L 16 KR 364/19

Keine Kostenerstattung für ästhetisch begründete Bruststraffung ohne medizinische Indikation • Die gesetzliche Krankenversicherung muss die Kosten einer selbstbeschafften Mammareduktionsplastik nur erstatten, wenn die Leistung nach materiell-rechtlichen Maßstäben notwendig war; eine allein auf Form- oder Ptosebeschwerden gestützte Operation ist regelmäßig nicht erstattungspflichtig. • Eine Ptosis ohne objektivierbare krankhafte Brustveränderung oder schwerwiegende, anderweitig nicht therapierbare Haut- oder Wirbelsäulenleiden begründet keinen Anspruch nach § 27 Abs.1 i.V.m. § 13 Abs.3 SGB V. • Operative Eingriffe in funktionell intakte Organe sind nur als Ultima Ratio zu leisten; bei fehlender wissenschaftlich belegter Zweckmäßigkeit und fehlender Evidenz für den Erfolg besteht keine Leistungspflicht der GKV. Die Klägerin, gesetzlich versichert, litt an Brustptose, Nacken- und Rückenschmerzen sowie Hautreizungen und begehrte die Erstattung der Kosten für eine Mammareduktions-/Straffungsoperation, die sie nach Ablehnung durch die Krankenkasse selbst durchführen ließ. Die Beklagte lehnte Kostenübernahme nach medizinischer Prüfung durch den MDK ab; dieser sah keine signifikante Makromastie und keinen kausalen Zusammenhang zwischen Brustbefund und Wirbelsäulenbeschwerden. Das Sozialgericht Aurich wies die Klage ab, weil keine krankhafte Brustveränderung, keine schwerwiegende therapieresistente Wirbelsäulenerkrankung und keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen hätten. Die Klägerin legte Berufung ein und berief sich auf Beschwerdebesserung nach der Operation; sie verlangte Kostenerstattung in Höhe von 4.966,46 €. Die Beklagte hielt an ihrer ablehnenden Entscheidung fest und führte die medizinischen Gutachten an. • Anwendbare Normen: § 27 Abs.1 SGB V (Anspruchsvoraussetzung Krankheit), § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit), § 13 Abs.3 SGB V (Erstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen). • Keine Unaufschiebbarkeit: Die Operation war kein Notfall im Sinne des §13 Abs.2 SGB V, da die Beschwerden chronisch und nicht vital-bedrohlich waren. • Fehlende materielle Anspruchsvoraussetzungen: Die Krankenkasse hat die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt, weil medizinische Indikationen für eine Brustverkleinerung nicht vorlagen; weder eine Makromastie noch schwerwiegende, anderweitig nicht therapierbare Hautveränderungen oder eine schwere Wirbelsäulenerkrankung wurden festgestellt. • Ultima-Ratio-Prinzip: Eingriffe in ein funktionell intaktes Organ verlangen besondere Rechtfertigung; es musste eine schwerwiegende Erkrankung, Ausschöpfung konservativer Maßnahmen und hinreichende Wahrscheinlichkeit des Erfolgs vorliegen, was nicht gegeben war. • Beweisstand und Gutachtenlage: Zwei MDK-Untersuchungen sowie weitere ärztliche Befunde konnten den behaupteten kausalen Zusammenhang zwischen Brustbefund und Nacken-/Schulterbeschwerden nicht bestätigen; subjektive Beschwerdebesserungen nach der Operation ändern die vor der Operation bestehende fehlende Indikationslage nicht. • Kosten- und Revisionsentscheidung: Die Berufung wurde zurückgewiesen, Kosten wurden nicht erstattet und die Revision nicht zugelassen gemäß den prozessrechtlichen Vorschriften. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen; sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbst vorgenommenen Mammareduktions-/Straffungsoperation. Das Gericht folgt den medizinischen Feststellungen, dass keine Makromastie oder andere objektivierbare krankhafte Brustveränderung vorlag, die eine operative Behandlung rechtfertigt. Es wurden weder schwerwiegende, anderweitig nicht therapierbare Hautschäden noch eine schwerwiegende Wirbelsäulenerkrankung mit erfolgloser konservativer Behandlung nachgewiesen, wie es für eine Ultima-Ratio-Operation erforderlich wäre. Die Erkrankungslage begründete keinen Notfall und die Vorbedingungen des § 13 Abs.3 SGB V für eine Kostenerstattung liegen daher nicht vor, weshalb die Krankenkasse die Kosten nicht zu erstatten hat. Die Kostenentscheidung folgt § 193 SGG; die Revision wurde nicht zugelassen.