L 6 VE 125/25

Leitsatz: 1. Der Primärschaden, der im Vollbeweis feststehen muss, geht über die bloße Impfreaktion hinaus. (Rn.162) 2. Die Veröffentlichung des Epidemiologischen Bulletin durch die STIKO bildet nach wie vor den aktuellen Wissensstand zu "unüblichen Impfreaktionen" ab. (Rn.166) 3. Der Kausalzusammenhang ist in zwei Stufen zu prüfen: Wie im Unfallversicherungsrecht stellt die erste Stufe die "conditio-sine-qua-non" dar, daran schließt sich im zweiten Schritt die Prüfung der rechtlichen Wesentlichkeit an. (Rn.177) 4. Die rechtliche Wesentlichkeit kann nicht durch eine Einzelfallbetrachtung bejaht werden, sondern nur durch validierte Studien. Die Meldung der Krankheitsfälle an das Paul-Ehrlich-Institut kann dies nicht ersetzen, sondern stellt nur ein Signal für eine statistische Häufung von Krankheitsfällen dar. (Rn.182) Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn 16. Dezember 2024 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet. Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 16. Dezember 2024, mit dem die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs.1 und 4 SGG) auf Gewährung von Beschädigtenversorgung, insbesondere Beschädigtengrundrente, unter Aufhebung des Bescheides vom 9. November 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 18. Juni 2024 abgewiesen worden ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 –, juris, Rz. 26; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, Kommentar zum SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rz. 34). Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 9. November 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Juni 2024 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Auch zur Überzeugung des Senats kann diese die Gewährung von Beschädigtenversorgung aufgrund eines Impfschadens nicht beanspruchen, nachdem es bereits am Nachweis einer Impfkomplikation fehlt, was H1 in seinem nach § 109 SGG erhobenen Sachverständigengutachten schon nicht beachtet und deswegen nicht überzeugen kann. Das SG hat die Klage daher zu Recht abgewiesen und die beantragte Einholung eines Sachverständigengutachten nach § 109 SGG nicht zu Unrecht abgelehnt. Nachdem das SG bereits mit Verfügung vom 27. August 2024 auf die aus seiner Sicht fehlenden Erfolgsaussichten hingewiesen hat, war ab diesem Zeitpunkt bereits erkennbar, dass ein Antrag nach § 109 SGG zeitnah zu stellen gewesen wäre. Dies kann aber deshalb dahinstehen, da dem Antragsrecht nach § 109 SGG jedenfalls im Berufungsverfahren Genüge getan worden ist. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anspruch der Klägerin ist § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG. Danach erhält nach der Schutzimpfung wegen des Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 IfSG oder in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit das IfSG nichts Abweichendes bestimmt, wer durch eine Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde, auf Grund des IfSG angeordnet wurde, gesetzlich vorgeschrieben war oder auf Grund der Verordnungen zur Ausführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist, eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat. Soweit das IfSG auf die Vorschriften des BVG verweist, sind diese in der bis 31. Dezember 2023 geltenden Fassung weiter anzuwenden, vorliegend ist also nicht § 24 Vierzehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XIV) einschlägig. Nach § 142 Abs. 1 Satz 1 SGB XIV in der ab 1. Januar 2024 geltenden Fassung erhalten Personen, deren Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das das Bundesversorgungsgesetz ganz oder teilweise für anwendbar erklärt, in der bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2023 bestandskräftig festgestellt sind, diese Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach dem Gesetz, das das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklärt, in der am 31. Dezember 2023 geltenden Fassung weiter, soweit dieses Kapitel nichts anderes bestimmt. Über einen bis zum 31. Dezember 2023 gestellten und nicht bestandskräftig entschiedenen Antrag auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das das Bundesversorgungsgesetz ganz oder teilweise für anwendbar erklärt, ist nach dem im Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht zu entscheiden, § 142 Abs. 2 Satz 1 SGB XIV. Wird hierbei ein Anspruch auf Leistungen festgestellt, werden ebenfalls Leistungen nach Absatz 1 erbracht, § 142 Abs. 2 Satz 2 SGB XIV. Zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG genügt die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs (§ 61 Satz 1 IfSG). Wenn diese Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG anerkannt werden (§ 61 Satz 2 IfSG). Die Zustimmung kann allgemein erteilt werden (§ 61 Satz 3 IfSG). Für die Impfopferversorgung müssen die schädigende Einwirkung (Schutzimpfung), der Eintritt einer über eine übliche Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, also eine Impfkomplikation, und eine dauerhafte gesundheitliche Schädigung (Impfschaden) nachgewiesen, nicht nur wahrscheinlich sein (hierzu BSG, Urteil vom 7. April 2011 – B 9 VJ 1/10 R –, juris, Rz. 36). Die Schutzimpfung muss nach der im Sozialen Entschädigungsrecht allgemein geltenden Kausalitätstheorie von der wesentlichen Bedingung wesentliche Ursache für den Eintritt der gesundheitlichen Schädigung und diese wesentliche Ursache für die Schädigungsfolge, den Impfschaden, sein. Als wesentlich sind diejenigen Ursachen anzusehen, die unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes zu dem Erfolg in besonders enger Beziehung stehen, wobei Alleinursächlichkeit nicht erforderlich ist. Die Impfung und sowohl die als unübliche Impfreaktion in Betracht kommende wie auch die dauerhafte Gesundheitsstörung müssen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – im sogenannten Vollbeweis – feststehen. Allein für die zwischen diesen Merkmalen erforderlichen Ursachenzusammenhänge reicht der Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit aus (vgl. zuletzt BSG, Beschluss vom 2. Februar 2024 – B 9 V 10/23 B –, juris, Rz. 9). Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen, wenn mehr Umstände für als gegen die Kausalität sprechen. Die bloße Möglichkeit reicht nicht aus (vgl. BSG, Urteil vom 19. März 1986 – 9a RVi 2/84 –, juris, Rz. 8). Die Feststellung einer unüblichen Impfreaktion im Sinne einer impfbedingten Primärschädigung hat mithin grundsätzlich in zwei Schritten zu erfolgen: Zunächst muss ein nach der Impfung aufgetretenes Krankheitsgeschehen als erwiesen erachtet werden. Dann ist die Beurteilung erforderlich, dass diese Erscheinungen mit Wahrscheinlichkeit auf die betreffende Impfung zurückzuführen sind. Maßstab dafür ist die im Sozialen Entschädigungsrecht allgemein geltende Kausalitätstheorie von der wesentlichen Bedingung. Danach ist aus der Fülle aller Ursachen im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne diejenige Ursache rechtlich erheblich, die bei wertender Betrachtung wegen ihrer besonderen Beziehung zu dem Erfolg bei dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat. Als wesentlich sind diejenigen Ursachen anzusehen, die unter Abwägung ihres verschiedenen Wertes zu dem Erfolg in besonders enger Beziehung stehen, wobei Alleinursächlichkeit nicht erforderlich ist (BSG, Urteil vom 7. April 2011 – B 9 VI 1/10 R –, juris, Rz. 37 m.w.N.). Dabei sind alle medizinischen Fragen, insbesondere zur Kausalität von Gesundheitsstörungen, auf der Grundlage des im Entscheidungszeitpunkt neuesten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes zu beantworten (BSG, Urteil vom 7. April 2011 – B 9 VI 1/10 R –, juris, Rz. 43). Bei allen medizinischen Fragen, insbesondere zur Kausalität von Gesundheitsstörungen, ist der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand maßgebend, welcher die Grundlage bildet, auf der die geltend gemachten Gesundheitsstörungen der konkret geschädigten Personen zu bewerten sind. Dies entspricht der höchstrichterlichen Rechtsprechung im sozialen Entschädigungsrecht und damit auch im Impfschadensrecht, dem Schwerbehindertenrecht (vgl. BSG, Urteile vom 17. Dezember 1997 – 9 RVi 1/95 –, SozR 3-3850 § 52 Nr. 1 S. 3 und vom 24. April 2008 – B 9/9a SB 10/06 R – SozR 4-3250 § 69 Nr. 9, Rz. 25) und im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (vgl. BSG, Urteile vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –, BSGE 96, 196 und vom 23. April 2015 – B 2 U 10/14 R –, SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 6, Rz. 20; Senatsurteil vom 21. April 2015 – L 6 VJ 1460/13 –, juris, Rz. 66). Dieser Erkenntnistand ergibt sich indes noch nicht durch wissenschaftliche Einzelmeinungen (vgl. BSG, Urteil vom 23. April 2015 – B 2 U 10/14 R –, SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 6, Rz. 21). Ein bestimmter Vorgang, der unter Umständen vor Jahrzehnten stattgefunden hat, muss, wenn über ihn erst jetzt abschließend zu entscheiden ist, nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft beurteilt werden. So kann auch die vor Jahrzehnten bejahte Kausalität aufgrund neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse und Methoden als fehlend erkannt werden, sogar mit der Folge, dass eingeräumte Rechtspositionen zurückzunehmen oder nur aus Gründen des Vertrauensschutzes (§ 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – SGB X) zu belassen sind (vgl. BSG, Urteil vom 2. Dezember 2010 – B 9 V 1/10 R –, SozR 4-3100 § 62 Nr. 2). Bei der Anwendung der neuesten medizinischen Erkenntnisse ist ebenso zu prüfen, ob diese sich überhaupt auf den zu beurteilenden, mitunter lange zurückliegenden Vorgang beziehen. Da andere Ursachen jeweils andere Folgen nach sich ziehen können, gilt dies insbesondere für die Beurteilung von Kausalzusammenhängen. Dementsprechend muss im Impfschadensrecht sichergestellt werden, dass die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse in Betracht zu ziehenden Impfkomplikationen gerade auch die Impfstoffe betreffen, die im konkreten Fall Verwendung gefunden haben (vgl. BSG, Urteil vom 7. April 2011 – B 9 VJ 1/10 R –, SozR 4-3851 § 60 Nr. 4, Rz. 43; Senatsurteil vom 28. April 2022 – L 6 VJ 254/21 –, juris, Rz. 60). Ausgehend von diesen Maßstäben steht aufgrund der aktenkundigen Unterlagen, die der Senat sämtlich im Wege des Urkundsbeweises (§ 118 Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]) verwertet, hier insbesondere der Eintragungen im Impfpass, fest, dass die Klägerin am 23. April 2021 (Ch.-B.: ET3045) und am 4. Juni 2021 (Ch.-B.: FC8889) mit dem Impfstoff Comirnaty und am 18. Februar 2022 mit dem Covid-19-Vaccine Moderna (LOT3004959) geimpft worden ist, wobei es sich um eine von der STIKO empfohlene Impfung gehandelt hat (vgl. auch Epidemiologisches Bulletin Nr. 12/2021). Der Senat kann sich indessen schon nicht davon überzeugen, dass es bei der Klägerin zu einer Impfkomplikation infolge der Impfung gekommen ist. Für die Frage, ob bei der Klägerin eine „unübliche“ Impfreaktion als Primärschädigung (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 31. Januar 2025 – L 15 VJ 5/16 –, juris, Rz. 110) vorliegt, ist auf die Abgrenzung der STIKO zwischen einer üblichen Impfreaktion und dem Verdacht auf eine mögliche Impfkomplikation zurückzugreifen (zuletzt: Epidemiologisches Bulletin Nr. 4/2025, Seite 43f). Dabei stellen die im Epidemiologischen Bulletin veröffentlichen Arbeitsergebnisse der STIKO den jeweiligen aktuellen Stand der Wissenschaft dar (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 21. Januar 2025 – L 15 VJ 5/16 –, juris, Rz. 119). Danach wird unter einer Impfkomplikation eine über das übliche Maß hinausgehende gesundheitliche Schädigung verstanden. Um eine Impfkomplikation von einer üblichen Impfreaktion, die nicht meldepflichtig ist, abzugrenzen, hat die STIKO, wie nach § 20 Abs. 2 IfSG gefordert, Merkmale für übliche Impfreaktionen definiert. Übliche und damit nicht meldepflichtige Impfreaktionen sind das übliche Ausmaß nicht überschreitende, vorübergehende Lokal- und Allgemeinreaktionen, die als Ausdruck der Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff anzusehen sind. Die STIKO hat die folgenden Kriterien für übliche Impfreaktionen entwickelt: - Für die Dauer von 1 bis 3 Tagen (gelegentlich länger) anhaltende Rötung, Schwellung oder Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle. - Für die Dauer von 1 bis 3 Tagen Fieber (39,5°C [bei rektaler Messung]), Kopf- und Gliederschmerzen, Mattigkeit, Unwohlsein, Übelkeit, Unruhe, Schwellung der regionären Lymphknoten. - Im gleichen Sinn zu deutende Symptome einer „Impfkrankheit“ 1 bis 3 Wochen nach Verabreichung von attenuierten Lebendimpfstoffen: z.B. eine leichte Parotisschwellung, kurzzeitige Arthralgien oder ein flüchtiges Exanthem nach der Masern-, Mumps-, Röteln- oder Varizellenimpfung oder milde gastrointestinale Beschwerden, z.B. nach der oralen Rotavirus- oder Typhus-Impfung. - Ausgenommen von der Meldepflicht sind auch Krankheitserscheinungen, denen offensichtlich eine andere Ursache als die Impfung zugrunde liegt. Alle anderen Impfreaktionen sollten gemeldet werden. Eine solche Impfkomplikation ist bei keiner der drei Impfungen gesichert, wobei hinsichtlich der ersten Impfung am 23. April 2021 schon gar keine Beschwerden angegeben worden sind. Nach der zweiten Impfung vom 4. Juni 2021 ist eine ärztliche Behandlung erstmals am 11. Juli 2021 erfolgt, die dann zu einer stationären Krankenhausbehandlung geführt hat. Eine unübliche Impfreaktion ist daher, worauf W1 und B2 versorgungsärztlich überzeugend hingewiesen haben, bereits nicht ärztlich gesichert. Hinsichtlich der dritten Impfung vom 18. Februar 2022 ist zwar über ein Wiederauftreten des VF von der Klägerin berichtet worden, eine ärztliche Vorstellung allerdings erst am 10. Mai 2022 erfolgt. Deswegen fehlt es ebenfalls an einem ärztlich gesicherten pathologischen Befund im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung. H1 geht somit von nicht erwiesenen Anknüpfungstatsachen aus, wenn er einen Zeitraum von drei Wochen zwischen Impfung und VF zu Grunde legt. Einen zeitlichen Zusammenhang haben die R1 Kliniken L1 ebenfalls ausdrücklich verneint, was der Senat dem Entlassungsbericht über die Behandlung vom 10. Mai 2022 entnimmt. Die Erforderlichkeit einer nachgewiesenen Impfkomplikation verkennt H1, stellt stattdessen nur auf die dauerhafte gesundheitliche Schädigung ab und übersieht weiter, dass die Impfung nur die schädigende Einwirkung bilden kann, aber nicht die Primärschädigung darstellt. Denn der in § 2 Nr. 11 IfSG verwandte Begriff der „gesundheitlichen Schädigung“ bezieht sich auf den Erstschaden, also denjenigen Schaden, der sich als direkte Folge aus der Impfung ergibt. Die Definition des § 2 Nr. 11 IfSG stellt insofern auch klar, dass nicht jede das