L 1 KR 73/19 KL

Leitsatz: 1. Ein Eingriffsrecht hat die Aufsichtsbehörde nur dann, wenn der Versicherungsträger gesetzwidrig handelt oder eine gesetzwidrige Handlung zu befürchten ist. Dabei steht es im pflichtgemäßen Ermessen der Aufsichtsbehörde, ob das öffentliche Interesse im Einzelfall ein Einschreiten gegen ein rechtswidriges Verhalten des Versicherungsträgers erfordert. Dabei sind der stets geltende Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Grundsatz maßvoller Ausübung der Rechtsaufsicht zu beachten. (Rn.31) 2. Ausprägung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ist insbesondere die Zurückhaltung der Aufsichtsbehörde bei ungeklärten Rechtsfragen. Daher ist der beaufsichtigten Körperschaft ein gewisser Bewertungsspielraum zu belassen, sofern sich ihr Handeln im Bereich des rechtlich noch Vertretbaren bewegt. Es fehlt daher an einer Rechtsverletzung, sofern die Aufsichtsbehörde zwar eine andere Rechtsauffassung als die beaufsichtigte Stelle vertritt, die Rechtsanwendung durch den Versicherungsträger jedoch zumindest vertretbar ist (vgl BSG vom 21.3.2018 - B 6 KA 59/17 R = BSGE 125, 233 = SozR 4-2400 § 89 Nr 7, RdNr 47). (Rn.31) 3. Für eine nachträgliche inhaltliche Änderung eines Schiedsspruches ist keine Rechtsgrundlage ersichtlich und sie widerspricht auch deutlich dem Prinzip, dass eine abschließende Entscheidung den Schlusspunkt eines Verfahrens setzt und schon im Interesse der Rechtssicherheit und der Rechtsklarheit keiner grundsätzlichen Änderung mehr zugänglich ist. (Rn.37) 1. Der Verpflichtungsbescheid der Beklagten vom 3. Juni 2019 wird aufgehoben. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Klage, für die das erkennende Gericht nach § 29 Abs. 2 Nr. 2 SGG funktionell zuständig ist, ist zulässig. Die Durchführung eines Vorverfahrens war nach § 78 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGG nicht erforderlich. Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid vom 3. Juni 2019 ist ermessenfehlerhaft und damit rechtswidrig. Die Klägerin ist dadurch in ihrem Selbstverwaltungsrecht aus § 29 SGB IV verletzt. Der Bescheid war daher aufzuheben. Der Verpflichtungsbescheid findet seine rechtliche Grundlage in § 89 Abs. 1 Satz SGB IV. Danach kann die Aufsichtsbehörde den Versicherungsträger verpflichten, die Rechtsverletzung zu beheben, wenn dieser die Rechtsverletzung nicht innerhalb angemessener Pflicht behebt. Es kann dahinstehen, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen hier erfüllt sind. Denn zumindest hat die Beklagte das ihr durch die Norm eingeräumte Ermessen nicht rechtmäßig ausgeübt. Bei der Ausübung des Ermessens ist zu beachten, dass den gesetzlichen Krankenkassen als Sozialversicherungsträgern ein Selbstverwaltungsrecht zusteht, was in § 4 Abs. 1 SGB V noch einmal gesondert ausdrücklich festgehalten ist. Aus diesem Selbstverwaltungsrecht folgt, dass es zunächst originäre Aufgabe der Krankenkassen selbst ist, den Inhalt des von ihnen zu beachtenden Rechts zu bestimmen. Gleichwohl unterliegen die Versicherungsträger der staatlichen Aufsicht. Nach § 87 Abs. 1 S. 2 SGB IV ist diese Aufsicht jedoch auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht beschränkt und damit eine Rechts- und keine Fachaufsicht. Ein Eingriffsrecht hat die Aufsichtsbehörde nur