L 1 KR 94/20

Leitsatz: 1. Nach §§ 109 Abs. 4 S. 3, 12, 39 Abs. 1 SGB 5, 16 KHG setzt der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten deren Notwendigkeit voraus.(Rn.10) 2. Besteht bei dem Versicherten eine komplexe schwere seelische Störung mit dissoziativen Zuständen und einem nicht unerheblichen Risiko der Suizidalität, so kann ein Behandlungserfolg mit ambulanter oder teilstationärer Behandlung nicht erreicht werden. Geboten sind in einem solchen Fall die Mittel der stationären Therapie.(Rn.12) 1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. 4. Der Streitwert wird für das Klage- und das Berufungsverfahren auf jeweils 35.088,89 Euro festgesetzt. Der Senat kann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ). Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat der zulässigen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) – soweit sie nicht den von der Teilrücknahme während des Berufungsverfahrens umfassten Zinsanspruch für den 17. August 2015 betroffen hat – zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen vollen Umfangs nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 35.088,89 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 18. August 2015. Das im Wesentlichen nur wiederholende Vorbringen der Beklagten im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Das SG hat sich in seiner angefochtenen Entscheidung auf der Grundlage des von ihm eingeholten schlüssigen und überzeugenden Sachverständigengutachtens mit dem Vorbringen der Beklagten und des MDK bereits erschöpfend auseinandergesetzt. Die vom erkennenden Senat mit einer ergänzenden Stellungnahme beauftragte Sachverständige L. bestätigt ihre bereits erstinstanzlich gemachten Ausführungen. Die Beklagte sieht sich zu Unrecht durch das Urteil des erkennenden Senats vom 26. August 2020 – L 1 KR 132/18 – in ihrer Auffassung bestätigt. Der dortige Sachverhalt ist schon deshalb mit dem vorliegenden nicht vergleichbar, weil die dort behandelte Versicherte nicht an einer Borderline-Störung litt, die aber unter Einbeziehung der Komorbiditäten der wesentliche Grund für die vorliegende vollstationäre BPP war, die einem besonderen, jedoch durch und durch schlüssigen Ansatz folgt, wie der erkennende Senat bereits mehrfach entschieden hat (s. nur Urteile vom 22. Mai 2014 – L 1 KR 15/13 –, juris, vom 17. Mai 2017 – L1 KR 78/16 –, KHE 2017/45, sowie vom 28. Mai 2020 – L 1 KR 26/19 –, juris). Der von der Klägerin geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs ab dem auf die Verrechnung am 17. August 2015 folgenden Tag, mithin ab dem 18. August 2015. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit §§ 52 Abs. 3 S. 1, 63 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes. Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 26. August 2010 bis 10. Februar 2011 behandelte sie die am … 1983 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte und vor allem an einer Borderline-Störung leidende N.W. (im Folgenden: Versicherte) in ihrer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, II. Fachabteilung Persönlichkeitsstörungen/Trauma stationär. Die Aufnahme erfolgte elektiv zu einem zweiten Behandlungsintervall der sog. Beziehungszentrierten Psychodynamischen Psychotherapie (im Folgenden: BPP). Die Versicherte war im Krankenhaus der Klägerin zuvor bereits vom 23. Januar 2010 bis zum 29. Juni 2010 stationär behandelt worden (zunächst nach Einlieferung als Notfall nach einem Suizidversuch mittels Tablettenintoxikation auf der Medizinischen Intensivstation der Klinik für Innere Medizin I, dann Verlegung am 27. Januar 2010 in die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, II. Fachabteilung Persönlichkeitsstörungen/Trauma, wo ein erstes Behandlungsintervall der BPP durchgeführt worden war). Des Weiteren war vom 10. Juli 2010 bis zum 11. Juli 2010 nach einer Tabletten- und Alkoholintoxikation und Einlieferung als Notfall eine weitere stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus der Klägerin (A., I. Med. Abteilung für Innere