Wohlbefinden beeinträchtigende Reaktion auf eine Impfung in den Schutzbereich des Versorgungsrechts fällt, sondern nur über das übliche Ausmaß einer Folgereaktion hinausgehende Schäden berücksichtigt werden. Von der gesundheitlichen Schädigung ist die bloße Impfreaktion abzugrenzen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 –, juris, Rz. 77 f.). Bereits aus diesem Grund führt es deshalb nicht weiter, wenn zur Berufungsbegründung nachhaltig behauptet wird, dass Impfstoff aus dieser Charge eine hohe Nebenwirkungsrate aufweise, ohne sich mit den dazu ergangenen Veröffentlichungen auseinander zu setzen. B2 hat versorgungsärztlich schlüssig aufgezeigt, dass das PEI nämlich substantiiert zu den methodischen Mängeln zweier Preprint-Veröffentlichungen Stellung genommen hat, die eine Verunreinigung mit DNA postulierten hätten. Die Zusammenfassung ist – so B2 weiter – im Januar 2024 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und auch über das Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel medizinischen Fachkreisen zugänglich gemacht worden. In einer weiteren Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt im Dezember 2023 hat das PEI Interpretationen zu chargenbezogenen Häufungen von Nebenwirkungen zurückgewiesen. Dies kann aber dahinstehen, da H1 selbst ausdrücklich dargelegt hat, dass es auf diese Fragestellung vorliegend nicht ankommt. Das ist schon vor dem Hintergrund der nicht nachgewiesenen Impfkomplikation plausibel. Soweit H1 in seiner ergänzenden Stellungnahme dennoch wieder zu vermeintlichen Verunreinigungen ausführt, verweist er nur pauschal auf amerikanische Studien, legt indessen nicht dar, dass und welche konkreten Erkenntnisse es hinsichtlich der bei der Klägerin zum Einsatz gekommenen Impfchargen geben sollte, aus denen Rückschlüsse auf Verunreinigungen in den konkreten Chargen gezogen werden könnten. Dessen ungeachtet fehlt es an der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass die angeschuldigte Impfung kausal für die beklagten Gesundheitsstörungen ist. Dafür reicht nicht aus, wenn ein Arzt oder auch mehrere Ärzte einen Ursachenzusammenhang nur behaupten, das muss vielmehr medizinisch-biologisch nachvollziehbar begründet und durch wissenschaftliche Fakten, in der Regel statistische Erhebungen (vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 1995 – 9 RV 17/94 –, juris, Rz. 14), untermauert sein (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 31. Januar 2025 – L 15 VJ 5/16 –, juris, Rz. 154). Für die Prüfung eines Kausalzusammenhangs ist im insoweit vergleichbaren Recht der gesetzlichen Unfallversicherung schon seit langem anerkannt, dass diese in zwei Stufen zu erfolgen hat. Ausgangspunkt der Zurechnung ist die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie“) als erste Stufe. Nach dieser gilt schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele („conditio sine qua non“). Hiervon ausgehend kann der ursächliche Zusammenhang schon auf der ersten Stufe der Kausalitätsprüfung nicht allein auf Grund des zeitlichen Zusammenhangs bejaht werden, da es sich nur um eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung handelt, die vorliegend schon nicht belegt ist. Allein ein gewisser zeitlicher Zusammenhang ist in keinem Fall einer möglichen Impfschädigung für die Annahme einer Kausalität ausreichend (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 30. April 2024 – L 15 VJ 2/23 –, juris, Rz. 68). Insbesondere greift es für die Prüfung der Kausalität zu kurz, wenn H1 meint, den erforderlichen zeitlichen Zusammenhang allein deshalb herstellen zu können, weil das Auftreten von Beschwerden rein zeitlich nach der Impfung liegt. Seine Ausführungen zum zeitlichen Zusammenhang überzeugen aber auch deshalb nicht, da er sich in bloßen Mutmaßungen ergeht, die – entgegen seiner Darlegungen – von der von ihm zitierten Literatur gerade nicht gestützt werden. Bereits W1 hat versorgungsärztlich (vgl. oben) zu Recht darauf hingewiesen, dass eine Impfkomplikation – die H1 schon gar nicht prüft – im zeitlichen Zusammenhang zu der Impfung nicht nachgewiesen ist und B2 hat ergänzend herausgestellt, dass es wenigstens einer Brückensymptomatik bedarf, die ebenfalls nicht vorliegt, nachdem gar keine Befunde bis zum stationären Aufenthalt gesichert sind. An diesen Anforderungen ändert es nichts, wenn H1 pauschal über die Rolle von Entzündungen spekuliert und postuliert, dass es keiner unüblichen Impfreaktion und keiner Brückensymptomatik bedürfe. Tragfähige Nachweise benennt er wiederum nicht, sondern seine Argumentation geht letztlich wieder auf den rein zeitlichen Zusammenhang zurück, wobei er es, wie oben dargelegt, zu Unrecht ausreichen lassen will, dass das Auftreten der Beschwerden zeitlich nur nach der Impfung liegt. Dabei verkennt er weiter, dass nach den VG, Teil C, Nr. 3.3 ein nicht unterbrochener Zusammenhang gefordert wird, worauf B2 unter Bezugnahme auf eine – hier nicht gegebene – Brückensymptomatik hingewiesen hat (vgl. zur Brückensymptomatik auch: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 –, juris, Rz. 86). Eine erforderliche Bedingung des Erfolges im Sinne der „Conditio-Formel“ muss weiter in einer besonderen tatsächlichen und rechtlichen Beziehung zu diesem Erfolg stehen. Sie muss (Wirk-)Ursache des Erfolges gewesen sein, muss ihn tatsächlich mitbewirkt haben und darf nicht nur eine im Einzelfall nicht wegdenkbare zufällige Randbedingung gewesen sein. Das bedarf einer Prüfung aus der nachträglichen Sicht („ex post“) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen, gegebenenfalls unter Einholung von Sachverständigengutachten (vgl. dazu BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R -, SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rz. 61 ff.). Wird auf der ersten Stufe die objektive (Mit-)Verursachung bejaht, indiziert dies in keiner Weise die auf der zweiten Stufe der Zurechnung rechtlich zu gebende Antwort auf die Rechtsfrage, ob die Mitverursachung rechtserheblich, also wesentlich war. Bei dieser Subsumtion sind die auf der ersten Zurechnungsstufe festgestellten Ursachen in einer rechtlichen Gesamtbeurteilung zu bewerten und unter Berücksichtigung der Auffassung des praktischen Lebens ist abzuwägen, ob der Schaden zuzurechnen ist (vgl. schon BSG vom 17. Februar 2009 – B 2 U 18/07 R – SozR 4-2700 § 8 Nr. 31 Rz. 12 m.w.N.). Das stellt mithin eine rechtliche Fragestellung dar. Das zugrunde gelegt sind die erfolgten Meldungen an das PEI zu Verdachtsfällen, was H1 zutreffend darlegt, für eine direkte Kausalitätsbetrachtung ungeeignet, sie können nur die erste Stufe der Kausalitätsbetrachtung darstellen. In diesem Zusammenhang wurde versorgungsärztlich zu Recht darauf hingewiesen, dass das PEI erneut darauf aufmerksam gemacht hat, dass die bloße Dokumentation aller Meldungen von Verdachtsfällen von Impfstoffnebenwirkungen und Impfkomplikationen an das PEI keine Ableitung einer Kausalität zwischen Impfung und der gemeldeten Gesundheitsstörung ermöglicht. Es kann nur ein Signal dahingehend begründen, dass eine statistische Häufung von bestimmten Krankheitsfällen vorliegt, von denen noch nicht einmal gesichert ist, dass sie ärztlich geprüft oder von nicht-ärztlichem Personal gemeldet wurden. Allgemein gilt ohnehin, dass Statistiken keine Aussagen über Einzelfälle treffen können, d.h. sie können nicht die Einzelfallprüfung entbehrlich machen. Die Statistiken geben jedoch Hinweise auf Wahrscheinlichkeiten zum Auftreten bestimmter Ereignisse, die für die Zusammenhangsfragen von zentraler Bedeutung sein können. Denn statistische Erfahrungswerte sind zur Beantwortung von Kausalitätsfragen generell geeignet und bilden die Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Medizin (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 31. Januar 2025 – L 15 VJ 5/16 –, juris, Rz. 142 ff. mwN). Dementsprechend weist das PEI im Epidemiologischen Bulletin (4/2025, S. 44) ausdrücklich darauf hin, dass das Verfahren zur Anerkennung eines Impfschadens anders und getrennt von der Meldung eines Verdachtsfalles zu sehen ist. Vor diesem Hintergrund ist es auch widersprüchlich, wenn H1 einerseits die Auswertungen des PEI pauschal in Frage zu stellen versucht, andererseits aber auf die Melderaten bestimmter Symptome abstellen will und gleichzeitig darauf verweist, dass die Meldungen nicht zwischen solchen von medizinischem Fachpersonal und Laien differenzieren, deren Validität also gerade in Frage stellt, was zu einem weiteren Widerspruch in seinen Darlegungen führt und nicht überzeugen kann. Für die Kausalitätsbetrachtung auf der zweiten Stufe benötigt es also größerer randomisierter Studien, wie H1 weiter zutreffend herausgestellt hat, an denen es ebenso fehlt. Dass einzelne Fälle für eine mögliche Kausalität sprechen können, genügt daher generell ebenso wenig für die Bejahung der rechtlichen Zurechnungsfrage, wie die Einschätzung eines einzelnen Sachverständigen zu einer Fallkonstellation. Dass ganz konkret seitens des PEI für die im Falle der Klägerin beklagte TTK und das VF keine Risikosignale beschrieben werden, hat H1 selbst bestätigt und weiter dargelegt, dass sich nach dem weiteren – aktuellen – Bericht des PEI von März 2025 keine neuen Risikosignale gegenüber dem letzten Sicherheitsbericht ergeben haben, dieser also weiter den aktuellen Erkenntnisstand abbildet. Es besteht mithin nach der aktuellen Datenlage keinerlei Hinweis darauf, dass die Erkrankungen der Klägerin wesentlich durch die Impfung verursacht wurden. In den von H1 zitierten Literaturstellen ist die Diagnose der TTK – nach seinen eigenen Darlegungen – immer in Fällen in einem Zusammenhang mit der Impfung gestellt worden, in denen ein enger zeitlicher Zusammenhang gerade bestanden hat. Abgesehen davon hat B2 versorgungsärztlich, für den Senat überzeugend, darauf hingewiesen, dass es sich jeweils um Fallreporte gehandelt hat, mit Schlussfolgerungen ohne jegliche Überlegungen zu konkurrierenden Faktoren. Darauf lässt sich weder der Nachweis einer Impfkomplikation, noch eines dauerhaften Gesundheitsschadens und auch nicht des Kausalzusammenhangs mit der Impfung stützen. Daneben berücksichtigt H1 nicht, dass er hinsichtlich der streitigen Erkrankungen selbst auf das Alter als Risikofaktor hingewiesen hat, aber vorwiegend Literaturstellen zitiert, in denen die Patienten deutlich älter als die Klägerin gewesen sind, was seine Annahme deutlich widerlegt. In diesem Zusammenhang ist ergänzend, ohne dass es hierauf tragend ankommt, darauf hinzuweisen, dass H1 zwar den Hormonstatus als relevanten Risikofaktor betont, dem aber nicht vertiefend nachgeht. Denn er hätte sich in diesem Kontext konsequenterweise mit der von S1 beschriebenen Brustkrebserkrankung der Klägerin auseinandersetzen müssen, worauf B2 anhand des Karteikartenauszugs richtigerweise hingewiesen hat, anstatt als Vorerkrankungen lediglich die Hüft-TEP zu benennen. Dazu hätte schon deswegen Veranlassung bestanden, weil sich die Krebstherapie auf den Hormonstatus auswirken kann. An diesen aktenkundigen Unterlagen ändert es nichts, wenn H1 behauptet, hiervon keine Kenntnis zu haben und dass aus Diagnoseschlüsseln in Karteieinträgen nicht auf tatsächliche Erkrankungen geschlossen werden könne. Diese Argumentation geht schon deswegen fehl, weil die Diagnoseschlüssel der Leistungsabrechnung gegenüber Sozialleistungsträgern dienen, also sehr wohl Relevanz haben. Ebenso führt es nicht weiter, wenn H1 pauschal darauf verweist, dass ein längerer Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten des dauerhaften Gesundheitsschadens nicht ausgeschlossen werden könne und die Angabe, dass die Symptome in der Regel in den ersten zwei Wochen aufgetreten seien, nicht erkennen lasse, welche darüber hinausgehenden Zeitangaben sich fänden. Auch insoweit handelt es sich um bloße Mutmaßungen, für die er weder entsprechende Fundstellen benennt, noch relevante statistische Erhebungen dazu mitteilt. Vielmehr weist er selbst darauf hin, dass eine statistische Erfassung nicht erfolgt, da diese Zusammenhänge von den behandelnden Ärzten nicht angenommen würden und eine Meldung daher unterbleibe. Statistische Daten, die seine Schlussfolgerungen untermauern könnten, liegen damit nicht vor, sodass es sich ebenso als reine Spekulation erweist, dass entsprechende Fallzahlen überhaupt existieren. Ohne dass es hierauf entscheidungserheblich ankommt, verkennt der Sachverständige in diesem Zusammenhang auch, dass je länger die Zeitspanne ist, desto unwahrscheinlicher der Zusammenhang wird und letztlich nicht mehr als eine bloße Möglichkeit verbleibt, die nicht ausreichend ist (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 – juris, Rz.116). Nicht überzeugen kann es weiter, wenn H1 pauschal in Frage stellt, dass es einen plausiblen Zeitraum zwischen der Impfung und dem Auftreten von Impfkomplikationen überhaupt geben kann. Die Auffassung würde im Ergebnis zu nichts anderem führen, dass sämtliche Erkrankungen, die im Zeitraum nach der Impfung aufträten, dieser zugerechnet werden könnten (dazu bereits oben). Im Übrigen trifft es nicht zu, dass sich keine Angaben zu den plausiblen Zeiträumen fänden, vielmehr werden die durchschnittlichen Zeiten sehr wohl ermittelt, was aber eine entsprechende Anzahl statistischer Daten voraussetzt, an denen es vorliegend gerade fehlt, wie H1 selbst einräumt. B2 hat dessen ungeachtet hinsichtlich der auch von H1 zitierten Arbeit von Ahmed dargelegt, dass darin eine mittlere Zeit von 2,62 Tagen beschrieben ist, somit deutlich zeitnäher als fünf Wochen entfernt, wie im vorliegenden Fall. Soweit H1 postuliert, dass eine Myokarditis/Perikarditis als Impfnebenwirkungen beschrieben seien und für die TTK nichts anderes zu gelten habe, sind diese Ausführungen schon vor dem Hintergrund fernliegend, dass W1 versorgungsärztlich bereits aufgezeigt hat, dass es sich um zwei gänzlich unterschiedliche Krankheitsbilder handelt, denen eine unterschiedliche Pathogenese zu Grunde liegt. Anders als H1 glauben machen will, hat W1 diese Annahme damit begründet, dass das Krankheitsbild der TTK auch Stress-Kardiomyopathie/Broken-Heart-Syndrom genannt wird und eine seltene, vorübergehende Dysfunktion des (besonders linken) Herzmuskels beschreibt, oft in Folge einer akuten oder dauerhaften Stressbelastung. Die Beschwerden ähneln – so W1 weiter – denen bei akutem Herzinfarkt, es kann zu Herzrhythmusstörungen und zum Kreislaufschock kommen. Zur Diagnostik hat sie darauf hingewiesen, dass herztypische Enzyme/Hormone/Biomarker wie Troponin und Kreatinase geringer erhöht als beim Herzinfarkt sind und sich in der Akutphase im Echokardiogramm typische Wandbewegungsstörungen der Herzspitze und Herzmuskelveränderungen im Kardio-MRT zeigen, die sich meist innerhalb von Wochen zurückbilden. Abgesehen davon haben W1 und B2 zu Recht herausgestellt, dass