L 20 KR 186/23

Leitsatz: 1. Für die Prognoseentscheidung der Krankenkasse, ob beim Versicherten ein Zustand der erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit noch voraussichtlich 6 Monate andauern wird, bedarf es eines ärztlichen Gutachtens, in dem die erhobenen Befunde – zumindest summarisch – wiedergegeben werden und eine Äußerung zu den durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer enthalten ist. 2. Eine fehlende Ermessesausübung kann zwar grundsätzlich auch noch im Widerspruchsbescheid nachgeholt werden. Eine Nachholung zu einem Zeitpunkt, in dem die dem Versicherten gesetzte Frist zur Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bereits abgelaufen ist, ist jedoch nicht mehr möglich. I. Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 28.03.2023 und der Bescheid der Beklagten vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 werden aufgehoben. II. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz -SGG-) und begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. 1. Streitgegenstand ist der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 mit dem die Beklagte die Klägerin aufgefordert hat, bis 17.11.2022 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 51 Abs. 1 SGB V zu beantragen. Statthafte Klageart ist die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG). Den zunächst noch gestellten Antrag, die Beklagte zur Nach- und Weiterzahlung von Krankengeld ab dem 18.01.2023 zu verpflichten, hat die Klägerin zuletzt nicht mehr aufrechterhalten. Im Übrigen hätte es sich um eine unzulässige Klageänderung/-erweiterung iSv § 153 Abs. 1 SGG iVm § 99 Abs. 1 SGG gehandelt, denn weder lag eine Einwilligung der Beklagten noch eine Sachdienlichkeit vor. Es hätte hierzu noch weiterer Ermittlungen bedurft, denn die (Weiter-)Zahlung von Krankengeld hängt im Hinblick auf die Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB V nicht allein von der Aufhebung des angefochtenen Bescheides ab. Einer von der Klägerin angeregten Beweiserhebung zu den der Gutachtenserstellung zugrundeliegenden Befunde war mangels Entscheidungserheblichkeit (siehe dazu unter 2.) nicht weiter nachzugehen. Die weiteren Feststellungsanträge hat die Klägerin zuletzt nicht mehr aufrechterhalten. Ihnen hätte im Übrigen ein Feststellungsinteresse gefehlt, denn eine Feststellungsklage (§ 55 SGG) ist neben der vorliegenden, zulässigen Anfechtungsklage subsidiär. Dies gilt auch für eine Nichtigkeitsfeststellungsklage iSv § 55 Abs. 1 Nr. 4 SGG (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 12.10.2016 – B 4 AS 37/15 R – juris, Rn. 23). 2. Der Senat hat keine Bedenken an der Zulässigkeit der Klage bzw. der Berufung. Nach § 90 SGG bzw. § 151 Abs. 1 SGG ist die Klage bzw. die Berufung schriftlich zu erheben bzw. einzulegen. Nach § 92 Abs. 1 Satz 3 SGG soll die Klage von dem Kläger oder einer zu seiner Vertretung befugten Person mit Orts- und Zeitangabe unterzeichnet sein; dies gilt gem. § 153 Abs. 1 SGG entsprechend auch für das Berufungsverfahren. Regelmäßig erscheint die eigenhändige Unterschrift erforderlich, um die Erklärung zweifelsfrei zuordnen und zurechnen zu können, maßgeblich ist aber letztlich, dass sich aus dem eingereichten Schriftstück die Urheberschaft und der Wille des Klägers zur Einreichung der Klage ergibt, was auch bei der Einreichung von Fotokopien oder der Verwendung eines Faksimilestempels gewahrt wird, wenn hierdurch der Kläger eindeutig zu identifizieren ist (vgl. dazu Föllmer in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., Stand: 08.04.2025, § 90 Rn. 18 mwN). Nach dem Vortrag der Klägerin, für deren Unrichtigkeit der Senat keinen Anhalt hat, hat sie ihre Schriftsätze jeweils selbst mit einem Computerfax an das Gericht übermittelt. Die Schriftsätze enthalten dabei – neben einer Orts- und Zeitangabe – eine eingescannte Unterschrift der Klägerin. Es ist daher die Klägerin als Erklärende aus den willentlich von ihr übermittelten Schriftsätzen eindeutig bestimmbar, weshalb sowohl die Klageerhebung als auch die Berufungseinlegung durch die elektronische Übertragung einer Textdatei mit eingescannter Unterschrift auf ein Faxgerät des Gerichts formwirksam erfolgt ist (vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, Beschluss vom 05.04.2000 – GmS-OGB 1/98 – juris, Rn. 15; BSG, Beschluss vom 17.03.2016 – B 11 AL 6/16 B –, Rn. 10, juris; Föllmer, aaO, Rn. 16). 