L 10 KR 36/18

Leitsatz: 1. Die von einem Nicht-Vertragsarzt erbrachte ärztliche Leistung ist gemäß §§ 27 Abs. 1, 95 SGB 5 von der Krankenkasse nicht zu vergüten. Ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ist danach gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 SGB 5 ausgeschlossen.(Rn.26) 2. Im Übrigen ist eine ambulante Penis-Operation nach der Grafting-Methode, ebenso wie eine stationäre nach der Nesbit-Methode von der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht zu vergüten, weil es an einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach §§ 92, 135 SGB 5 fehlt.(Rn.27) 3. Ein Erstattungsanspruch unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens ist ausgeschlossen.(Rn.28) Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 18. Dezember 2017 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Im Einverständnis der Beteiligten konnte die Berichterstatterin nach § 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) als Einzelrichterin entscheiden. Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die zulässige Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG) zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 2. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 12.300,00 Euro bezüglich der am 21. Februar 2014 durchgeführten ambulanten Penis-Operation (dazu 1.). Auch ein Anspruch auf eine Kostenerstattung in Höhe einer im gesetzlichen Leistungskatalog vorgesehenen Behandlungsmethode für die Erkrankung des Klägers scheidet aus (dazu 2.). 1. Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen für den geltend gemachten Anspruch einschließlich der dazu ergangenen Rechtsprechung zutreffend dargestellt und den Anspruch des Klägers nach eigener Überprüfung der Sach- und Rechtslage aus zutreffenden Gründen abgelehnt. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insofern auf die Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug, § 153 Abs 2 SGG. Die im Berufungsverfahren durch den Kläger zur Begründung des Rechtsmittels vorgebrachten Einwände greifen nicht ein. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 2. Variante SGB V scheitert bereits daran, weil es an einem entsprechenden Sachleistungsanspruch fehlt. Der Anspruch ist nicht gegeben, weil keine ärztliche Maßnahme im Sinne des § 27 Abs 1 SGB V von einem Leistungserbringer, der nach § 95 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt und deshalb auch am Vergütungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach §§ 85 ff. SGB V partizipiert, erbracht worden ist. Dr. K..._ nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 SGB V nicht teil. Auch ist die ambulante Operation nach der Grafting-Methode nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung – wie das Sozialgericht in seiner Entscheidung bereits zutreffend dargelegt und begründet hat. Im Übrigen handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung (es fehlt an einer abrechenbaren Ziffer nach dem EBM) im Sinne des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V, für die der G-BA in seinen Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V keine Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Im SGB V gilt, dass der Behandlungs- und Versorgungsanspruch der Versicherten den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen unterliegt. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, ggf modifiziert durch die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung nach § 2 Abs 1a SGB V. Diese allgemeinen Vorgaben werden für den ambulanten Bereich durch § 135 SGB V konkretisiert. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung sind gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn zunächst der G-BA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris, Rn. 13 mwN). Nach der gesetzlichen Konzeption kann ein negatives oder fehlendes Votum des G-BA auch nicht durch eine hohe Verbreitung und/oder häufige Anwendung einer Methode – wie der Kläger sie hier bezüglich der Grafting-Methode als ambulant durchzuführende Operation unter Beifügung verschiedener Artikel/Berichte vorgetragen hat – überspielt werden. Auch der Umstand, dass keine Empfehlung für die Nesbit-Methode durch den G-BA abgegeben worden ist, führt nicht zu einem anderen Ergebnis. Eine Diskriminierung der Behandlungsmaßnahme ambulante Operation nach der Grafting-Methode und stationäre Operation nach der Nesbit-Methode ist nicht ersichtlich. Die Nesbit-Methode wird als stationäre Krankenhausleistung erbracht und unterfällt insofern anderen gesetzlichen Regelungen. Im stationären Bereich gilt umgekehrt zum ambulanten Bereich eine Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§ 137c SGB V), so dass eine positive Empfehlung des G-BA nicht erforderlich ist. Ausnahmsweise greift auch kein Erstattungsanspruch aufgrund Systemversagens. