L 11 KR 1388/20

Rechtmäßigkeit der Aufforderung zur Reha-Antragstellung nach §51 Abs.1 SGB V • Die Aufforderung der Krankenkasse nach § 51 Abs.1 SGB V setzt ein eigenständiges, qualifiziertes ärztliches Gutachten voraus, das Befunde, Leistungseinschränkungen und voraussichtliche Dauer nachvollziehbar darlegt. • Fehlt ein solches Gutachten oder ist die ärztliche Beurteilung nicht nachvollziehbar, ist die Aufforderung rechtswidrig. • Die Krankenkasse hat bei Anordnung einer Frist nach § 51 Abs.1 SGB V ihr Ermessen konkret und am Einzelfall orientiert auszuüben; bloße pauschale Erwägungen genügen nicht. • Die nachträgliche Nachholung der Ermessensausübung im Widerspruchsbescheid ist unzulässig, soweit durch sie eine bereits zeitlich überholte Fristsetzung nachträglich gerechtfertigt würde. Der Kläger, langzeiterkrankter Versicherter mit Bezug von Krankengeld, wurde von seiner Krankenkasse aufgefordert, innerhalb von zehn Wochen einen Antrag auf medizinische Rehabilitation zu stellen. Die Krankenkasse stützte die Aufforderung auf eine MDK-Prüfung und warnte, dass bei fehlender Antragstellung der Anspruch auf Krankengeld enden und gegebenenfalls zurückgefordert werden könne. Die Deutsche Rentenversicherung hatte zuvor einen formlosen Rehaantrag des Klägers abgelehnt und auf die Möglichkeit der Umdeutung in einen Rentenantrag hingewiesen; der Kläger erklärte mehrfach, keine Rente zu wollen. Der Kläger legte Widerspruch gegen den Aufforderungsbescheid ein und klagte gegen den Widerspruchsbescheid, da er Rückforderungsrisiken befürchtete. Das Sozialgericht wies die Klage ab; in der Berufung hielt das Landessozialgericht den Bescheid der Krankenkasse für rechtswidrig. • Anknüpfungsnorm ist § 51 Abs.1 SGB V; danach kann die Krankenkasse eine zehnwöchige Frist zur Stellung eines Reha-Antrags setzen, wenn ein ärztliches Gutachten erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit bescheinigt. • Das hierfür heranzuziehende ärztliche Gutachten muss qualitativen Anforderungen genügen: es muss Befunde nennen, Leistungseinschränkungen beschreiben und deren voraussichtliche Dauer fachlich begründen, sodass eine verwaltungs- und gerichtliche Nachprüfung möglich ist. • Das MDK-Gutachten vom 25.09.2017 genügte diesen Anforderungen nicht: es enthält keine Diagnosen oder konkrete Befunde und erklärt nicht, welche konkreten Leistungseinschränkungen und welche zeitliche Prognose vorliegen; stattdessen wird auf den Bescheid der Rentenversicherung verwiesen, was keine eigenständige medizinische Würdigung ersetzt. • Zudem hat die Krankenkasse ihr Ermessen nicht hinreichend ausgeübt. Der ursprüngliche Bescheid erweckt den Eindruck einer Verpflichtung zur Aufforderung, ohne eine einzelfallbezogene Abwägung vorzunehmen; spätere pauschale Abwägungen im Schreiben vom 14.11.2017 stehen im Widerspruch zum Ausgangsbescheid und können die zum Zeitpunkt des Erlasses fehlende Ermessensausübung nicht heilen. • Eine nachträgliche Ermessensausübung im Widerspruchsbescheid ist hier unzulässig, weil sie die rechtfertigende Grundlage einer bereits zeitlich überholten Fristsetzung nachträglich schaffen würde; maßgeblich ist der Zeitpunkt des Erlasses des Ausgangsbescheids. • Schließlich waren die Hinweise der Krankenkasse gegenüber der Rentenversicherung, der Kläger sei in seinem Dispositionsrecht eingeschränkt, rechtswidrig, da kein entsprechender Bescheid vorliegt und dem Kläger nicht klar und deutlich Einschränkungen hinsichtlich bereits gestellter Anträge aufgezeigt wurden. Die Berufung des Klägers ist erfolgreich; das Landessozialgericht hebt das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen und den Bescheid der Beklagten vom 29.09.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.02.2018 auf. Die Aufforderung zur Reha-Antragstellung war rechtswidrig, weil das erforderliche qualifizierte ärztliche Gutachten fehlte und die Krankenkasse ihr Ermessen nicht ordnungsgemäß ausgeübt hat. Der Kläger bleibt damit vor einer möglichen Rückforderung des bereits gezahlten Krankengeldes geschützt, soweit diese sich allein auf die Rechtsgrundlage des aufgehobenen Bescheids stützen würde. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten sowohl im Klage- als auch im Berufungsverfahren zu erstatten.