L 6 KR 1984/12

Leitsatz: 1. Die Krankenkasse hat ihren Versicherten gegenüber die diesen zustehenden Leistungen nach § 2 Abs. 2 SGB 5 als Sachleistung zu erbringen.(Rn.16) 2. Nimmt der Versicherte einen notwendigen Krankentransport bzw. Rettungsdienst in Anspruch, so erbringt die Krankenkasse die Leistung nicht in Form einer Erstattung von zunächst durch den Versicherten verauslagten Kosten. Der Leistungserbringer hat für die dem Versicherten erbrachte Leistung einen Vergütungsanspruch allein gegen die Krankenkasse (Anschluss BSG Urteil vom 29. 11. 1995, 3 RK 32/94). Zahlt der Versicherte auf eine ihm zu Unrecht zugesandte Rechnung des Leistungserbringers irrtümlich dennoch den Rechnungsbetrag, so hat er diesem gegenüber einen Ausgleichsanspruch nach bereicherungsrechtlichen Vorschriften.(Rn.17) Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 8. November 2012 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten Die Revision wird nicht zugelassen. Der Senat konnte im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ). Die zulässige Berufung ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 30. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. September 2010 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 13 Abs. 3 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26. März 2007 in Betracht. Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die KK anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch vorsieht. Nach § 13 Abs. 3 SGB V ist eine KK zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes (§ 2 Abs. 2 SGB V) trägt § 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. § 1 Abs. 1 Satz 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems - sei es im medizinischen Notfall (vgl. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels - einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (vgl. Bundessozialgericht in SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10, 11 m.w.N). Die Bestimmung erfasst hier nur Kosten, die dem Versicherten bei regulärer Leistungserbringung nicht entstanden wären. Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer, oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden, lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2007 - Az.: B 1 KR 14/07 m.w.N., nach juris). Unabhängig vom Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen, besteht hier ein Anspruch auf Erstattung der entstandenen Fahrkosten nach § 13 Abs. 3 SGB V bereits deshalb nicht, weil die Klägerin gegenüber dem Rettungsdienst nicht zur Zahlung der in Rechnung gestellten Beträge verpflichtet war. Beim Krankentransport handelt es sich in der Regel um eine Naturalleistung (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V), die die Beklagte als Sach- oder Dienstleistung erbringen (lassen) kann (z.B. Rettungsfahrten, Rettungsflüge, Fahrten mit speziellen KTW); sie erbringt die Leistung bei Inanspruchnahme eines KTW nicht in Form einer Erstattung von zunächst durch den Versicherten verauslagten Kosten (vgl. Bundessozialgericht , Urteile vom 18. November 2014 - Az.: B 1 KR 8/13 R und 29. November 1995 - Az.: 3 RK 2/94, nach juris). Der Leistungserbringer - hier der Rettungsdienst - hat für die den Versicherten - hier der Klägerin - erbrachten Leistungen einen Vergütungsanspruch allein gegen die KK (vgl. Bundessozialgericht , Urteil vom 29. November 1995 - Az.: 3 RK 32/94, Bundesgerichtshof , Urteil vom 26. November 1998 - Az.: III ZR 223/97). Dies ergibt sich daraus, dass die KK - wie oben ausgeführt - ihren Versicherten die Leistungen als Sachleistung zu gewähren haben. Ein Vergütungsanspruch gegen den Versicherten besteht in den Fällen der Gewährung von Sachleistungen nur dann, wenn dieser gegenüber dem Leistungserbringer eine eigene schuldrechtliche Verpflichtung eingegangen ist, um sich eine Sachleistung zu beschaffen, für die er die KK als an sich leistungspflichtig ansieht. Fehlt es hingegen an einer solchen schuldrechtlichen Zahlungsverpflichtung des Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer und zahlt er auf eine ihm zu Unrecht zugesandte Rechnung des Leistungserbringers irrtümlich dennoch den Rechnungsbetrag, scheidet eine Kostenerstattung durch die KK aus. Es handelt sich dann vielmehr um eine rechtsgrundlos erfolgte Zahlung, für die der Versicherte im Verhältnis zum Leistungserbringer als Zahlungsempfänger einen Ausgleich nach bereicherungsrechtlichen Vorschriften (§§ 812 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs ) suchen muss (vgl. BSG, Beschluss vom 1. Dezember 2011 - Az.: B 3 KR 17/11 B, m.w.N., nach juris). So liegt der Fall hier. Die Klägerin hat weder vorgetragen, noch nachgewiesen, dass sie gegenüber dem Rettungsdienst eine eigene schuldrechtliche Verpflichtung eingegangen ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte der Klägerin Fahrkosten zu ambulanten ärztlichen Behandlungen in Höhe von 447,42 € zu erstatten hat. Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Von 19. bis 24. Januar 2010 wurde sie wegen einer Fraktur des Außenknöchels rechts stationär behandelt. Am 28. Januar und 9. Februar 2010 verordnete ihr die Fachärztin für Chirurgie/Chirotherapie Z. und am 2. Februar 2010 Dr. F. jeweils zwei Fahrten zur "c) ambulanten Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen) beim Vertragsarzt" mit dem Krankentransportwagen (KTW) von der Wohnung zur Arztpraxis und zurück. Eine medizinisch-technische Ausstattung bzw. eine medizinisch-fachliche Betreuung sei notwendig. Die Fahrten führte jeweils der Rettungsdienst-Zweckverband S.-H.-K. N. (im Folgenden: Rettungsdienst) durch. Am 16. April 2010 teilte die Beklagte dem Rettungsdienst mit, dass die in Rechnung gestellten Fahrkosten für die Beförderung der Klägerin nicht erstattet werden. Fahrten im Zusammenhang mit einer ambulanten Behandlung bedürften der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse (im Folgenden KK). Daraufhin wandte sich der Rettungsdienst an die Klägerin und verlangte von ihr mit Rechnungen vom 25. Mai 2010 die Zahlung von jeweils 74,57 € (insgesamt 447,42 €) für die einzelnen Fahrten. Die Klägerin zahlte die ihr in Rechnung gestellten Beträge. Am 24. August 2010 wandte sie sich an die Beklagte. Die Ablehnung der Kosten sei rechtswidrig, sie habe während der Fahrten eine medizinisch-fachliche Betreuung in Form von Rettungsdienst benötigt. Insoweit stehe ihr ein Anspruch auf Fahrkosten nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zu. Auf Anfrage der Beklagten teilte die Fachärztin Z. am 30. August 2010 telefonisch mit, die Fahrten seien nicht im Rahmen von Notfällen, sondern von Kontrolluntersuchungen nach stationärer Behandlung angefallen. Mit Bescheid vom 30. August 2010 lehnte die Beklagte die Erstattung von Fahrkosten ab. Im Widerspruchsverfahren führte die Klägerin aus, es habe sich um Fahrkosten bei privilegierten Leistungen nach § 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V gehandelt. Eine vorherige Genehmigung der Krankenkassen sei dort nicht vorgesehen. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Sozialmedizinischen Dienstes vom 7. Dezember 2010 ein, wonach der Transport mit einem Taxi/Mietwagen im Liegen oder im Tragestuhl (ohne medizinische Betreuung oder Ausstattung) notwendig gewesen sei. Die Notwendigkeit der besonderen Ausstattung des KTW oder einer fachlichen Betreuung ergebe sich aus den vorliegenden Unterlagen nicht. Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, dass ihr die Fahrten vertragsärztlich verordnet wurden. Aufgrund der Schwere der Unfallfolgen und der damit einhergehenden Unfähigkeit habe sie nicht auf ein Taxi verwiesen werden können. Das Sozialgericht (SG) hat Befundberichte der Dr. F. vom 22. März 2011 nebst ergänzender Stellungnahme vom 25. Mai 2011 sowie der Fachärztin für Chirurgie/Thoraxchirurgie Z. vom 25. März 2011 nebst ergänzender Stellungnahme vom 31. Mai 2011 beigezogen und ein Gutachten des Dr. U. vom 15. Februar 2012 eingeholt. Mit Urteil vom 8. November 2012 hat das SG die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat es ausgeführt, Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten bestehe nicht, weil die Klägerin keine vorherige Genehmigung der Beklagten im Sinne von § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V eingeholt habe. Im Berufungsverfahren trägt die Klägerin vor, ihr sei eine Fortbewegung unter Benutzung von Gehstützen wegen weiterer Erkrankungen nicht möglich gewesen. Sie hält an ihrer Ansicht fest, dass eine vorherige Genehmigung nicht einzuholen war. Die Klägerin beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 8. November 2012 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 30. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. September 2010 zu verurteilen, ihr die Fahrkosten zu ambulanten Behandlungen in Höhe von 447,42 € zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verweist auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlich ergangenen Urteils. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidung war.