L 16 KR 725/17 – Sozialrecht

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 25.10.2017 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Die Klägerin begehrt die Kostenübernahme für eine therapeutische Apheresebehandlung in der privaten Tagesklinik der J-Center AG in D nebst Nebenkosten sowie die Erstattung ihr bereits entstandener Kosten im Rahmen einer Konsultation am 24.10.2016 (Fahrt- und Unterkunftskosten in Höhe von insgesamt 88,00 €). Die 1959 geborene, ledige Klägerin bezieht Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB XII. Sie ist bei der beklagten Krankenkasse (Beklagte) gesetzlich krankenversichert und versucht die hier streitigen Leistungen seit Jahren erfolglos gerichtlich gegen die Beklagte durchzusetzen (beispielhaft für den Verfahrensgang: Gerichtsbescheid des SG Köln vom 07.11.2014 – S 23 KR 520/14; Urteil des LSG NRW vom 16.02.2016 – L 1 KR 707/14; Beschluss des BSG vom 31.10.2016 – B 1 KR 64/16 B). Ausweislich der Bescheinigungen ihrer behandelnden Ärzte leidet die Klägerin seit den 1990er-Jahren u.a. an Multipler Chemikaliensensivität (MCS) bei nachgewiesener genetisch determinierter Entgiftungsschwäche, einem Chronique Fatigue-Syndrom (CFS), einer toxischen Encephalopathie, einem Fibromyalgiesyndrom, einem sauerstoffpflichtigem Cor pulmonale, schwerster Atopie und einer entzündlichen Hepathopathie. Im Anschluss an eine klinische Untersuchung am 24.10.2016 erstellten „Die Hausärzte“ Dres. E, T und Kollegen eine ärztliche „Bescheinigung zur Notwendigkeit der Durchführung der therapeutischen Apherese als Ultima Ratio Therapie bei komplexer mit `Standardtherapie` nicht effektiv zu behandelnder chronisch inflammatorischer Multi-Systemerkrankung“. Die klinische Situation der Klägerin sei mit einzelnen (wird näher ausgeführt) vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Apherese zugelassenen Krankheitsbildern in allen Auswirkungen vergleichbar. Am 23.12.2016 beantragte die Klägerin unter Vorlage zahlreicher ärztlicher Unterlagen daraufhin die Kostenübernahme für die streitige Behandlung. Die Beklagte forderte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein und informierte die Klägerin unter dem 28.12.2016 darüber. Mit Schreiben vom 06.01.2017 beantragte die Klägerin unter Vorlage der oben erwähnten Bescheinigung der Dres. E, T und Kollegen die Übernahme der Kosten für die Durchführung der Behandlung in D. Mit Bescheid vom 25.01.2017 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin unter Verweis auf die Stellungnahme des MDK ab. Auf den Widerspruch der Klägerin, zu dessen Begründung erneut zahlreiche medizinische Unterlagen vorgelegt wurden, schaltete die Beklagte erneut den MDK ein. Dieser führte aus, es handele sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode („INUSpherese“), die zudem nicht von der Praxiszulassung mit einer Sondergenehmigung der KV Bayern für Dr. T umfasst sei. Hinweise für das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V fehlten. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29.06.2017 zurück. Unter Darstellung der Sach- und Rechtslage wurde u.a. darauf hingewiesen, dass seit ihrer Entscheidung durch Widerspruchsbescheid vom 08.05.2014 keine relevanten Änderungen der rechtlichen Verhältnisse eingetreten sein. Die Klägerin hat am 27.07.2017 Klage beim SG Köln erhoben. Sie hat auf den Inhalt ihrer Ausführungen in zahlreichen gerichtlichen Vorverfahren Bezug genommen. Auch wenn ihre Klage in gleicher Sache vom BSG abgewiesen worden sei, halte sie an ihrem Begehren fest. Der Beschluss des BSG erscheine ihr grob rechtswidrig, wahrscheinlich politisch motiviert, weil ihre elementaren Grundrechte, insbesondere das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit, missachtet worden seien. Auch die Rechtsprechung des BVerfG vom 06.12.2015 (1 BvR 347/98) sowie § 2 Abs. 1a SGB V seien missachtet worden. Aus den Krankenbefunden seit 1991 gehe klar hervor, dass ihr Zustand „seit 1996“ als lebensbedrohlich einzuschätzen sei. Sie sei anhaltend ohne ausreichende, bedarfsgerechte medizinische Therapie. Sie werde von vielen Kassenärzten als Patientin wegen fehlender Sachkompetenz bezüglich ihrer speziellen Erkrankungen abgelehnt. Sie sei erwerbsunfähig und könne ihrem erlernten Beruf als Erzieherin trotz großen gesellschaftlichen Bedarfs nicht nachgehen und müsse stattdessen ihr Recht auf körperliche Unversehrtheit und Leben mühevoll