Medizin) erfolgt, die jedoch wegen fehlender Behandlungsbereitschaft der Versicherten abgebrochen worden war. Für die streitgegenständliche stationäre Behandlung rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Gesamtbetrag in Höhe von 35.088,89 Euro (22 Teilrechnungen zwischen dem 30. September 2010 und dem 22. Februar 2011 mit tagesgleichen Pflegesätzen nebst Zuschlägen unter Aussparung von 7 Tagen Abwesenheit) ab. Die Beklagte zahlte zunächst den vollständigen Rechnungsbetrag. Sie ließ den Behandlungsfall danach aber vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen. Dieser kam in seinem Erstgutachten vom 1. April 2012 durch Dr. B. sowie in dem Widerspruchsgutachten vom 11. Dezember 2014 durch Dr. K. jeweils zu dem Ergebnis, dass eine primäre Fehlbelegung vorgelegen habe. Ein krankenhausbegründender psychopathologischer Befund habe am 26. August 2010 nicht vorgelegen. Im Rahmen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung habe eine depressive Symptomatik allenfalls mittelgradiger Ausprägung bestanden, die nicht der besonderen Mittel einer vollstationären Krankenhausbehandlung bedurft hätte, sondern im ambulanten fachärztlich-psychiatrisch-psychotherapeutischen Rahmen, gegebenenfalls unter Einschaltung komplementärer Hilfssysteme, behandelbar gewesen wäre. Die durchgeführten Behandlungsmethoden mit psychotherapeutischen Schwerpunkten unter Einbezug der biografischen Anamnese hätten eher rehabilitativ-medizinischen Charakter aufgewiesen. Nach erfolgloser Rückforderung der gezahlten 35.088,89 Euro verrechnete die Beklagte schließlich am 17. August 2015 den gesamten Betrag mit anderen unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin. Die Klägerin hat am 10. Dezember 2015 Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Auffassung vertreten, dass die stationäre Behandlung der Versicherten über den gesamten Behandlungszeitraum medizinisch indiziert gewesen sei. Die Versicherte habe unter einer schweren Borderline-Persönlichkeitsstörung mit zahlreichen Komorbiditäten gelitten. Das komplexe Beschwerdebild sei mit einem hohen Leidensdruck einhergegangen, weswegen die Versicherte etwa anderthalb Monate vor Wiederaufnahme auch einen Suizidversuch unternommen gehabt habe. Im Verlauf der komplexen und intensiven psychotherapeutischen Bearbeitung sei es – in einer für schwer persönlichkeitsgestörte und psychotraumatisierte Patienten durchaus typischen und zu erwartenden Weise – zu einer vorübergehenden psychischen Verschlechterung, unter anderem in Form von „überflutenden“ negativen Affekten und dissoziativen Zuständen gekommen. Dies habe die haltgebende, strukturierende und affektspiegelnde Behandlung im vollstationären multiprofessionellen Setting dringend notwendig gemacht, um schwere, z.B. suizidale, Krisen auffangen zu können. Auch habe der Versicherten ein „gestärktes“ Hervorgehen aus dieser erneuten Verschlechterung mit besserer Integration der Ich-Struktur, des Affekterlebens, der Affektsteuerung sowie der traumatischen Ereignisse ermöglicht werden können. Die vorliegende depressive Symptomatik habe dabei nicht zentral im Behandlungsfocus gestanden, und entgegen der Auffassung des MDK seien die Behandlungsmethoden auch weit über eine Reha-Maßnahme hinausgegangen. Die Tagesexpositionsversuche seien im Rahmen des beziehungszentrierten Ansatzes wichtig gewesen, um das Beziehungssystem zu beruhigen und der Versicherten Gelegenheit zu geben, funktionale Verhaltensweisen einzuüben. Aufgrund des Alkoholabusus der Versicherten hätte im Übrigen bei einer teilstationären Behandlung die Gefahr bestanden, dass diese sich hätte schädigen können, wenn sie über Nacht woanders gewesen wäre, dass es zu einer Enthemmung der selbstschädigenden Muster hätte kommen können. Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie L., die unter dem 19. Dezember 2016 zu dem Ergebnis gekommen ist, dass die Versicherte bei Aufnahme am 26. August 2010 unter einer schweren und komplexen seelischen Störung in Gestalt einer kombinierten Persönlichkeitsstörung in Form einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, dependenten (abhängigen) Persönlichkeitsstörung, selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung, paranoiden Persönlichkeitsstörung und depressiv-negativistischen und zwanghaften Persönlichkeitsstörung sowie einer dissoziativen Störung gelitten habe. Daneben hätten eine Schlafstörung und ein sekundärer Alkoholmissbrauch bestanden. Die Versicherte sei sowohl durch eine mögliche psychotische Dekompensation als auch durch das Risiko der Suizidalität gefährdet gewesen. Auch habe die Versicherte während des stationären Aufenthalts erstmalig den sexuellen Missbrauch, der über mehrere Jahre hinweg in der frühesten Kindheit erfolgte, offenbart. In der Zusammenschau dieser Risiken auf dem Boden der dargelegten Kombination der Persönlichkeitsstörungen sei eine eindeutige Indikation für die Einleitung einer sog. Intervall-Behandlung folgerichtig. Die Versicherte habe auch ausweislich der umfangreichen Verlaufsdokumentation zu keinem früheren Zeitpunkt ohne Gefahr der Verschlechterung entlassen werden können. Tagesbeurlaubungen (d.h. Tagesexpositionsversuche) seien im Rahmen der Zielsetzung der Intervallbehandlung notwendig und entsprechend gängige Praxis bei der Behandlung so schwer beeinträchtigter Patienten. Diese ermöglichten den Patienten zum einen Erholung vom therapeutischen Ansatz, zum anderen die Erprobung des Erlernten im eigenen sozialen Kontext. Die erfolgte Behandlung der komplexen Persönlichkeitsstörung und des sekundären Alkoholmissbrauchs habe den notwendigen und üblichen Standards, unter denen eine solche Behandlung durchzuführen sei, entsprochen. Aufgrund des akuten seelischen Zustandsbildes mit den deutlichen Risikofaktoren hätte die Behandlung nicht im ambulanten oder teilstationären Rahmen erfolgen können. Da in Anbetracht des Alters und der spezifischen Vorgeschichte der Versicherten nicht von einer inzwischen chronifizierten Störung auszugehen sei, sei die Einleitung einer rehabilitativen Maßnahme auch nicht notwendig gewesen, da die Akutbehandlung im Vordergrund gestanden habe. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 21. Juni 2017 hat die gerichtliche Sachverständige bekräftigt, dass die Versicherte zum Zeitpunkt der stationären Behandlung bzw. vor der stationären Aufnahme am 26. August 2010 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung nicht stabil genug gewesen sei. Auch seien Tagesbeurlaubungen bei der vorliegenden Form der Therapie freizügig einzusetzen. Tagesbeurlaubungen gehörten zum therapeutischen Prozess, um die zur Kontrolle ihrer Ängste benötigte Distanzierung zu ermöglichen und gleichzeitig die Möglichkeit zu geben, Erfahrungen in der „Echt-Welt“ zu überprüfen. Die Beklagte ist nach Einholung zweier weiterer Stellungnahme des MDK vom 1. Februar und 29. September 2017 (jeweils Dr. K.) bei der Auffassung geblieben, dass von einer primären Fehlbelegung auszugehen sei. Die Sachverständige gehe in ihrem Gutachten nicht auf den Umstand ein, dass eine ambulante fachspezifische Behandlung fortlaufend und im Vorfeld vor Aufnahme der Intervallbehandlung nicht stattgefunden habe. Aus Sicht des MDK-Gutachters spreche die „exorbitante“ Anzahl der Tagesexpositionsversuche (derer 100 an 169 Behandlungstagen) gegen die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung. Das SG hat über die Klage am 13. Juli 2020 mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 35.088,89 Euro nebst 5% Zinsen seit dem 17. August 2015 zu zahlen. Die als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässige Klage habe in der Sache Erfolg. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der eingeklagten Vergütung. Der Beklagten habe kein Erstattungsanspruch zugestanden, mit dem sie die bereits gezahlte Vergütung für den streitigen Behandlungsfall habe verrechnen dürfen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs seien § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, §§ 16, 17 Abs. 2 und 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), §§ 7, 9 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in Verbindung mit der zwischen den Beteiligten einschlägigen Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2010 sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und unter anderem der Beklagten (im Folgenden: Hamburger Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, juris). Das Regelungssystem des SGB V begründe Ansprüche auf eine erforderliche Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1, § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach objektiven Kriterien (Hinweis auf BSG Großer Senat, Beschluss vom 25. September 2007 – GS 1/06 –, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, Rn. 30 f.; BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 2/08 R –, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 Rn. 19 ff. m.w.N.). Dies bedeute, dass die Krankenhausbehandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müsse und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfe. Nur unter diesen Voraussetzungen schulde die Krankenkasse dem Versicherten eine Krankenhausbehandlung und dem Leistungserbringer korrespondierend die vereinbarte Vergütung (§ 2 Abs. 1 S. 1, § 12 Abs. 1 S 1, § 70 Abs. 1 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setze dementsprechend u.a. voraus, dass die Behandlung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots erforderlich gewesen sei und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt seien (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13. November 2012 – B 1 KR 27/11 R –, BSGE 112, 156-170 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, Rn. 33). Diese Voraussetzungen lägen vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten gehe die Kammer davon aus, dass die Versicherte für den gesamten streitgegenständlichen Zeitraum einer stationären Behandlung bedurft habe und eine solche bis zur Entlassung der Versicherten am 10. Februar 2011 erforderlich gewesen sei. Die Kammer stütze sich dabei auf die Ausführungen der Sachverständigen, wonach die Versicherte zum Zeitpunkt der Aufnahme am 26. August 2010 unter einer schweren und komplexen seelischen Störung gelitten habe. Dass es sich vorliegend um eine komplexe Erkrankung gehandelt habe, habe der MDK in der mündlichen Verhandlung eingeräumt. Die Sachverständige stelle fest, dass zum Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten ein Kontrollverlust der anflutenden Gefühle mit Überflutung von Traurigkeit und erhebliche Belastungen im Hinblick auf die partnerschaftlichen Beziehungen bestanden hätten. Die Sachverständige führe in ihrem Gutachten aus, dass die Indikation für eine stationäre Intervallbehandlung bei mehrfach traumatisierten Patienten mit komplexer Persönlichkeitsstörung dann gegeben sei, wenn im ambulanten Setting ein Auseinanderbrechen der fraktionierten Ich-Struktur drohe. Dies sei insbesondere bei dissoziativen Störungen, welche laut der Sachverständigen in einem hohen Prozentsatz als Folge von schwerwiegenden und sich über einen längeren Zeitraum hinziehenden Traumatisierungen entstünden, gegeben. Dissoziative Zustände hätten bei der Versicherten vorgelegen und seien in der Krankenakte dokumentiert. Auch seien bei der Versicherten bereits in jüngster Kindheit traumatisierende Ereignisse erfolgt. So sei aus der Krankenakte ersichtlich, dass die Versicherte ab einem Alter von ca. 3 bis 4 Jahren von dem jeweiligen Partner ihrer Mutter sexuell missbraucht worden sei. Die Tatsache, dass die Versicherte den Missbrauch erst im Verlauf der Behandlung offenbart habe, stehe nach Auffassung der Kammer der Indikation der stationären Behandlung ab dem 26. August 2010 nicht entgegen. Die Traumatisierung habe zu diesem Zeitpunkt bereits bestanden. Die Sachverständige führe weiter aus, dass die Versicherte auch durch das Risiko der Suizidalitätgefährdet gewesen sei. Die Versicherte habe in den letzten sieben Monaten vor der streitgegenständlichen Behandlung zwei Suizidversuche begangen gehabt, wie ebenfalls aus der Krankenakte