L 3 U 105/20

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 18. Juni 2020 wird zurückgewiesen. II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Das Urteil des Sozialgerichts Kassel und die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Der Kläger hat weder einen Anspruch auf Feststellung einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) als weitere Berufskrankheitsfolge noch auf Gewährung einer Rente nach einer höheren MdE. Streitgegenstand ist neben dem Urteil des Sozialgerichts der geltend gemachte Anspruch des Klägers auf Abänderung des Bescheides der Beklagten vom 7. Juli 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. November 2017 in der Fassung des Bescheides vom 14. Dezember 2018, der geltend gemachte Feststellungsanspruch, dass die chronisch obstruktive Atemwegserkrankung eine Folge der anerkannten BK Nr. 4203 ist sowie der geltend gemachte Leistungsanspruch zur Gewährung einer Verletztenrente nach einer höheren MdE. Der Bescheid vom 14. Dezember 2018 ist, gemäß § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Klageverfahrens geworden, da er den Bescheid vom 7. Juli 2017 ersetzt, indem er dem Kläger ab dem Zeitpunkt seines Erlasses statt einer vorläufigen eine Dauerrente gewährt (vgl. hierzu z.B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG Kommentar, 14. Aufl. 2023, § 96 Rn. 9c). An der fristgerechten Klageerhebung und an der Zulässigkeit der kombinierten Anfechtungs- und Feststellungs- bzw. Leistungsklage bestehen im Übrigen keine Bedenken (§§ 87, 90, § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG). Im Hinblick auf die Rechtgrundlage für das Begehren des Klägers nach Anerkennung einer weiteren Berufskrankheitsfolge ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass Versicherte gegen den zuständigen Unfallversicherungsträger einen Anspruch auf Feststellung haben, ob eine Gesundheitsstörung Folge eines Versicherungsfalls (Arbeitsunfall und Berufskrankheit, § 7 Abs. 1 SGB VII) ist (vgl. auch § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG; BSG, Urteil vom 6. September 2018 – B 2 U 16/17 R – juris Rn 13). Die Beklagte hat mit dem Bescheid vom 13. Januar 2017 bindend anerkannt, dass bei dem Kläger ein Versicherungsfall im Sinne einer BK Nr. 4203 vorliegt (§ 77 SGG; vgl. zur Bindungswirkung etwa: BSG, Urteil vom 26. Oktober 2017 – B 2 U 6/16 R – juris Rn 22). Der Kläger hat jedoch keinen Anspruch darauf, dass die bei ihm bestehende chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) als weitere Berufskrankheitsfolge anerkannt wird. Voraussetzung für die Anerkennung einer Erkrankung als Berufskrankheitsfolge ist zunächst, dass die Erkrankung im Vollbeweis nachgewiesen ist, also mit an Gewissheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegt. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn eine Tatsache in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (§ 128 SGG; LSG Darmstadt, Urteil vom 22. Februar 2022 – L 3 U 146/19 – juris Rn 45 mwN). Für die Kausalitätsfeststellung zwischen der beruflichen Einwirkung bzw. der Berufskrankheit und der als Berufskrankheitsfolge geltend gemachten Erkrankung (haftungsbegründende Kausalität) gilt wie für alle Kausalitätsfeststellungen im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung die Theorie der wesentlichen Bedingung. Diese setzt zunächst (Stufe 1) einen Ursachenzusammenhang im Sinne der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie voraus, wonach Ursache eines Erfolges jedes Ereignis ist, welches nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele. Auf dieser Stufe der Tatsachenfeststellungen ist zudem zu prüfen, ob mehrere versicherte und nicht versicherte Ursachen zusammen objektiv wirksam geworden sind, ggf. sind deren Mitwirkungsanteile festzustellen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R – juris). Beweisrechtlich ist zudem zu beachten, dass ein möglicherweise aus mehreren Schritten bestehender Ursachenzusammenhang positiv festgestellt werden muss und dass die Anknüpfungstatsachen der Kausalkette im Vollbeweis vorliegen müssen (BSG, Beschluss vom 23. September 1997 - 2 BU 194/97 – juris; Deppermann-Wöbbeking in: Thomann (Hrsg.), Personenschäden und Unfallverletzungen, Referenz Verlag Frankfurt 2015, Seite 630). Die Prüfung dieser ersten Stufe ist eine rein tatsächliche Fragestellung, die seitens des Gerichts mit Hilfe medizinischer Sachverständiger zu erfolgen hat, die dabei den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zugrunde zu legen haben (vgl BSG, Urteil vom 6. Mai 2021 – B 2 U 15/19 R – juris Rn 20; BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 - B 2 U 10/19 R - juris Rn 27). Als aktueller Erkenntnisstand sind solche durch Forschung und praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden, über die also, von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, Konsens besteht (BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 – B 2 U 10/19 R – juris Rn 27). Steht fest, dass neben der versicherten auch eine konkurrierende, nicht versicherte Ursache eine Gesundheitsstörung objektiv kausal (mit-)bewirkt hat, ist anschließend - auf der Stufe 2 - juristisch zu entscheiden, welche der Ursachen rechtserheblich nach der Theorie der wesentlichen Bedingung gewesen sind. Dies betrifft insbesondere die Fälle, in denen der Versicherte im Zeitpunkt des Versicherungsfalles bereits an einer Erkrankung litt oder aber bei ihm wenigstens eine Neigung hierzu in Gestalt einer entsprechenden Disposition oder Schadensanlage bestand. Bestand ein Vorschaden, steht dessen Verschlimmerung durch den Versicherungsfall in Rede. Bestand eine Schadensanlage oder Disposition, ist die Auslösung derselben durch den Versicherungsfall zu prüfen (vgl. zum Versicherungsfall des Arbeitsunfalls Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, 3. Aufl., § 8 SGB VII (Stand: 20. Juni 2023), Rn 169). Weil aber der gesetzlichen Unfallversicherung die Aufteilung eines Schadens nach Verursachungsanteilen fremd ist (Alles-oder-Nichts-Prinzip), muss die Kausalität für den gesamten Schaden einheitlich bewertet werden (vgl. Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, a.a.O., Rn 176). Daher ist auf dieser zweiten Prüfungsstufe durch Wertung die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die wesentlich sind, weil sie rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R – juris; LSG Darmstadt, Urteil vom 30. Juni 2020 – L 3 U 151/17 – juris Rn 23). Dabei handelt es sich um eine reine Rechtsfrage (vgl dazu etwa: BSG, Urteil vom 6. Oktober 2020 – B 2 U 10/19 R – juris Rn 32). Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt als Beweismaßstab die hinreichende Wahrscheinlichkeit (BSG, Urteil vom 6. Mai 2021 – B 2 U 15/19 R – juris Rn 13). Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (vgl BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R – juris Rn 20). Vor dem Hintergrund dieses Prüfungsmaßstabes ist der Senat der Auffassung, dass die COPD bei dem Kläger zwar vollbeweislich gesichert, aber mangels haftungsbegründender Kausalität nicht als Berufskrankheitsfolge anzuerkennen ist. Die COPD-Erkrankung lässt sich bereits im naturwissenschaftlichen Sinne (1. Prüfungsstufe) nicht hinreichend wahrscheinlich auf die anerkannte BK Nr. 4203 als Ursache zurückführen und wurde durch diese auch nicht verschlimmert. Für diese Feststellung stützt sich der Senat auf das für ihn schlüssige und überzeugende internistisch-pneumologische Sachverständigengutachten von Dr. J. vom 20. November 2019. Danach besteht an der COPD-Diagnose (Schweregrad I) aus dem Jahr 2015 nach dessen Auswertung des Originalbefunds der damaligen Bodyplethysmographie kein Zweifel, so dass diese im Vollbeweis gesichert ist. Dr. J. diagnostizierte auf seinem Fachgebiet im Zeitpunkt seiner Begutachtung inzwischen eine COPD vom Schweregrad 2 C nach Gold-Kriterien mit leichter Diffusionsstörung. Radiologisch ließ sich ein leichtes Lungenemphysem darstellen mit mittelgradiger chronischer Lungenüberblähung und leichter Diffusionsstörung. Diese Erkrankung erklärt die Belastungsluftnot des Klägers. Nach den weiteren überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. J. besteht aus pneumologischer Sicht indes kein Kausalzusammenhang zwischen der COPD und der BK Nr. 4203. Danach sind weder die maligne Erkrankung der Nase noch die durchgeführte Therapie – inklusive zweifacher Operation – in der Lage, diese Gesundheitsbeeinträchtigungen zu verursachen. Pathophysiologisch ist überhaupt nicht zu erklären, wie es dadurch zu dieser Obstruktion kommen könnte. Die vermehrte borkige Sekretproduktion aus den Nebenhöhlen kann nicht die Ursache für die obstruktive Atemwegserkrankung sein, zumal sich aus den Befunden keine Verstopfung der Lunge durch borkige Bestandteile aus dem Bereich der Nase ergibt, die schließlich auch mehrmals täglich gespült wird. Eine Behinderung der Nasenatmung ist nicht in der Lage, eine obstruktive Atemwegserkrankung im Sinne einer COPD zu verursachen. Die Kombination aus rhinitischen Beschwerden und obstruktiver Atemwegserkrankung findet man nach den Ausführungen von Dr. J. vielmehr bei Patienten mit einem allergischen, eosinophilen oder aspirinsensitiven Asthma bronchiale. Hierfür fanden sich bei dem Kläger jedoch weder in der Anamnese noch in der gutachterlich durchgeführten Funktionsdiagnostik Hinweise. Die gemessene Obstruktion klassifiziert der Sachverständige als eindeutig fixiert; es fand sich in der gutachterlichen Untersuchung auch eine erhebliche chronische Lungenüberblähung mit Diffusionsstörung, wie es typisch für eine COPD mit Lungenemphysem ist. Der Asthmaaktivitätsmarker FeNO (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid) war nicht erhöht und im Labor fand sich keine relevante Bluteosinophilie. Vor diesem Hintergrund führt der Sachverständige Dr. J. die COPD und das Lungenemphysem allein auf das langjährige (mindestens 15 Packungsjahre), bis zuletzt fortgeführte Inhalationsrauchen zurück. Dies hatte auch der behandelnde Pneumologe Dr. E. in seinem Arztbrief vom 1. Dezember 2015 so bewertet. Der Senat hat keinen Anlass an der Richtigkeit dieser Bewertung zu zweifeln, die auch unter Heranziehung der medizinischen Literatur nachvollziehbar ist. Danach sind Auslöser einer COPD in Europa zu 90% Zigarettenrauch (vgl. Pschyrembl, Klinisches Wörterbuch, 268. Aufl. 2020). Ansonsten kommen Stäube, Rauche, Dämpfe und Gase als Ursache in Betracht (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, Kap. 17.1.1, S. 1036). Aber selbst wenn vorliegend die COPD rechtlich wesentlich durch die Exposition des Klägers gegenüber Eichen- und Buchenstaub verursacht worden sein sollte (vgl. hierzu Mehrtens/Brandenburg, Die Berufskrankheitenverordnung, M 4301/4302, S. 18), wäre diese Erkrankung nicht von der vorliegend allein streitgegenständlichen BK Nr. 4203 erfasst, sondern würde unter die BK Nr. 4302 (durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen) fallen. Insoweit müsste ein gesondertes BK-Feststellungsverfahren durchgeführt werden, wozu sich der Kläger jedoch bislang nicht entschließen konnte. Für die Auffassung des Klägers, dass die COPD auf die verstärkte Atemtätigkeit in unphysiologischer Haltung bei den täglich von ihm durchgeführten Nasenspülungen zurückzuführen ist, finden sich hingegen keine medizinisch plausiblen Gründe. Auch soweit der behandelnde HNO-Arzt Dr. D. in seiner Beantwortung des von der Beklagten gestellten Fragenkatalogs am 6. Juni 2017 fachfremd angegeben hat, dass die COPD Folge der Operation des Klägers im Juli 2016 sei, weil die Raumforderung hierdurch nochmals verändert worden sei, so dass die körperlichen Anstrengungen beim täglichen Spülprozess um ein Vielfaches gestiegen und sich die Mehrleistung der Lunge als COPD-Befund äußere, ist dies vor dem Hintergrund der Ausführungen des Sachverständigen Dr. J. sowie den in der Literatur genannten Ursachen einer COPD für den Senat nicht überzeugend. Weder die veränderte Raumforderung noch die körperlichen Anstrengungen beim täglichen Spülprozess vermögen pathophysiologisch eine Obstruktion, d.h. eine Verstopfung der Lunge, zu erklären. Der Kläger hat weder für den Zeitraum der vorläufigen Rente noch unter Dauerrentengesichtspunkten einen Anspruch auf Gewährung einer Verletztenrente nach einer höheren MdE. Gemäß § 56 Abs. 2 SGB VII