L 2 KR 31/18

Leitsatz: Zum Anspruch einer Versicherten auf Versorgung mit einer Badeprothese mit beweglichem Fußgelenk. (Rn.39) Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.3.2018 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Berufung ist allerdings nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben und die Beklagte zur Leistung verurteilt. Denn die Klage ist begründet. Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG. Die Bescheide sind rechtswidrig. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die streitige Versorgung mit einer Unterschenkelprothese mit beweglichem Gelenk. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Leistungsanspruchs ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der aktuellen, ab dem 11.5.2019 geltenden Fassung, weil bei Leistungsklagen, auch wenn sie - wie hier - mit einer Anfechtungsklage verbunden sind, grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend ist (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az. B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 10). Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V umfasst der Anspruch auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Im vorliegenden Fall geht es um die Erstversorgung mit einem geeigneten Hilfsmittel, nachdem das bisher von der Beklagten zur Verfügung gestellte Hilfsmittel - mittlerweile unstreitig - ungeeignet ist und der Anspruch der Klägerin auf Versorgung damit nicht erfüllt ist. Die Voraussetzungen für die von der Klägerin gewünschte Versorgung sind gegeben. Die Badeprothese mit beweglichem Fußgelenk ist im vorliegenden Fall zum Behinderungsausgleich erforderlich. Dieser in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannte - und hier allein in Betracht kommende - Zweck eines von der GKV zu leistenden Hilfsmittels hat nach der Rechtsprechung des BSG zweierlei Bedeutung. Im Vordergrund einer Hilfsmittelversorgung steht zumeist der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 12). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl. § 1 SGB V sowie § 6 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 5 Nr. 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u.a. die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. eines Schulwissens. Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (z.B. Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 13). Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich ein Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch ein Anspruch auf Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist; andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs. 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Die Krankenkassen haben auch nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 14). Auf das normale Gehen, Stehen und Treppensteigen ausgelegte Beinprothesen sind Körperersatzstücke gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Sie dienen dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion. Sie sind auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet und dienen der medizinischen Rehabilitation, ohne dass zusätzlich die Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zu prüfen ist, wie es bei Hilfsmitteln erforderlich wäre, die nur die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen sollen. Bei einer Beinprothese geht es um das Grundbedürfnis auf möglichst sicheres, gefahrloses Gehen und Stehen, wie es bei nicht behinderten Menschen durch die Funktion der Beine gewährleistet ist. Diese Funktion muss in möglichst weitgehender Weise ausgeglichen werden (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 15). Diese Grundsätze waren für das BSG maßgeblich, als es in zwei Entscheidungen die Frage zu klären hatte, ob beinamputierte Versicherte, die bereits mit einer normalen Laufprothese ausgestattet sind, die zusätzliche Versorgung mit einer Badeprothese beanspruchen können. Dies wurde für eine übliche (süßwasserbeständige) Badeprothese bejaht, für eine salzwasserbeständige Badeprothese dagegen verneint. Dabei ging es nicht um die Ermöglichung einer bestimmten gesundheitsfördernden sportlichen Betätigung, nämlich das Schwimmen, sondern um die Befriedigung des Mobilitätsbedürfnisses in Nassbereichen und damit um die Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 