B 3 KR 5/13 R

Aufwandspauschale bei MDK-Prüfung trotz Kürzung des Investitionszuschlags • Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V ist auch dann zu zahlen, wenn eine MDK-Prüfung lediglich zu einer Kürzung eines vergütungsfremden Investitionszuschlags führt. • Der Abrechnungsbetrag im Sinne des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V betrifft das Leistungsentgelt nach § 7 KHEntgG; vergütungsfremde Zuschläge wie der Investitionszuschlag (§ 8 Abs. 3 KHEntgG) gehören nicht hierzu. • Eine alleinige Änderung einer nicht zur Leistungsvergütung zählenden Kostenposition durch die MDK-Prüfung stellt keine Minderung des Abrechnungsbetrags i.S. des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V dar, sodass die Zahlungspflicht der Krankenkasse nicht entfällt. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und stellte für die stationäre Behandlung einer bei der Beklagten versicherten Patientin vom 12. bis 15.9.2008 eine DRG-Abrechnung (I32E) inklusive eines Investitionszuschlags nach § 8 Abs. 3 KHEntgG für drei Tage. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit der Verweildauer; dieser befand, die Patientin hätte am 14.9.2008 entlassen werden können, sodass nur zwei Tage Investitionszuschlag geschuldet seien. Die Beklagte setzte die Erstattung eines dadurch entstehenden Erstattungsanspruchs in Höhe von 5,62 Euro durch Aufrechnung durch und verweigerte die Zahlung der geltend gemachten Aufwandspauschale von 100 Euro mit der Begründung, die Rechnung sei durch die Prüfung gemindert worden. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht verpflichtete die Beklagte zur Zahlung der Pauschale; die Beklagte legte Revision ein. • Gegenstand der Klage war allein der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V wegen einer erfolglosen MDK-Prüfung; den durch die Prüfung festgestellten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch über 5,62 Euro hat die Klägerin nicht zusätzlich geltend gemacht, sodass dieser Umstand als gegeben zugrunde liegt. • Rechtsgrundlage ist § 275 Abs. 1c SGB V (i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) in der bis 31.3.2009 geltenden Fassung; danach ist die Krankenkasse bei nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führender Prüfung zur Zahlung einer Aufwandspauschale verpflichtet. • Das KHEntgG regelt in § 7 die abrechnungsfähigen Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen; dieser Katalog umfasst die Leistungsentgelte, nicht aber vergütungsfremde Zuschläge. • Der Investitionszuschlag nach § 8 Abs. 3 KHEntgG ist ein vergütungsfremder Zuschlag zur Investitionsförderung in den neuen Bundesländern und gehört nicht zum Abrechnungsbetrag i.S. des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. • Die MDK-Prüfung bezieht sich auf die erbrachten Leistungen und deren Vergütung; Änderungen bei vergütungsfremden Zuschlägen können allenfalls als Nebenprodukt der Prüfung auftreten. • Weil die erfolgte Kürzung nur den Investitionszuschlag betraf und nicht das leistungsvergütende Entgelt, liegt keine Minderung des Abrechnungsbetrags i.S. der Norm vor; der Aufwand des Krankenhauses für die Prüfung rechtfertigt daher die Zahlung der Pauschale. • Gesetzgebungsmaterialien und wiederholte, aber erfolglose Änderungsversuche des § 275 Abs. 1c SGB V bestätigen die einengende Auslegung nicht entgegenstehend; der Gesetzgeber betrachtete den Regelungsbedarf als begrenzt und nicht konstitutiv. • Zinsanspruch ergibt sich aus den einschlägigen Zahlungsregelungen der Budget- und Entgeltvereinbarung 2008; Kosten- und Streitwertentscheidung beruhen auf § 197a SGG i.V.m. einschlägigen Vorschriften. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; die Beklagte hat die Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen ab 30.03.2009 zu zahlen. Das Gericht stellte fest, dass die MDK-Prüfung zwar zu einer öffentlich-rechtlichen Erstattung von 5,62 Euro wegen Kürzung des Investitionszuschlags geführt hat, diese Kürzung jedoch einen vergütungsfremden Zuschlag betraf und daher nicht als Minderung des Abrechnungsbetrags i.S. des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V anzusehen ist. Da der Aufwand des Krankenhauses durch die Prüfung entstanden ist und die Prüfung auf die leistungsvergütenden Posten gerichtet war, besteht Anspruch auf die Pauschale. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 100 Euro festgesetzt.