ersichtlich sei. Die Sachverständige erläutere dazu, dass Menschen mit kombinierten Persönlichkeitsstörungen ein zehnmal höheres Suizidrisiko hätten, was zusätzlich die Intensität der Behandlung rechtfertige. Entgegen den Ausführungen des MDK spreche auch nicht gegen die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, dass die Versicherte während ihres Aufenthalts keiner nächtlichen Interventionen bedurft habe. Allein die Tatsache, dass sich die bestehenden Risiken nicht realisiert hätten, spreche nicht gegen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Soweit der MDK ausführe, dass vor der hier streitgegenständlichen stationären Behandlung keine ambulante fachspezifische Behandlung der Versicherten stattgefunden habe, sei die Kammer der Auffassung, dass zumindest im Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten am 26. August 2010 (und bis zum Ende des streitgegenständlichen Aufenthalts) eine Behandlung im ambulanten oder teilstationären Rahmen aufgrund der Risikofaktoren nicht hätte erfolgen können. Die Kammer schließe sich der Auffassung der Sachverständigen an, wonach die Versicherte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung nicht stabil genug gewesen sei. Entgegen der Auffassung des MDK sei trotz der hohen Anzahl von Tagesexpositionsversuchen von einer stationären Behandlung auszugehen. Nach der Auffassung des MDK sei bei Abwesenheit der Versicherten über weite zeitliche Strecken aus den vollstationären Behandlungsbezügen das Erfordernis der besonderen Mittel einer Krankenhausbehandlung nicht mehr anzunehmen. Dieser Schlussfolgerung schließe sich die Kammer jedoch nicht an, da die Versicherte grundsätzlich werktags im Tagesverlauf eine therapeutische Behandlung erhalten habe, zusätzlich in der klägerischen Klinik übernachtet habe und auch in den Morgenstunden bis zum Beginn der Therapien bzw. bis zur Gewährung von Tagesexpositionsversuchen in der Klinik ärztlich und pflegerisch betreut worden sei. Damit habe die Versicherte deutlich mehr an therapeutischer Betreuung und Behandlung erhalten als im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung, die im Allgemeinen werktags zwischen 9.00 und 17.00 stattfinde und samstags, sonn- und feiertags keine Leistungen zur Verfügung stelle. Eine Durchsicht des Verlaufsberichts des Behandlungsteams habe auch ergeben, dass die Versicherte grundsätzlich werktags erst nachmittags und damit nach Abschluss der angebotenen Therapien die Klinik verlassen habe und der Versicherten nur am Wochenende bereits vormittags entsprechende Tagesexpositionsversuche gewährt worden seien. Dem Verlaufsbericht sei des Weiteren zu entnehmen, dass die Versicherte über den gesamten Zeitraum fünf Übernachtungsexpositionsversuche für jeweils eine Nacht unternommen habe. Damit sei die Versicherte jeden Tag unter medizinischer Beobachtung und Betreuung gewesen, sodass sich das Betreuungsteam jeweils auch sofort nach Rückkehr der Versicherten in die Klinik vom gesundheitlichen Zustand der Versicherten ein Bild machen und notwendige Behandlungs- oder Betreuungsschritte habe einleiten können. Dem Verlaufsbericht seien auch entsprechende Eintragungen (spät) abends und morgens zu entnehmen. Sofern die Versicherte nur eine tagesklinische Behandlung erfahren hätte, wäre sie grundsätzlich in den Abend-, Nacht- und Morgenstunden sowie samstags, sonn- und feiertags ohne ärztliche und pflegerische Betreuung allein in ihrem häuslichen Umfeld gewesen. Des Weiteren sei zu berücksichtigen, dass die Versicherte bis auf die fünf Übernachtungsexpositionsversuche die Nächte jeweils auf der Station verbracht habe. Gerade dies sei für einen stationären Aufenthalt charakteristisch und führe mit den tagsüber erfolgenden therapeutischen Maßnahmen dazu, dass der Patient seinen Lebensmittelpunkt in die Klinik verlagere. So werde insgesamt ein Behandlungssetting erreicht, welches sich deutlich von dem einer teilstationären Behandlung unterscheide (Hinweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 17. Mai 2017 – L 1 KR 78/16 –, juris). Für die Kammer sei es auch nachvollziehbar, dass es therapeutisch sinnvoll sei, die Versicherte regelmäßig mit der sozialen Außenwelt zu konfrontieren, um die Behandlung an die jeweils auftretenden Probleme anzupassen. Die Vertreterin der Klägerin habe in der mündlichen Verhandlung in Ergänzung zu dem schriftlichen Vortrag für die Kammer gut nachvollziehbar erläutern können, dass die Tagesexpositionsversuche wichtig gewesen seien, um das Beziehungssystem der Versicherten zu beruhigen und der Versicherten das Einüben von funktionalen Verhaltensweisen zu ermöglichen. Die Kammer sei insoweit zu der Auffassung gelangt, dass hier trotz der regelmäßigen stundenweisen Tagesexpositionsversuche der Versicherten aus der unmittelbaren stationären Betreuung insgesamt gesehen trotzdem mit den Mitteln der stationären Therapie gearbeitet worden sei, da deutlich mehr als tagesklinische Leistungen erbracht worden seien. Die Richtigkeit der von der Klägerin gestellten Rechnung für den stationären Aufenthalt sei zwischen den Beteiligten im Übrigen unstreitig. Der Zinsanspruch der Klägerin ergebe sich aus § 14 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V. Gegen dieses ihr am 22. Juli 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. August 2020 eingelegte Berufung der Beklagten. Sie geht unter Bezugnahme auf ein weiteres, von ihr eingeholtes MDK-Gutachten vom 9. November 2020 (Gutachterin Reisig, die sich auch in der mündlichen Verhandlung vor dem SG für die Beklagte geäußert hat) weiter von einer primären Fehlbelegung aus und rügt, dass die vom SG gehörte Sachverständige mit ihren sehr allgemein gehaltenen Ausführungen insbesondere nicht ausreichend darauf eingegangen sei, warum eine teilstationäre Behandlung nicht ausgereicht hätte. Allein der Umstand, dass die Versicherte sich an 123 von 169 Behandlungstagen in Belastungserprobungen unterschiedlichen zeitlichen Umfangs befunden habe, zeige, dass diese trotz der komplexen psychischen Erkrankung ausreichend wege- und absprachefähig gewesen sei. Es sei während des gesamten zweiten Behandlungsintervalls nicht zum Auftreten suizidaler Krisen oder selbstverletzenden Verhaltens gekommen. Auch seien keine nächtlichen Kriseninterventionen dokumentiert. Die Sachverständige begründe die Notwendigkeit der von ihr bestätigten vollstationären Krankenhausbehandlung mit Symptomen wie Dissoziationen und Pseudohalluzinationen, die zum Aufnahmezeitpunkt nicht vorgelegen hätten, sondern erst nach mehreren Wochen im Verlauf der therapeutischen Arbeit aufgetreten seien. Die bei der Aufnahme dokumentierte Symptomatik habe kein Ausmaß erreicht, dass nur mit den Mitteln einer vollstationären psychiatrischen Krankenhausbehandlung zu behandeln gewesen wäre. Das Vorhandensein chronischer Suizidgedanken sei ein Symptom der Borderline-Störung und stehe bei vorhandener Absprachefähigkeit und Distanzierung von akuter Suizidalität, wie sie hier gegeben gewesen sei, einer teilstationären Behandlung nicht entgegen. Zudem habe bei der überwiegend bei ihrem Freund lebenden Versicherten aus Sicht des Krankenhauses der Klägerin von Beginn an eine ausreichende Stabilität bestanden, um bereits 2 Tage nach der Aufnahme mit mehrstündigen Tagesexpositionsversuchen zu beginnen. Schließlich verweist die Klägerin auf ein Urteil des erkennenden Senats vom 26. August 2020 – L 1 KR 132/18 – (juris), dem ein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde gelegen habe und in dem sowohl die Notwendigkeit vollstationärer Behandlung als auch ein Anspruch auf Vergütung als teilstationäre Behandlung unter dem Gesichtspunkt eines sogenannten fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens verneint worden seien. Die Beklagte beantragt schriftsätzlich, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 13. Juli 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin hat ihre Klage auf gerichtlichen Hinweis teilweise hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den 17. August 2015 als Tag der Verrechnung zurückgenommen und beantragt