richtet sich die MdE nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Anknüpfungspunkt sind hierbei allein die Folgen des Versicherungsfalls und nicht – wie etwa im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung – die ursachenunabhängige Einschränkung des Leistungsvermögens. Steht die versicherungsfallbedingte Leistungseinbuße fest, so ist zu bewerten, wie sie sich im allgemeinen Erwerbsleben auswirkt (BSG, Urteil vom 29. November 1956 – 2 RU 121/56 – BSGE 4, 147). Die Bemessung der MdE hängt folglich von zwei Faktoren ab: Den verbliebenen Beeinträchtigungen des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens gerade aufgrund der Berufskrankheit und ihrer Folgen und dem Umfang der dadurch verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten. Entscheidend ist nicht der Gesundheitsschaden als solcher, sondern vielmehr der Funktionsverlust unter medizinischen, juristischen, sozialen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten (BSG, Beschluss vom 17. Januar 1958 – 10 RV 102/56 –, Urteil vom 22. Juni 2004 – B 2 U 14/03 R). Die Schadensbemessung erfolgt abstrakt, d.h. ohne konkrete Schadensfeststellung in Form eines tatsächlichen Minderverdienstes. Gleiche unfallbedingte Funktionseinschränkungen führen bei allen Versicherten grundsätzlich zur gleichen Höhe der MdE; bewertet werden dabei die unfallbedingten Funktionsdefizite und nicht Befunde und Erkrankungen (Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, a.a.O., § 56 Rn. 47, 49, 57). Die Bemessung der MdE ist eine tatsächliche Feststellung, die der Richter nach freier, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnener Überzeugung (BSG, Urteil vom 19. Dezember 2000 – B 2 U 49/99 R – juris) anhand der durch medizinische Sachverständigengutachten ermittelten Funktionsdefizite trifft (Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, § 56 Rn. 58). Ärztliche Meinungsäußerungen darüber, inwieweit Beeinträchtigungen sich auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, haben keine verbindliche Wirkung, sie sind aber eine wichtige und vielfach unentbehrliche Grundlage für die richterliche Schätzung der MdE, vor allem soweit sie sich darauf beziehen, in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Verletzten durch die Folgen des Versicherungsfalls beeinträchtigt sind. Zur Einschätzung der MdE sind Erfahrungssätze zu beachten und anzuwenden. Dabei handelt es sich um von der Rechtsprechung und in den einschlägigen Fachkreisen, dem versicherungsrechtlichen sowie dem versicherungsmedizinischen Schrifttum herausgearbeitete Empfehlungen, die sich über einen gewissen Zeitraum gebildet und verfestigt haben und allgemeine Anerkennung und Akzeptanz bei Gutachtern, Versicherungsträgern und Gerichten sowie Betroffenen gefunden haben. Diesen Erfahrungssätzen kommt die Bedeutung eines antizipierten Sachverständigengutachtens zu und sie bilden die Basis für einen Vorschlag des medizinischen Sachverständigen zur Höhe der MdE im Einzelfall (Deppermann-Wöbbeking, in: Thomann, Klaus-Dieter (Hrsg.), Personenschäden und Unfallverletzungen, S. 633; Scholz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, a.a.O., § 56 Rn. 58 ff., HLSG, Urteil vom 1. Dezember 2020 – L 3 U 206/20). Bei zu Rezidiven neigenden Erkrankungen sind bei der Schätzung der MdE entsprechend den Verhältnissen des Einzelfalls gegebenenfalls bestehende besondere Aspekte der Genesungszeit wie das Vorliegen einer Dauertherapie, ein Schmerzsyndrom mit Schmerzmittelabhängigkeit, Anpassung und Gewöhnung an den möglicherweise reduzierten Allgemeinzustand, die notwendige Schonung zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes, psychische Beeinträchtigungen (Antriebsarmut, Hoffnungslosigkeit), soziale Anpassungsprobleme usw., die Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit haben, wie auch sonst bei der MdE-Bewertung zu berücksichtigen. Für eine Art "Risikozuschlag" oder "Gefährdungs-MdE" wegen der Prognoseunsicherheiten hinsichtlich der Entwicklung der Krankheit ist in der auf die verminderten Arbeitsmöglichkeiten bezogenen MdE-Schätzung in der gesetzlichen Unfallversicherung kein Raum, weil auf die Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens im Zeitpunkt der Entscheidung abzustellen ist und erst in Zukunft möglicherweise eintretende Schäden grundsätzlich nicht zu berücksichtigen sind. Allerdings ist eine schon bestehende Rückfallgefahr, die bereits vor dem Eintritt des eigentlichen Rückfalls die Erwerbsfähigkeit mindert, bei der Bemessung der gegenwärtigen MdE zu berücksichtigen. Dies gilt auch für die anderen genannten Aspekte und ist bei der MdE-Bewertung zu beachten. Ebenso wenig wie jedoch das allgemeine Rezidivrisiko eine pauschale MdE-Erhöhung zu begründen vermag, sondern nur besondere Aspekte der Genesungszeit, führt der bloße Ablauf einer bestimmten rezidivfreien Zeit in der gesetzlichen Unfallversicherung – anders als im Schwerbehindertenrecht – nicht automatisch zu einer MdE-Herabsetzung. Es bedarf vielmehr einer tatsächlichen Besserung der zuvor der MdE-Bemessung zugrunde gelegten Funktionsbeeinträchtigungen bzw. besonderen Aspekte, die die Erwerbsfähigkeit beeinflussen (vgl. insg. BSG, Urteil vom 22. Juni 2004 – B 2 U 14/03 R –, juris Rn. 17 f. m. w. N.). Für die MdE-Bewertung im Falle der BK Nr. 4203 ist die MdE-Tabelle zur Begutachtung berufsbedingter Krebserkrankungen der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen nach Alberty, Brusis und Schröder als Erfahrungssatz zugrunde zu legen (abgedruckt in Feldmann/Brusis, Das Gutachten des HNO-Arztes, 7. Aufl. 2012, S. 387, Tabelle 9.2, Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 1173 sowie Mehrtens/Brandenburg, a.a.O., M 4203, S. 4). Darin ist zunächst eine Abstufung nach vier verschiedenen Erkrankungskategorien vorgesehen: Unter die mit einer MdE von 20 bis 40 v.H. zu bewertende Kategorie I fallen Fälle, in denen der Tumor operativ entfernt und eventuell eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt wurde und keine bleibenden entstellenden äußerlichen Veränderungen im Gesicht verblieben sind. Eine MdE von bis zu 40 v.H. kann hierbei bei folgenden Funktionsstörungen angenommen