die Diagnose einer Myokarditis bei der Klägerin ausdrücklich ausgeschlossen worden ist, was sich in aller Deutlichkeit aus den zitierten MRT-Berichten ergibt. Sämtliche von H1 im Zusammenhang mit der Myokarditis zitierten Fundstellen sind daher für den vorliegenden Fall nicht einschlägig (vgl. die versorgungsärztlichen Ausführungen der B2) und stützen dessen Ausführungen daher nicht. Wenn H1 zuletzt behauptet, eine im Kardio-MRT nicht nachweisbare Myokarditis belege nicht, dass eine solche nicht bestanden habe, wird daraus zum einen deutlich, dass er sich nur im Bereich von Mutmaßungen bewegt und zum anderen, dass er die wesentlichen Beweisgrundsätze verkennt. Dementsprechend führt es auch nicht weiter, wenn er meint, die fünf Wochen zwischen Impfung und Untersuchung seien ein „diagnostisches Dunkelfeld“, also ein Zeitraum ohne gesicherte pathologische Befunde, da aus einem solchen gerade nicht auf einen Nachweis von unüblichen Impfreaktionen oder gar auf eine Impfkomplikation geschlossen werden kann. Gänzlich abwegig ist es in diesem Zusammenhang, wenn er den Erkrankungsnachweis im konkreten Einzelfall deshalb für entbehrlich erachten will, weil in der Literatur schon vor den Covid-19 Impfungen ein Zusammenhang zwischen Myokarditis und TTK beschrieben worden sein soll und die Myokarditis als Impfnebenwirkung beschrieben werde. Die Ausführungen des Sachverständigen führen damit in der Sache zu nichts anderem als zu einer Beweiserleichterung, für die es an einer gesetzlichen Grundlage fehlt. Gegen eine solche Erleichterung des Zugangs zu sozialen Entschädigungsleistungen für Impfschäden spricht die gesetzliche Systematik des Sozialen Entschädigungsrechts. Der Gesetzgeber hat in § 24 SGB XIV an der bisherigen Symptomatik und den Begrifflichkeiten des IfSG ohne inhaltliche Änderung festgehalten und sie in das neue Soziale Entschädigungsrecht übertragen. Das Vorliegen der Primärschädigung muss demnach weiterhin positiv im Vollbeweis festgestellt werden (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 –, juris, Rz. 76). H1 übersieht weiter, wie versorgungsärztlich unter Hinweis auf das PEI deutlich gemacht worden ist, dass die Annahme eines gegebenen zeitlichen Zusammenhangs allein nicht ausreicht, um einen Impfschaden annehmen zu können (vgl. oben). Ebenso belegt eine vermeintliche Beschwerdefreiheit vor der Impfung weder eine dauerhafte Schädigung durch die Impfung noch den Kausalzusammenhang. Ohne dass es hierauf entscheidungserheblich ankommt, hat B2 unter Auswertung der aktenkundigen Unterlagen schlüssig herausgearbeitet, dass bei der Klägerin durchaus Vorerkrankungen beschrieben worden sind (vgl. bereits oben). Damit setzt sich H1 schon gar nicht auseinander und hinterfragt die Angaben der Klägerin nicht kritisch, sondern stellt konkurrierende Faktoren nur pauschal in Frage. Das gilt in gleicher Weise für die Beschwerdeangaben für die Zeit nach der TTK. Die R1 Kliniken L1 haben am 21. Juli 2021 in der poststationären EKG-Kontrolle keine Besonderheiten mehr gesehen und insbesondere dargelegt, dass sich keine Auffälligkeiten zu den von der Klägerin geltend gemachten Zeitpunkten ergaben, die Beschwerdeangaben folglich nicht zu objektivieren waren. Das nicht pathologische Ergebnis der Nachuntersuchungen bestätigt damit die versorgungsärztlichen Ausführungen der W1, dass es sich um eine vorübergehende Störung der Herzfunktion gehandelt hat, die erfolgreich hat behandelt werden können. H1 würdigt weiter nicht, dass er selbst einen muskulösen Körperbau der Klägerin beschrieben hat, was auf keinen eingeschränkten Trainingszustand hindeutet. Dazu passend haben die Untersuchungen der S4 Medizin S3 im Dezember 2021 in der leistungsdiagnostischen Untersuchung eine uneingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit ergeben. Ausdrücklich ist darauf hingewiesen worden, dass die Extraschläge des Herzens unter Belastung unbedenklich und nicht interventionsbedürftig sind. Die Leistungsergometrie mit Lactat-Messung zeigte eine gute Belastbarkeit. Korrespondierend hierzu haben die R1-Kliniken L1 im Mai 2023 – also nach der PVI – dargelegt, dass ein ausgesprochenes „Missmatch“ zwischen dem subjektiven Eindruck der Klägerin und der symptomatischen Luftnot schon beim Treppensteigen sowie der normalen VO2max besteht, also die klinischen Befunde die subjektiven Beschwerdeangaben weder belegen noch erklären. Bei den letzten aktenkundigen Untersuchungen ist eine Leistungsfähigkeit der Klägerin mit 125 Watt auf dem Ergometer beschrieben worden, es zeigten sich nur einzelne Extra-Systolen. Dementsprechend kann es nicht überzeugen, wenn H1 meint, die geschilderte Symptomatik sei jedenfalls teilweise auf die kardiale Problematik zurückzuführen. Vielmehr hat W1 versorgungsärztlich schlüssig dargelegt, dass zwar eine andere Ursache der geklagten Einschränkungen nicht ausgeschlossen werden kann, eine kardiale aber nicht erwiesen ist. Letztlich führen die Hinweise des H1 auf – noch – nachweisbare Spike-Proteine nicht weiter, da er selbst darlegt, dass die klinischen Folgen hieraus in keiner Weise erforscht sind. Es handelt sich nur um eine Mutmaßung, wenn er einen Zusammenhang mit den klinischen Beschwerdeangaben der Klägerin – die er schon nicht hinterfragt hat (vgl. oben) – herzuleiten versucht. Dementsprechend kann dahinstehen, ob die Klägerin eine Corona-Infektion durchlitten hat. Insofern weist der Senat darauf hin, dass es nicht überzeugen kann wenn sie behauptet, dass der PCR-Test nur wegen uneinheitlicher Grenzwerte positiv gewesen sein soll, da in dem Bericht der R1 Kliniken L1 die Virenlast mit einem Wert von 35,43 angegeben, also das Testergebnis selbst und nicht die Schlussfolgerung daraus beschrieben worden ist. Nichts anderes ergibt sich im Übrigen aus dem von ihr zuletzt vorgelegten mikrobiologischen Erstbefund vom 10. Oktober 2022, in dem zusätzlich noch „nachgewiesen“ vermerkt ist. Lediglich ergänzend ist deshalb darauf hinzuweisen, dass die Validität des PCR-Test nicht schon deshalb anzuzweifeln sein dürfte, weil Schnelltests negativ gewesen sein und keine Beschwerden bestanden haben mögen. Ebenso kann es nicht überzeugen, wenn H1 die Ergebnisse des PCR-Test allein deshalb anzweifeln will, weil kein Kontrolltest gemacht worden sei. Letztlich kommt es auf die Feststellung von Alternativursachen nicht an, sodass dahinstehen kann, ob genetische Ursachen gesichert werden konnten oder nicht. Die diesbezüglichen Ausführungen der B2 führen daher nicht weiter und begründen keinen weiteren Ermittlungsbedarf. Ebenso kann dahinstehen, ob eine hypochondrische Störung in den Unterlagen zu Recht dokumentiert bzw. codiert worden ist (vgl. das vorgelegte Attest des M1), da es hierauf nicht entscheidungserheblich ankommt. Dementsprechend scheidet es, entgegen der Auffassung von H1 und S1 aus, allein aus dem – vermeintlichen – Fehlen von Alternativursachen auf eine Ursächlichkeit der Impfung zu schließen. Denn es fehlt an einer Beweisregel, dass bei fehlender Alternativursache die versicherte naturwissenschaftliche Ursache automatisch eine wesentliche Ursache ist, weil dies bei komplexem Krankheitsgeschehen zu einer Beweislastumkehr führen würden (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 –, juris, Rz. 111). Auch die Voraussetzungen für eine Kannversorgung gemäß § 61 Satz 2 IfSG liegen nicht vor. Danach kann, wenn die nach Satz 1 erforderliche Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG anerkannt werden. Dabei reicht die allein theoretische Möglichkeit eines Ursachenzusammenhangs nicht aus (vgl. Senatsurteil vom 13. Februar 2025 – L 6 VS 735/24 –, juris, Rz. 102). Denn die Verwaltung ist nicht ermächtigt, bei allen Krankheiten ungewisser Genese immer die Möglichkeit des Ursachenzusammenhangs – die so gut wie nie widerlegt werden kann – ausreichen zu lassen (vgl. BSG, Urteil vom 10. November 1993 – 9/9a RV 41/92 –, juris, Rz. 19 m.w.N.). Es genügt nicht, wenn ein Arzt oder auch mehrere Ärzte einen Ursachenzusammenhang nur behaupten. Vielmehr ist es erforderlich, dass diese Behauptung medizinisch-biologisch nachvollziehbar begründet und durch wissenschaftliche Fakten, in der Regel statistische Erhebungen (vgl. BSG, Urteil vom 12. Dezember 1995 – 9 RV 17/94 –, juris, Rz. 14), untermauert ist (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 31. Januar 2025 – L 15 VJ 5/16 –, juris, Rz. 154). Fehlt es hingegen schon am Nachweis einer unmittelbaren Impfkomplikation oder ist die Wahrscheinlichkeit der Kausalität schon aus anderen Gründen zu verneinen, so liegen die Voraussetzungen der Kann-Versorgung nicht vor, denn dann ist nicht (lediglich) die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft ungewiss. Ansonsten könnte jede Erkrankung eines Geimpften, deren Entstehung und Verlauf in der medizinischen Wissenschaft nicht abschließend geklärt ist, grundsätzlich eine Kann-Versorgung begründen, auch wenn sie zu irgendeinem beliebigen Zeitpunkt nach der Impfung auftreten würde. Eine solche Sichtweise führte im Ergebnis zu einer Beweislastumkehr, die durch die Möglichkeit der Kann-Versorgung gerade nicht gewollt ist (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. November 2024 – L 13 VJ 4/20 –, juris, Rz. 118 unter Verweis auf: Hess. LSG, Urteil vom 16. Februar 2023 – L 1 VE 4/21 – juris, Rz. 110; BSG, Urteil vom 19. August 1981 – 9 RVi 5/80 –, juris, Rz. 23). Nichts anderes folgt daraus, dass in Fachinformationen Nebenwirkungen beschrieben sein mögen. Denn es handelt sich bei den Fachinformationen gerade nicht um Erkenntnisse einer nachvollziehbaren wissenschaftlichen Lehrmeinung, die für einen generellen, in der Regel durch statistische Erhebungen untermauerten Zusammenhang zwischen besonderen körperlichen Belastungen und der festgestellten Erkrankung sprechen. Bei diesen geht es nur um eine Zusammenfassung der gemeldeten Gesundheitsstörungen, die nach Einnahme aufgetreten sind, ohne dass der Zusammenhang näher geprüft worden ist (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. März 2025 – L 13 VJ 66/14 –, juris, Rz. 107 unter Verweis auf; BSG, Urteil vom 12. Dezember 1995 – 9 RV 17/94 –, juris, Rz. 14). Ohnehin werden bei in Packungsbeilagen bzw. Gebrauchsinformationen (§§ 11 Abs. 1 Nr. 5, 4 Abs. 13 AMG) angegebenen Nebenwirkungen in der Regel schon keine Häufigkeiten vermerkt. Die Herstellerhinweise sind vielmehr allein dem Ausschluss der Herstellerhaftung geschuldet. Denn der Hinweis besagt nichts über einen wissenschaftlich belegten Ursachenzusammenhang (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. Juni 2012 – L 13 VJ 59/11 –, juris, Rz. 36; Friedrich/Friedrich, ZESAR 2017, 491, 493; vgl. zur Nichtanwendbarkeit der WHO-Kriterien zur Kausalitätsbewertung eines Verdachtsfalles einer unerwünschten Arzneimittelwirkung im Versorgungsrecht: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. Februar 2021 – L 13 VS 61/20 –, juris, Rz. 34). Selbst wenn also eine Nebenwirkung in den Fachinformationen nach § 11a Arzneimittelgesetz [AMG] genannt ist, enthebt das nicht der Prüfung der Kausalität (vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. Februar 2021 – L 13 VS 61/20 –, juris, Rz. 39). Die WHO-Kriterien zur Kausalitätsbewertung eines Verdachtsfalles einer unerwünschten Arzneimittelwirkung sind gerade nicht anzuwenden (so auch LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 25. September 2012 - L 7 VJ 3/08, juris, Rz. 32; Bayerisches LSG, Urteile vom 25. Juli 2017 – L 20 VJ 1/17 –, juris, Rz. 97 und 14. Mai 2019 – L 15 VJ 9/17 –, juris, Rz. 60). Letztlich ist das zum französischen Produkthaftungsrecht ergangene Urteil des EuGH vom 21. Juni 2017 (C-621/15) für das deutsche Soziale Entschädigungsrecht, insbesondere das Impfschadensrecht, nicht von Belang (Urteil des Senats vom 3. Dezember 2020 – L 6 VJ 753/19 –, juris, Rz. 85, ebenso Bayerisches LSG, Urteil vom 14. Mai 2019 – L 15 VJ 9/17 –, juris, Rz. 65 m.w.N.; Roos, ZFSH/SGB 2018, S. 146, 148 f.). Aus der im Urteil des EuGH herangezogenen europäischen Produkthaftungsrichtlinie ergibt sich im Übrigen keine Beweislastumkehr, wie insbesondere die Antwort des EuGH auf die dortige zweite Vorlagefrage zeigt. Auch das deutsche Impfschadensrecht sieht grundsätzlich keine Beweislastumkehr vor (vgl. BSG, Beschluss vom 5. Juni 2020 – B 9 V 4/20 B –, juris, Rz. 6 m.w.N.; Senatsurteil vom 13. Februar 2025 – L 6 VS 735/24 –, juris, Rz. 89). Die Voraussetzungen der Kann-Versorgung sind damit ebenfalls nicht erfüllt, da es schon am Nachweis der Impfkomplikation fehlt. W1 hat weiter versorgungsärztlich überzeugend dargelegt, dass die Auslöser der TTK bekannt sind. Der Umstand allein, dass wissenschaftlich weitere Auslöser diskutiert werden, begründet eine Ungewissheit über die Ursache des Leidens nicht. Abgesehen davon belegen die zitierten Literaturstellen nur Einzelfälle, aber keine statistisch relevante Zahl von Fällen, in denen ein Zusammenhang zwischen der Impfung und einer TTK postuliert wird, wobei sich die Schlussfolgerungen, die H1 im Einzelnen dargelegt hat, auf eine Prüfung eines zeitlichen Zusammenhangs und den Ausschluss vermeintlich anderer Ursache beschränkt hat und schon keine Prüfung hinsichtlich konkurrierender Faktoren erfolgt ist, sodass es an einer wissenschaftlichen Untermauerung fehlt, wie B2 schlüssig herausgearbeitet hat. Letztlich scheidet die Gewährung einer Beschädigtengrundrente aber schon deshalb aus, da Funktionseinschränkungen, die mit einem rentenberechtigenden GdS von wenigstens 30 zu bewerten wären, bei der Klägerin nicht objektiviert sind. Denn bei ihr ist eine Ergometerleistung bis 125 Watt beschrieben, also ein Normalbefund, sodass ein GdS – unabhängig von Kausalitätserwägungen – von wenigstens 30 nach den VG, Teil B, Nr. 9.1 nicht erreicht wird. Weiterer Ermittlungsbedarf hat nicht bestanden, die aktenkundigen Unterlagen haben dem Senat die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen Grundlagen vermittelt. Nachdem weder Alternativursachen festzustellen sind, noch eine Impfkomplikation erwiesen ist, bedurfte es der Einholung eines kardiologischen Sachverständigengutachtens nicht, wie B2 selbst eingeräumt hat. Den – in der mündlichen Verhandlung schon nicht aufrecht erhaltenen – Antrag, H1 ergänzend zu hören, hat der Senat abgelehnt. Die versorgungsärztliche Stellungnahme der B2 hat hierzu deshalb keine Veranlassung geboten, weil schon allein der Umstand, dass sich Gutachten widersprechen, keine ergänzende Befragung notwendig macht (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, a.a.O., § 118 Rz. 12c). Dies gilt erst recht für als qualifiziertes Beteiligtenvorbringen (vgl. BSG, Urteil vom 6. Oktober 2016 – B 5 R 45/16 B – juris Rz. 19; BSG, Urteil vom 23. September 1957 – 2 RU 113/57 –, juris, Rz. 8) zu verwertende versorgungsärztliche Stellungnahmen, insbesondere wenn sich diese nur mit der bekannten Aktenlage auseinandersetzen. Im Übrigen hat auch die von der Klägerin vorlegte weitere Stellungnahme des H1 keine neuen entscheidungserheblichen Erkenntnisse erbracht, wie oben dargelegt. Die zuletzt beschriebenen Fragen sind schon nicht objektiv sachdienlich, da vom Sachverständigen bereits beantwortet (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, a.a.O., § 118 Rz. 12f), sodass der Senat auch diesen Antrag abgelehnt hat. Dass der Sachverständige die Spike-Proteine im Zusammenhang mit der Impfung und nicht mit einer Corona-Infektion sieht, hat er bereits in seinem Sachverständigengutachten dargelegt, die Frage also beantwortet. Ebenso hat er dargelegt, dass es keine Alternativursachen gibt, sondern die Herzprobleme seiner Auffassung nach durch die Impfungen begründet sind, sodass auch diese Frage beantwortet ist. Soweit die Klägerin konstatiert, dass es auch nach Vorliegen der versorgungsärztlichen Stellungnahme dabei bleibe, dass die Herzprobleme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die streitgegenständliche Covid-19-Impfung zurückzuführen ist, handelt es sich um eine Feststellung ihrerseits, aber keine Frage, die durch den Sachverständigen zu beantworten wäre. Abgesehen davon, gibt die Klägerin schon nur das Ergebnis des Sachverständigengutachtens wieder. Die Würdigung voneinander abweichender Gutachtenergebnisse oder ärztlichen Auffassungen gehört wie die anderer sich widersprechender Beweisergebnisse zur Beweiswürdigung selbst und obliegt dem Senat (vgl. BSG, Beschluss vom 26. Juni 2025 – B 5 R 34/25 R –, juris, Rz. 14). Die Berufung konnte daher keinen Erfolg haben und war zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Die Klägerin begehrt die Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) i. V. m. dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) aufgrund eines geltend gemachten Impfschadens nach Corona-Schutzimpfungen am 23. April 2021, 4. Juni 2021 und 18. Februar 2022. Sie ist 1970 geboren und leitet als Dipl.