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (sog. Systemversagen). Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris, Rn 17 f mwN). Die Befürwortung einer Methode durch einen behandelnden Arzt bei Fehlen einer Richtlinie genügt indes nicht, um ein Systemversagen annehmen zu können. Dass der G-BA keine positive Empfehlung für eine ambulante Operation nach der Grafting-Methode bei einer Indikation IPP abgegeben hat, ist ebenfalls keine Folge eines Systemmangels. Ein Bewertungsverfahren ist bisher nicht eingeleitet worden. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Antragstellung zur Prüfung der Methode bis zur Behandlung des Klägers hintertrieben, verhindert oder in einer den Krankenkassen oder dem G-BA sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden sein könnte. Auch eine Verdichtung zu einer Antragspflicht liegt nicht vor: Die Anforderungen an Anträge zur Einleitung eines Methodenbewertungsverfahrens nach § 135 Abs. 1 SGB V ergeben sich aus der auf der Grundlage von § 91 Abs 4 Satz 1 Nr 1 SGB V erlassenen Verfahrensordnung (VerfO) des G-BA (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 27/02 R –, juris, Rn. 25). Danach setzt ein Antrag aussagekräftige Beurteilungsunterlagen voraus. Solche Unterlagen wurden weder von der Klägerseite benannt noch sind sie anderweitig ersichtlich. Auch fehlt es an einer hinreichend deutlichen Studienlage zu Qualität und Wirksamkeit der streitigen Methode. Die erforderlichen aber fehlenden wissenschaftlichen Erkenntnisse können nicht durch die Angaben, wo und in welcher Menge die Grafting-Methode als ambulante Operation (erfolgreich) durchgeführt wird, ersetzt werden. Für das vorliegende können sie insofern nicht zu einem Leistungsanspruch des Klägers führen. Weiterhin ist nicht ersichtlich oder substantiiert vorgetragen worden, dass ein Anerkennungsverfahren trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist; zudem bedarf es einer tatsächlichen Versorgungslücke. Es fehlt bereits an einer tatsächlichen Versorgungslücke. Die Beklagte sowie auch der Sachverständige in seinem Gutachten haben auf alternative Behandlungsmethoden, die auch die begehrte Grafting-Methode als stationäre Maßnahme beinhalten, hingewiesen. Soweit der Kläger diesbezüglich an der Qualität der dort angebotenen Maßnahmen zweifelt, folgt hieraus keine andere Beurteilung. Eine zu erbringende Mindestmenge ist für derartige Operationen nicht vorgesehen und insofern auch keine Voraussetzung für die Leistungserbringung. Ein Anspruch hat das Sozialgericht auch zutreffend aus § 2 Abs 1a SGB V verneint. Auch der erkennende Senat sieht in der Penisverkrümmung und den damit einhergehenden funktionalen Beeinträchtigungen keine lebensbedrohliche, regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung. Der Penis ist kein Sinnesorgan und die Erektionsfähigkeit ist keine herausgehobene Körperfunktion (vgl LSG Niedersachsen, Urteil vom 16. November 2020 – L 16 KR 143/20 – juris). Zwar kann die Fehlende Kohabitationsfähigkeit die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen, jedoch sind insoweit keine vitalen Funktionen betroffen (vgl LSG Niedersachsen, Urteil vom 16. November 2020 – L 16 KR 143/20 – juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 3. März 2005 – L 5 KR 169/04 – juris, Rn 20). Vorliegend war die Erektionsfähigkeit als solche ausweislich der medizinischen Unterlagen zudem schon nicht beeinträchtigt. Schließlich können auch die vorgebrachten psychischen Beeinträchtigen keine Kostentragungspflicht der Beklagten begründen. Psychische Leiden sind vielmehr mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen. Dies gilt nach der Rechtsprechung des BSG zumindest solange wie medizinische Erkenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit begründen (vgl jüngst BSG, Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 3/21 R – juris). Da sich die wissenschaftliche Bewertung hierzu nicht geändert hat, verbleibt es bei diesem von dem BSG aufgestellten Grundsatz. Soweit der Kläger einen Verfahrensmangel darin sieht, dass das Sozialgericht das Ablehnungsgesuch gegen den Sachverständigen zurückgewiesen hat, sieht der Senat keinen Verfahrensfehler, der im Berufungsverfahren geltend gemacht werden könnte (vgl. zu § 160 Abs 2 Nr 3 SGG BSG, Beschluss vom 24. Mai 2013 – B 1 KR 50/12 B – juris). Dass die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen oder manipulativen Erwägungen beruht, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Auch hat es nicht an der erforderlichen Expertise des Sachverständigen gefehlt. Dieser ist Facharzt der Urologie, in dessen Fachgebiet insofern die Erkrankung der IPP fällt. 