einklagen. Der MDK habe die über 345 Seiten an relevanten Befunden seit 1991 nicht hinreichend gewürdigt. Aufgrund eines fehlerhaften MDK-Gutachtens, der „0“ Punkte vergeben habe, sei zwischenzeitlich sogar ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung abgelehnt worden. Die Feststellungen des MDK stünden in keinem Verhältnis zu ihren Selbstauskünften und den vorliegenden Befunden. Sie hat zur Begründung zahlreiche Krankenunterlagen vorgelegt, u.a. eine fachärztliche Stellungnahme des Dr. C aus U vom 21.05.2017, wonach aus fachärztlich neurologisch-psychiatrischer Sicht bezüglich dieses Fachgebietes alle therapeutischen Verfahren ausgeschöpft seien. Die einzige sinnhafte Therapie sei somit die von verschiedenen anderen Fachrichtungen bereits vorgeschlagene therapeutische Apherese. Zudem hat der Allgemeinmediziner Tsompanis in einem Attest vom 19.04.2017 die Durchführung dieser Behandlung unterstützt, da die Standardtherapien in der medizinischen Sondersituation der Klägerin zu keinem oder nur mäßigem Erfolg führten. Die therapeutische Apherese bleibe als letzter Heilungsversuch und biete zumindest die geringe Chance auf Genesung bzw. spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 25.10.2017 abgewiesen. Zur Begründung hat es auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen. Ergänzend hat es ausgeführt, die beantragte Behandlung werde von der J-Center AG ambulant in einer privaten Tagesklinik erbracht, mithin nicht im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung. Die Notwendigkeit einer solchen Privatbehandlung erschließe sich der Kammer nicht, wenn zahlreiche Vertragsärzte gegen Vorlage einer Gesundheitskarte bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen ambulante Apheresebehandlungen auch am Wohnort der Klägerin durchführen könnten. Nach den Auskünften des Dr. T liege eine besondere und innovative Form der Apherese vor. Die Voraussetzungen des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V lägen hier insoweit ersichtlich nicht vor. Ein Leistungsanspruch ergebe sich auch nicht aus Gesichtspunkten des Systemversagens oder unter dem Gesichtspunkt des Vorliegens einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit. Gegen den der Klägerin am 28.10.2017 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich deren Berufung vom 13.11.2017, mit der sie an ihrem Begehren festhält. Im Wesentlichen wiederholt sie zur Begründung ihren bereits aktenkundigen Vortrag. Die behandelnden Ärzte bescheinigten seit Jahren – wie dies bereits im Jahre 1996 Dr. S – die Lebensbedrohlichkeit ihrer Erkrankung. Sie weise insbesondere auf den immer weiter ansteigenden Immunglobulin E-Wert hin (zuletzt Laborbefund vom 11.05.2019), der nach Aussage eines Spezialisten für CFS Hinweis auf ein chronisch überaktiviertes Immunsystem bei dieser unbehandelten Erkrankung gebe. Mehrere durch Schadstoffe erworbene Gendefekte seien bereits nachgewiesen. Aufgrund ihrer Gesundheitsstörungen und insbesondere der bestehenden Schwächung und abnormen Müdigkeit sei sie mehrfach in lebensgefährliche Situationen im Straßenverkehr und im Haushalt geraten. Es sei mehrfach zu Unfällen gekommen. Die Klägerin hat eine aktualisierte Selbstauskunft zu ihrem Krankheitszustand vom 11.11.2017 vorgelegt. Der Anspruch ergebe sich aus einem Systemversagen sowie § 2 Abs. 1a SGB V. Das Systemversagen beruhe auf fehlender Forschung sowie einer fehlenden Kassenstandardtherapie bezüglich ihrer Erkrankung. Diese habe bereits irreparable Organschäden an Lunge, Gehirn, Mitochondrien, Knie u.a. zur Folge. Die Klägerin hat eine aktualisierte Notwendigkeitsbescheinigung des Dr. T vom 04.02.2018 vorgelegt. Darin bezieht sich dieser auf die Untersuchung vom 24.10.2016. Behandlungsversuche im Rahmen von Standardtherapien hätten nur vorübergehend zur Remission des komplexen klinischen Bildes geführt; insgesamt liege eine medizinische Sonderindikation vor. Somit sei unter Berücksichtigung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung die Indikation zur Behandlung im Sinne eines Heil- und Behandlungsversuches mittels der therapeutischen Apherese als Ultima-Ratio-Therapie bei einer komplexen chronisch inflammatorischen Multisystemerkrankung mit progressiv lebenszerstörendem Charakter zu stellen. Für die Erkrankung gebe es kein Konzept der bekannten evidenzbasierten „medizina ex cathera“ (sic!). Die evidenzbasierte therapeutische Apherese „(= medicina ex cathetra des 21. Jhdts)“ sei daher beantragt. Auch Dr. C hat eine neuerliche Stellungnahme vom 16.07.2018, 10.12.2018, 29.03.2019 verfasst, wonach aus der klinischen Verlaufskontrolle eine deutliche Verschlechterung des klinischen Bildes ersichtlich sei. Eine therapeutische Apherese sei dringend notwendig. Zudem werde bezüglich des Verdachts auf Mastzell-Aktivierungs-Syndrom eine Untersuchung in einem spezialisierten Zentrum empfohlen. Aus einem von der Klägerin vorgelegten Bericht des Medizinischen Versorgungszentrums Köln, Radiologie, Nuklearmedizin, vom 05.06.2018 ergibt sich die Diagnose einer Pangonarthrose. Der Internist, Tropenmediziner und Infektiologe Dr. S1 hatte in einem Bericht vom 03.07.2018 eine Parasitose nicht bestätigt. Die Klägerin verweist zudem auf zahlreiche MRT-Befunde, u.a. einen MRT-Befund vom 16.08.2018, der eine Veränderung zu einem Vorbefund vom 03.03.2016, floride entzündliche Demyelinisierungen, Abzesse, Infarkte oder Tumore verneint. Zuletzt hat sie Unterlagen über ein bei ihr aktuell festgestelltes leichtes Schlafapnoesyndrom vorgelegt. Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 25.10.2017 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.01.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.06.2017 zu verurteilen, die Kosten inklusive Fahrt-, Unterkunft- und Verpflegungskosten für eine therapeutische Apherese im J-Center in D zu übernehmen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die sozialgerichtliche Entscheidung für zutreffend und verweist auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten sowie der Prozessakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe Der Senat konnte in Abwesenheit der Klägerin einseitig verhandeln und entscheiden, da sie auf diese Möglichkeit in der Terminmitteilung hingewiesen worden ist (§§ 110 Abs. 1, 126 SGG). Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthafte und in zulässiger Weise erhobene Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin ist durch den Bescheid vom 25.01.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.06.2017 nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Sie hat weder einen Sachleistungsanspruch auf die begehrte Behandlung (nebst Nebenleistungen) mittels therapeutischer Apherese in der von der J-Center AG betriebenen Tagesklinik in D noch – wobei der Senat zu Gunsten der Klägerin unterstellt, dass auch dieser mit der Berufung weiterverfolgt wird – einen Anspruch auf Erstattung der ihr im Rahmen der Konsultation am 24.10.2016 in der Klinik entstandenen Kosten. Der Senat nimmt zunächst Bezug auf die Ausführungen des Sozialgerichts in dem angefochtenen Gerichtsbescheid (§ 153 Abs. 2 SGG), die wiederum in zulässiger Weise die Ausführungen im Widerspruchsbescheid der Beklagten in Bezug nehmen. Der begehrte Behandlungsanspruch ergibt sich nicht aus § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Denn neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nach § 135 Abs. 1 SGB V nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über 1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, 2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und 3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung. Bei der von der Klägerin beanspruchten Leistung handelt es sich bereits unter Berücksichtigung der Angaben der INUS-Tagesklinik auf ihrem Internetauftritt ( https://www.gesundheitsparkd.de/leistungsspektrum-inuspherese/ ) die um eine innovative Methode bei dem Krankheitsbild der Klägerin, allein im Rahmen eines „Heil- und Behandlungsversuches (i.S. der Ultima ratio) zu verstehen“ sei. Zudem wird betont, dass es sich um ein einzigartiges Verfahren mit wesentlichen Unterschieden zu herkömmlichen Formen der Apherese handle. Selbst wenn es sich bei der von der Klägerin begehrten Apherese in der INUS-Tagesklinik nicht um eine gänzlich eigenständige „neue“ Behandlungsmethode handelte, hat das Sozialgericht zutreffend ausgeführt, dass die Voraussetzungen der Richtlinien Methoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-Richtlinie) im Falle der Klägerin nicht vorliegen. Es fehlt schon an einer Indikation im Sinne von § 3 der Anlage I zur MVV-Richtlinie. Darüber hinaus steht dem Anspruch entgegen, dass die Behandlung in einer privaten Tagesklinik begehrt wird. Die Krankenkassen bedienen sich regelmäßig der zugelassenen Leistungserbringer, um die Naturalleistungsansprüche