-Betriebswirtin seit 2015 einen Familienbetrieb. Sie ist alleinerziehende Mutter einer 2009 geborenen Tochter (vgl. Anamnese H1). Am 8. Mai 2023 beantragte sie bei dem Landratsamt L1 (LRA) die Gewährung von Beschädigtenversorgung und machte eine Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen und eine Leistungsminderung als Impffolge der zweiten Covid-Schutzimpfung am „13. Juli 2021“ geltend. Nach den Impfzertifikaten wurde die Klägerin am 23. April 2021, 4. Juni 2021 jeweils mit dem Impfstoff „Comirnaty“ von Biontech und am 18. Februar 2022 mit Spikevax von Moderna geimpft. Vorgelegt worden ist eine Übersicht über die in Anspruch genommenen Behandlungen im Universitätsklinikum H2 ab dem 20. Juli 2021, die Bescheinigung der R1 Kliniken L1 über eine stationäre Behandlung vom 11. bis 15. Juli 2021 und ein Ausdruck aus der Patientenkartei des S1. Zur Akte gelangten weitere medizinische Unterlagen: Im Entlassungsbericht der R1 Kliniken L1 über die stationäre Behandlung vom 11. bis 15. Juli 2021 wurde als Diagnose eine Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (TTK) angegeben. Bei fehlenden Risikofaktoren sei kein MRE-Aufnahmescreening durchgeführt worden. Anamnestisch seien Übelkeit, vor allem tagesabhängig beim Aufstehen, Kreislaufprobleme und Kaltschweißigkeit angegeben worden. Die Fußpulse seien seitengleich. Der Arzt vor Ort habe eine Arrhythmie palpiert und den Rettungswagen gerufen. In der transthorakalen Echokardiographie sei die Anlotbarkeit aufgrund von Brustimplantaten eingeschränkt zu beurteilen. Beim Eintreffen des Notarztes hätten eine Sinustachykardie und eine Hypertonie vorgelegen. In der orientierenden Echokardiographie hätten sich keine Rechtsherzbelastungszeichen und eine gute linksventrikuläre Funktion dargestellt. Bei leicht positiven D-Dimeren habe keine Lungenarterienembolie vorgelegen, am 12. Juli 2021 sei bei erhöhtem Troponin mittels Koronarangiographie eine koronare Herzkrankheit (KHK) ausgeschlossen worden. Während der weiteren Überwachung hätten sich am Monitor keine Rhythmusstörungen gezeigt, die Klägerin sei beschwerdefrei gewesen. Während der telemetrischen Überwachung auf der Normalstation seien keine Herzrhythmusstörungen aufgetreten, in den täglichen EKG-Kontrollen habe sich die QT-Zeit normalisiert. Vom 20. bis 21. Juli 2021 wurde eine poststationäre EKG-Kontrolle in den R1 Kliniken L1 durchgeführt. Das Langzeit-EKG habe keine Auffälligkeiten gezeigt, insbesondere nicht zu den Zeitpunkten, die die Klägerin angebe. Die Schmerzen im Unterarm hätten nachgelassen, die Temperatur der rechten Hand sei mit der linken Hand vergleichbar. Die Computertomographie (CT) des Armes habe bei atypisch hohem Abgang der A. radialis einen Gefäßverschluss im Übergangsbereich zwischen proximalen und mittleren Unterarmdrittel gezeigt. Die A. radialis sei im Unterarmbereich ohne Möglichkeit einer Wiedereröffnung verschlossen, die Durchblutung der Hand gewährleistet. Am 4. August 2021 stellte sich die Klägerin in der Notaufnahme der R1 Kliniken L1 vor, die einen Verschluss der A. radialis rechts im Rahmen der Intervention und einen Infektausschluss beschrieben. Weiter sei die TTK ohne Hinweise auf eine Myokarditis oder einen Strukturdefekt bei einem Normalbefund nach Kernspintomographie (MRT) - Kriterien. Die Klägerin habe nach einem Herzkatheter Schmerzen und auch Missempfindungen in den Fingern gehabt, sodass die Diagnose eines Radialverschlusses rechts zu stellen gewesen sei. Initial habe auch Kraftlosigkeit und ein vermehrtes Kribbeln bestanden. Klinisch seien die Arme seitengleich weich, ohne Schwellung, ohne Kraftminderung und mit seitengleicher Sensibilität. Es bestehe eine lokale Rötung, aber keine Infektzeichen und keine Schmerzen. Es zeige sich ein Hämatom in der Ellenbeuge und streckseitig rechts. Infekt liege sicher keiner vor. In der transthorakalen Echokardiographie vom 26. Oktober 2021 (R1 Kliniken L1) war die linksventrikuläre Funktion gut, ohne relevante Veränderungen im Ultraschall. Das Ruhe-EKG habe einen Indifferenztyp mit einer hohen P-Welle ergeben, eine periphere Niedervoltage, eine verzögerten R-Progression und terminal negative T-Wellen in V1 bis V3. Im Bericht über die ambulante Behandlung vom 17. November 2021 (R1 Kliniken L1) wurde dargelegt, dass die Klägerin viel schneller erschöpfbar sei, auch wenn sie sich jetzt wieder sportlich betätige. Es werde über niedrigen Blutdruck berichtet. Das Langzeit-EKG zeige wechselnde QT-Zeiten-Längen, aber keinerlei dynamische Veränderungen. Relevante Arrhythmien hätten nicht bestanden, nur spät gekoppelte, sehr seltene Extrasystolen. Das Blutbild sei normal, ohne Hinweis auf eine Anämie als Erklärung für die Müdigkeit. Die Möglichkeit einer Leistungsergometrie mit Lactat-Messung sei besprochen worden. Eine Halbierung der Dosis des Betablockers könne versucht werden. Eine Isolation der Pulmonalvenen (PVI) wurde während des stationären Aufenthalts vom 17. bis 18. November 2022 in den R1 Kliniken L1 durchgeführt. Im SARS-CoV-2-RNA Aufnahmescreenigung ergab sich ein Wert von 35,43. Im Bericht der G1 nach ambulanter Untersuchung vom 16. Dezember 2021 wurde dargelegt, dass die Klägerin anamnestisch bis zum Sommer 2021 vielseitig Sport betrieben habe. Im Juli 2021 seien Übelkeit, ein Präkollaps und Kaltschweißigkeit aufgetreten. Die stationäre Abklärung habe keinen Hinweis auf eine Lungenarterienembolie oder KHK ergeben, diagnostiziert worden sei eine TTK. Aktuell finde kein regelmäßiges Training statt. Die leistungsdiagnostische Untersuchung habe eine uneingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit ergeben. Die Extraschläge des Herzens unter Belastung seien unbedenklich und bedürften keiner weiteren Abklärung. Die Ergebnisse seien ausführlich besprochen, das Auswerteprotokoll (in Kopie vorliegend) mitgegeben worden. Die R1 Kliniken L1 gaben nach ambulanter Untersuchung vom 10. Mai 2022 an, dass bei der Klägerin im Juli 2021 eine TTK diagnostiziert worden sei. Drei Wochen nach der „Booster-Impfung“ sei ein Vorhofflimmern (VF) aufgetreten. Ein direkter zeitlicher Zusammenhang bestehe nicht. Der Betablocker werde schlecht vertragen, das Digitalis sei wegen der QT-Zeit-Verlängerung abzusetzen Nach ambulanter Behandlung vom 30. Mai 2022 beschrieben die R1 Kliniken L1 ein neu aufgetretenes VF. Bei verlängerter QT-Zeit und Niedervoltage in den Extremitäten wie in den Brustwandableitungen und neu aufgetretenem VF werde eine genetische Untersuchung auf familiäre Kardiomyopathien und auf „Long-QT-Syndrom“ empfohlen. Der Entlassungsbericht der R1 Kliniken L1 über die stationäre Behandlung vom 17. bis 18. November 2022 gab als Diagnosen eine paroxysmales VF (Erstdiagnose April 2022) und eine TTK an. Bei fehlenden Risikofaktoren sei kein MRE-Aufnahmescreening durchgeführt worden. Am 17. November 2022 sei nach transseptaler Punktion eine PVI durchgeführt worden. Anschließend habe sich eine vollständige Isolation aller Lungenvenen nachweisen lassen. Ein Perikarderguss sei postinterventionell ausgeschlossen worden. Zur Prävention von Ösophagusläsionen oder der Entwicklung einer atrio-ösophagealen Fistel werde die routinemäßige Gabe eines Protonenpumpeninhibitors für vier Wochen empfohlen. In den ersten drei Wochen nach Pulmonalvenenisolation seien Episoden von VF im Rahmen atrialer Umbauprozesse möglich. Nach Konsolidierung des behandelten Substrates könne der Erfolg der Prozedur beurteilt werden. Während des postinterventionellen stationären Aufenthalts habe bei allen Kontrollen ein Sinusrhythmus bestanden. Im Falle von anhaltenden VF-Rezidiven solle eine kurzfristige elektrische Kardioversion erfolgen. Im Bericht der R1 Kliniken L1 über die ambulante Vorstellung vom 5. Mai 2023 wurde ein weiteres VF verneint. Die Klägerin sei nach wie vor subjektiv nicht voll leistungsfähig. Ende 2021 sei eine Objektivierung der Leistungsfähigkeit mit Lactat-Messung durch VO2max-Bestimmung durchgeführt worden, die eine gute Belastbarkeit gezeigt habe. Dennoch bestehe ein ausgesprochenes „Missmatch“ zwischen dem subjektiven Eindruck und der symptomatischen Luftnot schon beim Treppensteigen und der normalen VO2max. Die Therapie sei fortzuführen, der genetische Befund in Bezug auf die grenzwertige QT-Zeit bereits besprochen worden. Das LRA erhob den Befundschein des S1, der angab, im Sonntag, 11. Juli 2021, in den Nachmittagsstunden zu der Klägerin gerufen worden zu sein. Sie habe seit dem Vormittag über massive Kreislaufprobleme, Schwindel und Übelkeit geklagt. Bei seinem Eintreffen hätten sich eine ausgeprägte Hypertonie, eine Tachykardie sowie eine Arrhythmie gezeigt. Im weiteren Verlauf sei notfallmäßig eine stationäre Aufnahme erfolgt. Diagnostiziert worden sei eine TTK. Im weiteren Verlauf hätten über viele Monate massive körperliche Abgeschlagenheit bestanden und es sei zu VF gekommen, welches am 18. November 2022 mit einer PVI erfolgreich behandelt worden sei. Im Rahmen multipler Untersuchungen einschließlich genetischer Schädigungen habe keine Ursache für die diagnostizierte Kardiomyopathie gefunden werden können. Die gängiger Weise hierfür angeschuldigte psychische Belastung sei definitiv nicht vorhanden gewesen. Da die Klägerin zuvor völlig gesund und sehr sportlich gewesen sei, seien die plötzlich auftretenden myokardialen Schädigungen als Folge der durchgeführten Covid-Impfung zu sehen, da keine weiteren ätiologischen Ursachen hätten aufgedeckt werden können. V1, C1 L1 B1, gab in seinem Befundschein an, dass nur zwei Langzeit-EKG-Untersuchungen (am 27. April 2022 und 23. März 2023) durchgeführt worden seien, die Klägerin aber nicht wirklich bei ihnen in Behandlung gestanden habe. Eine klinische Untersuchung und Anamneseerhebung seien nicht erfolgt. Die Zusammenhangsfrage mit der Impfung könne daher nicht beantwortet werden. Weiter wurde das Vorerkrankungsverzeichnis der Krankenkasse (IKK) beigezogen. W1 führte versorgungsärztlich aus, dass die Klägerin als schädigendes Ereignis die zweite Covid-19-Impfung mit dem Datum 13. Juli 2021 angebe. An diesem Tag habe sie sich in stationärer Behandlung mit der Diagnose TTK befunden, die als Schädigungsfolge beantragt werde. Der zeitliche Abstand zur Impfung mit Comirnaty am 4. Juni 2021 betrage folglich sechs Wochen. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Impfung und Gesundheitsstörung sei demnach nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Eine TTK, auch Stress-Kardiomyopathie/Broken-Heart-Syndrom genannt, bezeichne eine seltene, vorübergehende Dysfunktion des (besonders linken) Herzmuskels, oft in Folge einer akuten oder dauerhaften Stressbelastung. Die Beschwerden ähnelten denen bei akutem Herzinfarkt, es könne zu Herzrhythmusstörungen und zum Kreislaufschock kommen. EKG-Veränderungen könnten mit ST-Hebungen, nach 12 bis 24 Stunden T-Negativierung und QT-Verlängerung auftreten. Herztypische Enzyme/Hormone/Biomarker wie Troponin und Kreatinase seien geringer erhöht als beim Herzinfarkt. In der Akutphase zeigten sich im Echokardiogramm typische Wandbewegungsstörungen der Herzspitze und Herzmuskelveränderungen im Kardio-MRT, die sich meist innerhalb von Wochen zurückbildeten. Bei der Klägerin hätten die akuten Beschwerden, ein auffälliges EKG und Laborveränderungen nach dem Ausschluss anderer Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Lungenembolie zu dieser Diagnose geführt. Das Kardio-MRT und die Echokardiographie seien ohne auffälligen Befund geblieben, was eine Herzmuskelerkrankung, auch anderer Ursache, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschließe. Das P1-Institut berichte kontinuierlich in Sicherheitsberichten über alle in Deutschlang gemeldeten Verdachtsfälle von Nebenwirkungen oder Impfkomplikationen im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung gegen Covid-19 durch die zugelassenen Covid-19-Impfstoffe. Zu den als bekannt bezeichneten Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung mit einem mRNA-Impfstoff gehörten sehr seltene unerwünschte Reaktionen wie Myokarditis und Perikarditis. Diese träten innerhalb weniger Tage nach der Impfung mit typischen Veränderungen im EKG, Labor wie Kardio-MRT auf. Die Diagnose Myokarditis/Perikarditis sei bei der Klägerin nicht gestellt worden. Die TTK sei ein anderes Krankheitsbild mit anderer Pathogenese. Im aktuellen Sicherheitsbericht des PEI sei die beantragte Kardiomyopathie nicht unter den als bekannt bezeichneten Nebenwirkungen und Impfkomplikationen aufgeführt. Dasselbe gelte für die im weiteren Verlauf nachgewiesenen Herzrhythmusstörungen und das paroxysmale VF, die häufig auch ohne erkennbare Ursachen aufträten. Die geltend gemachte Leistungsminderung könne die Folge der verminderten Pumpleistung des Herzens bei raschem, unregelmäßigem Herzschlag sein. Aus den hausärztlichen Karteikarteneinträgen gehe