2. Auch der Hilfsweise gestellte Antrag auf Kostenerstattung zumindest in Höhe einer von der Beklagten zu erbringenden gesetzlichen Leistung hat keinen Erfolg. Eine Kostenübernahme nach Selbstbeschaffung der begehrten Leistung aufgrund eines fiktiven Behandlungsgeschehens ist nach den Regelungen des SGB V nicht vorgesehen. 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Gründe die Revision zuzulassen sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG). Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung bezüglich einer am 21. April 2014 durchgeführten ambulanten Penis-Operation. Der im Jahr 1949 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im April 2013 wurde eine Induratio Penis Plastica (IPP) festgestellt. Durch das im Penis gebildete Plaque kam es zu einer Krümmung des Penis um 90 Grad dorsal und 30 Grad nach rechts. Eine stationäre Operation nach der Nesbit-Methode im Vertragskrankenhaus W... lehnte der Kläger ab. Am 14. September 2013 ließ er sich von dem Urologen Dr. K..._, der in der Bundesrepublik Deutschland über keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügt, untersuchen. Dieser empfahl dem Kläger eine ambulante Operation nach der Grafting-Methode, die ambulant in der E...Privatklinik in S... durchgeführt werden kann. Die veranschlagten Kosten beliefen sich auf 12.300,00 Euro. Mit Schreiben vom 19. September 2013 beantragte der Kläger unter Beifügung des Kostenvoranschlages und eines medizinischen Berichts von Dr. K...__ die Übernahme der Kosten für eine ambulante Operation nach der Grafting-Methode (Plaqueexzidierung mit anschließender plastischer Rekonstruktion). Die Beklagten lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 2. Oktober 2013 mit der Begründung, dass es sich bei der begehrten Leistung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, für die es keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gebe, ab. Auch die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Leistungsbewilligung seien nicht erfüllt. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch mit der Begründung, dass die von ihm beantragte Operation nach der Grafting-Methode die überlegenere Behandlungsmethode gegenüber der Behandlungsalternative (stationäre Operation nach der Nesbit-Methode) darstelle. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30. Januar 2014 zurück. Die begehrte Behandlungsmaßnahme sei bisher nicht als abrechnungsfähige Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten. Auch liege eine positive Empfehlung des G-BA nicht vor. Eine Kostenübernahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung könne insofern nicht erbracht werden. Die beantragte Behandlungsmethode (Grafting-Methode) könne zudem in Vertragseinrichtungen wie dem Uniklinikum G..._, dem Uniklinikum H...__ als auch in jedem Vertragskrankenhaus mit einer urologischen Fachabteilung erbracht werden. Am 11. Februar 2014 hat der Kläger beim Sozialgericht Itzehoe eine Klage gerichtet auf die Kostenübernahme einer ambulanten Operation nach der Grafting-Methode erhoben. Eine Behandlung in der von der Beklagten benannten Vertragskliniken sei ihm aufgrund der dort herrschenden mangelnden Expertise mit der begehrten Behandlungsmethode nicht zumutbar. Es liege zudem ein Fall des Systemversagens vor, weil allgemein anerkannte medizinische Standards nicht zur Verfügung stünden. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch aus § 13 Abs. 3 und 5 SGB V, weil die Leistung durch einen EU-Dienstleister erbracht würde. Schließlich seien die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1a SGB V gegeben. Das Krankheitsbild der IPP könne von dauerhaften Erektionsstörungen bis zur vollständigen Impotenz führen. Ein wichtiger Teil des männlichen Lebens komme infolge dessen zum Erliegen, so dass der Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion zu befürchten sei. Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen. Am 21. Februar 2014 hat der Kläger die begehrte ambulante Leistung von Dr. K...___ durchführen lassen, die mit GOÄ-Rechnung vom 3. März 2014 mit einem Betrag iHv 12.300,00 € abgerechnet und vom Kläger beglichen worden ist. Das Sozialgericht hat Beweis durch die Einholung medizinischer Behandlungs- und Befundberichte von Dr. G1...