3. Die Aufforderung gegenüber der Klägerin, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu beantragen, ist rechtswidrig erfolgt. a) Es kann dahinstehen, ob der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 bereits wegen eines Anhörungsmangels (§ 24 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – SGB X) rechtswidrig ist, weil die Beklagte die Klägerin vor Erlass des Bescheides vom 05.09.2022 nicht angehört hat, oder ob ein etwaiger Anhörungsmangel im Hinblick auf die mit Schreiben vom 09.10.2022 der Klägerin gebotenen Gelegenheit zu Äußerung zur Antragsaufforderung durch Nachholung im Widerspruchsverfahren geheilt worden ist (§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X). b) Der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 ist jedenfalls materiell rechtswidrig. Nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V kann die Krankenkasse Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld – nicht das Stammrecht, sondern der Zahlungsanspruch (vgl. Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 37 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 32/13 R – juris, Rn. 17) – mit Ablauf der Frist (§ 51 Abs. 3 S. 1 SGB V). Die Regelung dient als Ausdruck des allgemeinen Grundsatzes, wonach die Leistungen zur Teilhabe Vorrang haben vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind, in erster Linie dazu, beim Versicherten die Minderung der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen (vgl. Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 38 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 31/13 R – juris Rn. 27). Es erfolgt eine gesetzliche Risikozuordnung zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne eines Vor- und Nachrangs konkurrierender Leistungen, nachdem es in erster Linie Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung ist, bei dauerhafter Erwerbsminderung mit Leistungen einzutreten, und das Krankengeld nicht die Funktion hat, dauerhafte Leistungsdefizite oder eine Erwerbsminderung finanziell abzusichern (vgl. Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 38 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 31/13 R – juris Rn. 22). Aufgrund etwaiger möglicher, erheblicher wirtschaftlicher Nachteile bei den Versicherten, die mit der schon vor Erreichen der Anspruchshöchstdauer (§ 48 SGB V) eintretenden Beendigung der Krankengeldzahlung verbunden sind, sind die tatbestandlichen Anforderungen an die Möglichkeit der Krankenkasse zur Aufforderung zu einer entsprechenden Antragstellung recht hoch (zB bei der Ausübung des Ermessens) und es sind die allgemeinen Form- und Verfahrensvorschriften zu beachten (vgl. Urteil des Senats, aaO). aa) Es liegt bereits kein ausreichendes ärztliches Gutachten iSv § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor, anhand dessen die Beklagte hätte feststellen können, ob die Erwerbsfähigkeit der Klägerin erheblich gefährdet oder gemindert war. Zu den Anforderungen an das Vorliegen des nach § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderlichen Gutachtens zur erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit hat der Senat in seiner Entscheidung vom 30.05.2017 (L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 39) folgendes ausgeführt: „Tatbestandsvoraussetzung von § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V ist, dass eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt. Dies ist der Fall, wenn entweder der gesundheitliche Zustand des Versicherten so schlecht ist, dass mit einer dauerhaften Minderung oder dem Verlust seiner Erwerbsfähigkeit gerechnet werden muss, oder eine solche Minderung bereits eingetreten ist (siehe dazu Brinkhoff