zudem hervor, dass die medikamentöse Behandlung der Rhythmusstörungen mit Beta-Blockern wegen Neigung zu niedrigem Blutdruck und Müdigkeit als bekannte Nebenwirkungen schlecht vertragen worden sei. Aus diesem Grund sei schließlich die invasive Behandlung der Rhythmusstörung mittels PVI erfolgt. Aus dem abschließenden Bericht der Kardiologie L1 könne entnommen werden, dass zuletzt ein stabiler Sinusrhythmus des Herzens bestanden habe. Insbesondere sei darauf hingewiesen worden, dass Testungen im Dezember 2021 eine uneingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit belegten, die im Gegensatz zu der subjektiv bemerkten Leistungseinbuße stehe, was eine Leistungsminderung anderer Ursache offenlasse. Ein zeitlicher und ursächlicher Zusammenhang ergebe sich daher nicht. Mit Bescheid vom 9. November 2023 lehnte das LRA gestützt auf die versorgungsärztlichen Ausführungen die Gewährung von Beschädigtenversorgung ab. Im Widerspruchsverfahren wurde auf Studien hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Covid-19-Impfungen und der TTK verwiesen (vgl. Bl. 109 bis 123 VerwAkte) sowie geltend gemacht, dass die begehrte Anerkennung auf die dritte Impfung erstreckt werde. W1 führte versorgungsärztlich aus, dass die vorangegangene versorgungsärztliche Stellungnahme auf der Auswertung umfangreicher Befundberichte beruhe, auch unter Einbeziehung des aktuellen Sicherheitsberichtes des PEI. Dieses überwache die Sicherheit von Impfstoffen und biomedizinischen Arzneimitteln. Das Melden von Verdachtsfällen sei eine zentrale Säule für die Beurteilung der Sicherheit von Arzneimitteln. So könne zeitnah das Nutzen-Risko-Profil der Impfstoffe kontinuierlich überwacht werden. Es sei überflüssig darauf hinzuweisen, dass bei mit Impfstoffen assoziierten Risikosignalen ein Abgleich mit aktuellen Studienergebnissen erfolge, worauf die wissenschaftliche Einordnung und die Bewertung in den Sicherheitsberichten des PEI basiere. Das PEI weise darauf hin, dass Reaktionen in zeitlicher Nähe zu einer Impfung nicht unbedingt im ursächlichen Zusammenhang mit einer Impfung stehen müssten. Die von der Klägerin geltend gemachten Gesundheitsstörungen seien Wochen nach der jeweiligen Covid-19-Impfung aufgetreten. Die Ätiologie der geltend gemachten Gesundheitsstörungen sei hinreichend bekannt. Neue ärztliche Befundberichte würden nicht vorgelegt, sodass sich keine neuen Erkenntnisse ergäben. Die Anerkennung einer „Kann-Versorgung“ lasse sich nicht begründen. Den Widerspruch wies das Regierungspräsidium S3 mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2024 zurück. Die geltend gemachten Gesundheitsstörungen seien erst Wochen nach den jeweiligen Impfungen aufgetreten, die Ätiologie der Gesundheitsstörungen sei hinreichend bekannt. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens sei entbehrlich, eine „Kann-Versorgung“ scheide aus. Am 4. Juli 2024 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben und neben bereits aktenkundigen Befundberichten neuere Berichte vorgelegt. Die R1 Kliniken L1 haben nach ambulanter Behandlung vom 13. Mai 2024 eine Belastbarkeit in der Ergometrie bis 125 Watt beschrieben. Es seien Extrasystolen aufgefallen. Das SG hat mit Verfügung vom 27. August 2024 darauf hingewiesen, dass die Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden sein dürfte und hat mit weiterer Verfügung vom 2. Oktober 2024 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Am 4. Dezember 2024 hat die Klägerin die Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei H1 beantragt. Das SG hat auf die wohl bestehende Verspätung des Antrags nach § 109 SGG hingewiesen und an der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid festgehalten. Mit Gerichtsbescheid vom 16. Dezember 2024 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Beschädigtenversorgung, da die von ihr geltend gemachten Gesundheitsstörungen nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf die erfolgten Impfungen zurückgeführt werden könnten. Auf die versorgungsärztlichen Stellungnahmen werde verwiesen. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den Impfungen und den geltend gemachten Gesundheitsstörungen sei nicht hinreichend wahrscheinlich. Nach den Sicherheitsberichten des PEI zählten zu den als bekannt zu bezeichnenden Nebenwirkungen und Impfkomplikationen mit einem mRNA-Impfstoff sehr selten eine Myokarditis und Perikarditis. Diese träten innerhalb weniger Tage nach der Impfung mit typischen Veränderungen in EKG, Labor und Kardio-MRT auf. Eine solche Diagnose sei bei der Klägerin nicht gestellt worden. Die TTK sei ein anderes Krankheitsbild. Sie sei nicht unter den als bekannt bezeichneten Nebenwirkungen und Impfkomplikationen aufgeführt. Dasselbe gelte für die im weiteren Verlauf nachgewiesene Herzrhythmusstörung und das paroxsymale VF, die häufig auch ohne erkennbare Ursache aufträten. Der Klägerin sei zwar grundsätzlich zuzustimmen, dass die fehlende Nennung in den Sicherheitsberichten einen Zusammenhang nicht ausschließe. Die bloße Möglichkeit eines Zusammenhangs sei aber keinesfalls ausreichend. Insofern spreche es gegen die Anerkennung eines ursächlichen Zusammenhangs, wenn geltend gemacht werde, dass es keine ausreichend gesicherte, medizinisch-wissenschaftliche Auffassung zur TTK gebe. Eine „Kann-Versorgung“ komme nicht in Betracht. Der Antrag auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nach § 109 SGG sei abzulehnen gewesen. Nach dem Hinweis vom 2. Oktober 2024 habe der Antrag früher gestellt werden müssen, durch die Einholung würde der Rechtsstreit verzögert. Eine Frist zur Antragstellung nach § 109 SGG sei nicht gesetzt, sondern zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden. Am 13. Januar 2025 hat die Klägerin Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Die ausreichende Wahrscheinlichkeit liege vor, wie aus der in der Klagebegründung dargestellten Literatur folge. Der Antrag nach § 109 SGG sei zu Unrecht als verspätet abgelehnt worden. Zwischenzeitlich sei eine Untersuchung auf Spike-Proteine durchgeführt worden, die ein positives Ergebnis für Spike-Proteine in Immunzellen ergeben habe. Im Befund sei die Empfehlung gegeben, die Bestimmung der Anti-SARS-CoV Antikörper gegen das Spike-Protein und deren Neutralisationskapazität nachzufordern. Das Auftreten dieser Spike-Proteine spreche für eine Impfkomplikation nach den drei Corona-Impfungen, die sich in Form von Herzrhythmusstörungen äußere. Bei der ersten Impfung am 23. April 2021 sei ein Impfstoff aus der Charge ET3045 verabreicht worden, die nach der vom PEI veröffentlichen Liste über die Impfchargen mit Verdachtsmeldungen offensichtlich besonders viele unerwünschte Nebenwirkungen hervorgerufen habe. Der Zusammenhang sei hinreichend wahrscheinlich, andere Ursachen für das Auftreten der Herzrhythmusstörungen eher unwahrscheinlich. Eine TTK entwickele sich – anders als bei ihr – üblicherweise langsam. Es sei unüblich, dass diese plötzlich auftrete und so massives VF auslöse, dass eine PVI erforderlich sei. Daneben komme eine „Kann-Versorgung“ in Betracht. Weiter ist eine Kopie des Impfpasses vorgelegt worden, wonach die Klägerin am 23. April 2021 (Ch.-B.: ET3045) und am 4. Juni 2021 (Ch.-B.: FC8889) mit dem Impfstoff Comirnaty und am 18. Februar 2022 mit dem Coivd-19-Vaccine Moderna (LOT3004959) geimpft worden ist. Zuletzt hat die Klägerin das Attest des M1 vom 28. Oktober 2025 vorgelegt, wonach er die Klägerin 2020 und 2021 nur zu einer normalen Vorsorgeuntersuchung behandelt habe, eine hypochondrische Störung bestehe nicht. Die Diagnose sei aufgrund einer falschen Codierung zugeordnet worden. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 16. Dezember 2024 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr unter Aufhebung des Bescheides vom 9. November 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Juni 2024 Beschädigtenversorgung, insbesondere Beschädigtengrundrente, aufgrund eines Impfschadens nach Corona-Schutzimpfungen am 23. April 2021, 4. Juni 2021 und 18. Februar 2022 zu gewähren. Der Beklagte beantragt, die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Er verweist auf die angefochtene Entscheidung. Auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat der Senat das Sachverständigengutachten des H1 aufgrund ambulanter Untersuchung vom 17. April 2025 erhoben. Diesem gegenüber hat die Klägerin angegeben, dass sie bis zur zweiten bzw. dritten Corona-Impfung sehr leistungsfähig gewesen sei. In der engeren Familie fänden sich keine auffälligen kardiovaskulären Störungen, die eine Vorbelastung nahelegen könnten. Lediglich bei der Mutter sei im Alter von 70 Jahren ein VF aufgetreten. Alle während der Covid-Pandemie durchgeführten Schnelltests seien negativ gewesen, nur ein vor der kardiologischen Intervention am 10. Oktober 2022 durchgeführter PCR-Test positiv, jedoch ohne klinische Begleitsymptomatik. Zu der Thematik, dass es besonders schadensträchtige Chargen in Bezug auf die Nebenwirkungsrate bei Comirnaty gegeben habe, sei vom PEI eine Stellungnahme abgegeben worden. Nach Veröffentlichung von Sicherheitsdaten seien die Vorwürfe wiederholt worden, eine weitere behördliche Stellungnahme liege nicht vor. Die mögliche Korrelation von gehäuften Nebenwirkungen zu einzelnen Chargen habe für die Bewertung vorliegend keine Relevanz. Die erste Impfung sei ohne erkennbare Beschwerden und unauffälligen Verlauf erfolgt, die zweite Impfung sechs Wochen später verabreicht worden. Nach weiter unauffälligem Verlauf im zeitlichen Nachgang zur Impfung habe die Klägerin circa fünf Wochen später einen körperlichen Zusammenbruch erlitten, wobei sie extreme Schwäche verspürt habe. Am 11. Juli 2021 sei der Hausarzt gerufen und eine stationäre Behandlung eingeleitet worden. Klinisch habe sich eine unauffällige Körperhaltung und ein unauffälliges Gangbild gezeigt, auffällige Bewegungsmuster bestünden nicht. Der Körperbau sei muskulös, Rötungen oder Schwellungen der Gelenke fänden sich nicht. Die Gelenksbeweglichkeit sei altersentsprechend ohne Befund, einschließlich der mit einer Endoprothese versorgten Hüfte rechts. Bein- bzw. Fußödeme zeigten sich keine. Der Klopfschall über allen Lungenfelder sei sonor, bei der Auskultation bestehe ein vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche. Die Atemfrequenz sei normal. Der Herzschlag sei regelmäßig, die Herztöne kräftig und rein. Pathologische Geräusche bei der Auskultation bestünden nicht. Der Blutdruck habe 117/76 mmHg betragen. Aktuelle Medikation bestehe keine. Die Einnahme eines Betablockers sei wegen der Nebenwirkungen eingestellt worden. Die Klägerin habe den Eindruck gehabt, dass sich die Abgeschlagenheit und die Müdigkeit dadurch nochmals verschärft hätten. Sie habe drei Schutzimpfungen erhalten, wobei es sich jeweils um empfohlene Schutzimpfungen gehandelt habe. Die Impfstoffe seien solche mit einem neuen Wirkprinzip gewesen, für die eine vorläufige Zulassung erteilt worden sei. Die erste Impfung sei unauffällig verlaufen, nach der zweiten Impfung seien fünf Wochen danach massive Kreislaufprobleme aufgetreten und die Diagnose einer TTK gestellt worden. Nach der dritten Impfung sei es zu einem Rezidiv des VF gekommen. Seit der Einlieferung ins Krankenhaus am 11. Juli 2021 bestehe eine sehr geringe körperliche Belastbarkeit. Zwischenzeitlich trete wieder ein VF auf, die Pulsfrequenz sei grundsätzlich auch deutlich höher als früher. Die Belastbarkeit im Alltag als Alleinerziehende und im Berufsleben als Selbstständige sei sehr deutlich eingeschränkt. Die TTK sei ebenso wie das VF als gesichert anzusehen. Für die chronische Leistungsschwäche und Erschöpfung, teilweise bedingt durch die kardialen Störungen, sprächen der klinische Verlauf und die (fach-)ärztlichen Beurteilungen mit Dokumentation der verschiedenen Beschwerden und gesundheitlichen Störungen. Diese seien komplexer Natur und es gebe Gründe, dahinter ein neuro-inflammatorisches Geschehen zu sehen. Bei den beschriebenen Störungen handele es sich definitionsgemäß nicht um Impfreaktionen, sondern um gravierende Gesundheitsschädigungen, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgingen. Die im zeitlichen Nachgang insbesondere zu den beiden zuletzt erhaltenen Impfungen aufgetretenen Primärschädigungen überstiegen also ohne jeden Zweifel das übliche Maß einer Impfreaktion. Weder die Packungsbeilagen noch die Produktinformation listeten die beiden Schädigungen unter den allgemeinen Impfreaktionen auf. Auch die Analysen der Nebenwirkung aus den klinischen Studien bzw. der Rote-Hand-Brief in diesem Zeitraum des Jahres 2021 erlaube keine Hinweise darauf, dass es sich um eine „übliche Impfreaktion“ handele. Das Auftreten einer TTK nach einer oder wiederholten mRNA-Impfungen sei in der Literatur mehrfach beschrieben. Die gängige Hypothese sei dabei, dass die durch die Vakzinierung ausgelöste, u.U. prolongierte entzündliche Reaktion wiederum einen Trigger für nachfolgende gesundheitliche Störungen wie ischämische Gefäßattacken darstelle. Der zeitliche Zusammenhang nach beiden Impfungen sei plausibel, unter Berücksichtigung der spezifischen Literatur sogar als richtungsweisend im Sinne der pharmakodynamischen Ursache-Wirkung-Beziehungen zu sehen. Das Zeitfenster in den publizierten Fallberichten liege in den ersten beiden Wochen nach der Impfung, ein späteres Auftreten sei aber durchaus möglich, dem Pathomechanismus geschuldet und nicht atypisch, da dies auch bei anderen schweren Nebenwirkungen beobachtet werde, wie z.B. bei impfbedingten Thromboembolie. Arterielle thrombotische Ereignisse würden von 0 bis 63 Tagen nach der Impfung beschrieben. Auch ein noch späteres Auftreten einer Impfkomplikation sei damit nicht ausgeschlossen. Zum zeitlichen Aspekt sei festzuhalten, dass sich in Bezug auf die Ursache-Wirkung-Beziehung eine unmittelbare Verknüpfung des (potentiellen) Auslösers mit den nachfolgenden gesundheitlichen Beschwerden erkennen lasse. Das sei im Sinne eines Kontinuums direkt einsetzend nach der zweiten Impfung und einer Kulmination der gesundheitlichen Störungen im kardialen Ereignis, welches sich fünf Wochen später ereignet habe und ärztlich verifiziert worden sei, aber letztlich organisch und vom klinischen Beschwerdebild schon einen längeren Entstehungsvorlauf gehabt habe, zu verstehen. Eine rein dichotome Betrachtungsweise, wie sie des Öfteren vorgebracht werden, mit Ereignis- und Diagnosezeitpunkt, sei abzulehnen, da sie den biologischen und pathophysiologischen Verlauf außer Acht lasse und auch im Übrigen die Beurteilung eines in keiner Weise definierten plausiblen Zeitabstands zwischen Ursache und Wirkung einer gewissen Willkür aussetze. Bezüglich der Kausalitätsbewertung könne ein zufälliges koinzidentes Ereignis aus anderen, impfunabhängigen Gründen zwar theoretisch postuliert werden, habe aber nur in