dann, wenn der Versicherungsträger gesetzwidrig handelt oder eine gesetzwidrige Handlung zu befürchten ist. Dabei steht es im pflichtgemäßen Ermessen der Aufsichtsbehörde, ob das öffentliche Interesse im Einzelfall ein Einschreiten gegen ein rechtswidriges Verhalten des Versicherungsträgers erfordert. Dabei sind der stets geltende Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Grundsatz maßvoller Ausübung der Rechtsaufsicht zu beachten (vgl. Beschluss des Senats vom 25.09.2018, L 1 KR 34/18 KL ER; Urteil des Senats vom 29.11.2012 - L 1 KR 51/11 KL; Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 97. EL November 2017, § 87 SGB IV Rn. 4 f.; Schütte-Geffers in: Kreikebohm, SGB IV, § 87 SGB IV Rn. 14). Ausprägung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ist insbesondere die Zurückhaltung der Aufsichtsbehörde bei ungeklärten Rechtsfragen. Daher ist der beaufsichtigten Körperschaft ein gewisser Bewertungsspielraum zu belassen, sofern sich ihr Handeln im Bereich des rechtlich noch Vertretbaren bewegt. Es fehlt daher an einer Rechtsverletzung, sofern die Aufsichtsbehörde zwar eine andere Rechtsauffassung als die beaufsichtigte Stelle vertritt, die Rechtsanwendung durch den Versicherungsträger jedoch zumindest vertretbar ist (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 – B 6 KA 59/17 R, Rn. 47; LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 22.01.2019 – L 4 KR 169/18 KL). Bei unterschiedlichen Auffassungen zwischen Versicherungsträger und Aufsichtsbehörde ist dabei im Zweifel zugunsten des Versicherungsträgers zu entscheiden (vgl. zuvor genannte Entscheidungen des Senats). Nach diesen Maßstäben war die Ansicht der Klägerin, dem Schiedsspruch vom 14.12.2018 nicht zu folgen, nach Ansicht des Senates zumindest gut vertretbar. Die aufsichtsrechtliche Verpflichtung verstieß daher gegen den Grundsatz der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht und war damit ermessensfehlerhaft. Dabei ist der Beklagten darin zuzustimmen, dass die Schiedsperson als öffentlich-rechtlicher Schlichter und Vertragshelfer auftritt und mit dem Schiedsspruch das Vertragsverhältnis der Vertragspartner weiter ausgestaltet. An den Schiedsspruch sind die Vertragspartner grundsätzlich gebunden, haben den Vertrag also umzusetzen (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 – B 6 KA 59/17, Rn. 42). Rechtsschutz können die Vertragsparteien durch die so genannte Ersetzungsklage erlangen (vgl. BSG, Urt. v. 25.11.2010 – B 3 KR 1/10 R, Rn. 30ff). Die Aufsichtsrechte der Beklagten sind hiervon zu trennen. Nach der früheren Rechtsprechung des BSG galt es dabei jedoch zu beachten, dass die Aufsichtsbehörde eines Versicherungsträgers mit einer Aufsichtsanordnung grundsätzlich nicht der Entscheidung des Gerichts über ein zwischen dem Versicherungsträger und einem Dritten streitiges Rechtsverhältnis vorgreifen darf (vgl. BSG, Urt. v. 27.10.1966 – 3 RK 27/64). Erst mit dem zum Zeitpunkt des Erlasses des Verpflichtungsbescheides bekannten Urteil vom 21.03.2018 (B 6 KA 59/17 R, Rn. 52) wurde diese Aussage relativiert. Danach ergebe sich aus den verfassungsrechtlichen Vorgaben für das Verhältnis zwischen Maßnahmen der Rechtsaufsicht und gerichtlichen Verfahren zu derselben Rechtsfrage, dass die Aufsichtsbehörde nicht gehindert sei, während