in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 51 SGB V Rn. 13). Abzustellen ist auf die persönlichen Verhältnisse des Versicherten, also auf dessen aktuelle körperliche sowie geistige Konstitution und die daraus resultierende gesundheitliche Einschränkung seiner konkreten beruflichen Leistungsfähigkeit (Brinkhoff a.a.O.). In Abgrenzung zur Akuterkrankung liegt eine dauerhafte Minderung oder Gefährdung vor, wenn diese voraussichtlich länger als sechs Monate bestehen wird (Anlehnung an § 101 Abs. 1 SGB VI; s.a. § 30 Abs. 1 S. 3 Bundesversorgungsgesetz und § 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX, wo der Gesetzgeber auch auf einen Zeitraum von 6 Monaten abstellt), unabhängig davon, wie lange sie bereits besteht (Brinkhoff a.a.O.; Noftz in Hauck/Noftz, SGB, 11/14, § 51 SGB V Rn. 12). Zu dem Zeitpunkt, zu dem die Krankenkasse, den Versicherten zur Antragstellung nach § 51 SGB V auffordern will, hat sie daher eine Prognose zu treffen, ob dieser Zustand der erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit noch voraussichtlich 6 Monate andauern wird (siehe dazu auch Brinkhoff a.a.O.). Dies festzustellen, bedarf es nach § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V eines ärztlichen Gutachtens („nach ärztlichem Gutachten“). Dabei muss es sich um mehr als ein Attest oder eine ärztliche Bescheinigung handeln, vielmehr ist notwendig, dass die erhobenen Befunde – zumindest summarisch – wiedergegeben werden und sich der Arzt – soweit es sich um ein sozialmedizinisches Gutachten handelt – zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußert (Brinkhoff a.a.O. Rn. 14; BSG Urteil vom 07.08.1991, 1/3 RK 26/90, juris Rn. 16 m.w.N.; s.a. Knorr/Krasney in Knorr/Krasney, Entgeltfortzahlung – Krankengeld – Mutterschaftsgeld, Stand 01/2015, § 51 SGB V Rn. 8); wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, muss es sich nicht zwangsläufig um ein Gutachten aufgrund ambulanter Untersuchung, sondern dann darf es sich auch um eine ärztliche Stellungnahme nach Aktenlage handeln (so im Ergebnis auch BSG a.a.O. und Brinkhoff a.a.O.). Der Gutachter darf sich allerdings nicht darauf beschränken, nur das Ergebnis seiner Überlegungen mitzuteilen; vielmehr muss das Gutachten aus sich heraus verständlich und für diejenigen, die Verwaltungsentscheidungen möglicherweise überprüfen, nachvollziehbar sein (BSG a.a.O. Rn. 17; Brinkhoff a.a.O.; Knorr/Krasney a.a.O.). Nur dann kann das Gutachten als Grundlage für die Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse dienen, ob dem Erkrankten wegen erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit eine Frist zur Beantragung von Rehabilitationsmaßnahmen gesetzt werden kann; deshalb hat es alle medizinischen Gesichtspunkte zu enthalten, die die Beurteilung zulassen, ob eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit anzunehmen ist oder nicht (vgl. auch BSG a.a.O. Rn. 17).“ Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe, die der Senat auch nach erneuter Prüfung seiner Entscheidung zugrunde legt, erfüllt das Sozialmedizinische Kurzgutachten des MD vom 01.09.2022 nicht die notwendigen Anforderungen. Das Gutachten wurde vom MD vorliegend aufgrund der Aktenlage erstellt. Als medizinische Unterlagen werden dabei die Dialoganfrage und Verlaufsangaben des R vom 29.04.2022 bis 12.08.2022 sowie der Bericht des R für den MD vom 29.04.2022 benannt. Dabei fällt auf, dass im Bericht vom 29.04.2022, den die Klägerin im Klageverfahren vorgelegt hat, sowohl die Frage nach einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit der Klägerin als auch eine Minderung der Erwerbsfähigkeit verneint werden. Hierzu lässt sich dem Kurzgutachten des MD jedoch nichts entnehmen. Vielmehr heißt es dort, dass mit der Einschätzung des Nervenarztes – hiermit dürfte der behandelnde Arzt der Klägerin gemeint sein – die Erwerbsfähigkeit als erheblich gefährdet angesehen würde. Dies wäre insoweit widersprüchlich zu dem von der Klägerin vorgelegten Bericht des R vom 29.04.2022. Konkretere Aussagen zu den durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer lassen sich dem Kurzgutachten nicht entnehmen. So heißt es dort, dass noch eine depressive Störung bestehe mit Symptomen aus den Bereichen Stimmung, Antrieb und Konzentration sowie Einschränkungen der Durchhaltefähigkeit und Anpassungsfähigkeit. Welche Leistungseinschränkungen daraus konkret für eine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt abgeleitet worden sind, bleibt unklar, wobei im Gutachten auch die Rede von einem „unbekannten Vermittlungsumfang“ ist, was zunächst Fragen nach dem Prüfungsmaßstab aufwerfen könnte; erst im Rahmen der Rehabilitationsprognose wurde ein Leistungsbild auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt benannt, für welche Dauer jedoch Einschränkungen resultieren würden, ist daraus nicht ersichtlich, denn es heißt lediglich, dass ein Ende der Arbeitsunfähigkeit derzeit nicht in Sicht sei, ohne dass etwa darauf abgestellt wurde, ob dies für einen Zeitraum von noch einigen Tagen, Wochen oder Monaten gelten soll. Auch wenn es nicht erforderlich und regelmäßig auch gar nicht möglich sein wird, die exakte Dauer einer Erkrankung zu bestimmen, so fehlt vorliegend zumindest ein etwaiger Anhaltspunkt dafür, dass die Beklagte anhand des Gutachtens eine Abgrenzung zu einer Akuterkrankung prognostisch vornehmen kann, etwa dahingehend, ob der Zustand der erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit noch voraussichtlich sechs Monate andauern wird (vgl. dazu Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 39; Rieke in Krauskopf, SGB V, 124. EL Januar 2025, § 51 Rn. 5). Konkretisieren lässt sich dies auch nicht mit der Angabe, dass mit den intensiven Therapien unter ambulanten Bedingungen – hier bleibt die Häufigkeit und der Umfang der Therapieeinheiten offen, so dass der Begriff „intensiv“ nicht nachvollzogen werden kann – in der Vergangenheit keine ausreichende Besserung ergeben habe. Ob eine Steigerung der ambulanten Behandlungsfrequenz insofern die Arbeitsunfähigkeit in näherer Zukunft auch ermöglichen könnte, bleibt so offen. Bezüglich der Frage einer Rehabilitationsfähigkeit finden sich keine konkreteren Angaben, die im Hinblick auf den Verweis von R im Bericht vom 29.04.2022, dass stationäre bzw. teilstationäre Maßnahmen wegen einer Maskenpflicht von der Klägerin abgelehnt würden, nachvollziehbar wären. Soweit der MD allein darauf verweist, dass die Erwerbsfähigkeit als erheblich gefährdet anzusehen sei und die medizinischen Voraussetzungen zur Anwendung des § 51 Abs. 1 SGB V erfüllt seien, ergibt sich hieraus auch nicht, welchen konkreten Prüfungsmaßstab der MD angenommen hat (vgl. dazu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 02.03.2021 – L 11 KR 1388/20 – BeckRS 2021, 7794 Rn. 30, BAYERN.RECHT). Soweit die Beklagte darauf verweist, dass in Anbetracht der Umstände, dass der Behandler der Klägerin der Beklagten keine Unterlagen zur Weiterleitung und Beurteilung übermittelt und lediglich die Dialoganfrage, die Verlaufsangaben vom 29.04.2022 bis 21.08.2022 sowie der Bericht für den MD vom 29.04.2022 vorgelegen hätte, das Gutachten des MD ausreichend sei, verfängt dies nicht. Sofern keine ausreichenden Unterlagen zur Beurteilung der maßgeblichen medizinischen Fragen vorgelegen haben sollten, wäre eine persönliche Untersuchung der Klägerin in Betracht zu ziehen gewesen. Ein ausführlicher medizinischer Zustandsbericht mit Begründung (vgl. dazu auch Widekamp in Remmert/​Gokel, GKV-Kommentar SGB V, 68. Lieferung, 3/​2025, § 51 Rn. 4) als Grundlage für die weitgehende Entscheidung der Beklagten zur Aufforderung Leistungen der medizinischen Rehabilitation zu beantragen, liegt danach nicht vor. bb) Der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 ist auch deshalb rechtswidrig, weil das Ermessen nicht pflichtgemäß ausgeübt worden ist. i. Der Beklagten ist in § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V ein Ermessen („kann“) eingeräumt worden. Den Entscheidungsspielraum haben die Gerichte zu achten und können nach § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG nur prüfen, ob die Verwaltung die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat, mithin ob sie die ihr durch das Verwaltungsverfahrensrecht (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch – SGB I) auferlegte Verhaltenspflicht beachtet hat, ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung ausgeübt und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten hat (vgl. Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 41 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 22.02.1995 – 4 RA 44/94 – juris Rn. 33). Es ist daher zu prüfen, ob die Krankenkasse ihrer Pflicht zur Ermessensbetätigung nachgekommen ist (falls nein: Ermessensnichtgebrauch), ob sie mit dem Ergebnis ihrer Ermessensbetätigung, d.h. mit ihrer Ermessensentscheidung, die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten, d.h. eine nach dem Gesetz nicht zugelassene Rechtsfolge gesetzt (Ermessensüberschreitung), und ob sie von dem Ermessen (und hier liegt der Entscheidungsfreiraum der Verwaltung) in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (Abwägungsdefizit, Ermessensmissbrauch; vgl. Urteil des Senats aaO). Voll gerichtlich überprüfbar ist dabei aber, ob die Krankenkasse überhaupt Ermessen ausgeübt hat, wozu sie – ohne Ermessensspielraum – verfahrensrechtlich verpflichtet ist. Es ist dem Bescheid vom 05.09.2022 selbst nicht zu entnehmen, dass dort tatsächlich Ermessen ausgeübt worden wäre (auch fehlt es insofern an einer hinreichenden Begründung iSv § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X), so dass ein Ermessensnichtgebrauch vorliegt. Zwar verweist die Beklagte darauf, dass man unter Abwägung aller Umstände zu dem Ergebnis gekommen sei, dass möglichst bald ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu stellen sei, dies beinhaltet aber allein eine pauschale, textbausteinartige Ausführung. Eine tatsächliche Ermessensbetätigung konnte schon deshalb nicht stattfinden, weil die Klägerin vor Erlass des Verwaltungsaktes nicht angehört worden ist. Bei einer – wie der vorliegenden – die Klägerin belastenden Verwaltungsentscheidung ist für die Ermessensausübung der im Rahmen einer Anhörung (§ 24 SGB X) erfolgte Vortrag von wesentlicher Bedeutung (vgl. Groth in jurisPK-SGB I, 4. Aufl., Stand: 15.06.2024, § 39 Rn. 34). Die Beklagte verweist auch im Widerspruchsbescheid vom 14.12.2022 ausführlich und umfangreich auf verschiedene Gesichtspunkte, ua im Zusammenhang mit möglichen negativen Auswirkungen einer Antragstellung auf Leistungen einer medizinischen Rehabilitation, die für eine Ermessensentscheidung von Bedeutung sein können. Weder wurde die Klägerin darauf hingewiesen, dass der Erlass eines belastenden Verwaltungsaktes beabsichtigt sei noch ist ersichtlich, dass versucht worden wäre, entsprechende Umstände, die – so der zutreffende Hinweis dann im Widerspruchsbescheid – für eine Ermessensausübung von Bedeutung wären, zu ermitteln. Nachdem insofern weder Umstände ermittelt und dokumentiert wurden, noch die Klägerin hierzu befragt wurde, sind abzuwägende Umstände von denen die Beklagte im Bescheid vom 05.09.2022 spricht, nicht in Betracht gezogen worden. Richtigerweise hat die Beklagte die notwendige Anhörung – nachdem die Klägerin ausdrücklich in ihrem Widerspruch vom 30.09.2022 darauf hingewiesen hatte – mit Schreiben vom 09.10.2022 unter Fristsetzung bis 31.10.2022 nachgeholt (§ 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X). Eine Abwägung der grundsätzlich im Rahmen einer Aufforderung nach § 51 SGB V beachtenswerten Umstände kann im Widerspruchsbescheid vom 14.12.2022 gesehen werden, so dass die Beklagte damit ihr Ermessen – nachdem die Klägerin auch keine weiteren relevanten Umstände im Rahmen des nachgeholten Anhörungsverfahrens mitgeteilt hatte – zuletzt pflichtgemäß ausgeübt hat (zur möglichen Nachholung der Ermessensausübung bis zum Widerspruchsbescheid: BayLSG, Urteil vom 15.01.2019 – L 5 KR 244/18 – juris, Rn. 52; Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris, Rn. 