Bezug auf eine sehr große Gesamtmenge an Geimpften eine realistische Relevanz, es müsse immer der Einzelfall betrachtet werden. Die TTK sei eine vorübergehende, akute Funktionsstörung des Herzmuskels, die klinisch einem akuten Koronarsyndrom (Herzinfarkt) ähnele, aber typischerweise ohne relevante Koronararterien-Stenosen auftrete. Als wesentliche Risikofaktoren würden gelten Geschlecht und Alter, hormonelle Faktoren, psychiatrische und neurologische Vorerkrankungen sowie chronische Erkrankungen gelten. Die TTK werde häufig durch plötzliche körperliche und emotionale Belastung ausgelöst. Zu den wesentlichen Triggern zählten emotionale Faktoren wie Trauer, Beziehungsprobleme, finanzielle Sorgen oder Angstzustände, aber auch physische (körperliche) Trigger wie akute schwere Erkrankungen, intensiver körperlicher Stress oder auch die Therapie mit Katecholaminen. Aus den Schilderungen der Klägerin ergäben sich keine Anhaltpunkte zu den genannten möglichen Ursachen und Risikofaktoren für diese kardiale Erkrankung. Die Klägerin sei Nichtraucherin, nicht chronisch-internistisch erkrankt und habe zu diesem Zeitpunkt keinen besonderen Stress oder andere, äußere Einflussfaktoren gehabt, die zu einer Dekompensation hätten führen können. Die Familien-Anamnese sei unauffällig. Es fehlten somit andere Auslöser als die Impfung. Mit der massenhaften Anwendung der Impfstoffe sei auch die Zahl der wissenschaftlichen Veröffentlichungen zu Nebenwirkungen im Bereich des kardiovaskulären Systems gestiegen. Zunächst habe dies vor allem die Herzentzündungen betroffen, im Laufe der Zeit seien auch Gerinnungsstörungen sowie thrombotische und thromboembolische Ereignisse beschrieben worden. Die Publikationen beinhalteten verschiedene Varianten der wissenschaftlichen Analysen, z.B. einzelne Fallberichte, Fallserien, pharmako-epidemiologische Untersuchungen, Daten-Reviews und Meta-Analysen. Der Fallbericht von Jani und Mitarbeiter handele von einer 65-jährigen Frau, die drei Tage nach Impfung mit dem Moderna-mRNA-Vakzine Spikevax schwere Komplikationen erlitten habe und bei der infolgedessen eine TTK diagnostiziert worden sei. Da keine relevanten Risikofaktoren vorlägen und die Patientin jegliche Stress-Trigger habe ausschließen können, gingen die Autoren von einem kausalen Zusammenhang aus. Ebenfalls ohne kardiale Risikofaktoren sei eine 63-jährige Patientin gewesen, bei der eine TTK nach der Impfung mit Spikevax festgestellt worden sei. Die Publikation aus dem Jahre 2021 sei eine der ersten zu diesem Thema gewesen. Auch eine US-amerikanische Arbeitsgruppe um Fearon gehe von einem kausalen Zusammenhang mit Spikevax aus, nachdem bei einer 73-jährigen Frau eine TTK festgestellt worden sei. Die Patientin habe allerdings kardiale Risikofaktoren aufgewiesen, das Ereignis sei aber in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang von weniger als einem Tag gewesen, sodass die Autoren die These aufstellten, dass der ACE2-Rezeptor, der Rezeptor für das Spikeprotein des SARS-CoV2-Virus, der vor allem in Muskelzellen und Gefäßendothel vorhanden sei, ein unterliegender Mechanismus für den direkten Schaden am Herz sein könne. Eine Publikation aus Japan beschriebe den Fall einer 80-jährigen dialysepflichtigen Patientin, die eine TTK nach Impfung mit dem Pfizer-mRNA-Vakzin entwickelt habe. Die ersten Symptome u.a. mit starkem Blutdruckabfall hätten bereits am Tag nach der Impfung eingesetzt, sodass für die Autoren der Zusammenhang mit der Impfung offensichtlich gewesen sei, zumal andere Auslöser nicht hätten gefunden werden können. Ein sehr früher Hinweis auf die Impfkomplikation sei durch Crane und Mitarbeiter erfolgt. Laut deren Publikation sei dies der erste beschriebene Fall nach Gabe des Vektor-Impfstoffs von Astra-Zeneca gewesen. Hier habe es einen 72-jährigen Mann betroffen und die Autoren wiesen darauf hin, dass der Impfstoff als Trigger für eine TTK in den Überlegungen berücksichtigt werden solle, wenn Patienten nach Impfstoffgabe an akuten Herzprobleme litten. Eine spätere Publikation aus dem Jahr 2023 beschreibe den Fall einer 70-jährigen Japanerin, die an verschiedenen Vorerkrankungen gelitten habe, wie Bluthochdruck, Rheumatoide Arthritis und Asthma, letzteres sei allerdings seit über 10 Jahren stabil gewesen. Nach Gabe des mRNA-Impfstoff Comirnaty seien bereits nach 12 Stunden erhebliche Komplikationen wie Verschlechterung der Atmung sowie eine TTK aufgetreten. Da die Ärzte andere Trigger wie Medikamente, Allergien oder Infektionen einschließlich Covid-19 hätten ausschließen können, gingen sie von einem kausalen Zusammenhang zwischen Impfung und TTK aus. Fälle von TTK nach Impfung seien auch bei jüngeren Patienten veröffentlicht. Beschrieben sei das Auftreten einer TTK bei einem 16-jährigen Jungen nach zweiter Gabe von Comirnaty. Zwei tragische Verläufe beträfen die Todesfälle von zwei Jungen, die beide jeweils morgens tot in ihren Betten aufgefunden worden seien und die obduziert worden seien. Beide Jungen hätten zwar keine kardiologische Symptomatik oder Diagnose aufgewiesen und anhand des Obduktionsergebnisses sei festgestellt worden, dass auch keine entzündliche Myokarditis wie sie bei einer Coivd-19-Infektion bzw. auch als Impfkomplikation entstehen könne, vorgelegen habe. Alle Befunde sprächen in beiden Berichten von einer toxischen Myokarditis aufgrund eines Entzündungsgeschehens. Dies werde eine übermäßigen, ungezügelten Immunreaktion zugeschrieben. Weitere Fälle und kritische Analysen fänden sich in der internationalen Literatur. Ein Poster-Abstrakt von Frühjahr 2023 beschreibe das Auftreten von TTK bei drei geimpften Patienten. Die Schlussfolgerung der Autoren sei, die Diagnose TTK als „Adverse Drug Reaction“ in die Fachinformation aufzunehmen. Die beiden Publikationen von Ahmed beschrieben das Auftreten von TTK nach erster bzw. zweiter Impfung in ungefähr gleicher Verteilung. Singh et al. Präsentierten einen Literatur-Review, der den Zeitraum bis November 2023 umfasse und analysierten die dabei erfassten 16 Fälle. Sie höben den Umstand hervor, dass überwiegend mRNA-Impfstoffe mit TTK in Verbindung stünden und forderten nähere Aufklärung, ob dies eventuell mit dem Wirkmechanismus in Verbindung stehen könne. Eine neuere chinesische Publikation aus dem Jahr 2024 habe insgesamt 19 Fälle von TTK nach Impfungen untersucht, darunter ein Fall nach einer Influenzaimpfung. Neben der Beschreibung des individuellen Verlaufs fokussiere die Arbeit auch auf die mögliche Pathogenese, speziell den Aspekt der Entzündung. Dass Covid-19-Impfstoffe einen Einfluss auf das Myokard haben könnten, in nachteiliger Weise pro-entzündlich wirkten und damit primär die Entstehung von Myokarditis und Perikarditis begünstigen könnten, sei in der Literatur vielfach belegt. Zur Pathophysiologie der mRNA-basierten Impfstoffe im Zusammenhang mit einer proinflammatorischen Wirkung gebe es verschiedene Erklärungsmodelle, die einzeln für sich hinreichend belegen könnten, dass ein Impfstoff in der Lage sei, solche medizinischen Ereignisse auszulösen. Neuere Publikationen bestätigten die vielfältigen pathophysiologischen Prozesse, die durch die Covid-19-Impfungen ausgelöst werden könnten. Insbesondere die Synthese des SARS-CoV2 Spike-Proteins, die als Grundlage für die gewünschte Immunantwort diene, spiele hierbei eine zentrale Rolle. Das Spike-Protein stimuliere die Blutplättchen und schädige das Gefäßendothel, was schließlich zu arteriellen und venösen Thrombosen führen könne. Eine Arbeit, die sich intensiv mit den kardiovaskulären Nebenwirkungen der mRNA-Impfstoffe auseinandersetze, sei 2022 von Almas et al. veröffentlicht worden. Hier werde neben der in diesem Kontext eher bekannten Myokarditis oder Herzinfarkt explizit die TTK als Impfkomplikation beschrieben. Ein wichtiges Detail in der Analyse sei, dass weniger die direkte Beschädigung des Herzens als entscheidend angesehen werde, sondern der Umstand, dass der Impfstoff eine systemisch-entzündliche Reaktion stimuliere, die den Patienten für katecholaminerge (Stress-)Effekte empfänglicher mache, was zu einer Störung des sympathischen und parasympathischen Gleichgewichts führe und sich letztlich in der TTK klinisch manifestiere. Auf das VF sei gesondert einzugehen. Hierbei handele es sich um eine unregelmäßige Kontraktion der Herzvorwände. Die häufigste Ursache seien Herz-Kreislauf oder hormonelle Erkrankungen, aber auch Alkohol, Koffein, Drogen und Medikamente könnten Rhythmusstörungen auslösen. Ein VF sei vor der Impfung bei der Klägerin nicht beschrieben. Der zeitliche Zusammenhang sei gegeben, da das VF fünf Wochen nach Booster-Impfung festgestellt worden sei, zum einen, da ein solches Ereignis auch nicht unbedingt sofort erkannt werde, sondern es eine gewisse Zeit vom Wahrnehmen der Symptomatik bis zur klinischen Abklärung dauere. Zum anderen sei es im Kontext des pathophysiologischen Geschehens einzuordnen und damit in Bezug zur Vorgeschichte des geschädigten Herzens mit der TTK zu setzen. Kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Vorschichte bestünden nicht, ausgenommen die TTK. Eine beispielhafte Übersicht von unterschiedlichen Fällen von Herzrhythmusstörungen nach mRNA-Impfung finde sich bei Coco et al. Der Review-Artikel von Yasmin umfasse 81 Publikationen. Das Kollektiv habe 17.636 Individuen mit insgesamt 283 gemeldeten Todesfällen umfasst. Die mit Abstand häufigste Diagnose sei eine Thrombose gewesen, das Ereignis „Arrhythmie“ sei bei 254 mit Comirnaty Geimpften aufgetreten. Der kausale Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Myokarditis bzw. Perikarditis und der mRAN-Impfung gegen COVID-19 sei inzwischen gut dokumentiert, insbesondere bei jungen Männern nach der zweiten Impfung. Der pathophysiologische Zusammenhang mit Herzrhythmusstörungen ergebe sich aus den Auswirkungen der Myokarditis auf die Herzmuskulatur und das elektrische Leitsystem des Herzens. In der Disproportionalitäts-Analyse habe sich basierend auf dem sogenannten PT eine auffällig hohe Odds-Ratio für „artrieal fibrillation“ (VF) ergeben, d.h. über 3,5 mal höher im Vergleich zu andern Vakzinen. Die Disproportionalitäts-Analyse sei eine Methode in der Pharmakovigilanz, die zur Erkennung eines möglichen Risikosignals diene und deshalb auch von den Überwachungsbehörden angewandt werde. So habe auch das PEI in den regelmäßigen Sicherheitsberichten dazu Stellung genommen. Für die in Frage kommenden Diagnosen TTK und VF habe dabei kein Risikosignal detektiert werden können, wobei wichtig sei zu verstehen, wie die Analysen gemacht würden. Außerdem sei die Datenbasis fragwürdig, z.B. würden auch nicht die vom Gesetzgeber im Rahmen des IfSG vorgesehenen aktuellen Daten der Krankenkasse verwendet. Die Odds Ration werde häufig in der Epidemiologie verwendet um auszudrücken, wie stark ein vermuteter Risikofaktor mit einer bestimmten Krankheit zusammenhänge. Man vergleiche dabei Personen mit einem potenziellen Risikofaktor für eine Erkrankung mit Personen, die diesen Risikofaktor nicht aufwiesen. Die Odds Ratio drücke dann aus, um wie viel größer die Chance in der Gruppe mit einem Risikofaktor sei, zu erkranken, verglichen mit der Chance in der Gruppe ohne Risikofaktoren. Die Klägerin habe eine TTK gehabt, die sie in Bezug auf eine klinische Symptomatik überwunden habe, allerdings leide sie nach wie vor am Auftreten spontanen VF sowie einer chronischen Leistungsschwäche und Erschöpfung, von denen man annehmen könne, dass sie teilweise durch die kardialen Störungen bedingten seien, da ansonsten keine belastenden Faktoren bestünden. Jedoch gebe es eine zunehmende wissenschaftliche Evidenz für ein sogenanntes PVW, d.h. gesundheitliche Störungen als Langzeitfolge einer Impfung. Von hohem Interesse sei dabei, Folgen einer sog. Spikeopathie labortechnisch zu belegen, z.B. den Nachweis von SARS-CoV2-Spike-Protein in Immunzellen. Ein persistierendes Spike-Protein in Immunzellen könne einen ganzen Formenkreis von neuroimmunologischen Erkrankungen begünstigen. Studien lieferten Hinweise darauf, dass das Spike-Protein nach mRNA-Impfung in bestimmten Fällen länger im Körper verbleiben könne, insbesondere in Immunzellen wie PBMCs. Die genauen klinische Implikationen dieser Persistenz seien jedoch nicht vollständig verstanden und bedürften weiterer Forschung. Bei der Klägerin habe im Labor ein Nachweis von Spike-Protein im PBMC bestätigt werden können und zwar 3,5 Jahre nach der Grundimmunisierung bzw. fast drei Jahre nach der dritten Impfung gegen SARS-CoV2. Dies sei ein auffälliger Befund, der im Kontext der chronischen Beschwerden als pathologisch und als Langzeit-Folge der Impfungen anzusehen sei. Die TTK und das begleitende VF seien während der stationären Behandlung erfolgreich u.a. medikamentös therapiert worden. Nach der Krankenhausbehandlung und der anschließenden begleitenden Betreuung durch den Hausarzt und eine Naturheilpraxis sei das VF nicht mehr aufgetreten. Nach der akuten Phase mit dem Auftreten der TTK und dem stationären Aufenthalt habe die Klägerin weiter mit vielfältigen Beschwerden zu kämpfen gehabt. Es sei ihr kaum möglich gewesen, ihrer früheren beruflichen Tätigkeit nachzugehen, höchstens Stundenweise. Auch Haushalt und Kind habe sie nicht alleine bewältigen können, sondern Unterstützung benötigt. Vier Wochen nach der dritten Impfung, nun mit Spikevax, habe das VF erneut begonnen. Wegen der Häufigkeit des Auftretens des VF sei eine invasive PVI durchgeführt worden, danach sei das VF zunächst nicht mehr aufgetreten, seit März 2024 bestehe dies erneut. Abweichungen zu der versorgungsärztlichen Stellungnahme bezögen sich darauf, dass mit pathophysiologischer Sicht auf das mRNA-Wirkprinzip durchaus ein längerer Zeitraum plausibel sein könne, d.h. nicht Tage, sondern Wochen bis zum tatsächlichen klinischen Ereignis. Dass sich bei der Klägerin auch 3,5 Jahre nach der Impfung weiterhin SARS-CoV2-Spike-Proteine in den Immunzellen nachweisen ließen, sei ein ernstzunehmender Beleg für ein pathologisches Grundmuster in Bezug auf die Langzeitfolgen. Es gebe zudem keinen offiziellen oder wissenschaftlich belegten Zeitraum für die beschriebenen Impffolgen. Auch das Versorgungsamt beziehe keine Stellung dazu, was ein akzeptabler plausibler Rahmen von jeweiliger Impfung bis zur Dauerfolgeerscheinung sei. Bei der Beurteilung des zeitlichen Faktors sei wichtig zu erwähnen, dass ärztlicherseits kausale Zusammenhänge von Ereignissen, die nicht unmittelbar nach Impfungen aufträten, i.d.R. ausgeschlossen und damit weder berichtet noch analysiert würden, sodass hier von einer erheblichen Verzerrung und fehlender Aussagekraft von Daten ausgegangen werden müsse. Zur Aussage, dass das PEI darauf hinweise, dass auch Reaktionen in zeitlicher Nähe zu einer Impfung nicht unbedingt im ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung stehen müssten, sei zu sagen, dass das PEI die zeitliche Nähe in keiner Weise definiere oder mindestens präzisiere und zweitens diese Aussage insgesamt irrelevant sei, da es ja gerade um die Möglichkeit eines kausalen Zusammenhangs in nicht unmittelbarer zeitlicher Nähe, also etwas über fünf Wochen, gehe. Die Aussage, dass die Ätiologie der geltend gemachten Gesundheitsstörung hinreichend bekannt sei, bleibe ohne weitere Erklärungen und impliziere wiederum einen kategorischen Ausschluss. Ebenso sei wichtig, die einzelnen Vorgänge nicht isoliert voneinander, sondern im Gesamtkontext von Vorgeschichte, Verlauf und besonderen Umständen unter Berücksichtigung von (völlig fehlenden) Risikofaktoren, fehlender Familienanamnese, der zuvor bestehenden gesundheitlichen Verfassung und Fitness der Klägerin und dem Fehlen anderer relevanter Auslöser zu betrachten. So richtig es sei, dass Arrhythmien zwar spontan entstehen könnten, sei aber im Falle der Klägerin aufgrund der geschilderten Aspekte keine Evidenz für eine relevante Wahrscheinlichkeit, dass eine TTK bzw. VF zufällig zu diesen Zeitpunkten aufgetreten seien, gegeben. Im Gegenteil müsse für die VF festgestellt werden, dass aus klinisch-pharmakologischer Sicht, das erneute Auftreten nach eine Re-Exposition den höchsten Evidenzgrad für einen Kausalzusammenhang habe. Es sei offensichtlich, dass das erste VF sich begleitend aufgrund der Herzschädigung im Rahmen der TTK gebildet habe und erfolgreich habe therapiert werden können. Es sei ein großer Zufall, wenn ein früheres, ausgeheiltes und länger nicht aufgetretenes VF ausgerechnet zu diesem Zeitpunkt wieder symptomatisch werde. Es müsse einen Trigger dafür gegeben haben und auch der Zeitraum von vier Wochen, also Vorlaufzeit, sei nicht unplausibel, wenn man postulierte, dass es sich um eine miteinander verschränkte Sequenz von Ereignissen handele und nicht ein jeweils isoliertes Geschehen. Zu den als bekannt zu bezeichnenden Nebenwirkungen und Impfkomplikationen der mRNA-Impfstoffe zählten eine Reihe von gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Störungen, wie lokale Reaktionen an der Einstichstelle und viele unspezifische Beschwerden. In der Fachinformation Comirnaty seien Myokarditis und Perikarditis unter dem Obergriff Herzerkrankungen und mit einer Häufigkeit von sehr selten aufgeführt. Eine „Impfkomplikation“ als solche finde sich dort nicht. Für die Myokarditis/Parikarditis treffe die Definition der Impfkomplikation exakt zu, sodass hier eine Impfkomplikation zu benennen und auch in der Fachinformation bzw. Patienteninformation so zu beschreiben sei. Es werde angegeben, dass ein erhöhtes Risiko für Myokarditis und Perikarditis bestehe, dass sich diese Erkrankungen wenige Tage nach der Impfung entwickelten und hauptsächlich innerhalb von 14 Tagen aufträten. Sie würden häufiger nach der zweiten Impfung und häufiger bei jungen Männern beobachtet. Wenn von „hauptsächlich innerhalb von 14 Tagen“ gesprochen werden, werde bedauerlicherweise nicht thematisiert, dass es Fälle jenseits der 14 Tage gegeben haben müsse. Gleichermaßen solle dies auch für die Entstehung und die klinische Symptomatik der TTK gelten. Sofern in den Hersteller-Dokumenten und Fachinformationen kein Hinweis auf eine Impfkomplikation gegeben sei, bedeute dies nicht, dass diese nicht existierten. Es handele sich um Einzelfälle, eine statische Aufarbeitung und Bewertung sei insofern nicht möglich, sodass diese keinen Eingang in die entsprechenden Dokumentationen fänden. Wenn ein Symptom oder eine Erkrankung nicht als typische Nebenwirkung in den Sicherheitsberichten des PEI aufgeführt sei, könne dies mehrere Gründe haben. Das PEI prüfe Verdachtsfälle. Wenn keine ausreichenden Hinweise vorlägen, dass ein Symptom ursächlich mit der Impfung zusammenhänge, werde es nicht als typische Nebenwirkung benannt und aufgelistet. Wenn z.B. nach einer Impfung Kopfschmerzen aufträten, aber solche auch bei vielen Menschen unabhängig davon vorkämen, sei ein Zusammenhang meist schwierig zu beurteilen und nicht automatisch gegeben. Manche Symptome träten andererseits so selten auf, dass es statistisch nicht möglich sei, einen Zusammenhang festzustellen. In solchen Fällen tauchten sie nicht in der typischen Nebenwirkungsliste auf, obwohl sie vereinzelt gemeldet worden seien. Symptome wie „Müdigkeit“ oder „Unwohlsein“ seien unspezifisch und könnten viele Ursachen habe. Wenn sie nicht eindeutig zugeordnet werden könnten, würden sie eventuell nicht explizit gelistet. In manchen Fällen würden neue Symptome zwar gemeldet, aber sie befänden sich noch in der laufenden Bewertung. Solange keine ausreichenden Daten oder Belege vorlägen, würden sie noch nicht offiziell als Nebenwirkung anerkannt. Das PEI arbeite mit dem sogenannten „Signalsystem“, das nach Mustern in den Meldungen suche. Wenn ein bestimmtes Symptom kein statistisch auffälliges Signal erzeuge, werde es möglicherweise nicht berücksichtigt. Der letzte Pharmakovigilanzbericht des PEI sei im März 2025 veröffentlicht worden, der bestätige, dass seit dem letzten Sicherheitsbericht vom 31. März 2023 keine neuen Risikosignale in der Anwendung der Covid-19-Imfpstoffe identifiziert worden seien. Weiter seien die Melderaten veröffentlicht, wobei sich „Arrhythmie“ an zweiter Stelle der häufigsten Meldungen finde, mit einer dreifach höheren Zahl als „Myokarditis“. Dies besage nichts bezüglich Kausalitäten, aber ein Fehlen eines Sicherheitssignals bedeute eben auch keine Nicht-Existenz von spezifischen Ereignissen. Kardiomyopathien jeglicher Genese seien gleich welcher Indizien nach Impfungen mit mRNA-Wirkstoffen in zahlreichen Publikationen beschrieben bzw. in den behördlichen Datenbanken zu finden. Zweitens müsse aus klinisch-pharmakologischer und pathophysiologischer Sicht ein Zusammenhang auch in einem längerem Zeitfenster in Betracht gezogen werden, zumal es sich um eine Kette von Ereignissen handele, die nicht isoliert voneinander und mit allen dazugehörigen Aspekten und Faktoren beurteilt werden sollten. Der Gegeneinwand, dass TTK, VF und PVI nach SARS-Cov2 Impfungen selten seien, könne möglicherweise in Bezug auf die Gesamtzahl der Impfungen zutreffend sein, sage aber gerade für den Einzelfall nichts aus. Aus der ggf. geringen Anzahl von auftretenden Ereignissen lasse sich höchstens eine statistische, für den Einzelfall aber nicht relevante Eintritts-Wahrscheinlichkeit ableiten, die umgekehrt aber genau diesen, sich individuelle manifestieren Fall nicht kategorisch ausschließen könne. Die nach den Impfungen aufgetretenen Gesundheitsstörungen seien nach WHO-Kriterien evaluiert worden, d.h. im zeitlichen Zusammenhang, hinsichtlich des Fehlens anderer Auslöser, hinsichtlich der für den jeweiligen Impfstoff typischen Symptomen und der für den jeweiligen Impfstoff pathophysiologisch erklärbaren Symptome. Häufig werde in Publikationen hypothetisch formuliert, dass aufgrund der Rarität von Nebenwirkungen ein Zusammenhang zwischen Eingriff und Folgen nicht zu erkennen sei. Dies sei zu hinterfragen. Zusammenhänge zwischen seltenen Komplikationen mit einer Vakzinierung könnten zwar zweifelhaft zu belegen sein, jedoch sei gerade bei Abwesenheit von einer anderen offensichtlichen Ursache bei ansonsten gesunden Individuen eine kausale Beziehung zwischen beiden naheliegend. Alle Punkte sprächen vorliegend für die WHO-Kategorie „Wahrscheinlich“, da ein plausibler zeitlicher Zusammenhang bestehe und die aufgetretene Symptomatik wahrscheinlich nicht durch andere Ursache ausgelöst sei. Auch für die Einordnung in die Kategorie „Sicher“ gebe es plausible Argumente, wobei im Falle des VF sogar eine Re-Exposition (mit Booster-Impfung) vorliege, was als zusätzlicher und nahezu zwingender Beleg gewertet werden müsse. Es spreche daher mehr für als gegen den kausalen Zusammenhang zwischen den Primärschädigungen (d.h. Impfungen), den dadurch bedingten und belegten unmittelbaren Schädigungen (TTK, VF, PVI), d.h. die im zeitlichen und ursächlichen Zusammenhang mit den Impfungen aufgetretenen Erkrankungen sowie dem Impfschaden, d.h. die im Sinne der nachgewiesenen gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen sowie eingetretener gesundheitlicher (Langzeit-)Störungen. Auch für die Annahme von mehreren Ursachen in Bezug auf die gesundheitlichen Schädigungen sei der ursächliche Zusammenhang auch insofern zu bejahen, da die schädigungsbedingten gegenüber den nicht schädigungsbedingten Faktoren mindestens annähernd gleichwertig zu setzen seien. Aus sachverständiger Bewertung hätten zumindest die letzten beiden, wenn nicht alle Impfungen, und auch nicht unbedingt als alleinige Ursachen, sondern in der Beziehung zwischen auslösendem Agens und den nachfolgenden Ereignissen sowie unter Abwägung aller bekannter Faktoren und Umstände einen wesentlichen Beitrag geleistet. Die statistische Wahrscheinlichkeit für das im Zeitverlauf festgestellte erstmalige Auftreten von gleich zwei oder mehreren (TTK, VF, PVI) als seltene (d.h. an die Behörden berichteten) Ereignissen tendiere gegen Null, falls es sich um zufällige Ereignisse handeln sollte. Auch diese Konstellation trage zum höheren Grad der Wahrscheinlichkeit für einen kausalen Zusammenhang mit den (der) Impfung(en) bei. Auf Grundlage der neueren medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse, die auch in den erwähnten Publikationen aufgezeigt worden seien, nach umfassender Bewertung des Verlaufs und der Gesamtumstände der Gesundheitsschädigungen seien aus der Fülle aller möglicher Ursachen die Covid-19-Imfpungen als die Faktoren anzusehen, die als relevant für die Eintrittswahrscheinlichkeit und im Sinne der wesentlichen Bedingung aus gutachterlicher Sicht als kausal bestimmende Ursache gesehen werden müssten. Der Beklagte ist der Berufung und dem Sachverständigengutachten unter Vorlage der versorgungsärztlichen Stellungnahme der B2 entgegengetreten. Die Klägerin habe Vorerkrankungen vermeint, aus der Auskunft der Krankenkasse sei aber ein Mammakarzinom zu entnehmen. Ob die im Rahmen der transthrorakalen Echokardiographie am 12. Juli 2021 erwähnten Brustimplantate damit im Zusammenhang stünden, sei nicht bekannt. Weiter ergebe sich eine Coxarthrose mit Hüft-TEP-Implantation, ein Wirbelsäulenleiden, ein hereditäter Faktor-V-Mangel und eine hypochondrische Störung. Nach Blatt 18 der Verwaltungsakte sei die Klägerin im November 2022 an SARS-Cov2 erkrankt. Im Kardio-MRT im Juli 2021 habe eine Myokarditis oder ein Strukturdefekt definitiv ausgeschlossen werden können. Den Unterlagen sei zu entnehmen, dass die Klägerin nach der TTK, zumindest noch im Dezember 2021 Metopolol zur Rezidivprophylaxe eines VF eingenommen habe, während dies wegen „schlechten Vertragens“ offensichtlich um den Zeitpunkt der Drittimpfung herum abgesetzt worden sei. In dem Artikel von Ahmed seien in dieser Metaanlayse Fallberichte zusammengestellt worden, die über das Auftreten einer TTK in einem Zusammenhang mit einer Covid-19-Impfung berichtete. Das Durchschnittsalter habe 61,8 Jahre betragen, 90 % seien weiblich gewesen und 80 % hätten einen mRNA-Impfstoff erhalten. Die durchschnittliche Anzahl von Tagen bis zum Auftreten der Symptome habe bei 2,62 Tagen gelegen. Weiter werde in dem Artikel zutreffend ausgeführt, dass die TTK durch übermäßigen körperlichen und emotionalen Stress ausgelöst werde. Allein hier sehe man konkurrierende Faktoren für das Auftreten dieser Form der Kardiomyopathie bei der Klägerin. Diese habe sich außergewöhnlich viel sportlich bestätigt, was einem körperlichen Stress entspreche. Zudem werde in der Publikation beschrieben, dass infolge der Covid-10-Pandemie die Fälle der TTK von 1,5 % auf 7,8 % gestiegen seien, was einerseits auf Covid-10-Infektionen mit übermäßiger Entzündung zurückgeführt worden sei, andererseits auf die psychischen Belastungen durch das Leben in der Pandemie. Die konkurrierenden Faktoren wie körperlicher und psychischer Stress in den Tagen vor dem Auftreten der Kardiomyopathie oder gar die Infektion mit Covid-19 in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang vor Auftreten der Kardiomyopathie würden in der genannten Übersichtsarbeit überhaupt nicht berücksichtigt. Die Arbeit umfasse insgesamt 10 Artikel, wobei jeder dieser Artikel einen Case-Report berücksichtige. Damit umfasse die Übersichtsarbeit 10 Fälle einer TTK, von denen lediglich 8 mit einem mRNA-Impfstoff geimpft worden seien, ohne Ausschluss oder Erwähnung konkurrierender Ursachen vor dem Hintergrund von Millionen verabreichter Impfdosen in diesem Zeitraum. Weiterhin liefere die Übersichtsarbeit keinen wissenschaftlich anerkannten hypothetischen Ansatz, über welchen Mechanismus die Impfung zum Auftreten einer TTK geführt haben könne. Soweit auf den mikrobiologischen Befund verwiesen werden, stamme dieser vom 9. Dezember 2024 und damit rund zwei Jahre nach einer nachgewiesenen SARS-CoV2-Erkrankung der Klägerin. Dass sich Spike-Protein nach einer Infektion im Blut nachweisen lasse, sei möglich und bekannt. K1 und ihre Publikationen seien in Fachkreisen durchaus umstritten und die Behauptungen zur Rolle der Spike-Proteine und zu den Impfverunreinigungen, die dann auch in der Berufungsbegründung als Argument verwertet werde, nicht belegt. Die deutschlandweit Impfschäden bearbeitende Kanzlei aus D1 behaupte hier, dass das PEI „heimlich“ chargenabhängige Schäden online stelle. Dem sei nicht so. Das PEI habe vielmehr substantiiert zu den methodischen Mängeln zweier Preprint-Veröffentlichungen Stellung genommen, die eine Verunreinigung mit DNA postuliert hätten. Die Zusammenfassung sei im Januar 2024 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und auch über das Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel medizinischen Fachkreisen zugänglich gemacht worden. Bei der „heimlichen“ Veröffentlichung des PEI handele es sich um eine weitere im Deutschen Ärzteblatt im Dezember 2023, in dem das PEI Interpretationen zu chargenbezogenen Häufungen von Nebenwirkungen zurückgewiesen habe. Das PEI habe in diesem Zusammenhang erneut darauf aufmerksam gemacht, dass die Tabellen zu gemeldeten Verdachtsfällen von Impfstoffnebenwirkungen und Impfkomplikationen, die in diesem Artikel verlinkt heruntergeladen werden könnten, eine Dokumentation aller Meldungen enthalte, ohne dass hieraus eine Kausalität zwischen Impfung und der gemeldeten Gesundheitsstörung abgeleitet werden könne. Den Ausführungen des H1, dass zum zeitlichen Aspekt festzuhalten sei, dass sich eine unmittelbare Verknüpfung mit den nachfolgenden gesundheitlichen Beschwerden im Sinne eines Kontinuums erkennen lasse, sei nicht zu folgen. Eine Brückensymptomatik oder eine überschießende Impfreaktion sowie tatsächlich irgendeine Leistungsminderung zwischen der zweiten Impfung und dem Auftreten des TTK seien nicht belegt. H1 erwähne die starke körperliche