werden: Riech- und Geschmacksverlust, Sensibilitätsstörungen im Gesicht, leicht behinderte Nasenatmung, geringe chronische Schleimhautentzündungen mit Pflegebedürftigkeit der Nase, Augentränen. Auch die Kategorie II (MdE 40 bis 60 v.H.) bezieht sich auf Fälle, in denen der Tumor operativ entfernt und eventuell eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt wurde, setzt darüber hinaus aber im Unterschied zu Kategorie I voraus, dass erhebliche funktionelle Störungen mit eventuellen sekundären Komplikationen bestehen. Eine MdE von bis zu 60 v.H. kann hierbei bei folgenden Funktionsstörungen angenommen werden: Schwere chronische Schleimhautentzündungen mit erheblicher Pflegebedürftigkeit der Nase (z.B. instrumentelle Reinigung), Nervenläsionen z.B. nach Neck Dissektion, Augenmotilitätsstörungen, Entstellungen der äußeren Nase und/oder des Gesichts, Folgen einer Strahlentherapie (Dermatitis, Xerostomie, Strahlensyndrom). Eine höhere Kategorie und damit MdE-Bewertung setzt eine Tumorentfernung durch ausgedehnte Operation oder multimodale Therapie in kurativer Intention und sehr schwere Erkrankungs- und Behandlungsfolgen (ausgeräumte Augenhöhle, schwere Folgen einer Strahlentherapie (Dermatitis, Xerostomie, Strahlensyndrom), teilweiser oder ganzer Verlust des Oberkiefers einschließlich des Gaumens) (Kategorie III) bzw. ein inoperables Tumorstadium (Kategorie IV) voraus. Die Folgen der bei dem Kläger anerkannten Berufskrankheit Nr. 4203 sind mit einer MdE von 40 v.H. ausreichend bewertet. Für diese Feststellung stützt sich der Senat insbesondere auf die von den Sachverständigen Prof. Dr. F., Dr. K. und Prof. Dr. S. bei ihren jeweiligen Begutachtungen erhobenen medizinischen Befunde und orientiert sich auch an deren übereinstimmenden MdE-Bewertung mit 40 v.H., welche anhand der dargestellten Bewertungsgrundsätze gut nachvollziehbar ist und der sich der Senat aus eigener Überzeugung anschließt. Vorliegend ist das im Januar 2016 diagnostizierte und operativ entfernte Adenokarzinom unter anschließender adjuvanter kurativer Radio-Chemotherapie mit Cisplatin sowie Bestrahlungsbehandlung vollständig remittiert. In keiner der zahlreichen Nachuntersuchungen hat sich ein Anhalt für ein Rezidiv gezeigt. Entstellende äußerliche Veränderungen im Gesicht sind nicht verblieben. Je nach Bewertung der verbliebenen Funktionsstörungen – insbesondere des Ausmaßes der Schleimhautentzündungen und der Pflegebedürftigkeit – kommt somit eine Einordnung in Erkrankungskategorie I (so Prof. Dr. F. und Prof. Dr. S.) oder II (so Dr. K.) in Betracht, was vorliegend im Ergebnis jedoch nicht zu einer unterschiedlichen MdE-Bewertung führt. Die hinsichtlich der Kategorie I genannten Funktionsstörungen Riechminderung/ Riechverlust, Sensibilitätsstörungen im Gesicht, Augentränen, schwere chronische Schleimhautentzündung und erheblicher Pflegebedarf waren bei dem Kläger unstreitig gegeben und bestehen auch weitestgehend aktuell fort. Hinsichtlich des Ausmaßes der bestehenden Riechminderung bis hin zu einem Geruchsverlust besteht bereits die grundsätzliche Schwierigkeit, dass sich das Riechvermögen lediglich anhand von subjektiven Riechprüfungen ermitteln, aber nicht mit objektiven Methoden belegen lässt. Während im bestandskräftigen Bescheid vom 13. Januar 2017 ein Geruchsverlust als Berufskrankheitsfolge berücksichtigt wurde, wird in den Bescheiden vom 7. Juli 2017 und 14. Dezember 2018 zwar nur noch eine Riechminderung genannt. Es bestehen allerdings keine Anhaltspunkte für eine tatsächliche Besserung des Riechvermögens des Klägers. Die von sämtlichen Sachverständigen durchgeführten Testungen ergaben weiterhin einen Geruchsverlust (Anosmie). Dies deckt sich auch mit den Befunden des behandelnden HNO-Arztes Dr. D. Auch wenn der Sachverständige Dr. K. eine Aggravation bei einer Trefferquote von 0 von 12 im Multiple-Choice-Test mit 4 Antwortmöglichkeiten nicht auszuschließen vermochte, was dadurch erhärtet wird, dass der Kläger auch bei den von Prof. Dr. F. und Prof. Dr. S. durchgeführten Testungen keinen Zufallstreffer landete, so ist eine Anosmie aufgrund der Operation und der durchgeführten Bestrahlung nach Auffassung sämtlicher Sachverständiger medizinisch nachvollziehbar, so dass auch der Senat sie – auch unter Berücksichtigung des bestandskräftigen Bescheides vom 13. Januar 2017 – nicht grundsätzlich bezweifelt. Darüber hinaus haben sämtliche Sachverständigen Geschmacksstörungen bei dem Kläger festgestellt. Während in den Bescheiden vom 13. Januar 2017 und 7. Juli 2017 noch Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte und damit Sensibilitätsstörungen im Gesicht als Berufskrankheitsfolge berücksichtigt worden waren, wurden diese im Bescheid vom 14. Dezember 2018 nicht mehr erwähnt. Gleiches gilt für das Augentränen. Die Beklagte hat im Bescheid vom 14. Dezember 2018, dem Gutachten von Dr. K. folgend, zudem eine „schwere chronische Schleimhautentzündung“ als Berufskrankheitsfolge berücksichtigt. Es erübrigen sich daher an dieser Stelle weitere Ausführungen dazu, ob sich – wie vom Sachverständigen Prof. Dr. S. in seinem Gutachten vom 20. Juli 2023 ausgeführt – der Zustand der Nasenschleimhaut bereits im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. K. (November 2018) im Vergleich zur Befundlage bei der Begutachtung durch Prof. Dr. F. gebessert hatte und eine Besserung insbesondere auch durch das MRT des Kopfes vom 13. Oktober 2022 und die Begutachtung von Prof. Dr. S. dokumentiert ist. Darüber hinaus hat die Beklagte in den Bescheiden vom 7. Juli 2017 und 14. Dezember 2018 einen „erheblichen Pflegebedarf“ als Berufskrankheitsfolge berücksichtigt. Sowohl die schwere chronische Schleimhautentzündung als auch der erhebliche Pflegebedarf der Nase beschreiben Funktionsstörungen, die eine Einordnung der Erkrankung in Kategorie II rechtfertigen können. Die weiteren in der Tabelle im Zusammenhang mit der Kategorie II genannten Funktionsstörungen (Nervenläsionen z.B. nach Neck Dissektion, Augenmotilitätsstörungen, Entstellungen der äußeren Nase und/oder des Gesichts, Folgen einer Strahlentherapie (Dermatitis, Xerostomie, Strahlensyndrom)) sind vorliegend allerdings weder