15, mit Hinweis auf die Urteile vom 25.6.2009, Az. B 3 KR 10/08 R und B 3 KR 2/08 R). Das BSG ist dabei davon ausgegangen, dass die normale Beinprothese einen konstruktionsbedingten Gebrauchsnachteil habe, weil sie nicht dort zu verwenden sei, wo der Benutzer beim Gehen und Stehen mit Wasser in Kontakt komme. Durch den Kontakt mit Wasser bestehe die große Gefahr einer Beschädigung, sodass die Krankenkassen zur Reparatur bzw. zum Ersatz verpflichtet wären, was erhebliche Kosten verursache. Außerdem sei der Fuß einer normalen Laufprothese so ausgelegt, dass er mit Schuhen getragen werde. Im Schwimmbad sei das Tragen von Straßenschuhen in aller Regel verboten. Ohne Schuhe bestehe aber eine besondere Rutschgefahr. Unterarmgehstützen böten nicht den gleichen Halt wie eine Beinprothese und seien für die Gang- und Standsicherheit nur ergänzend heranzuziehen. Die normale Laufprothese sei beim Aufenthalt in und am Wasser (Schwimmbad, Fluss, See) ungeeignet. Dieser Gebrauchsnachteil werde durch die zusätzliche Ausstattung mit einer Badeprothese kompensiert. Die Badeprothese gleiche praktisch das Funktionsdefizit der Alltagsprothese in Nassbereichen aus (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 17). Der danach gegebene Anspruch eines beinamputierten Versicherten auf Versorgung mit einer Badeprothese werde durch die Bereitstellung einer normalen (süßwasserfesten) Prothese erfüllt. Das Funktionsdefizit einer Alltagsprothese sei dadurch im häuslichen Nassbereich vollständig und im außerhäuslichen Bereich im Wesentlichen erfüllt, weil es den Aufenthalt in herkömmlichen Schwimmbädern sowie an Flüssen und Binnenseen ermögliche. Nicht geeignet sei eine süßwasserfeste Badeprothese lediglich für den Aufenthalt im und am Salzwasser, also in Salzwasser-Schwimmbädern und am Meer. Einen Ausgleich dieses Gebrauchsnachteils der ihm zur Verfügung gestellten Badeprothese könne der Versicherte jedoch nicht verlangen. Entscheidend sei insoweit, dass die salzwasserfeste Badeprothese dem Versicherten nicht - wie bei der normalen Badeprothese - in erster Linie das gefahrlose Gehen und Stehen in Nassbereichen innerhalb und außerhalb der Wohnung überhaupt erst ermöglichen solle, sondern der Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung im Vordergrund stehe (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 15, mit Hinweis auf die Urteile vom 25.6.2009, Az. B 3 KR 10/08 R und B 3 KR 2/08 R). Es sei lediglich um eine marginale Einschränkung der Alltagsgestaltung gegangen, die dem Versicherten zuzumuten sei, weil sie weder seine Selbstbestimmung noch seine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fühlbar beeinträchtige (BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, juris Rn. 19). Ausgehend von diesen vom BSG formulierten Grundsätzen kann die Klägerin die Versorgung mit einer Badeprothese mit beweglichem Fußgelenk verlangen. Die Badeprothese dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich in Nassbereichen. Wie bereits das SG festgestellt hat, kann die Klägerin daher eine Versorgung beanspruchen, die ein möglichst weitgehendes Gleichziehen mit einem nicht beinamputierten Menschen ermöglicht. Dies ist bei einer Badeprothese ohne bewegliches Fußgelenk nicht in gleichem Maße der Fall wie bei einer Badeprothese mit beweglichem Fußgelenk, weil der Klägerin nur mit der gewünschten Prothese ein Gehen mit einem normalen Abrollvorgang ermöglicht wird. Der mit der gewünschten Prothese erlangte Gebrauchsvorteil ist auch wesentlich. Es geht nicht nur um einen Komfort und es geht auch nicht nur um Aufenthalte in einer ganz speziellen Umgebung, deren Verzicht keine fühlbare Beeinträchtigung der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft mit sich bringen würde. Dass es sich bei einer Badeprothese in der Regel nicht um ein Hilfsmittel handelt, das nur in Randbereichen eingesetzt wird und dessen Fehlen nur marginale Einschränkungen mit sich bringt, hat das BSG bereits entschieden (s.o.). Dass die Klägerin mangels ausreichender Funktionalität der bereits vorhandenen eine neue Badeprothese benötigt, hat Dr. Z. festgestellt und dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht mehr streitig. Wie das SG festgestellt hat, benötigt die Klägerin darüber hinausgehend aber auch eine Prothese mit beweglichem