eines zwischen den Vertragspartnern bereits anhängigen Rechtsstreits über die Rechtmäßigkeit eines durch einen Schiedsspruch geänderten Vertrags eine Aufsichtsanordnung in Bezug auf diesen zu erlassen. Sie müsse dabei allerdings alle Maßnahmen unterlassen, die zu einem Eingriff in den Kernbereich der Entscheidungsbefugnisse der Gerichte führen würden. Insbesondere dürfe die Aufsichtsbehörde nicht in schwebende Gerichtsverfahren eingreifen oder bereits ergangene Gerichtsentscheidungen ignorieren. Deshalb sei für den Erlass einer Aufsichtsanordnung, einen bestimmten Vertrag zu vollziehen, kein Raum mehr, wenn und solange im Rechtsstreit zwischen den Vertragspartnern eine gerichtliche Entscheidung zu beachten sei, dass dieser Vertrag wegen rechtlicher Mängel nicht bzw. einstweilen nicht ausgeführt werden muss. Das gilt auch dann, wenn die gerichtliche Entscheidung noch nicht rechtskräftig ist. Nach dieser neuen Rechtsprechung des BSG soll daher nunmehr grds. auch bei Anhängigkeit einer Ersetzungsklage ein aufsichtsrechtliches Einschreiten unter Beachtung des „Kernbereichs der Entscheidungsbefugnisse der Gerichte“ zulässig sein. Dabei gilt jedoch weiterhin der Grundsatz der maßvollen Ausübung der Rechtsaufsicht. Ohne allgemeingültig zu konkretisieren, in welchen Konstellationen nach diesen Maßgaben ein Einschreiten zulässig erscheint, ist der Senat bezogen auf den konkreten Fall der Überzeugung, dass der erlassene Verpflichtungsbescheid rechtswidrig war. Dabei sind die besonderen Umstände dieses Falles maßgeblich. Die Umstände des Zustandekommens des Schiedsspruchs vom 14.12.2018 waren so ungewöhnlich, dass die Ansicht der Klägerin diesen nicht befolgen zu müssen, sehr gut vertretbar ist. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass nicht erkennbar ist, auf welcher rechtlichen Grundlage die Schiedsperson den ursprünglichen Schiedsspruch vom 11.12.2018 abzuändern berechtigt war. Das Schiedsverfahren war mit dem Schiedsspruch vom 11.12.2018 abgeschlossen. Die Aufgabe der Schiedsperson war damit beendet. Sie war damit nicht mehr berechtigt, über den Verfahrensgegenstand zu verfügen. Die einzig in Betracht kommende Rechtsgrundlage für die Änderung des Schiedsspruches ist der Rechtsgedanke, der in vielen Verfahrensordnungen wie z.B. auch § 138 SGG zum Ausdruck kommt, nach der Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten zu berichtigen sind. Ein solcher Anwendungsfall liegt hier jedoch ersichtlich nicht vor. Die Schiedsperson selbst hat klar zum Ausdruck gebracht, dass mit dem neuen Schiedsspruch eine deutliche inhaltliche Abweichung von dem ursprünglichen Schiedsspruch verbunden und dies auch gerade beabsichtigt war. Für eine solche Korrektur ist keine Rechtsgrundlage ersichtlich und sie widerspricht auch deutlich dem Prinzip, dass eine abschließende Entscheidung den Schlusspunkt eines Verfahrens setzt und schon im Interesse der Rechtssicherheit und der Rechtsklarheit keiner grundsätzlichen Änderung mehr zugänglich ist. Zu Recht weist die Klägerin in diesem Zusammenhang darauf hin, dass es die Z im Wege der Ersetzungsklage gegen den Schiedsspruch vom 11.12.2018 hätte vorgehen können und müssen, so wie dies nun die Klägerin im Hinblick auf den Schiedsspruch vom 14.12.2018 tun muss und tut. Es erscheint daher sehr gut