L 6 KR 92/16

Leitsatz: Bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson handelt es sich um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Rechtsprechung des BSG zu § 275 Abs 1c SGB V in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung. (Rn.24) Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Die vom Sozialgericht für den Senat bindend zugelassene und auch sonst zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Der Klägerin steht gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der Fassung von Artikel 3 des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes vom 17. März 2009 – BGBl. I S. 534 (a.F.) ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die im Wesentlichen zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu Eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Ergänzend sei lediglich Folgendes ausgeführt: Die Mitaufnahme der Ehefrau des Versicherten stellte eine allgemeine Krankenhausleistung im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHEntgG dar, deren Kosten von der Klägerin zutreffend als Zusatzentgelt gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG abgerechnet worden ist. Dass die Mitaufnahme von Begleitpersonen in § 39 SGB V nicht ausdrücklich erwähnt wird, ist im Hinblick auf die dort nicht abschließende Aufzählung der einzelnen im Krankenhaus zu erbringenden Leistungen ohne Belang. Gemäß Abs. 1 Satz 3 der Norm umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Vorliegend war auch die Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten aus medizinischen Gründen notwendig. Von der Prüfung gemäß § 275 Abs. 1c SGB V a.F. umfasst sind die Voraussetzungen der erbrachten Krankenhausleistungen, soweit sie in § 7 KHEntgG als abrechnungsfähig geregelt sind, BSG, Urteil vom 19. September 2013 – B 3 KR 5/13 R – Rn. 13 ff.. Die Beklagte hat den MD mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der Mitaufnahme der Begleitperson, also eines Teils der erbrachten Krankenhausleistungen beauftragt. Sie hat mithin deren Wirtschaftlichkeit (im Ergebnis erfolglos) in Frage gestellt. Es hat sich demnach nicht etwa um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, sondern um eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Rechtsprechung des BSG zu § 275 Abs. 1c in der bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung gehandelt (zur Abgrenzung vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R). Diese vom Sozialgericht offen gelassene Frage lässt sich somit ebenso eindeutig beantworten, wie sich die Rechtsauffassung der Beklagten verwerfen lässt, dass es neben den beiden vom BSG für die alte Rechtslage entwickelten unterschiedlichen Prüfregimen (Auffälligkeitsprüfung einerseits, Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit andererseits) einer dritten Prüfungsart (Prüfung der Mitaufnahme) bedürfte, wofür eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. nicht anfiele. Für eine derartige dritte Prüfungsart bietet das Gesetz keine Grundlage. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO. Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf eine Aufwandspauschale gemäß § 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes vom 17. März 2009. Der bei der Beklagten gesetzlich versicherte, seinerzeit 86jährige M. wurde vom 21. März bis 05. April 2011 in der Klinik für Neurologie der Klägerin vollstationär behandelt. Die Ehefrau des Versicherten wurde als Begleitperson mit aufgenommen. Auf die Abrechnung der Klägerin hin beglich die Beklagte die Kosten für die Mitaufnahme der Ehefrau in Höhe von 495 Euro (11 Tage á 45 Euro) zunächst nicht. Sie teilte dies der Klägerin mit Schreiben vom 26. Mai 2011 mit, bat um Darlegung der medizinischen Notwendigkeit der ständigen, insbesondere auch nächtlichen Anwesenheit einer Begleitperson und beauftragte zugleich den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD) mit der Prüfung dieser Frage. Der Gutachter des MD kam in einem Gutachten vom 13. April 2012 unter Berücksichtigung des Entlassungsberichts und einer Stellungnahme der Klinik zu der Auffassung, die Mitaufnahme sei indiziert gewesen, woraufhin die Beklagte die Rechnung der Klägerin auch im Übrigen beglich. Nachdem die Klägerin der Beklagten am 26. Juni 2012 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung gestellt hatte, lehnte die Beklagte den Ausgleich der Rechnung mit Schreiben vom 06. Juli 2012 ab. Ein Anspruch sei nicht entstanden, da es sich nicht um eine Prüfung im Sinne von § 275 Absatz 1c SGB V, sondern um die Prüfung von Leistungen zur Mitaufnahme einer Begleitperson (§ 11 Abs. 3 SGB V) gehandelt habe. Mit der am 03. September 2013 erhobenen Klage hat die Klägerin den Anspruch weiterverfolgt. Die Prüfung der Erforderlichkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson sei Teil der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V. § 11 Abs. 3 SGB V regele, dass eine stationäre Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson umfasse. Die Prüfung deren Notwendigkeit könne daher wie jede andere Prüfung eines stationären Behandlungsfalles die Aufwandspauschale auslösen. Da die Prüfung hier nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe, stehe ihr eine Aufwandspauschale zu. Insoweit werde auf die Entscheidung des LSG Thüringen vom 05. Juli 2014 (L 6 KR 1651/13 NZB) verwiesen. Es habe sich auch nicht um eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Sinne der neueren Rechtsprechung des 1. Senats des BSG gehandelt. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11. Juli 2012 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Nach der gesetzlichen Systematik handele es sich bei § 11 Abs. 3 SGB V lediglich um eine Nebenleistung zur Krankenhausbehandlung, nicht aber um eine Leistung der Krankenhausbehandlung selbst. Die Mitaufnahme von Begleitpersonen werde weder in § 39 Abs. 1 SGB V (Krankenhausbehandlung) noch in §§ 115a, 115b SGB V erwähnt. Andererseits komme eine Mitaufnahme auch bei stationären Leistungen außerhalb von Krankenhäusern in Betracht (Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gemäß §§ 23, 24 bzw. §§ 40, 41 SGB V). Zudem umfasse § 11 Abs. 3 SGB V auch Ansprüche auf sonstige Leistungen wie Haushaltshilfe, die wegen der Mitaufnahme einer Begleitperson erforderlich werden. § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG könne für die Rechtsauffassung der Klägerin nicht herangezogen werden, da dort lediglich die Leistungen aufgeführt seien, die die Krankenkassen an die Krankenhäuser zu bezahlen hätten und die bei den Einnahmen der Krankenhäuser zu berücksichtigen oder nicht zu berücksichtigen seien. Mehr habe der Gesetzgeber nicht regeln wollen. Für diese Einschätzung spreche auch die gesondert zu erbringende Vergütung für die Mitaufnahme. Nach der Rechtsprechung des BSG lasse § 275 Abs. 1c SGB V keinerlei Interpretationsspielraum zu, sondern sei ausschließlich und streng nach seinem Wortlaut auszulegen. Ein Hinweis auf § 11 Abs. 3 SGB V sei dort aber nicht zu entnehmen. Zudem mache es für das Krankenhaus auch im Aufwand einen Unterschied, ob die Notwendigkeit, Dauer und Abrechnung der Krankenhausbehandlung selbst oder nur die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson geprüft werde. Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 16. September 2016 antragsgemäß zur Zahlung verurteilt und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe für das von der Beklagten eingeleitete Prüfverfahren einen Anspruch auf die geltend gemachte Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne auch die Prüfung der Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson einen Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale auslösen. Das Bundessozialgericht habe klargestellt, dass der Begriff „Minderung des Abrechnungsbetrages“ anhand der Regelungen des KHEntgG konkret eingegrenzt werden könne. Die Mitaufnahme einer Begleitperson sei Teil der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach § 39 SGB V. Gemäß § 39 Abs. 1 S. 3 SGB V umfasse die Krankenhausbehandlung alle Leistungen, die im Einzelfall für die medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig seien. Die „notwendigen Leistungen“ seien, wie die nicht abschließende Aufzählung („insbesondere“) zeige, nicht ausschließlich medizinischer Natur, sondern umfassten auch mit diesen in einem notwendigen Zusammenhang stehende andere Maßnahmen wie etwa auch die Mitaufnahme einer Begleitperson (Hinweis auf Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39 Rn. 111, und Wahl in: jurisPK, § 39 SGB V, Rn. 84). § 11 Abs. 3 SGB V bestimme ausdrücklich, dass die Leistungen der Krankenversicherung bei stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson umfassen. Mit dieser Regelung korrespondiere, dass es sich gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHEntgG bei der Mitaufnahme um eine allgemeine Krankenhausleistung handele, die damit nach § 7 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHEntgG abzurechnen sei. Hieraus folge, dass die Aufwandspauschale dem Grunde nach auch bei der Prüfung der allgemeinen Krankenhausleistung „notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson“ entstehen könne (Hinweis auf Thüringer LSG, Beschluss vom 07. Mai 2014 – L 6 KR 1651/13 Nichtzulassungsbeschwerde). Der Klägerin sei aufgrund der mit Schreiben des MD erfolgten Anforderung von Sozialdaten auch auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung durch Übersendung der Stellungnahme des Krankenhauses und des Entlassungsberichts ein Prüfungsaufwand entstanden. Auf den Umfang des tatsächlich entstandenen Aufwands komme es nicht an. Das Prüfverfahren habe im Ergebnis zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Schließlich habe keine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses die Prüfung veranlasst. Gegen das der Klägerin am 29. September 2016 zugestellte Urteil richtet sich ihre vom Sozialgericht zugelassene Berufung vom 27. Oktober 2016. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag. Die Beklagte beantragt (sinngemäß), das Urteil des Sozialgerichts vom 16. September 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verweist im Wesentlichen auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung, die sie für zutreffend hält. Beide Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt, §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).