Fußgelenk. Die Befragung der Klägerin selbst und die ergänzend durchgeführte Befragung des Zeugen D. haben bestätigt, dass der Echelon-Fuß mit wesentlichen Gebrauchsvorteilen verbunden ist. Die Klägerin selbst hat ausgeführt, dass sie mit der vorhandenen Badeprothese nicht mehr zurechtgekommen sei, nachdem sie für den Alltagsgebrauch mit der Echelonprothese versorgt worden sei. Auch mit dem Aqualine- und dem VariFlex-Fuß sei sie nicht zurechtgekommen. Diese Angaben hält der Senat in Ansehung der Erläuterungen des sachverständigen Zeugen D. für plausibel. Dieser hat sich einleitend auf seine schriftlichen Darlegungen bezogen, wonach der Echelon-Fuß eine bessere Standfähigkeit (Verstellen an Schrägen) und ein natürlicheres Gangbild liefert durch bessere Abrollung und weniger Scher- und Reibungskräfte, welche auf den Stumpf des Betroffenen wirken. Er hat sodann ergänzt, dass die Echelon-Prothese gegenüber den anderen Prothesen einen wesentlich besseren Stolperschutz biete und auch erheblich mehr Standsicherheit auf abschüssigen Strecken durch einen früheren Bodenkontakt. Die Klägerin besitze einen Echelon-Fuß seit 2012, so dass eine Umgewöhnung auf eine andere Badeprothese mit Schwierigkeiten verbunden sei. Der Vari-Flex sei ein Sicherheitsfuß, zu dessen Benutzung erheblich mehr Kraft aufgewandt werden müsse. Aufgrund dieser schlüssigen Darlegungen des Zeugen D. geht der Senat davon aus, dass eine jeweils punktuelle Umstellung auf einen anderen Prothesen-Fuß mit einem weniger natürlichen Bewegungsablauf für die Klägerin nicht zumutbar ist; insbesondere der Vari-Flex bedarf eines höheren Kraftaufwands, was – gerade auch mit zunehmendem Alter – Probleme bei dem Wechsel zwischen den unterschiedlichen Prothesen verursachen würde. Davon dass es für die Umstellung auf eine herkömmliche Badeprothese jeweils einer „besonderen Anstrengung“ bedarf, ist im Übrigen auch die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid ausgegangen. Es handelt sich somit nach den Darlegungen des Zeugen D. nicht nur um eine Frage des Komforts, was nach der Rechtsprechung des BSG den Anspruch ausschließen würde. Die Einschätzung des Sachverständigen Dr. Z. steht dem nicht entgegen; auf den vom BSG hervorgehobenen Gesichtspunkt des vollständigen Behinderungsausgleichs durch Gleichziehen mit einem nicht behinderten Menschen ist er nicht näher eingegangen; er konnte sich zudem – als Arzt – zu den jeweiligen Eigenschaften der Prothesen nicht so äußern wie der Zeuge D. als Orthopädietechniker-Meister. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch besteht nach alledem. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Berufung ist zurückzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich. Im Streit steht die Versorgung mit einer Badeprothese mit beweglichem Fußgelenk. Die im Jahr 1945 geborene Klägerin ist links unterschenkelamputiert. Am 20.7.2016 beantragte sie unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Versorgung mit einer Badeprothese mit wasserfestem Echelon-Prothesenfuß. Zur Begründung führte sie aus, bei der Anfertigung ihrer Badeprothese im Jahr 2014 sei ihr gesagt worden, es gebe keine Fußauswahl. Mit der aktuellen Prothese komme sie nicht zurecht. Seit 2012 habe sie an ihrer Alltagsprothese einen Echelon-Prothesenfuß, der optimal sei. Die Umstellung auf die Badeprothese sei mit großen Schwierigkeiten verbunden; sie falle damit immer wieder hin. Ohne Hilfe ihres Mannes könne sie sich damit im Schwimmbad überhaupt nicht fortbewegen. Da sie nun erfahren habe, dass es einen wasserfesten Echelon-Prothesenfuß gebe, bitte sie um Versorgung mit einer neuen Prothese. Sie plane einen Urlaub mit regelmäßigem Besuch der … Therme. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und teilte dies der Klägerin mit Schreiben vom 28.7.2016 mit. Der MDK kam am 2.8.2016 zu der Einschätzung, dass der Anspruch eines beinamputierten Versicherten auf Versorgung mit einer Badeprothese durch die Bereitstellung einer normalen (süßwasserfesten) Prothese einfacher Bauart in Schalenbauweise erfüllt werde. Das Funktionsdefizit einer Alltagsprothese sei dadurch im häuslichen Nassbereich vollständig und im außerhäuslichen Bereich im Wesentlichen erfüllt, weil es den Aufenthalt in herkömmlichen Schwimmbädern ermögliche. Die Klägerin sei im Juni 2014 mit einer solchen Prothese versorgt worden. In den zwei zurückliegenden Jahren habe die Klägerin die stark eingeschränkte oder unmögliche Nutzung dieser Badeprothese nicht beklagt. Reparaturen an der Prothese seien nicht beantragt worden. Die Begründung für die begehrte Versorgung sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht schlüssig. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 15.8.2016 ab und bezog sich zur Begründung auf die Stellungnahme des MDK. Die Klägerin legte am 18.8.2016 Widerspruch ein. Die vorhandene Badeprothese stelle keine ausreichende Versorgung dar. Die Beklagte holte erneut eine Stellungnahme beim MDK ein. Der MDK erstellte am 21.9.2016 eine Stellungnahme nach Aktenlage. Er führte aus, grundsätzlich sei aus sozialmedizinischer und technischer Sicht die Notwendigkeit der Versorgung mit der Alltagsprothese mit Echelon-Fußsystem unstrittig. Hinsichtlich des vorliegenden Mobilitätsgrades und Befundes sei diese Versorgung auch weiterhin zu bestätigen. Nach BSG-Rechtsprechung treffe jedoch die Vorbeurteilung zur neu beantragten Prothese vom 2.8.2016 weiterhin vollständig zu. Demnach sei eine einfache Ausführung der Badeprothese zur sicheren Fortbewegung im Nassbereich ausreichend und zweckmäßig. Der Einsatz sei auf diesen Bereich begrenzt und nicht mit einer Alltagsprothese zu vergleichen. Dies betreffe folgende Verrichtungen: Das Erreichen des Beckenrandes etwa im Schwimmbad und Anwendung der Prothese beim häuslichen Duschen. Es sei davon auszugehen, dass bei gut angepassten handwerklich lotrechtem Prothesenaufbau der Badeprothese diese Grundbedürfnisse mit ausreichender Sicherheit getätigt werden könnten. Aus der von der Klägerin vorgelegten Videodokumentation ließen sich keine signifikanten Mängel erkennen. Die simulierten Gehübungen seien zur Beurteilung der Neuversorgung mit einer Badeprothese nicht relevant. Die Klägerin sei mit der vorhandenen Badeprothese ausreichend versorgt. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Bescheid vom 9.11.2016 zurück. Sie führte aus, die gewünschte Badeprothese komme nur im Rahmen des unmittelbaren Behinderungsausgleichs in Betracht, denn eine Beinprothese stelle sich grundsätzlich als Körperersatzstück nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar und diene dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion. So habe das BSG bereits entschieden, dass mit der Beinprothese ein möglichst sicheres gefahrloses Gehen und Stehen ermöglicht werde. Hierbei sei der technische und medizinische Fortschritt zu berücksichtigen, um in Alltagssituationen die ausgefallene Position des Beines weitest möglich ersetzen zu können. Es sei jedoch darauf hinzuweisen, dass auf das Schwimmen als Freizeitbetätigung nicht abgestellt werden könne. Mit der begehrten Badeprothese sei es beispielsweise auch möglich, wassersportlichen Aktivitäten nachzugehen. Diese Nutzungsmöglichkeit sei jedoch im Rahmen des Versorgungsanspruchs nicht relevant. Denn eine Badeprothese solle lediglich das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im heimischen Nassbereich oder im Schwimmbad ausgleichen (BSG Urteil vom 25.6.2009, Az.: B 3 KR 10/08 R). So habe die Versicherte grundsätzlich einen Anspruch darauf, mit einer wasserfesten Beinprothese versorgt zu werden, um zu verhindern, dass die regelmäßig nicht wasserfeste Alltagsprothese bei Kontakt mit Wasser beschädigt werde. Das BSG habe zusätzlich darauf abgestellt, dass in Schwimmbädern das Tragen von Straßenschuhen in aller Regel verboten sei. Die üblichen Alltagsprothesen seien in der Regel nicht mit einem Fuß ausgestattet, der ein gefahrloses Gehen im Barfußbereich eines Schwimmbades ermögliche. Vor diesem Hintergrund habe die GKV grundsätzlich amputierten Versicherten ein wasserfestes Körperersatzstück zur Verfügung zu stellen. Aus dieser Rechtsprechung könne allerdings nicht geschlossen werden, dass die begehrte Badeprothese einen vergleichbaren Komfort aufweisen müsse wie die zur Verfügung gestellte Alltagsprothese. Sicher bedürfe es einer besonderen Anstrengung, sich von der Alltagsprothese auf eine herkömmliche Badeprothese umzustellen. Der Gang mit einem solchen Hilfsmittel müsse grundlegend anders ausgeführt werden. Der Nutzer sei zu seiner eigenen Sicherheit gehalten, besonderes Augenmerk auf sein Gehverhalten und auf etwaige Unebenheiten auf dem Fußboden zu richten. Die Krankenkasse habe die medizinische Notwendigkeit der beantragten Versorgung mit einer hochwertigen Badeprothese mit wasserfestem Echelon-Fuß durch den MDK prüfen lassen. Für die Kasse seien die Ausführungen des MDK richtungweisend, stellten jedoch nur einen Aspekt der maßgeblichen Kriterien der Entscheidungsfindung dar. Die Form der Begutachtung liege dabei im Ermessen des MDK. Er entscheide, ob eine Stellungnahme nach Aktenlage ausreichend sei. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung nicht erfüllt seien, was sich aus dessen Stellungnahmen im Einzelnen ergebe. Die Klägerin hat am 1.12.2016 beim Sozialgericht für das Saarland (SG) Klage erhoben und geltend gemacht, sie habe Angst, die vorhandene Badeprothese anzuziehen, weil sie immer wieder damit stürze. Ohne die Unterstützung ihres Ehemannes könne sie sich mit der vorhandenen Prothese im Schwimmbad nicht fortbewegen. Sie leide unter Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, so dass sie regelmäßig Badekuren unternehmen müsse und auch in der Vergangenheit selbst regelmäßig ein Schwimmtraining zweimal wöchentlich durchgeführt habe, um weitere Schmerzen zu vermeiden. Seit 2014 könne sie den Thermenbesuch jedoch nicht mehr bewerkstelligen, da die Badeprothesenversorgung nicht ausreichend sei. Sie benötige die Badeprothese nicht nur für den häuslichen Bereich, sondern auch zur Wiedererlangung eines relativ schmerzfreien Bewegungsapparates sowie zur Erhaltung dessen. Die sichere Fortbewegung sei für sie jedoch nur mit beweglichem Knöchelgelenk zu erreichen. Bis 2013 habe sie ihre damalige Alltagsprothese mit dynamischem Fuß auch als Badeprothese nutzen können. Als sie bei ihrem damaligen Leistungserbringer die Verordnung für die dann erhaltene Badeprothese abgegeben habe, sei ihr mitgeteilt worden, dass es keine unterschiedlichen Fußversorgungen für eine Badeprothese gebe; sie habe so nicht gewusst, dass ein wasserfester Prothesenfuß für eine Badeprothese vergleichbar zu ihrer Alltagsprothese überhaupt existiere. Laufen können habe sie mit Badeprothese zu keinem Zeitpunkt. Erst nachdem sie Kenntnis von dem nun beantragten Prothesenfuß erhalten habe, habe sie die streitige Prothesenversorgung beantragt. Bis zum Jahr 2014 habe sie dreimal jährlich offene Badekuren durchgeführt. In der Vergangenheit sei sie einmal wöchentlich selbst in eine Therme gefahren. Dies sei nun aufgrund der Badeprothesenversorgung nicht mehr möglich. Das SG hat ein orthopädisches Gutachten sowie eine ergänzende Stellungnahme bei Dr. Z., A-Stadt, eingeholt. Dr. Z. hat im Gutachten vom 8.8.2017 und in der ergänzenden Stellungnahme vom 25.9.2017 im Wesentlichen die Auffassung vertreten, dass die vorhandene Schalenprothese zwar nicht ausreichend, aber eine Prothese mit Echelon-Fuß nicht unbedingt erforderlich sei; es gebe alternative Versorgungsmöglichkeiten. Das SG hat der Klage mit Urteil vom 19.3.2018 stattgegeben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine Badeprothese mit wasserfestem Echelon-Fuß zu gewähren. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei form- und fristgerecht erhoben und auch sonst zulässig. Die Klage sei auch begründet. Der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig. Die Klägerin habe Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese links mit wasserfestem Echelon-Fuß. Der Anspruch richte sich nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der ab dem 11.4.2017 geltenden Fassung. Danach hätten Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen seien (§ 33 Abs. 1 SGB V). Dabei müssten die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V). Das von der Klägerin begehrte Hilfsmittel sei weder ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen. Bei der Prothese mit wasserdichtem Echelon-Fuß handele es sich vielmehr um ein Hilfsmittel im oben genannten Sinne, das im konkreten Einzelfall erforderlich sei, um eine bestehende Behinderung auszugleichen. Die Klägerin sei aufgrund ihrer Unterschenkelamputation links bei einer Versorgung mit einer Prothese mit starrem Knöchelgelenk nicht in der Lage, ihr Gangbild einem gesunden Menschen weitestgehend anzugleichen. Dies, weil ein natürliches Abrollen des Fußes bei starrem Knöchelgelenk nicht möglich sei. Vielmehr führe ein solches immer zwangsläufig zu einem einseitigen Humpeln. Vorliegend handele es sich also bei der konkret begehrten Hilfsmittelversorgung um einen so genannten unmittelbaren Behinderungsausgleich, weil es um den Ausgleich der ausgefallenen bzw. beeinträchtigten Körperfunktion selbst gehe. Um diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich zu erlangen, könne die Klägerin die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel beanspruchen. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gelte bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts (vgl. BSG Urteil vom 21.3.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R). Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei, entfalle in diesem Fall, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis beziehe; die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion sei als solche ein Grundbedürfnis. Darauf, dass der Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht werden könne, komme es nicht an. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels sei grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedliche teure Hilfsmittel zur Wahl stünden. Entsprechend bestehe Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, weshalb kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel bestehe, soweit eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet sei (vgl. BSG aaO). Gemessen an diesen Maßstäben sei – entgegen den Feststellungen des Sachverständigen – aus medizinischen und rechtlichen Gründen die konkrete Art der begehrten Hilfsmittelversorgung mittels einer Prothese mit wasserfestem Echelon-Fuß die einzige geeignete Möglichkeit, die ausgefallene Körperfunktion weitestgehend auszugleichen. Dass die Klägerin eine neue Prothesenversorgung für den so genannten „Nassbereich“ benötige, habe der Sachverständige unzweideutig festgestellt. Die vom Sachverständigen ebenfalls für ausreichend erachtete und empfohlene Versorgung erreiche allerdings den entscheidenden Funktionsausgleich nicht. Denn nur mit der begehrten Versorgung mit beweglichem Knöchelgelenk sei die Klägerin in der Klage, ihr Gangbild durch Abrollen des Fußes nahezu normal zu gestalten. Diese führe zum Einen zu einem weitestgehenden Ausgleich ihrer Behinderung. Zum Anderen werde die von der Klägerin nachdrücklich beschriebene und von der Beklagten nicht substantiell bestrittene Sturzgefahr verringert. Denn nach Auffassung der Kammer habe die Klägerin glaubhaft geschildert, dass sie neben dem Duschen auch zur Bekämpfung ihrer Schmerzen oft eine Therme aufsuche bzw. Badekuren durchführe. In solchen Anstalten sei es aber – entgegen der Behauptung der Beklagten – durchaus möglich, dass beim häufigen Wechsel von Anwendungen bzw. Nutzungen plötzliche Reaktionen erforderlich würden, die nun einmal bei einem normalen Gangbild leichter und sicherer auszugleichen seien. Sowohl beim Säubern mittels Duschen als auch bei der Bekämpfung von Schmerzen durch Badekuren oder Thermenbesuchen handele es sich unzweifelhaft um Grundbedürfnisse der Klägerin. Bei solchen sei aber die Erfüllung zu gewähren, unabhängig davon, welchen Zeitraum die Erfüllung in Anspruch nehme. Letztlich handele es sich bei der Versorgung mit starrem bzw. beweglichem Knöchelgelenk um jeweils andersartige Hilfsmittel, die im Hinblick auf ihre Fähigkeit, die ausgefallene Körperfunktion wieder herzustellen, nicht miteinander vergleichbar seien. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei von daher vorliegend nicht einschlägig, weil die kostengünstigere Versorgung nur dann zu wählen sei, wenn Hilfsmittel gleich geeignet seien. Dies sei vorliegend nicht der Fall, weshalb der Klage stattzugeben sei. Gegen das ihr am 16.4.2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 11.5.2018 Berufung eingelegt. Die Klägerin sei für den Alltag mit einer Prothese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich versorgt. Das BSG habe mit dem Urteil vom 25.6.2009 (Az.: B 3 KR 19/08 R) einen zusätzlichen Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich festgestellt. Hierbei seien nach Auffassung des BSG die Kriterien der Eignung, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit nicht nur für die erstmalige Ausstattung mit einem bestimmten Hilfsmittel maßgeblich, sondern die Maßstäbe gölten auch für die Ersatzbeschaffung und seien deshalb wie bei der erstmaligen Bewilligung eines Hilfsmittels zu prüfen. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Insoweit bestehe unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 SGB V kein Anspruch auf Optimalversorgung, sofern der weitgehende Ausgleich des Funktionsdefizits mit einem anderen Hilfsmittel realisiert werden könne. Dies sei vorliegend der Fall, denn es liege ein Sachverständigengutachten vom 8.8.2017 mit ergänzender Stellungnahme vom 25.9.2017 vor, wonach es ausreichende und zweckmäßige und ebenso geeignete Versorgungs-Alternativen gebe, welche nur 40 % des Streitwerts kosteten (3.077,17 €). Die Mehrkosten des Echelon-Fußes resultierten aus der besonderen Konstruktion des Fußes mit beweglichem Knöchelgelenk. Es sei aber vorliegend ungeklärt, aus welchen Gründen die Klägerin die Badeprothese mit beweglichem Knöchelgelenk benötige. Man müsse nach Auffassung des Sachverständigen berücksichtigen, dass z.B. die Firma O.B. zusätzlich zu dem streitigen Echelon-Fuß nach wie vor preisgünstigere starre Prothesenfüße im Programm habe. Für den Sachverständigen sei die Erforderlichkeit der Ausstattung der Badeprothese mit einem beweglichen Knöchelgelenk auch auf gezielte Nachfrage des Gerichts nicht gegeben gewesen. Gleichwohl sei die Beklagte unter Ausblendung des Sachverständigen-Gutachtens zur Leistung verurteilt worden, weshalb das angefochtene Urteil keinen Bestand haben könne. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19.3.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das Urteil des SG und vertieft ihr vorheriges Vorbringen. Der Senat hat am 6.2.2019 einen ersten Termin zur mündlichen Verhandlung durchgeführt. Die Klägerin hat auf Befragen erklärt, sie habe die Vari-Flex Prothese für den Nassbereich, die der Sachverständige als Alternative angeboten habe, im in A-Stadt ausprobiert. Die Prothese sei ihr mitgegeben worden, um sie in der Therme R. auszuprobieren. Im sei sie vom Zeugen D. bedient und beraten worden. Sie habe die Prothese an ihrem Geburtstag am 4.12.2018 im Beisein ihres Ehemannes ausprobiert. Dies sei eine einmalige Probe an diesem Tag gewesen. Die Prothese sei ihr von dem Zeugen D. mitgegeben worden. Im Anschluss sei auch über das Ausprobieren gesprochen worden. Der Senat hat im Anschluss den Zeugen D. schriftlich befragt. Der Zeuge hat am 3.4.2019 mitgeteilt, dass er zur Darstellung der Klägerin über das Testen der Vari-Flex-Prothese und über das Testergebnis keine Angaben machen könne, die hilfreich oder objektiv wären. Interessanter seien objektive und nachweisbare Unterschiede auf messbarer Basis, welche den Vergleich des Echelon gegenüber dem Vari-Flex beträfen. Der Kostenunterschied der beiden Prothesenfüße betrage nach Kassenvertragslage der C. GEK bei dem Vari-Flex-Fuß 2.771,30 € inkl. Mehrwertsteuer und bei dem Echelon-Fuß 4.376,30 €, so dass eine Differenz von 1.605,- € zu Tage komme. Der Vari-Flex habe eine gute Abrollcharakteristik und erhöhte Sicherheit, könne aber mit der hypdraulischen Dämpfungseinheit innerhalb eines auf Verbundfedern basierenden Prothesenglieds, aus welchem der Echelon bestehe, nicht verglichen werden. Weder der Vari-Flex noch der Prothesenfuß der Firma O.B. (Aqualine) lieferten eine Bewegung über die Knöchelgelenkseinheit in Plantarflexion (bis zu 6 °) in der Dorsalflexion (bis zu 3°). Da man in beide Bewegungsrichtungen eine natürliche Knöchelbewegung habe, die im Alltag unabdingbar sei, werde mit dem Echelon für eine bessere Standsicherheit (Verstellen an Schrägen), ein natürlicheres Gangbild durch bessere Abrollung und weniger Scheer- und Reibungskräfte gesorgt, welche auf den Stumpf des Betroffenen wirkten. Alle weiteren tieferen Einblicke in die Biomechanik und Aufbau des Echelon könnten den beigefügten Beiblättern entnommen werden. Die Klägerin hat im Anschluss angeregt, eine direkte vergleichende Erprobung nebst Videodokumentation durchzuführen. Der Senat hat weiter Beweis erhoben durch Vernehmung des sachverständigen Zeugen D.. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift vom 11.12.2019 Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird verwiesen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte der Beklagten. Der Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.