vertretbar, sogar von einer Nichtigkeit des zweiten Schiedsspruches auszugehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Klägerin wendet sich gegen einen Verpflichtungsbescheid der Beklagten vom 03.06.2019. Streitgegenständlich ist die Frage, ob die Beklagte die sofortige Umsetzung eines mit der Ersetzungsklage gesondert angegriffenen Schiedsspruchs fordern darf. Die Z betreut seit ca. 18 Jahren Versicherte der Klägerin im Rahmen der häuslichen Intensivpflege nach § 37 SGB V. Da es zu Unstimmigkeiten über die Höhe der Vergütung kam, setzte die Beklagte auf Antrag der Z mit Bescheid vom 19.12.2016 Herrn Dr. J. als Schiedsperson gemäß § 132a Abs. 4 S. 10 SGB V ein. Nach gerichtlicher Interventionen der Z gegen die Einsetzung der Schiedsperson wurde der Bescheid bestandskräftig. Mit Schreiben vom 08.05.2018 wurde die Schiedsperson schließlich durch die Beklagte um Aufnahme des Schiedsverfahrens zwischen den Parteien gebeten. Am 11.12.2018 erging daraufhin nach mündlicher Verhandlung vom 28.11.2018 ein die Vergütungshöhe regelnder Schiedsspruch. Dessen Tenor zu Nr. 2 lautete: „Die Antragstellerin legt der Antragsgegnerin 60 anonymisierte Arbeitsverträge – ggf. auszugsweise – spätestens bis zum 1. Juni 2019 bzw. 1. Juni 2020 zum Nachweis der tatsächlichen Zahlung tarifentsprechender Löhne vor.“ Am selben Tag beantragte die Z per E-Mail eine Berichtigung des Beschlusses bei Herrn Dr. J.. Darin wurde kein konkreter Antrag gestellt, sondern vorgebracht: „Zur Klarstellung dürfen wir Sie insofern darum bitten, dass der Punkt 2 Ihres Beschlusses nur dann zum Tragen kommen kann, wenn auch tatsächlich sämtliche Krankenkassen die Zahlung der Tariflöhne voll refinanzieren“ Diese Antragstellung leitete Herr Dr. J. am 12.12.2018 an den Bevollmächtigten der Klägerin mit der Bitte um Stellungnahme weiter. In der Stellungnahme des damaligen Verfahrensbevollmächtigten der Klägerin, Herrn Rechtsanwalt R., vom 12.12.2018 trat dieser einer Änderung des Schiedsspruches entgegen. Sodann übersandte Herr Dr. J. in der Folge einen geänderten Beschluss vom 14.12.2018. Dabei wurde vor allem die Ziff. 2 geändert und nun wie folgt gefasst: „Die Antragstellerin legt der Antragsgegnerin 60 anonymisierte Arbeits- und Änderungsverträge - ggfs, auszugsweise - spätestens bis zum 31. März 2019 bzw. 31. März 2020 zum Nachweis der dem Umsatz der Antragsgegnerin von 9,35 % am Gesamtumsatz der Antragstellerin entsprechenden anteiligen Erhöhung der Arbeitnehmerbrutto-Stundenlöhne in Höhe von 0,57 € für 2019 und 0,02 € für 2020 vor.“ Zur Änderung des vorangegangenen Beschlusses gab Herr Dr. J. an, er habe die „Remonstration“ der Z zum Anlass genommen, seine eigene Festsetzung hinsichtlich der Nachweisregelung zu überdenken, und dabei festgestellt, dass die Orientierung der Nachweispflicht an der Zahlung vollständiger TVöD-Löhne weder logisch noch realistisch sei. Daher seien die Aufhebung des Beschlusses vom 11.12.2018 und der Erlass eines erneuten Beschlusses geboten gewesen. Im Beschluss führte Herr Dr. J. zu der Änderung an: „Der von der Schiedsperson ursprünglich vorgesehene Nachweis der Anhebung der Löhne auf das volle TVöD-Niveau folgt aus dem Vortrag der Ast, schnellstmöglich diesen TVöD-Lohn zahlen zu wollen, und dem Begehren der Ag., die Weiterleitung der nunmehr