42). ii. Allerdings kommt es vorliegend für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Aufforderung nach § 51 SGB V nicht auf den Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides an, sondern auf den Zeitpunkt, an dem die Frist zur Antragstellung abgelaufen ist, mithin den 17.11.2022. Grundsätzlich gilt bei einer – wie der vorliegenden – reinen Anfechtungsklage als Faustformel, dass es auf den Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides ankommt, der letztlich auch dem angefochtenen Bescheid seine maßgebliche Form verleiht (§ 95 SGG). Dahingehend ist auch der Verweis der Beklagten im Schriftsatz vom 26.02.2025 zu verstehen, wonach das Ermessen spätestens im Widerspruchsbescheid auszuüben sei. Allerdings ist der maßgebliche Zeitpunkt der Beurteilung, ob der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung rechtswidrig ist und die Klägerin in ihren Rechten verletzt und sie deshalb im Wege der Anfechtungsklage verlangen kann, dass das Gericht den Verwaltungsakt aufhebt, keine Frage des Prozessrechts, sondern dieser bestimmt sich nach dem materiellen Recht (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.2018 – B 4 AS 43/17 R – juris, Rn. 16; Urteil vom 23.06.2016 – B 14 AS 4/15 R – juris, Rn. 11). Vorliegend hatte die Beklagte der Klägerin für die Antragstellung eine Frist bis zum 17.11.2022, ausgehend von der in § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Zehn-Wochen-Frist, gesetzt. Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V muss es daher auf den Zeitpunkt des Fristablaufes ankommen, zu dem der Bescheid vom 05.09.2022 mangels pflichtgemäßer Ermessensausübung rechtswidrig gewesen ist. Derjenige, der von der Krankenkasse aufgefordert wird, Leistungen einer medizinischen Rehabilitation zu beantragen, soll prüfen können, ob er der Aufforderung zur Stellung dieses Antrages nachkommen muss oder ob er aus seiner subjektiven Sicht gute Gründe hat, der Aufforderung nicht nachzukommen und das Risiko eingeht, den Anspruch auf Auszahlung von Krankengeld zu verlieren, so dass eine bereits zeitlich überholte Fristsetzung nicht nachträglich gerechtfertigt werden kann (vgl. dazu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.01.2024 – L 5 KR 1044/21 – juris, Rn. 30; Urteil vom 02.03.2021 – L 11 KR 1388/20 – juris, Rn. 35; Urteil vom 02.02.2021 – L 11 KR 578/20 – juris, Rn. 21; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 07.01.2013 – L 11 KR 592/12 B ER – juris, Rn. 27). Eine neue Zehn-Wochen-Frist hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 14.12.2022 nicht in Gang gesetzt. Sie verweist allein auf die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs bis zur Bestandskraft des Widerspruchsbescheides, bis zu der auch das Krankengeld fortzuzahlen sei. Soweit die Beklagte zur Möglichkeit der Nachholung der Ermessensentscheidung im Widerspruchsbescheid auf die Entscheidungen des BayLSG, Urteil vom 15.01.2019 – L 5 KR 244/18 – juris – und das Urteil des Senats vom 30.05.2017 – L 20 KR 545/16 – juris – verweist, ist – wie oben bereits ausgeführt – unbestritten, dass die Nachholung der Ermessensausübung noch möglich ist. Die Problematik der Nachholung nach Ablauf der im Aufforderungsbescheid gesetzten Frist ist jedoch in beiden Entscheidungen nicht explizit angesprochen worden. In der Entscheidung des 5. Senats kam es aber hierauf auch nicht an, nachdem dort auch im Widerspruchsbescheid das Ermessen nicht pflichtgemäß ausgeübt worden war. In der Entscheidung des Senats vom 30.05.2017 war im Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides die 10-Wochen-Frist noch nicht abgelaufen. 4. Nach alledem erweist sich der Bescheid vom 05.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2022 als rechtswidrig. Er verletzt die Klägerin in ihren Rechten, so dass er – auf die Berufung der Klägerin – zusammen mit dem Gerichtsbescheid des SG aufzuheben war. 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 6. Gründe dafür, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG), liegen nicht vor.