nachgewiesen noch existieren konkrete Anhaltspunkte hierfür. Es kann im Ergebnis dahingestellt bleiben, ob – und gegebenenfalls für welchen Zeitraum – die Adenokarzinomerkrankung des Klägers aufgrund der von der Beklagten berücksichtigten Berufskrankheitsfolgen in die Kategorie II der MdE-Tabelle einzuordnen ist, da auch bei einer Einordnung in Kategorie II jedenfalls der hierfür vorgesehenen MdE-Rahmen nicht auszuschöpfen, sondern die MdE mit 40 v.H. zu bewerten ist. Insoweit kann im Rahmen der MdE-Bewertung durchaus Berücksichtigung finden, dass zwar eine schwere chronische Schleimhautentzündung als Berufskrankheitsfolge von der Beklagten erstmals im Bescheid vom 14. Dezember 2018 berücksichtigt ist, das Gutachten, worauf sich dies stützt, aber keine entsprechenden Befunde dokumentiert, sondern – ebenso wie auch der weitere Verlauf – eine Besserung beschreibt. Denn während der Zustand der Schleimhaut zu Beginn ausweislich des Gutachtens von Prof. Dr. F. als sehr trocken mit Borken bzw. nach den Untersuchungsberichten des Klinikums Kassel als von erheblicher Borkenbildung gekennzeichnet beschrieben wurde, befundete bereits Dr. K. in seinem Gutachten vom 27. November 2018 „sehr trockene, aber reizlose Schleimhäute und wenig anhaftendes Sekret bzw. Borken“ und bewertete den Sonographiebefund der Nasennebenhöhlen als unauffällig. In dem MRT vom 13. Oktober 2022 zeigten sich nach Bewertung des Sachverständigen Prof. Dr. S. weitgehend glatte und nicht verdickte Schleimhäute. Bei der Begutachtung durch Prof. Dr. S. selbst befundete dieser die Nasenschleimhaut als etwas trocken; lediglich auf der linken Seite befand sich eine etwa 4-5 mm große Kruste und die Schleimhaut war weitgehend reizlos. Auch wenn man dies zu Gunsten entsprechend dem Bescheid der Beklagten vom 14. Dezember 2018 weiterhin als „schwere chronische Schleimhautentzündung“ berücksichtigt, so ist es sachgerecht, diesen Aspekt im Rahmen der MdE-Bewertung jedenfalls nicht so stark zu gewichten. Allein der darüber hinaus weiterhin bestehende erhebliche Pflegeaufwand rechtfertigt es nach Auffassung des Senats im Anschluss an die übereinstimmende Einschätzung der Sachverständigen nicht, über den Eingangs-MdE-Wert in der Kategorie II von 40 v.H. hinauszugehen, zumal darüber hinaus keine weitere der in Kategorie II genannten Funktionsstörungen vorliegt. Insgesamt finden sich über die anerkannten Berufskrankheitsfolgen hinaus keine weiteren objektivierbaren Beeinträchtigungen, die über die üblichen Aspekte der Tumorerkrankung, der Behandlungsfolgen und der Genesungszeit hinausgehen und eine höherer MdE begründen könnten. Insbesondere können die von dem Kläger geltend gemachte Hör- und die Gleichgewichtsstörung nicht MdE-erhöhend berücksichtigt werden. Weder bei der Begutachtung durch Dr. K. noch bei der Begutachtung durch Prof. Dr. S. ließ sich ein MdE-relevanter Hörverlust oder eine wesentliche peripher-vestibuläre Funktionsstörung nachweisen, so dass die Frage der Kausalität dahingestellt bleiben kann. Daher kommt es im Ergebnis auch nicht darauf an, ob den Sachverständigen möglicherweise Unterlagen zur Strahlentherapie nicht vorlagen, da diese lediglich im Rahmen der Kausalitätsprüfung relevant gewesen wären. Eine Visuseinschränkung sowie eine „Zahnproblematik“, welche der Kläger – teilweise gestützt auf den Bericht der Radiologin P. – ebenfalls auf die Strahlentherapie zurückführt, sind bereits nicht im Vollbeweis als Gesundheitsstörungen gesichert. Die den Kläger auch nach dem Eindruck des Senats in der mündlichen Verhandlung erheblich einschränkende (Belastungs-)Luftnot, welche auf die COPD-Erkrankung zurückzuführen ist, kann vorliegend nicht bei der MdE-Bewertung berücksichtigt werden, da es sich insoweit – wie bereits ausgeführt – nicht um eine Berufskrankheitsfolge handelt. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, die Entscheidung über die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG. Die Beteiligten streiten um die Feststellung einer weiteren Folge der bei dem Kläger anerkannten Berufskrankheit (BK) Nr. 4203 (Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz) der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) und die Gewährung einer Rente nach einer höheren Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE). Der 1965 geborene Kläger absolvierte von 1982 bis 1984 eine Tischlerlehre, arbeitete im Anschluss bis 1991 in diesem Beruf und danach in unterschiedlichen Arbeitsverhältnissen als Sachbearbeiter, Monteur (Holzhäuser und Küchen) und landwirtschaftlicher Mitarbeiter. Nach Angaben des Klägers seien bei ihm, der bis dahin sehr fit und sportlich aktiv gewesen sei, im Herbst 2015 relativ plötzlich Belastungsluftnot aufgetreten und die Nasennebenhöhlen komplett verstopft gewesen, weswegen er sich bei dem HNO-Arzt Dr. D. vorstellte, der den Verdacht auf chronische Rhinosinusitis äußerte. Ausweislich eines Arztbriefes des Pneumologen Dr. E. vom 1. Dezember 2015 wurden u.a. eine COPD Stufe 1 FEV1 in Folge schädlichen Tabakgebrauchs sowie eine chronische Rhinosinusitis polyposa diagnostiziert. Nachdem eine Antibiotikatherapie keine Besserung brachte, wurde der Kläger zum Nasennebenhöhlen-CT und danach ins Klinikum Kassel überwiesen. Dort wurde im Januar 2016 ein Adenokarzinom der Nasennebenhöhle diagnostiziert (pT4 pN0 cM0 R2). Am 19. Januar 2016 fand eine Tumorresektion statt. Am 11. Februar 2016 erfolgte eine beidseitige Halslymphknotenentfernung (Neck dissection). Es wurde eine adjuvante kurative Radio-Chemotherapie mit Cisplatin und eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt und es erfolgt seitdem eine intensive und zeitaufwändige Mund- und Nasenpflege mit Nasenspülung, Nasensalbe oder –öl durch den Kläger eigenständig sowie eine regelmäßige instrumentelle Reinigung durch den HNO-Arzt. Aufgrund von Vernarbungen im linken Stirnhöhleneingang wurde am 14. Juli 2016 eine endonasale Stirnhöhlendrainage nach Draf mit Typ III-Drainage links durchgeführt. Der Kläger erhält ein- bis zweimal pro Woche eine Lymphdrainage wegen eines Lymphödems am Hals. Auf die Verdachtsanzeige des Klinikums Kassel bzgl. einer BK Nr. 4203 leitete die Beklagte ein