__ (Urologe) und Dr. K..._ erhoben und anschließend ein Sachverständigengutachten (19. Mai 2017) von Dr. P..._ eingeholt. Hinsichtlich des Inhalts sowie auf die ergänzende Stellungnahme vom 2. Oktober 2017 wird Bezug genommen. Mit Urteil vom 18. Dezember 2017 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V bzw § 13 Abs. 4 SGB V scheide aus, weil der Kläger schon keinen Primäranspruch auf die begehrte Leistung gehabt habe. Die ambulante Operation nach der Grafting-Methode sei nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung, weil es an einer positiven Empfehlung des G-BA über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode fehle, §§ 135 Abs 1 Satz 1, Abs 5, 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Eine Abrechnung nach dem EBM sei insofern nicht möglich, so dass eine Leistungserbringung durch die Beklagte nicht erfolgen könne. Auch liege kein Ausnahmefall vor. Ein Sachverhalt mit einem sogenannten Seltenheitsfall scheide aus, da immerhin 5% der Männer zwischen 40 und 60 Jahren von der bei dem Kläger vorliegenden Erkrankung betroffen seien. Die begehrte Maßnahme sei auch nicht ausnahmsweise nach den Grundsätzen des Systemversagens zu erbringen. Es fehle bereits an einem gesetzlich vorgesehenen Prüfantrag an den G-BA. Anhaltspunkte dafür, dass sich der G-BA aus sachfremden oder willkürlichen Erwägungen mit der Materie nicht oder zögerlich befasst habe, seien ebenfalls nicht ersichtlich. Schließlich seien die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1a SGB V wegen Fehlens einer notstandsähnlichen Situation nicht erfüllt. Die Erkrankung des Klägers würde unter Zugrundlegung höchstrichterlicher Maßstäbe weder zu einem akut drohenden noch zu einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion führen. Auch stünde mit der Grafting-Methode als stationäre Leistung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung, welche trotz der geringen Fallzahlen in inländischen Vertragskrankenhäusern zuverlässig und de lege artis durchgeführt werden könne. Insofern sei den überzeugenden Ausführungen des medizinischen Sachverständigen Dr. P..._ zu folgen. Eine Diskriminierung des Dr. K...___ als Leistungserbringer aus einem europäischem Mitgliedstaat folge nicht aus der europäischen Dienstleistungsfreiheit, weil die eingeschränkte Leistungserbringung ebenso für inländische Vertragsärzte gelte. Gegen dieses dem Kläger am 8. März 2018 zugestellte Urteil hat er am 6. April 2018 Berufung beim Schleswig-Holsteinischem Landessozialgericht eingelegt. Ergänzend zum bisherigen Vorbringen macht er geltend, der Sachverständige Dr. P...__, dem die fachliche Eignung für die Erstellung des Sachverständigengutachtens gefehlt habe, sei voreingenommen und befangen gewesen. Das Sozialgericht habe insofern das Sachverständigengutachten nicht zum Gegenstand seiner Entscheidung machen dürfen und den Sachverhalt auch im Hinblick auf das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung weiter ermitteln müssen. Die Dienstleistungsfreiheit sei berührt, wenn sich ein Versicherter im Inland durch einen EU-Dienstleister behandeln lasse möchte. Dieser Sachverhalt sei im SGB V nicht geregelt, so dass § 13 Abs. 4 SGB V analog anzuwenden sei und der vorliegenden Rechtssache eine grundsätzliche Bedeutung beizumessen sei. Auch sei es diskriminierend, dass die Raff-Methoden, die ebenfalls nicht Gegenstand einer Empfehlung des G-BA seien, im gesetzlichen Leistungskatalog vorgesehen und erstattungsfähig seien, dagegen aber für die Grafting-Methode höhere rechtliche Anforderungen gestellt würden. Schließlich sei die Erkrankung des Klägers eine im Sinne des § 2 Abs 1a SGB V lebensbedrohliche Krankheit, weil die psychischen Auswirkungen zu berücksichtigen seien. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 18. Dezember 2017 und den Bescheid der Beklagten vom 2. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Januar 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die durchgeführte penile Plaqueentfernung in Höhe von 12.300,00 Euro zu erstatten, hilfsweise in Höhe der Kosten, die für eine Sachleistungserbringung nach dem System der gesetzlichen Krankenversicherung angefallen wären. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Beklagte hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Die Beteiligten haben durch Erklärungen vom 3. Juni 2021 (Beklagte) und 6. Juli 2021 (Kläger) ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Berichterstatterin als Einzelrichterin anstelle des Senats erteilt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.