L 2 KR 1/11

Leitsatz: Ein Vertragsarzt muss eine in der GKV Versicherte entweder kostenfrei als Kassenpatientin behandeln. Oder er muss, falls er eine Behandlung außerhalb des Leistungsbereichs der GKV durchführen will, die Versicherte unmissverständlich darauf hinweisen, dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Unterlässt der Vertragsarzt dies, kann ein Honoraranspruch nicht wirksam entstehen mit der Folge, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausscheidet. (Rn.27) Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 01.12.2010 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Mit Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 SGG). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die Klägerin weist zunächst zu Recht darauf hin, dass das SG verfahrensfehlerhaft gehandelt hat. Das SG hat einen Gerichtsbescheid erlassen, ohne die von ihm selbst gesetzte Frist zur Stellungnahme abzuwarten. Der Senat sieht jedoch von einer Zurückverweisung ab, da die Sache entscheidungsreif ist. Klarzustellen ist zunächst, dass der Bescheid vom 06.11.2008 nicht Klagegegenstand ist. Die Beklagte hat zwar mit diesem Bescheid eine Kostenübernahme abgelehnt, sie ging jedoch von dem falschen Sachverhalt aus, dass die Klägerin die Kostenübernahme für eine Heilpraktikerbehandlung begehrt habe. Auf die Bitte der Klägerin um Überprüfung, die als Widerspruch auszulegen ist, hat die Beklagte keinen Widerspruchsbescheid, sondern nach erneuter Überprüfung einen weiteren Bescheid (vom 02.04.2009) erlassen, diesmal unter Zugrundelegung des richtigen Sachverhalts. Bei dieser Sachlage ist aus Sicht der Klägerin davon auszugehen, dass die Beklagte den Bescheid vom 06.11.2008, der eine fehlerhafte Begründung enthielt, nicht mehr aufrechterhalten wollte, sondern diesen konkludent aufgehoben hat. Dafür spricht auch, dass der Bescheid vom 06.11.2008 im Widerspruchsbescheid vom 07.09.2010 keine Erwähnung findet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Fallgruppe) oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Fallgruppe). Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V sind grundsätzlich schon dann nicht erfüllt, wenn ein Honoraranspruch des behandelnden Arztes nicht rechtswirksam entstanden ist. An einer wirksamen Begründung einer Honorarforderung gegenüber Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fehlt es schon, wenn der Behandler vor Beginn der Behandlung des Versicherten keine Klarheit darüber schafft, auf welcher Grundlage die Behandlung stattfinden soll. Hierzu ist er im Rahmen seiner wirtschaftlichen Aufklärungspflicht dem Versicherten gegenüber verpflichtet. Versicherten, die wie hier die Klägerin nicht Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, erhalten die zu erbringende Behandlung regelmäßig als kostenfreie Naturalleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1, § 13 Abs. 1 SGB V). Der zugelassene Leistungserbringer hat die Versicherten grundsätzlich – abgesehen von den gesetzlichen Zuzahlungsregelungen – umfassend und ohne an diese gerichtete (zusätzliche) Zahlungsverlangen zu behandeln. Eine trotzdem mit dem Versicherten getroffene Honorarvereinbarung über die Kassenleistung ist regelmäßig nichtig: Sie weicht zum Nachteil des Versicherten vom Prinzip kostenfreier Sach- und Dienstleistungsgewährung ab (§ 32 Erstes Buch Sozialgesetzbuch – SGB I). Die Nichtigkeit der Honorarvereinbarung erfasst regelmäßig nicht den restlichen Behandlungsvertrag. Anstelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen auch keine gesetzlichen Ansprüche – insbesondere auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 Bürgerliches Gesetzbuch – BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB) – gegen den Versicherten in Betracht. Das würde auch die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips unterlaufen (BSG, Urteil vom 18.07.2006 – B 1 KR 9/05 R Rdnr. 13). Davon ausgehend hat Dr. St. seine Aufklärungspflicht gegenüber der Klägerin verletzt. Auf entsprechende Nachfrage hin hat er ihr mitgeteilt, sie müsse die Leistungen, die erbracht würden, vorab selbst bezahlen, sie solle und könne diese jedoch anschließend über ihre Krankenkasse problemlos erstattet erhalten. Diese Auskunft von Dr. St. ist unzutreffend. Dr. St. hätte die Klägerin entweder kostenfrei als Kassenpatientin und ohne zusätzliche Zahlungsverlangen behandeln müssen. Oder er hätte, falls er eine Behandlung außerhalb des Leistungsbereichs der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen wollte, die Klägerin unmissverständlich darauf hinweisen müssen, dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Beklagte grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Da beides nicht geschehen ist, ist ein wirksamer Honoraranspruch des Dr. St. nicht entstanden. Die Berufung ist somit zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor. Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine Krankenbehandlung. Die 1948 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert und leidet u. a. an schweren rheumatischen Erkrankungen sowie an chronischer Borreliose und Darmerkrankung. Über Medien ist sie auf den zugelassenen Vertragsarzt Dr. St. als Spezialist für die Behandlung der speziellen Erkrankung der Klägerin aufmerksam geworden. Sie begab sich zu ihm nach F.i.W.. Ihr wurde die Möglichkeit eröffnet, sofort in der Folgezeit eine ambulante Behandlung dort beginnen zu können, im Rahmen derer insbesondere eine bestimmte Art der Blutwäsche durchgeführt wurde. Sie wurde darauf hingewiesen, dass sie verpflichtet sei, mit der Bezahlung in Vorlage zu treten, um danach einen entsprechenden Kostenerstattungsantrag bei der Krankenkasse zu stellen. Nach ihrer Rückkehr beantragte die Klägerin am 28.10.2008 Erstattung der Kosten für die Erstuntersuchung für die Apherese vom 21.10.2008 und die Plasmapherese und Monitoring vom 23.10.2008. Mit Bescheid vom 06.11.2008 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab mit der Begründung, eine Kostenübernahme von Heilpraktikerbehandlungen bzw. Behandlungen bei Homöopathen könne durch die gesetzliche Krankenversicherung nicht erfolgen. Dagegen wandte die Klägerin ein, es habe sich nicht um eine Heilpraktikerbehandlung gehandelt, und beantragte nunmehr auch die Kostenübernahme einer Glutathion-intrazell. Untersuchung vom 28.11.2008 und einer Multielement-Analyse vom 09.01.2009. Nach Einholung einer Stellungnahme beim medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK; vom 20.03.2009) lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme der Rechnungen von Dr. St. mit Bescheid vom 02.04.2009 ab. Auf den dagegen erhobenen Widerspruch hin holte die Beklagte ein Gutachten (vom 19.05.2009; Gutachter Dr. B.) beim MDK ein. Dort wird ausgeführt, die Klägerin habe außervertragliche Leistungen in Anspruch genommen, ohne der Krankenkasse eine vorherige Prüfung ihrer Leistungspflicht zu ermöglichen. Über Diagnostik und Behandlung vor Inanspruchnahme der außervertraglichen Leistungen lägen keine hinreichenden Informationen vor. Eine Diskussion des medizinischen Sachverhaltes sei daher nicht möglich. Prinzipiell sei davon auszugehen, dass alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die unter Zugrundelegung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin notwendig seien, gemäß EBM abgerechnet werden könnten und keiner privatärztlichen Abrechnungen bedürften. Hinsichtlich der Apherese-Verfahren im ambulanten Bereich habe der gemeinsame Bundesausschuss (GBA) exakt die Kriterien festgelegt. Diese seien dem Leistungserbringer sicherlich bekannt. Eine Zulassung bestehe lediglich für LDL-Apheresen bei bestimmten Fettstoffwechselstörungen und für Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis bei bestimmten Patienten (u. a. sei eine mindestens 6-monatige Behandlung mit mindestens 3 Basistherapeutika gefordert vor Anwendung des Aphereseverfahrens). Im vorliegenden Fall sei keine der zugelassenen Indikationen belegt. Mit Widerspruchsbescheid vom 07.09.2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück mit der Begründung, die Klägerin habe den sogenannten „Beschaffungsweg“ nicht eingehalten. Zudem habe nach der gesetzlichen Konzeption der Behandler die Versicherten vor der Inanspruchnahme über die Kostentragung aufzuklären und auf das vertragsärztliche Angebot hinzuwirken, da andernfalls keine Privatliquidation erfolgen solle. Nach dem MDK-Gutachten sei als Alternative zudem eine Behandlung nach evidenzbasierter Medizin empfohlen worden. Vertragsärztliche Maßnahmen ständen zur Verfügung. Gegen den am 21.09.2010 zugestellten Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 15.10.2010 Klage erhoben. Sie hat Rechnungen über insgesamt 5.168,48 Euro zu den Akten gereicht. Mit Hinweis vom 08.11.2010, bei der Klägerin eingegangen am 16.11.2010, hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden, und eine Frist von 4 Wochen (nach Eingang des Schreibens) zur Stellungnahme gesetzt. Vor Ablauf der Frist hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 01.12.2010 die Klage abgewiesen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) habe die Klägerin nicht gewählt. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V lägen nicht vor. Die Klägerin habe den „Beschaffungsweg“ nicht eingehalten. Die Behandlung sei bereits abgeschlossen gewesen, bevor sie überhaupt dem Leistungsträger die zeitliche Möglichkeit gegeben gehabt habe, sich mit der Sache zu befassen, den Fall durch den MDK begutachten zu lassen und danach eine Entscheidung zu treffen. Es habe auch keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen. Darüber hinaus käme eine Kostenerstattung wohl auch deshalb nicht in Betracht, weil zumindest zweifelhaft sei, ob es sich bei der streitgegenständlichen Behandlung um eine für die Erkrankung der Kläger zugelassene Behandlungsmethode handele. Eine Leistungspflicht der Beklagten käme daher allenfalls dann in Betracht, wenn nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts der Klägerin die begehrte Behandlung zu gewähren wäre. Dies sei nicht der Fall, denn die Erkrankung der Klägerin sei weder lebensbedrohlich gewesen noch würde sie regelmäßig zu einem tödlichen Verlauf führen. Es lägen auch erkennbar nicht die Voraussetzungen für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch vor. Eine Pflichtverletzung der Beklagten, die gegenüber der Klägerin bestanden hätte, sei nicht erkennbar, werde von der Klägerin noch nicht einmal vorgetragen. Gegen den ihr am 10.12.2010 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 03.01.2011 Berufung eingelegt. Sie rügt die Verletzung des rechtlichen Gehörs, da der Gerichtsbescheid vor Ablauf der vom SG gesetzten Frist ergangen sei. In der Hoffnung, nunmehr eben nicht längere Zeit bis zu einem Behandlungstermin abwarten zu müssen, sondern sofort Hilfe und Linderung zu erlangen, sei es ihr auch nicht möglich gewesen, vor der Behandlung einen entsprechenden Antrag bei der Beklagten zu stellen. Im Übrigen habe Dr. St. ihr gesagt, dass eine Erstattungsfähigkeit sehr wohl gegeben sei. Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 01.12.2010 sowie den Bescheid vom 02.04.2009 in der Gestalt des Widerspruchs-bescheides vom 07.09.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der durchgeführten Behandlung durch den Arzt Dr. St. in Höhe von 5.168,48 € zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.