Verwaltungsverfahren ein. Nach Stellungnahme des Präventionsdienstes der Beklagten vom 8. April 2016 sei der Kläger bei seinen Tätigkeiten seit Beginn der Ausbildung bis 1996 sowie gelegentlich während seiner Beschäftigung als Landwirt (April 2013 bis Juni 2014) Eichen- und Buchenholzstäuben ausgesetzt gewesen. Die Beklagte holte weitere Stellungnahmen der Präventionsdienste der Sozialversicherung für Landwirtschaft Forsten und Gartenbau und der BGHW bzgl. der in deren Zuständigkeit fallenden Beschäftigungsverhältnisse des Klägers ein. Im Auftrag der Beklagten erstattete Prof. Dr. F. (Klinikum Kassel) am 26. Juli 2016 ein HNO-ärztliches Gutachten. Die Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen einer BK Nr. 4203 vorlägen. Der Kläger sei tumorfrei, leide aber an Geruchsverlust, Geschmacksstörungen, Mund-Nasen-Trockenheit, Schmerzen in der linken Gesichtshälfte, Augentränen und allgemeiner Kraft- und Antriebslosigkeit sowie fehlender Belastbarkeit im Zusammenhang mit der Therapie. Die Beschwerden fielen in Kategorie I der MdE-Tabelle nach Alberty, Brusis und Schröder (Brusis 2010) und seien mit einer MdE von 40 v.H. für zunächst drei Jahre zu bemessen. Die Beklagte erkannte daraufhin mit Bescheid vom 13. Januar 2017 das Vorliegen der BK Nr. 4203 mit Versicherungsfall am 5. Januar 2016 an und berücksichtigte als Folgen der Berufskrankheit: Operativ und radiochemisch therapeutisch behandeltes Adenokarzinom der linken Nasenhaupthöhle und der linken Siebbeinzellen, Geruchsverlust, Geschmacksstörungen, Mund- und Nasentrockenheit, Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte und Augentränen. Ausweislich des Berichts des Klinikums Kassel vom 18. April 2017 zeigte sich im MRT kein Anhalt für ein Rezidiv und die Weiterführung der intensiven Nasenpflege sowie der oralen Cortison-Therapie wurde empfohlen. Aus dem Bericht der Klinik L. (HNO-Arzt G.) über einen stationären Aufenthalt des Klägers vom 25. April 2017 bis 18. Mai 2017 geht hervor, dass der erhebliche Pflegeaufwand bei rezidivierender Krustenbildung durch eigenständige Nasenspülungen unter Verwendung von wöchentlich 15 Liter steriler Spüllösung sowie zusätzlich Nasensalbe und Nasenöle auffällig, eine regelmäßige Durchführung jedoch unbedingt erforderlich sei. Die Beklagte holte einen Befundbericht bei dem HNO-Arzt D. vom 6. Juni 2017 zu den Folgen der BK Nr. 4203 ein. Darin bejahte dieser anhand eines Fragenkatalogs eine Nasenatmungsbehinderung wechselnden Ausmaßes, Trockenheit der Operationshöhle mit Pflegebedarf, Riechminderung (Geruchsverlust), Augentränen und Sehbehinderung, Gefühlsstörungen im Gesicht, Lymphödem und Parästhesien der Arme (Folgen der Neck dissection), geistige/psychische Einschränkungen und bewertete auch die COPD als Berufskrankheitsfolge (Folge der OP im Juli 2016). Darüber hinaus gab er weitere allgemeine Folgen einer Strahlen- oder Chemotherapie (insb. Schwächegefühl) an. Ein Anhalt für ein Lokalrezidiv, Zweitkarzinom oder eine Metastasierung der Erkrankung bestehe nicht. Nach beratungsärztlicher Stellungnahme von Dr. H. vom 22. Juni 2017 seien die Erkrankungsfolgen nach Aktenlage der Kategorie I-II der Begutachtungshinweise zuzuordnen. Die MdE sei bei dem Kläger weiterhin mit 40 v.H. zu beurteilen, u.a. aufgrund des erheblichen Pflegebedarfs der OP-Höhle und der Folgen der neck-dissection. Die bei dem Kläger vorliegende COPD sei keine Folge der OP von Juli 2016, sondern die Erkrankung sei bereits vor Beginn der Tumorerkrankung aufgrund langjährigem Nikotinabusus bekannt gewesen. Mit Bescheid vom 7. Juli 2017 bewilligte die Beklagte dem Kläger eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE von 40 v.H. ab 6. Juli 2017 (nach Einstellung des Verletztengeldes). Als Folgen der Berufskrankheit wurden berücksichtigt: Operativ und radiochemotherapeutisch behandeltes Adenokarzinom der linken Nasenhaupthöhle und der linken Siebbeinzellen mit erheblichem Pflegebedarf, Behinderung der Nasenatmung, Riechminderung, Geschmacksstörungen, Mund- und Nasentrockenheit, Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte, Augentränen links, operative Entfernung der Lymphknoten im Halsbereich. Als Berufskrankheitsfolge abgelehnt wurde dagegen u.a. eine chronisch obstruktive Atemwegserkrankung. Den dagegen von dem Kläger eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30. November 2017 zurück. Hiergegen hat der Kläger am 2. Januar 2018 Klage beim Sozialgericht Kassel (Sozialgericht) erhoben und die Feststellung der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung als Folge der anerkannten BK Nr. 4203 sowie die Gewährung einer höheren Rente begehrt. Zur Begründung trägt er vor, dass infolge der Berufskrankheit ein aufwändiges 3-5 Stunden täglich dauerndes Nasenspülen erforderlich sei. Dieses Nasenspülen, das bis in die Stirnhöhle gehe, und die hierzu von ihm einzunehmende stark vornübergebeugte, unphysiologische Haltung erforderten eine verstärkte Atemtätigkeit und hätten Einfluss auf die COPD. Ferner bestehe ein Schwindel aufgrund der durch die Bestrahlung verengten Gehörgänge, er benötige eine Sehhilfe aufgrund einer Beeinträchtigung des Sehnervs durch das Karzinom und es lägen Beschwerden im HWS-Bereich vor, die aufgrund der Entfernung der Lymphknoten eingetreten seien. Darüber hinaus bestehe eine Schwäche von Kiefer- und Zahnstruktur. Der Kläger schilderte ausführlich seine Gesamtbelastung sowie den Ablauf der Nasenspülungen im Einzelnen. Nach Auffassung der Beklagten bestünden keine Hinweise auf eine medizinische Notwendigkeit des von dem Kläger vorgetragenen erheblich ausgedehnten Nasenpflegeaufwandes oder gar eines Tumorrezidivs. Wenngleich die regelmäßige Nasenpflege und Absaugung notwendig seien, liege keine schwere Entzündung der Nasenschleimhaut vor. Hinsichtlich der als Berufskrankheitsfolge geltend gemachten COPD ergebe sich aus den Befunden keine Verstopfung der Lunge durch borkige Bestandteile aus dem Bereich der Nase, die schließlich auch mehrmals täglich gespült werde. Die behinderte Nasenatmung vermöge eine Obstruktion der Lunge nicht maßgeblich zu begründen. Zudem sei eine COPD bereits vor dem Karzinom und dessen Behandlung infolge des Nikotinabusus