im Übrigen schriftsätzlich, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG für überzeugend. Die Beklagte beziehe sich letztlich in ihrer Argumentation ausschließlich auf die Stellungnahme des MDK. Die darin aufgeführten Argumente seien sämtlich in der mündlichen Verhandlung vor dem SG bereits vorgetragen und bewertet worden. Letztlich setze der MDK lediglich seine Einschätzung an die Stelle der Bewertung durch die neutrale, vom Gericht beauftragte Sachverständige. Ein wesentliches Argument sei – wie häufig in vergleichbaren Fällen – die Anzahl der Tagesexpositionen. Insoweit habe das SG aber vollkommen zurecht bereits festgestellt, dass diese in aller Regel erst nach Abschluss des täglichen Therapieprogramms erfolgt seien und die Versicherte sich anschließend über Nacht in der Klinik befunden habe. Ebenso habe das SG zu Recht darauf verwiesen, dass sich der Dokumentation auch entnehmen lasse, dass die Erfahrungen aus den Tagesexpositionen im unmittelbaren Anschluss daran thematisiert worden seien. Der Senat hat weiter Beweis erhoben durch Einholung einer ergänzenden Stellungnahme der vom SG gehörten Sachverständigen L., die unter dem 19. März 2021 an ihrer Einschätzung festgehalten hat. Der relativ zeitnahe Aufnahmezeitpunkt zur zweiten Intervallbehandlung gehe damit einher, dass im Rahmen der 6-monatigen stationären Erstbehandlung schwere strukturelle Defizite der Versicherten erkennbar gewesen seien und noch keine ausreichende Stabilität für die Einleitung einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung vorhanden gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt habe die Versicherte noch keine Handlungsstrategien im Hinblick auf wahrnehmbare Defizite entwickeln können, da eine Restrukturierung der psychischen Kompetenzen noch nicht begonnen habe bzw. erst am Anfang gestanden habe. Die Schilderung der Symptomatik der Versicherten zum Aufnahmezeitpunkt entspreche einem, wenn auch für die Versicherte belastenden, gewünschten Entwicklungszustand, dass nämlich das Abwehrverhalten nicht mehr funktioniere und die Versicherte unter dem Schutz der Behandlung einen Zugang zu der für sie belastenden Emotionalität finde. Somit komme hier ein typischer Entwicklungsprozess in Anbetracht der Schwere der seelischen Störung zur Darstellung. Hieraus ergebe sich eindeutig, dass die Mittel einer Krankenhausbehandlung im vollstationären Setting notwendig gewesen seien, da dieser Zustand weder im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung noch im Rahmen einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung angemessen beeinflussbar gewesen wäre. Die Häufigkeit der Tagesbeurlaubungen spreche nicht gegen eine akute Behandlungsnotwendigkeit im stationären Rahmen. Etwa ein Drittel habe zur Erledigung wichtiger Termine zur Sicherung der nachstationären Betreuung gedient (Treffen mit der P.-Betreuerin, Wohnungsbesichtigungstermine, Vorstellung beim Jobcenter). Anders als bei Patienten mit Drogenkonsum oder schwerwiegenden selbstverletzenden Verhaltensweisen könne die Möglichkeit einer „Therapie an der langen Leine“ bei Patienten mit hochgradigen Bindungsängsten vor dem Hintergrund einer beziehungstraumatischen frühen Bindungserfahrung erfolgversprechender sein, da dieses Vorgehen die massiven Ängste der Patienten mindere und ihnen eine allmähliche Annäherung an den therapeutischen Prozess ermögliche. Das Ziel sei darin zu sehen, den Patienten bei einem derartigen Vorgehen im Rahmen der stationären Behandlung das Gefühl der jederzeit erreichbaren Sicherheit zu vermitteln. So habe die schwere seelische Störung der Versicherten dahingehend beeinflusst werden können, den in Gang gekommenen Heilungsprozess und die notwendige Nachreifung der Persönlichkeitsstruktur einzuleiten und zu begleiten. Jede weniger intensive Behandlungsmaßnahme wäre aus der Ex-ante-Sicht der Behandelnden mit einem wesentlich höheren Risiko belegt gewesen. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der von der Klägerin vorgelegten Krankenunterlagen Bezug genommen.