu dürfen (zur passiven Dienstleistungsfreiheit im Gesundheitswesen mit Sachleistungssystemen siehe S. Valta, Grundfreiheiten im Kompetenzkonflikt, 2013, S. 316 ff.). Eine Einschränkung der Erstattungsfähigkeit im Ausland in Anspruch genommener Dienstleistungen etwa aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes stellt eine Beschränkung der passiven Dienstleistungsfreiheit nach Art. 56 AEUV dar, die nur durch den geschriebenen Rechtfertigungsgrund nach Art. 62, 52 AEUV der Gründe der öffentlichen Ordnung, Sicherheit oder Gesundheit sowie durch den ungeschriebenen Rechtfertigungsgrund der zwingenden Gründe des Allgemeinwohls gerechtfertigt kann wie z. B. einer erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts der Systeme der sozialen Sicherheit (Grundlegend EuGH, Urt. v. 28.04.1998, C-120/95, Slg. 1998, I-1831 – Decker, Rn. 39, siehe dazu ausführlich S. Valta, Grundfreiheiten im Kompetenzkonflikt, 2013, S. 315 ff.) oder dem Verbraucherschutz (EuGH, Urt. v. 20.02.1970, C-120/78, Slg. 1979, 649 – Cassis de Dijon, Rn. 8). Diesen Ausführungen schließt sich die erkennende Kammer an. Ob unmittelbare vertragliche Beziehungen der Klägerin mit der Kurklinik in Polen bestanden, kann offen bleiben, zur Abrechenbarkeit im Rahmen des § 13 Abs. 4 SGB V ist es ausreichend, dass die – ggf. von einem Dritten – in Rechnung gestellten Leistungen rein tatsächlich von dem ausländischen Leistungserbringer erbracht worden sind. Darüber hinaus ist es im vorliegenden Fall der Beklagten bereits deshalb verwehrt, sich auf eine vermeintlich fehlende Leistung durch einen ausländischen Leistungserbringer zu berufen, weil sie die Kostenzusage vom 17.07.2020 in Kenntnis des mit dem deutschen Reiseanbieter geschlossenen Vertrags erteilt hatte. Aus dem gleichen Grund kann der Klägerin nicht eine fehlende Einhaltung des Beschaffungswegs entgegengehalten werden. Die Kammer hat in tatsächlicher Hinsicht keinen Zweifel, dass die in Rechnung gestellten Anwendungen durchgeführt wurden. Dies gibt sich aus den glaubhaften Angaben der Klägerin sowie dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten abgezeichneten Behandlungsplan. Soweit die Beklagte zuletzt vorgetragen hat, dass bei der Erbringung einer Vorsorgekur im Inland insgesamt höchstens ein Betrag von 600 € angefallen wäre, ergibt sich hieraus keine Einschränkung des Kostenerstattungsanspruchs. Zum einen hat die Beklagte diese Behauptung trotz vom Bevollmächtigten der Klägerin geäußerter Zweifel nicht belegen können. Zum anderen steht einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung der Gesamthöhe die verbindliche und bestandskräftige Kostenzusage vom 17.07.2020 entgegen. Die Kostenzusage beschränkt den Kostenerstattungsanspruch der Höhe nach lediglich auf die Höhe der in Deutschland (für die einzelnen Leistungen) geltenden Gebührensätze. Ein Höchstbetrag oder eine Höchstmenge an Heilmitteln wird nicht genannt. Sinn und Zweck einer Kostenzusage ist es gerade, dem Versicherten, der keine vertieften medizinischen und krankenversicherungsrechtlichen Kenntnisse hat, rechtliche und finanzielle Sicherheit zu gewähren, wenn er finanziell in Vorleistung geht. Dem widerspräche es, wenn die Krankenkasse im Nachhinein eine über die Überprüfung der Gebührensätze hinausgehende Gesamtwirtschaftlichkeitsprüfung auf Risiko des Versicherten durchführen könnte. Gleiches gilt für den zuletzt vorgebrachten Einwand der Beklagten, dass einzelne Anwendungen bei der Klägerin medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Auch diese Behauptung ist völlig unsubstantiiert und aus Sicht der Kammer zudem nicht plausibel, da die Klägerin erkennbar nicht lediglich an einer Atemwegserkrankung leidet, sondern auch orthopädisch eingeschränkt ist, sodass die Durchführung von Gymnastik in der Gruppe nicht offensichtlich ungeeignet war. Darüber hinaus ist der Kammer bekannt, dass durchaus bei Atemwegserkrankungen krankengymnastische Übungen zur Anwendung kommen können. Eine tiefergehende Auseinandersetzung hiermit oder gar medizinische Ermittlungen waren jedoch bereits deshalb nicht erforderlich, weil die Beklagte hinsichtlich der Art der erstattungsfähigen Anwendungen in ihrer verbindlichen Kostenzusage keine Einschränkungen gemacht hat. Die von dem Rehabilitationszentrum in Rechnung gestellten Gebührensätze entsprachen der Höhe nach den in Deutschland geltenden Gebührensätzen, was die Beklagte in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich bestätigt hat. Soweit die Beklagte vorgetragen hat, dass die in der Preisliste nach § 125 SGB V genannten Regelbehandlungszeiten nicht eingehalten worden seien, ist diese Behauptung zum einen unsubstantiiert, zum anderen handelt es sich bei den Regelbehandlungszeiten lediglich um Richtwerte, die nicht in jedem Fall zwingend eingehalten werden müssen. Der Kostenerstattungsanspruch besteht in Höhe der entstandenen Kosten von 1766,82 € und ist lediglich zu kürzen um die gesetzliche Zuzahlung sowie die satzungsmäßige Verwaltungsgebühr in Höhe von bis zu 40 €. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und - von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder - von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird. Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).