festgestellt worden. Die Beklagte hat weitere HNO-ärztliche Befundberichte vorgelegt, welche einen stabilen Befund und kein Rezidiv beschreiben. Vom 7. Juni bis 5. Juli 2018 hat der Kläger eine weitere stationäre Heilbehandlung in der Klinik L. absolviert. Über die beim letzten Aufenthalt bereits genannten Beschwerden hinaus gab der Kläger nunmehr insbesondere auch eine merkliche Hörminderung linksseitig und massive Gleichgewichtsstörungen mit Schwanken und Instabilität an. Im Verlauf der Rehamaßnahme hätten die Gleichgewichtsstörungen von dem Kläger besser austariert und der massive Pflegeaufwand durch Nutzung von Inhalation und Nasenpflege minimiert werden können, wenngleich weiterhin ein hoher Zeitaufwand bestehe. Zur Feststellung der MdE auf unbestimmte Zeit erstattete Dr. K. im Auftrag der Beklagten am 27. November 2018 ein HNO-ärztliches Gutachten. In der klinischen Untersuchung befundete Dr. K. „sehr trockene, aber reizlose Schleimhäute und wenig anhaftendes Sekret bzw. Borken“ und bewertete den Sonographiebefund der Nasennebenhöhlen als unauffällig. In der gutachterlichen Hörprüfung zeigte sich bei einem geringfügigen Hochton-Hörverlust noch kein messbarer prozentualer Hörverlust nach dem Ton- und Sprachaudiogramm. Die gutachterliche Vestibularisprüfung ergab keine wesentliche peripher-vestibuläre Funktionsstörung. Die beklagte Riech- und Geschmacksstörung sei durch die Erkrankung mit multimodaler Tumortherapie medizinisch nachvollziehbar, auch wenn mit dem Resultat der Riechprüfung (Score 0/12 beim forced multiple choice-Test mit 4 Antwortmöglichkeiten) eine Aggravation nicht ausgeschlossen werden könne. Insgesamt beurteilte Dr. K. die gesundheitlichen Folgen der anerkannten Berufskrankheit wegen schwerer chronischer Schleimhautentzündung mit erheblicher Pflegebedürftigkeit der Nase sowie Riech- und Geschmacksverlust, aber ohne Entstellungen der äußeren Nase bzw. des Gesichts nach der MdE-Tabelle von Alberty/Brusis/Schröder (Kategorie ll) mit einer MdE von 40 v.H. auf Dauer. Dieser Einschätzung folgend gewährte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 14. Dezember 2018 eine Rente auf unbestimmte Zeit weiterhin nach einer MdE von 40 v.H. Die Berufskrankheitsfolgen wurden weitgehend aus dem vorläufigen Rentenbescheid übernommen. Nicht mehr berücksichtigt wurden: „Schmerzen im Bereich der linken Gesichtshälfte, Augentränen links, operative Entfernung der Lymphknoten im Halsbereich (neck-dissection)“. Stattdessen wurde eine „reizlose Narbe nach operativer Entfernung der Lymphknoten im Halsbereich (neck-dissection)“ als Berufskrankheitsfolge berücksichtigt sowie eine „schwere chronische Schleimhautentzündung“. Als von der Berufskrankheit unabhängig wurden über die im vorläufigen Rentenbescheid genannten Erkrankungen hinaus auch die Halswirbelsäulenbeschwerden und die Hörstörung bewertet. Das Sozialgericht hat das Vorerkrankungsverzeichnis der Krankenkasse beigezogen, aus dem u.a. eine Arbeitsunfähigkeit vom 22. April 2014 bis 19. Oktober 2015 wegen Rückenschmerzen/Bandscheibenvorfall und einer depressiven Störung (mittelgradige Episode) hervorgeht. Außerdem hat das Sozialgericht ein internistisch-pneumologisches Gutachten bei Dr. J. vom 20. November 2019 eingeholt. Danach bestehe an der COPD-Diagnose (Schweregrad I) aus dem Jahr 2015 nach Auswertung des Originalbefunds der damaligen Bodyplethysmographie kein Zweifel. Der Sachverständige diagnostizierte auf seinem Fachgebiet inzwischen eine COPD vom Schweregrad 2 C nach Gold-Kriterien mit leichter Diffusionsstörung bei langjährigem (mindestens 15 Packungsjahre) bis zuletzt fortgeführtem Inhalationsrauchen. Radiologisch lasse sich bereits ein leichtes Lungenemphysem darstellen mit mittelgradiger chronischer Lungenüberblähung und leichter Diffusionsstörung. Diese Erkrankung erkläre die Belastungsluftnot des Klägers. Aus pneumologischer Sicht sei überhaupt kein Zusammenhang mit der anerkannten BK Nr. 4203 herzustellen. Weder die maligne Erkrankung der Nase noch die durchgeführte Therapie, inklusive zweifacher Operation, seien in der Lage, diese Gesundheitsbeeinträchtigungen zu verursachen. Die Erkrankung sei allein durch das Inhalationsrauchen verursacht und verschlimmert worden. Auf lungenfachärztlichem Gebiet liege keine MdE vor. Der Kläger ist bei seiner Auffassung geblieben, dass die COPD-Erkrankung Folge der BK Nr. 4203 ist. Sämtliche Sachverständige hätten sich nicht mit der Gesamtsituation und den Zusammenhängen der Gegebenheiten beschäftigt, sondern sich lediglich auf die Aktenlage berufen und auf Teilbereiche fixiert. Niemand habe wirklich berücksichtigt, wie seine Nasenspülungen mit den bei ihm durch die Operationen bestehenden Besonderheiten abliefen. Bei der Begutachtung durch Dr. J. sei das Rauchen das Hauptthema gewesen und nicht der Zusammenhang mit den operativen Veränderungen und Folgen der Krebserkrankung geprüft worden. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Juni 2020 abgewiesen. Die beim Kläger bestehende obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) sei nicht durch die BK Nr. 4203 verursacht bzw. auch nicht mitverursacht worden und deshalb auch nicht als Folge dieser Berufskrankheit anzuerkennen. Insoweit stützt sich das Sozialgericht maßgeblich auf das Gutachten von Dr. J. Der hingegen von dem Kläger angenommene Kausalzusammenhang sei nicht medizinisch fundiert begründbar. Außerdem habe der Kläger auch keinen Anspruch auf Gewährung einer Rente nach einer höheren MdE. Dem nachvollziehbaren, die Vorgaben in der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur berücksichtigenden HNO-ärztlichen Gutachten von Dr. K. folgend, sei die MdE nach den einschlägigen Tabellen mit einer MdE von 40 v.H. zu bewerten. Bei seiner Bewertung habe der Sachverständige zutreffend die schwere chronische Schleimhautentzündung mit erheblicher Pflegebedürftigkeit der Nase in den Vordergrund gestellt und in Kategorie II eingeordnet. Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 1. Juli 2020 zugestellte Urteil hat der Kläger am 15. Juli 2020 bei dem Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt Berufung eingelegt. Er ist weiterhin der Auffassung, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der COPD-Erkrankung und der Berufskrankheit bestehe und eine höhere MdE gerechtfertigt sei. Sein besonderer Fall von Größe des Adenokarzinoms, der operativen Eingriffe, Folgen, Strahlen- und Chemotherapie sowie der tägliche Pflegebedarf sei nicht mit den üblichen Aspekten der MdE-Bewertung gleichzusetzen. Bei der MdE-Bemessung seien die Verhältnisse des Einzelfalls zu berücksichtigen. Insbesondere der aufwändige Nasenreinigungsprozess sei sehr belastend und eine einfachere Prozedur, z.B. Nasendusche oder einfaches Durchspülen, funktioniere bei ihm nachweislich nicht. Die komplexen Zusammenhänge des Nasenspülens und der damit verbundenen Kraftaktion des Zusammenspielens der Lungenfunktionen und der Nasennebenhöhlenthematik seien von keinem der Sachverständigen berücksichtigt worden. Seine Beschwerden hätten bereits Monate vor der Diagnose des Tumors bestanden und hätten bereits zu dieser Zeit eine weit höhere Belastung der Lunge zur Folge gehabt. Hierdurch und durch die seit der Erstoperation durchzuführenden Nasenspülungen seien die weiteren Folgen entstanden. Zudem sei es immer wieder zu Fehlern in der ärztlichen Dokumentation gekommen und es sei nicht auszuschließen, dass die Gutachten hierauf basieren würden. Er gehe nach Akteneinsicht davon aus, dass Dr. H. nicht alle relevanten Unterlagen vorgelegen hätten – insbesondere nicht zur Strahlentherapie – und er zu einer Fehleinschätzung gekommen sei. Gleiches gelte für den Sachverständigen Dr. K. Neben der COPD seien auch die Hörstörung und eine Zahnproblematik auf Strahlenschäden zurückzuführen. Den Angaben seines behandelnden HNO-Arztes Dr. D. sei zu wenig Beachtung geschenkt worden. Außerdem hat der Kläger weitere Arztbriefe sowie die vollständigen Unterlagen zur Strahlentherapie vorgelegt, darunter einen Bericht der Radiologin P., wonach sowohl die Visuseinschränkung als auch die Gleichgewichtsstörungen linksseitig als Folge der kurativen Therapie gewertet werden könnten. Der Kläger bezieht von der Deutschen Rentenversicherung Bund eine Rente wegen voller Erwerbsminderung als Dauerrente. Auch diesen Umstand habe die Beklagte nicht berücksichtigt. Nach einem gerichtlichen Hinweis hat der Kläger der Beklagten mitgeteilt, dass er hinsichtlich seiner COPD-Erkrankung kein gesondertes Feststellungsverfahren zum Vorliegen einer BK Nr. 4302 (durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen) einleiten möchte. Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Kassel vom 18. Juni 2020 und Abänderung des Bescheides der Beklagten vom 7. Juli 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. November 2017 in der Fassung des Bescheids vom 14. Dezember 2018 festzustellen, dass die chronisch obstruktive Atemwegserkrankung eine Folge der anerkannten BK Nr. 4203 ist, und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Verletztenrente nach einer MdE von mindestens 50 v.H. in gesetzlicher Höhe zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Beklagte ist der Auffassung, dass die COPD keine Berufskrankheitsfolge und die MdE mit 40 v.H. zutreffend bewertet worden sei. Zusätzliche objektivierbare, kausal auf die Berufskrankheit zurückzuführende Beeinträchtigungen, die eine Höherbewertung innerhalb der vorliegend gegebenen Erkrankungskategorie II rechtfertigen könnten, lägen nicht vor. Der Senat hat von Amts wegen ein HNO-ärztliches Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. S. eingeholt, welches dieser am 20. Juli 2023 erstattete. Danach bestehe nach Reinton- und Sprachaudiometrie kein relevanter Hörverlust. Die Funktion des peripher-vestibulären Systems sei regelgerecht – mit Ausnahme der c-VEMP links. Es bestehe eine Anosmie und eine leichte Hypogeusie. Die vom Kläger vorgelegten MRT-Bilder hätten keine Hinweise auf ein Lokalrezidiv gezeigt. Lediglich ein Teil der Gesundheitsstörungen – die Befunde im Bereich der Nase und Nasennebenhöhlen mit den damit einhergehenden Beschwerden (Einschränkung der Nasenatmung, Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit der Schleimhäute mit Trockenheitsgefühl und Riechverlust) – seien auf die anerkannte Berufskrankheit bzw. deren Behandlung zurückzuführen. Insoweit habe sich der Zustand der Schleimhaut, welcher initial nach Aktenlage von erheblicher Borkenbildung gekennzeichnet gewesen sei, bis zum Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung erheblich gebessert, was auch das mehr oder wenige blande MRT des Kopfes vom 13. Oktober 2022 mit weitgehend glatten und nicht verdickten Schleimhäuten zeige. Das Schwindelgefühl und die subjektiv beträchtlich empfundene Einschränkung des Hörvermögens links ließen sich hingegen weder objektivieren noch mit den Folgen der Berufskrankheit in Einklang bringen. Die Einordnung der Erkrankung in Kategorie I sowie die MdE-Bewertung seien durch die Sachverständige Prof. Dr. F. zutreffend und nachvollziehbar erfolgt. Die sich aus dem Gutachten von Dr. K. ergebende Schilderung des Nasenbefundes – mit einer Besserung des Schleimhautzustandes gegenüber der Erstbegutachtung durch Prof. Dr. F. – stehe etwas im Widerspruch zu dessen Einschätzung, dass das Beschwerdebild in Kategorie II einzuteilen sei. Allerdings lasse sich der klinische Eindruck nicht objektiv quantitativ evaluieren und hänge maßgeblich von der Einschätzung des Untersuchers ab. Derzeit und mit großer Wahrscheinlichkeit auch zukünftig sei eine Einordnung in Kategorie I sachgerecht und eine MdE von maximal 40 v.H. vertretbar. Während sich die Beklagte durch das Gutachten von Prof. Dr. S. bestätigt sieht, vermag der Kläger dieses nicht zu akzeptieren. Das Gutachten habe viele Sachverhalte, Äußerungen, Formulierungen und Akten nicht korrekt beurteilt. Der Sachverständige habe die Frage hinsichtlich der MdE nicht ausreichend beantwortet, die volle Erwerbsminderung und die Bestrahlungsunterlagen nicht berücksichtigt und ihn überhaupt nur sehr kurz untersucht. Der Sachverständige Prof. Dr. S. hat am 18. Dezember 2023 eine ergänzende Stellungnahme erstattet, sich gegen die Vorwürfe verteidigt und ist bei seiner MdE-Bewertung geblieben. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.