Belastung durch die extreme Sportausübung nicht und gehe nicht auf die vorbeschriebene hypochondrische Störung ein. Er berichte Einzelfälle, die in der Literatur zum Auftreten einer TTK in zeitlichem Zusammenhang mit einer Covid-10-Impfung berichtet würden und die in der erwähnten Übersichtsarbeit aufgeführt seien. Es würden die Impfstofftypen vermischt, da auch auf Impfungen mit dem Vektor-Impfstoff von Astra-Zeneca verwiesen werde oder auf einen Fall nach Influenzaimpfung. Die pathophysiologischen Hypothesen, die H1 zitiere, seien wissenschaftlich nicht verifiziert. In dem Fall von M2 aus dem P2 Institut D2, der referiere, dass ein 55 Jahre alter Mann vier Monate nach einer mRNA-Booster-Impfung an einem akuten Myokardinfarkt in Verbindung mit einer Myokarditis verstorben sei, könne allenfalls der Schluss gezogen werden, dass der Mann an einer Myokarditis nach mRNA-Impfung, die eine bekannte Nebenwirkung darstelle, verstorben sei. Der neu geschaffene Begriff der Spikeopathie könne ebenfalls nicht als hinreichende Hypothese gelten. Gerade die Exprimierung von Spike-Proteinen durch eine Infektion und deren Persistenz sei untersucht, die pathophysiologischen Auswirkungen einer solchen Spike-Protein-Persistenz seien wissenschaftlich nach wie vor unklar. Die zitierten Einzelfallberichte und statistischen Häufigen von Herzrhythmusstörungen nach Covid-19-Impfung selektierten nicht nach Vorerkrankungen, weiteren Risikofaktoren und könnten nicht für einen Kausalzusammenhang herangezogen werden. Zu Recht führe H1 aus, dass für das Auftreten von VF und TTK kein Risikosignal vom PEI nach einer Impfung gegen Covid-19 gesehen werde. Dies ergebe sich aus der Observed-versus-Expectes-Analyse. Dass Herzrhythmusstörungen durch eine entzündete Myokard-Wand verursacht werden könnten, sei medizinisch bekannt. H1 hebe hier und im Folgenden regelmäßig auf eine Myokarditis ab, die mit dem Fall der Klägerin medizinisch nichts zu tun habe, da eine Myokarditis bei dieser explizit ausgeschlossen worden sei. Der zeitliche Zusammenhang zwischen der zweiten Impfung und dem Auftreten der ersten Symptome einer TTK sei vage gegeben. Eine überschießende Impfreaktion sei ebenso wenig dokumentiert wie Brückensymptome. Die Diagnose einer TTK sei im Juli 2021 sicher gestellt worden. Mögliche Ursachen seien körperlicher oder psychischer Stress. Hierbei müsse körperlicher Stress nicht durch einen Unfall oder ein ähnlich schwerwiegendes Ereignis ausgelöst werden. Die Klägerin habe viel Sport betrieben, dies teilweise auch exzessiv, sodass hier ein möglicher konkurrierender Faktor vorgelegen haben könne. Des Weiteren sei in der Vergangenheit eine hypochondrische Störung, einem psychosomatischen Beschwerdebild entsprechend, dokumentiert. Der Stresslevel auf psychischem Gebiet in der Coronapandemie sei in der Bevölkerung allgemein hoch gewesen, was auch bei einer Geschäftsführerin eines Familienunternehmens, wie der Klägerin, anzunehmen sei. Weitere Ursache für eine TTK könnten genetische sein, eine entsprechende genetische Abklärung sei von W2 am 3. Juni 2022 empfohlen worden. Die entsprechenden Befunde lägen nicht vor, auch schildere er eine QT-Zeit-Verlängerung. Eine genetische Untersuchung zum Vorliegen eines Long-QT-Syndroms habe ebenfalls erfolgen sollen, ob dies geschehen sei, werde nicht berichtet. Somit seien konkurrierende Faktoren für das Auftreten einer TTK bei der Klägerin definitiv nicht ausgeschlossen. Darüber hinaus fehle es an einer belastbaren wissenschaftlichen Hypothese, wie eine Impfung mit einem mRNA-Impfstoff eine TTK verursachen können solle. Ein 10-Fall-Bericht einer solchen, zumal wissenschaftlich nicht bezüglich konkurrierender Faktoren wie beispielsweise Risikofaktoren oder Infektionen bereinigt, könne angesichts von Millionen verabreichter Impfungen nicht als hinlänglicher Beweis für die geforderte Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs gelten. Im Rahmen der TTK sei es auch zum Auftreten von VF gekommen, welches in der Akutsituation habe terminiert werden könne. Zur weiteren medikamentösen Prophylaxe eines erneuten Auftretens eines VF sei ein Betablocker verordnet worden, den die Klägerin schlecht vertragen habe. Kurz nach Absetzen dieses Betablockers und damit in einem gewissen zeitlichen Zusammenhang zur dritten Impfung sei es dann zu einem Rezidiv eines VF gekommen. Hier sei der zeitliche Abstand noch unklarer. Dem kardiologischen Bericht aus dem Klinikum L1 vom 10. Mai 2022 sei zu entnehmen, dass das VF drei Wochen nach der Booster-Impfung aufgetreten sei. Diese sei im Februar erfolgt, die Vorstellung bei W2 erst im Mai. Noch im Dezember 2021 habe sich unter der Betablocker-Einnahme kein VF gezeigt und keine kardiopulmonale Belastungseinschränkung bei einer Belastbarkeit von 200 Watt ergeben. Auch im Langzeit-EKG hätten sich im November 2021 keine VF-Episoden gezeigt. Wann das VF somit neu aufgetreten sei, sei ärztlich nicht zweifelsfrei dokumentiert, ein zeitlicher Zusammenhang somit eher zu erraten. Die Ursachen für VF seien mannigfaltig. VF sei die häufigste bedeutsame Herzrhythmusstörung überhaupt, allein in Deutschland wiesen mehr als vier Millionen Menschen ein VF auf. Häufig trete dies ohne erkennbare Ursache auf, sei jedoch häufiger auch Teil einer anderen Herzerkrankung. Die Klägerin habe im Jahr zuvor unter einer TTK gelitten, zudem sei eine PVI durchgeführt worden, die Narbengewebe hinterlasse. Auch sei der den Herzrhythmus stabilisierende Betablocker kurz davor abgesetzt worden und die Klägerin habe eine Covid-19-Erkrankung hinter sich gebracht, die bekanntermaßen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von VF berge. Zudem lägen die Untersuchungen der genetischen Testungen nicht vor. Die in mehrfachen EKG‘s verlängerten QT-Zeit-Intervalle begünstigten Herzrhythmusstörungen bzw. könnten auf eine angeborene Erkrankung wie ein Long-QT-Syndrom hinweisen. Zudem könnten Herzrhythmusstörung medikamentenassoziiert auftreten. Die genaue begleitende Behandlung durch die Naturheilpraxis sei nicht dezidiert ausgeführt. Die Einholung eines kardiogische Gutachtens bleibe in das Ermessen des Gerichts gestellt, dennoch sei kein klarer zeitlicher und kein klarer kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und den Diagnosen zu sehen. Der Senat hat am 1. August 2025 mitgeteilt, dass keine weiteren Ermittlungen beabsichtigt seien und der Rechtstreit zur Terminierung vorgesehen sei. Mit Terminsbestimmung vom 10. September 2025 ist Termin zur mündlichen Verhandlung auf den 4. Dezember 2025 bestimmt worden, der aufgrund einer geltend gemachten Verhinderung der Klägervertreterin auf den 6. November 2025 verlegt worden ist. Mit weiterem Schriftsatz vom 11. September 2025 ist geltend gemacht worden, dass B2 von konkurrierenden Faktoren ausgehe, die nicht gegeben seien. Insbesondere sei kein exzessiver Sport betrieben worden. Soweit eine hypochondrische Störung erwähnt werde, habe sie – die Klägerin – unter einer solchen nicht gelitten, es sei auch nicht nachvollziehbar, wo eine solche dokumentiert sein solle. Vielmehr sei sie über viele Beschwerden aufgrund der Herzprobleme hinweggegangen und sei ihrer Arbeit nachgegangen, wobei der behandelnde Arzt sie habe in Kur schicken wollen. Ferner sei nicht ersichtlich, dass sich die TTK wahrscheinlicher auf eine Covid-19-Infektion im November 2022 als auf die Schutzimpfung zurückführen lasse und dass die im Blut befindlichen Spike-Proteine auf die angebliche Covid-19-Infektion und nicht auf die Impfung zurückzuführen seien. Sie gehe davon aus, dass keine Covid -19-Infektion vorgelegen habe und es sich um einen aufgrund uneinheitlicher Grenzwerte fälschlich als positiv gewerteten PCR-Test gehandelt habe. Es hätten keine Symptome bestanden und kein Corona-Test sei positiv gewesen. Soweit genetische Untersuchungen zum Vorliegen eines Long-QT-Syndroms erwähnt würden, habe W2 Genanalysen veranlasst, die ohne Ergebnis gewesen seien, auch ohne Ergebnis bezüglich der verlängerten QT-Zeit. Insoweit lasse sich hieraus keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für die Verursachung der Herzprobleme begründen, sondern es sei weiter davon auszugehen, dass die Herzprobleme durch die streitgegenständlichen Impfungen verursacht seien. H1 sei ergänzend zu befragen. Schließlich hat die Klägerin den mikrobiologischen Erstbefund vom 10. Oktober 2022 vorgelegt, wonach SARS-Cov2-RNA als „nachgewiesen“ bewertet und der Ct-Wert mit 35,43 angegeben worden ist, weiter eine ergänzende Stellungnahme des H1. Zuletzt ist die Stellungnahme des H1 vom 31. Oktober 2025 zu den Akten gereicht worden. Dieser hat ausgeführt, dass er weiter keine wesentlichen konkurrierenden Faktoren erkennen könne und es in der medizinischen Vorgeschichte kein Mamma-Karzinom gegeben habe. Die Brustimplantate stünden damit in keinem Zusammenhang und eine hypochondrische Störung sei ihm nicht bekannt. Diagnoseschlüssel in Leistungsverzeichnissen dürften nicht mit tatsächlich bestehenden Erkrankungen gleichgesetzt werden. Anhaltspunkte für eine klinisch manifeste Covid-19-Erkrankung gebe es nicht, auch wenn im November 2022 ein positiver PCR-Test vorgelegen habe. Eine valide Bestätigung sei so gut wie ausgeschlossen, eine Bestätigung durch einen weiteren PCR-Test fehle, da das Testverfahren selbst eine nicht unerhebliche Quote falsch positiver Befunde aufweise. Der Aussage, dass der Artikel von K1 in Fachkreisen umstritten sei, könne zugestimmt werden, wie eine aktuelle Veröffentlichung aus August 2025 zeige, die betone, dass aufgrund der bestehenden Unsicherheit und fehlenden Datenlage unbedingt weitere Anstrengungen erforderlich seien, um schwerwiegende Gesundheitsschäden auszuschließen. Es existierten aktuelle Quellen, die sich eingehender mit der Thematik von Verunreinigungen auseinandersetzten und klar das Ziel strengerer Sicherheitsanforderungen an die Vakzine-Plattformen stellten. Die Schlussfolgerung des PEI, dass eine direkte Kausalitätsbeurteilung aus den Daten nicht möglich sein, sei tatsächlich problematisch, weil daraus folge, dass eine gesicherte Risikoabschätzung nicht möglich sei. Zudem greife die Aussage zu kurz, weil es durchaus Mittel und Methoden der Arzneimittelüberwachung gebe, die substanzielle Sicherheitsanalysen erlaubten, jedoch ergäben sich für die Generierung der sogenannten Sicherheitssignale besondere Aspekte. Die versorgungsärztliche Stellungnahem bestätige nur die Aussage im Sachverständigengutachten, dass es keine solchen Sicherheitssignale für Vorhofflimmern bzw. TTK gebe, gehe aber nicht auf die fragwürdige Art der Anwendung der Observed-vs-Expected-Analyse durch das PEI ein. Unter anderem werde dort nicht zwischen Meldungen von medizinischem Fachpersonal und Laien differenziert. Es gebe in den Berichten keine Informationen zu Dunkelziffern, obwohl aus der einschlägigen Forschung hohen Dunkelziffern geschätzt würden. Wenn ein Symptom oder eine Erkrankung nicht als typische Nebenwirkung in den Sicherheitsberichten des PEI geführt werden, könne dies mehrere Gründe haben. Das PEI prüfe nur gemeldete Verdachtsfälle. Wenn es keine ausreichenden Hinweise gebe, dass ein Symptom ursächlich mit der Impfung zusammenhänge, werde es nicht als typische Nebenwirkung benannt. Wenn z.B. nach einer Impfung Kopfschmerzen aufträten, aber solche auch bei vielen Menschen unabhängig davon vorkämen, sei ein Zusammenhang meist schwierig zu beurteilen und nicht automatisch gegeben. Manche Symptome träten zudem so selten auf, dass es statistisch nicht möglich sei, einen Zusammenhang festzustellen. In solchen Fällen tauchten sie nicht in der typischen Nebenwirkungsliste auf, obwohl sie vereinzelt gemeldet worden seien. Symptome wie Herzrhythmusstörungen seien nicht spezifisch und könnten viele Ursachen haben. Wenn sie nicht eindeutig zugeordnet werden könnten, würden sie eventuell nicht explizit gelistet. Das PEI arbeite mit „Signalsystemen“, die nach Mustern in den Meldungen suchten. Wenn ein bestimmtes Symptom kein statistisch auffälliges Signal erzeuge, werde es möglicherweise nicht berücksichtigt. Die Sammlung der Melderaten besage nichts bezüglich Kausalitäten, aber ein Fehlen eines Sicherheitssignals bedeute eben auch keine Nicht-Existenz von Ereignissen. Der alleinige Hinweis auf die Sicherheitsberichte des PEI sei nicht ausreichend, um die Kausalitätsfrage zu beantworten. Zudem sei der Verweis darauf, dass keine signifikant höheren Melderaten für das Auftreten derartiger Beschwerden/Erkrankungen im Vergleich zur Häufigkeit in der ungeimpften Bevölkerung im gleichen Zeitfenster zu finden seien, insuffizient und wenig hilfreich, da die Möglichkeiten und tatsächlichen Aktivitäten der PEI nicht darauf ausgerichtet seien, solche Analysen durchzuführen. Hier seien größere Studien angezeigt (gewesen), die weder von den pharmazeutischen Herstellern noch von den Behörden durchgeführt würden. Es müsse jeder Einzelfall betrachtet werden. Dass bei der Klägerin im Juli 2021 im Kardio-MRT kein Nachweis einer Myokarditis gelungen sei, sei korrekt, was aber nicht mit einem definitiven Ausschluss gleichgesetzt werden könne. Entscheidender sei jedoch, dass dies nur für diesen Zeitpunkt zutreffen, der Zeitraum von fünf Wochen davor (nach der Booster-Impfung) bleibe im diagnostischen Dunkelfeld. Allerdings sich die Nebenwirkung einer Myokarditis/Perikarditis durch mRNA-Impfung inzwischen ausreichend belegt und finde sich auch seit längerem in der Fachinformation. Der Aspekt der Entzündung sei betont worden, weil er für die Pathophysiologie durchaus eine Rolle spiele und im kontinuierlichen Verlauf betrachtet werden solle, ohne dass dabei eine überschießende Impfreaktion oder Brückensymptome vorliegen müssten. In Anbetracht der pathophysiologischen Verknüpfung sei auch entscheidend, dass es bereits vor den Covid-19-Impfungen nicht wenige Belege in der wissenschaftlichen Literatur gäbe, die einen Zusammenhang zwischen Myokarditis und TTK sähen. Die versorgungsärztliche Stellungnahme erläutere nicht, wie ein adäquater Zeitrahmen aussehen müsse, um eine gewisse Wahrscheinlichkeit abschätzen zu können. In Italien sei ein Impfschaden aufgrund einer neurologischen Erkrankung, welche ein Jahr nach der Impfung diagnostiziert worden sei, nun durch ein Gericht anerkannt worden. Die abschließende Feststellung, dass „kein kausaler Zusammenhang bestehe“, gehe an der Fragestellung vorbei, da es in keiner Weise um einen Beleg oder Beweis gehe, sondern um eine differenzierte Betrachtung von unterschiedlichen Faktoren, des gesamten Verlaufs unter Berücksichtigung von pathophysiologischen Besonderheiten, die auf eine hinreichend wahrscheinliche Kausalität zwischen Impfungen und Folgekomplikationen schließen ließe. Hinsichtlich des weiterem Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Gerichtsakte ergänzend Bezug genommen.