festgesetzten Vergütung zu gewährleisten. Letzterem wird aber eher die Weiterleitung nach dem Umsatzanteil gerecht, denn die Ag. hat lediglich ein Mandat, die Weiterleitung der von ihr gezahlten Vergütung zu kontrollieren, aber kein Mandat, die vollständige Weiterleitung des TVöD-Lohns zu kontrollieren, der zu zahlen ist, wenn alle Kassen die Vergütung entsprechend angehoben haben. Dementsprechend hat die Schiedsperson ebenfalls kein Mandat, einen Nachweis über die Zahlung von TVöD-Löhnen zu fordern, die erst von weiteren Kassen refinanziert werden muss. Außerdem hat sie kein Mandat, Nachweise über Zahlungen zu verlangen, die nicht Gegenstand dieses Verfahrens sind.“ Mit Schreiben vom 16.01.2019 wandte sich die Z bezüglich der Nichtbeachtung des zweiten Beschlusses durch die Klägerin an die Beklagte. Daraufhin wies die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 25.01.2019 und 14.02.2019 darauf hin, dass ein ergangener Schiedsspruch umzusetzen sei. Hierzu nahm die Klägerin mit Schreiben vom 22.02.2019 Stellung und führte insbesondere aus, dass die Festsetzungen der Schiedsperson nicht sofort vollziehbar seien und es kaum vertretbar erscheine, dass die Beklagte angesichts der Entscheidungspraxis des LSG Berlin-Brandenburg die sofortige Umsetzung der Festsetzungen der Schiedsperson fordere. Auch sei die Aufforderung nicht von den aufsichtsrechtlichen Kompetenzen der Beklagten insbesondere denen von § 132a Abs. 4 S. 10 SGB V gedeckt. Hierauf reagierte die Beklagte mit Schreiben vom 08.03.2019 und drohte weitere aufsichtsrechtliche Maßnahmen gemäß § 89 Abs. 1 SGB IV an. Parallel hatte die Klägerin bereits am 17.01.2019 gegen den Schiedsspruch vom 14.12.2018 Klage (Ersetzungsklage) beim zuständigen Sozialgericht Dresden erhoben. Dies mit dem Ziel, gerichtlich feststellen zu lassen, dass der Schiedsspruch vom 14.12.2019 hinsichtlich der Schiedsbestimmung zu Nr. 1 und hinsichtlich der Schiedsbestimmung zu Nr. 2 wegen Abweichens von § 132a Abs. 4 S. 8 SGB V unbillig bzw. unrechtmäßig ist. Mit Schreiben vom 27.03.2019 beriet die Beklagte die Klägerin gemäß § 89 Abs. 1 S. 1 SGB IV aufsichtsrechtlich und drohte den Erlass eines Verpflichtungsbescheides an. Dabei wurde seitens der Beklagten die Rechtsauffassung vertreten, dass der Schiedsspruch vom 14.12.2018 umzusetzen sei und der anhängigen Ersetzungsklage als Sonderform der Leistungsklage keine aufschiebende Wirkung zukomme. Der Schiedsspruch stelle einen bindenden Vertragsinhalt zwischen den Parteien dar und sei nicht als Verwaltungsakt zu qualifizieren. Die gegen den Schiedsspruch gerichtete Leistungsklage habe keine aufschiebende Wirkung. Ein Vergleich mit der Regelung des § 89 SGB V könne nicht gezogen werden, da differenziert werden müsse zwischen Schiedsämtern gemäß § 89 SGB V, welche durch Verwaltungsakt entscheiden und den Schiedspersonen nach § 132a Abs. 4 SGB V, welche grundsätzlich nicht durch Verwaltungsakt entscheiden. Die Klägerin nahm hierauf mit Schreiben vom 23.04.2019 Stellung und wies darauf hin, dass die Nichtumsetzung des Schiedsspruchs vom 14.12.2018 zulässig sei. Insbesondere wurde auf den Umstand hingewiesen, dass das Schiedsverfahren mit dem ersten Schiedsspruch vom 11.12.2018 bereits beendet worden sei. Der vermeintliche Schiedsspruch vom 14.12.2018 sei daher