der Versicherten zu erfüllen. Die Versicherten können danach unter den zur vertragsärztlichen Versorgung Zugelassenen frei wählen, dürfen andere Ärzte indes nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Gehört - wie vorliegend – eine Behandlungsmethode wie die Apheresebehandlung zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn auch unter einschränkenden Voraussetzungen – kann der die Versorgung begehrende Versicherte regelmäßig ohne Weiteres auf das System der zugelassenen Leistungserbringer verwiesen werden, um die Voraussetzungen der Leistungsgewährung abklären zu lassen (BSG, Beschluss vom 15.02.2011 – B 1 KR 21/10 BH, Rn. 5, juris; Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen vgl. BVerfG, Beschluss vom 11.05.2011 – 1 BvR 840/11; ebenfalls die hiesigen Beteiligten und eine Behandlung im J betreffend). Die Klägerin kann die begehrte Behandlung – wie vom Sozialgericht ebenfalls zu Recht ausgeführt – auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Systemversagens beanspruchen (vgl. dazu nur BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32; BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 21; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12; BSGE 81, 54, 65 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4. S. 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S. 70). Die Rechtsprechung des BSG knüpft insoweit verfasssungsrechtlich unbedenklich daran an, dass sich das Verhalten des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der antragsberechtigten Organisationen als willkürlich darstellt oder auf Gründen beruht, die mit dem Aktualisierungsauftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vereinbar sind. Für die Annahme eines Systemversagens müssen also die formalen und inhaltlichen Voraussetzungen für eine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses, namentlich eine hinreichend eindeutige Studienlage zu Qualität und Wirksamkeit der streitigen Methoden, erfüllt sein und die Stellungnahme dennoch unterbleiben (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 23.03.2017 – 1 BvR 2861/16, Rn. 5, juris). Diese Voraussetzungen liegen hier ersichtlich nicht vor. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss sich zum einen bereits mit der Apherese auseinandergesetzt hat und zum anderen jeglicher Hinweis auf hinreichende wissenschaftliche Erkenntnisse zur Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Inuspherese in Bezug auf die bei der Klägerin vorliegenden Krankheitsbilder fehlt. Dies ergibt sich nicht zuletzt – wenn auch verbrämt – aus den von der Klägerin vorgelegten Stellungnahmen des Dr. T. Schließlich vermag die Klägerin den geltend gemachten Anspruch entgegen ihrer Überzeugung auch nicht mit Erfolg auf § 2 Abs. 1a SGB V zu stützen. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Eine Erkrankung ist lebensbedrohlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Es genügt hierfür nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt; die Erkrankung muss trotz des Behandlungsangebots mit vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung regulär umfassten Mitteln lebensbedrohlich sein. Kann einer Lebensgefahr mit diesen Mitteln hinreichend sicher begegnet werden, besteht kein Anspruch aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts (hierzu etwa BSG, Urteil vom 20.03.2018 – B 1 KR 4/17 R = SozR 4-2500 § 2 Nr. 12, Rn. 21 m.H. zur verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung). Nach den konkreten Umständen des Falles muss drohen, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird (BSG, Urteil vom 20.03.2018 a.a.O.; vgl. auch BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 11.04.2017 – 1 BvR 452/17, Rn. 25, juris). Weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung liegen im Fall der Klägerin vor. Den Feststellungen des MDK widersprechende, hinreichend fundierte und die rechtlichen Maßstäbe in den Blick nehmende Ausführungen sind auch den aktuellen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte der Klägerin nicht zu entnehmen. Hiergegen spricht nicht zuletzt der hinreichend dokumentierte aktuelle Krankheitsverlauf. Bei dieser Sachlage scheidet auch eine Erstattung der der Klägerin aus Anlass der Konsultation der privaten Tagesklinik am 24.10.2016 entstandenen Kosten nach Maßgabe des § 13 Abs. 3 SGB V aus. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.