S 13 KR 508/20

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten nicht zu erstatten. Tatbestand: Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf eine Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik) zum Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die xxxx geborene Klägerin ist Mutter von vier Kindern. Sie ist 158 cm groß und wiegt nach einer Gewichtsabnahme von 22 kg konstant unter 69 kg. Ihre behandelnden Ärzte haben bei ihr eine beidseitige Mammahyperplasie/Mammahypertrophie diagnostiziert. Sie klagt über chronische wiederkehrende Wirbelsäulenschmerzen im Hals- und Rückenbereich, die sie auf die Größe und das Gewicht ihrer hängenden Brüste zurückführt. Am 20.03.2020 beantragte die Klägerin bei der Beklagten eine Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik). Sie legte dazu ärztliche Bescheinigungen der Chirurgen der W. PraxisKlinik vom 03.02.2020 und ihres behandelnden Orthopäde Dr. L. vom 17.02.2020 sowie Lichtbilder ihrer Brüste und des hinteren Schulterbereichs vor. Die Ärzte empfahlen wegen der Wirbelsäulensymptomatik eine Mammareduktion. In einem von der Beklagten veranlassten Gutachten des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 25.03.2020 verneinte Dr. G. eine Leistungspflicht der GKV mit der Begründung, der kausale Zusammenhang zwischen Wirbelsäulenbeschwerden und Brustgröße sei nicht wissenschaftlich belegt. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 30.03.2020 ab. Dagegen legte die Klägerin am 14 04 2020 Widerspruch ein. Sie legte eine ärztliche Stellungnahme des Chefarztes der Frauenklinik des I.-K.-Krankenhaus F., Dr. Q., vom 23.06.2020 mit einer Fotodokumentation ihrer Brüste vor. Dr. Q. vertrat die Auffassung, einzig die Mammareduktionsplastik führe zu einer deutlichen Entlastung des musculus-skelettalen Apparates; es bestehe die klare Indikation zur Durchführung einer Mammareduktionsplastik zur Linderung der beschriebenen Beschwerden und zur Vermeidung von Folgeschäden. Gestützt auf eine weitere die beantragte Leistung ablehnende MDK-Stellungnahme (Dr. P.) wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 01.12.2020 zurück. Dagegen hat die Klägerin am 29.09.2014 Klage erhoben. Sie hat zur Begründung eine weitere ärztliche Stellungnahme von Dr. Q. vom 28.12.2020 vorgelegt, in der dieser dem ablehnenden MDK-Gutachten widerspricht und auf verschiedene medizinische Fachaufsätze verweist. Die Klägerin beantragt dem Sinn ihres schriftlichen Vorbringens nach, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30.03.2020 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01.12.2020 zu verurteilen, ihr eine operative beidseitige Verkleinerung ihrer Brüste (Mammareduktionsplastik) zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Rechtsaufassung. Sie hat zuletzt eine MDK-Stellungnahme vom 03.02.2021 vorgelegt, in der Dr. P. einen krankhaften Befund der Brüste verneint und die in den MDK-Vorgutachten vertretene Auffassung wiederholt und ergänzt. Mit Schreiben vom 15.04.2021 hat das Gericht die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen. Entscheidungsgründe: Gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vorher angehört worden. Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Sie hat keinen Anspruch auf eine Mammareduktionsplastik zu Lasten der GKV. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach den übereinstimmenden Feststellungen der behandelnden und untersuchenden Ärzte besteht bei der Klägerin eine beidseitige Mammahypertrophie. Bei einer Mammahypertrophie (auch: Hypermastie, Makromastie, Mammahyperplasie oder Gigantomastie) handelt es sich um „abnorm groß entwickelte Brüste“ (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage, S. 1169). Damit war und ist bei der Klägerin jedoch keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Brust verbunden. Die von der Klägerin geltend gemachten Rückenprobleme, wegen derer grundsätzlich ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht, begründen keinen Anspruch auf die von der Klägerin begehrte Operation. Nach ständiger sozialgerichtlicher Rechtsprechung ist ein körperlicher Eingriff in einen an sich gesunden Körper nur als „ultima ratio“, d.h. als letztes Mittel, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig. Wenn ein bestimmter Körperzustand psychische Beschwerden verursacht, sind diese mit den Mitteln der Psychiatrie zu behandeln; wenn mit dem Körperzustand orthopädische Beschwerden oder Schmerzen einhergehen, sind diese mittels Physiotherapie oder medikamentös u. a. anzugehen (vgl. BSG, Urteile v. 19.10.2004 – B KR 9/04 R – und vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R;). Soweit die behandelnden Ärzte der Klägerin die Mammareduktionsplastik zur Beseitigung der Wirbelsäulenbeschwerden und der Rückenschmerzen empfehlen, ergibt sich aus mehreren Gutachten, die das Gericht in verschiedenen Verfahren zu dieser Thematik eingeholt hat, dass es keine wissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über einen Ursachenzusammenhang zwischen Brustgröße/ -gewicht und Wirbelsäulenbeschwerden gibt. Dies ist auch Grundlage zahlreicher Entscheidungen u.a. des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, Urteile des LSG NRW vom 26.04.2006 – L 11 KR 24/05, vom 21.09.2011 – L 11 KR 33/09, vom 24.01.2013 – L 16 KR 226/11, vom 09.02.2017 – L 5 KR 555/15 (durch das ein klagezusprechendes Urteil der Kammer aufgehoben wurde), vom 28.11.2017 – L 1 KR 644/15, vom 29.01.2020 – L 10 KR 48/16 – und vom 11.05.2020 – L 16 KR 364/19). Auch eine äußerliche Entstellung, die eine Brustverkleinerungsoperation rechtfertigen könnte, besteht nicht. Dies ergibt sich nachvollziehbar auch aus den vorliegende Lichtbildern. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R). Ausgehend von diesen Maßstäben handelt sich im Fall der Klägerin um eine Normvariante der Natur und keine behandlungsbedürftige Entstellung. Die Kostenentscheidung beruht auf § 105 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 193 SGG.