nichtig und von der Klägerin in der Folge auch nicht umzusetzen. Anders als die Beklagte annehme, sei darüber hinaus auch die Rechtsauffassung der Klägerin, dass die Klage gegen den Schiedsspruch im Sinne des § 132a Abs. 4 SGB V aufschiebende Wirkung entfalte, vertretbar. Weder durch Gesetz noch durch die Rechtsprechung sei bisher die Rechtsfrage der Umsetzbarkeit von Festsetzungen einer Schiedsperson eindeutig geklärt, sodass es der Aufsichtsbehörde in einem solchen Fall nach der einschlägigen obergerichtlichen Entscheidungspraxis verwehrt sei, ihre Rechtsauffassung an die Stelle derjenigen der beaufsichtigten Körperschaft zu setzen. Da es sich bei den Festsetzungen der Schiedsperson um keinen Verwaltungsakt handele, sei die sofortige Vollziehbarkeit des Schiedsspruches nicht begründbar. Folglich könne man nicht bestätigen, dass der Schiedsspruch vom 14.12.2018 vor einer Entscheidung in dem anhängigen Rechtsstreit betreffend den Schiedsspruch umgesetzt werde. Daraufhin erließ die Beklagte am 3. Juni 2019, der Klägerin zugestellt am 5. Juni 2019, den streitgegenständlichen Bescheid. Im Wesentlichen führt die Beklagte darin ihre Rechtsauffassung aus, wonach mangels Verwaltungsaktcharakters des Schiedsspruchs mit diesem lediglich ein bindender Vertragsinhalt zwischen den Parteien entstehe. Sofern eine Partei mit dem Inhalt des Schiedsspruchs nicht einverstanden sei, müsse sie Ersetzungsklage gegen die andere Vertragspartei erheben. Eine solche Ersetzungsklage als besondere Ausgestaltung der Leistungsklage habe keine aufschiebende Wirkung, weshalb der Vertrag auch im Falle der Klageerhebung umzusetzen sei. Die Schiedsperson sei darüber hinaus durchaus berechtigt gewesen, den Schiedsspruch bei aus ihrer Sicht offenbarer Unrichtigkeit mit Beschluss vom 14.12.2018 unter Aufhebung des ursprünglichen Schiedsspruchs vom 11.12.2018 abzuändern. Letztlich entspreche der Erlass des streitgegenständlichen Verpflichtungsbescheides nach Auffassung der Beklagten auch einer pflichtgemäßen Ermessensausübung. Die unter Ziff. I des Tenors aus dem Beratungsschreiben geforderte Erklärung sei seitens der Klägerin nicht abgegeben worden, woraus deutlich geworden sei, dass der Schiedsspruch nicht befolgt werden würde. Es ergebe sich nach Abwägung aller Umstände ein überwiegendes öffentliches Interesse am Erlass des Verpflichtungsbescheides gegenüber dem Interesse der Klägerin, den streitgegenständlichen Schiedsspruch vom 14.12.2018 nicht umzusetzen. Die Haltung der Klägerin wirke sich zum Nachteil der Pflegedienste aus. Das Interesse der Klägerin an einer Umsetzung des Schiedsspruchs vom 11.12.2018 anstelle des - insbesondere mit Blick auf Ziff. 2 des Tenors - am 14.12.2018 erlassenen Schiedsspruchs habe im Ergebnis hinter dem Interesse einer gesicherten Versorgung zurückzutreten. Die Rechtsauffassung der Klägerin sei im Ergebnis nicht vertretbar. Letztlich sei der Bescheid auch verhältnismäßig, da sämtliche Klärungsversuche seitens der Beklagten erfolglos geblieben seien und daher kein milderes Mittel ersichtlich sei. Die Klägerin hat am 3. Juli 2019 Klage erhoben. Sie hat ihre Argumente im Klagverfahren wiederholt und vertieft. Die Klägerin beantragt, den Verpflichtungsbescheid der Beklagten vom 3. Juni 2019 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.