1 U 154/12

Leitsatz: 1. Bei der Eintragung im Operationsbericht "auf die Durchblutung des rechten Beins achten", bei dokumentierten Ulzera im Fersenbereich, seitlichem Fußbereich, Schienbeinvorderkante und im Bereich der Achillessehne und subjektiven Hinweisen des Patienten auf Schmerzen im Zehen- und Fußbereich sind bloße kurze optisch, taktile Untersuchungen anlässlich der Visite unzureichend. Das Unterlassen weiterer Untersuchungen (CW-Dopplersonographie, farbcodierter Duplexsonographie) ist grob fehlerhaft.(Rn.94) 2. Wird beim Patienten ein sehr hohes Dekubitusrisiko festgestellt (Wert von 40 nach der Klassifizierung nach Waterlo) muss dies ein individuelles Lagerungskonzept veranlassen. Dessen Fehlen und der erst am 11. postoperativen Tag erfolgte Einsatz einer Wechseldruckmatratze stellen einen groben Behandlungsfehler dar.(Rn.113) Die Berufung der Klägerinnen gegen das am 2.11.2012 verkündete Urteil des Landgerichts Stendal (21 O 164/10) wird zurückgewiesen. Die Anschlussberufung der Beklagten gegen das am 2.11.2012 verkündete Urteil des Landgerichts Stendal (21 O 164/10) wird zurückgewiesen. Die Beklagten tragen die Kosten des Berufungsverfahrens. Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vollstreckbar. Die Klägerinnen können die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Die Beklagten können die Vollstreckung der Klägerinnen durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerinnen vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Die Revision wird nicht zugelassen. Beschluss Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf die Gebührenstufe bis 80.000,--Euro festgesetzt. I. Die Klägerinnen sind die Krankenversicherung bzw. die Pflegeversicherung von H. W. (geb. 5.5.1923; i.F. Versicherter). Sie machen gegen die Beklagten Schadensersatzansprüche aus übergegangenem Recht geltend. Der Versicherte litt an Hypertonie. Bei einem stationären Krankenhausaufenthalt wurde im Juni 2006 eine Hüftarthrose diagnostiziert (rechts größer als links) sowie der Verdacht auf eine Osteopenie geäußert. Am 14.11.2006 stellte sich der Versicherte bei der Beklagten zu 1) vor zur Implantation eines künstlichen Hüftgelenks. Da bei der Untersuchung der hohe Blutdruck auffiel, erfolgte zunächst dessen Einstellung. Der Versicherte wurde wieder nach Hause entlassen. Nach erneuter stationärer Aufnahme am 22.11.2006 erfolgte die Operation am 23.11.2006. Während des Eingriffs kam es zum Absacken des Knochenzements in den Schaft bis kurz vor die Kniegelenksregion. Der Zement wurde ausgetauscht, bevor die Prothese eingesetzt wurde. Durch diese Komplikation verlängerte sich die Operationsdauer. Beim Versicherten trat unstreitig das sog. Durchgangssyndrom (auch postoperatives Delir) auf. Der Versicherte verblieb zunächst bis zum 11.12.2006 auf der Intensivstation. Er klagte über starke Schmerzen im Sprunggelenk und im rechten Bein. Wegen erheblicher innerer Unruhe wurde der Versicherte teilweise an den Händen fixiert. In der Folgezeit bildete sich an mehreren Stellen des rechten Beins ein Dekubitus aus. Dies wurde bei der Beklagten mehrfach auch dokumentiert, am 4.12.2006 auch eine deutliche Nekrose an der rechten Ferse. Am 5.1.2007 begann der Versicherte mit einer Reha-Maßnahme, wobei in dem gestellten Antrag der Dekubitus nicht erwähnt wird. Am 18.1.2007 wurde der Versicherte bei der Beklagten zu 1) wegen ausgeprägter Dekubitusgeschwüre erneut aufgenommen. Am 1.2.2007 erfolgte seine Entlassung nach Hause, wobei er auf Pflegeleistungen von Familienangehörigen und eines Pflegedienstes angewiesen war. Seitens der Beklagten zu 1) wurde im Entlassungsbericht die Lagerung auf einer Antidekubitusmatratze sowie ein täglicher Verbandswechsel empfohlen. Am 8.3.2007 wurde der Versicherte wegen einer verschlechterten Weichteilsituation am rechten Bein in einem Krankenhaus in R. aufgenommen, wo am 9.3.2007 die Amputation des rechten Beines durchgeführt wurde (bei Diagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium IV nach Fontaine). Die Kläger sind der Ansicht, dass die Operation vom 23.11.2006 nicht indiziert gewesen sei, wobei wegen der Osteoporose ein naheliegendes Operationsrisiko verkannt worden sei. Die Aufklärung am 22.11.2006 sei mangelhaft gewesen. Insbesondere hätte der Versicherte über das Risiko des Durchgangsyndroms aufgeklärt werden müssen. Der Eintritt des Durchgangssyndroms sei beim Versicherten (hohes Alter/Hypertonie/lange Operationsdauer) ein naheliegendes Risiko gewesen. Die Operation selbst sei fehlerhaft durchgeführt und auch mangelhaft (weil widersprüchlich) dokumentiert worden. Auch die postoperative Versorgung des Versicherten sei unzureichend gewesen. Zum einen sei die Verschlusserkrankung im rechten Bein nicht erkannt worden. Im Zusammenwirken mit dem Dekubitus stelle dies die Ursache für die erforderliche Amputation dar. Die Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Dekubitus (insbesondere die Lagerungen) seien zudem unzureichend dokumentiert worden. Letztlich hätte der Versicherte überhaupt nicht nach Hause entlassen werden dürfen, wobei der ambulante Pflegedienst zudem auch noch unzureichend angewiesen worden sei. Die Klägerinnen haben in erster Instanz im Wesentlichen zwei Feststellungsanträge gestellt, dass die Beklagten ihnen zum Ersatz der Kosten verpflichtet sind, die - im Zusammenhang mit dem Durchgangssyndrom und die - im Zusammenhang mit der Amputation des rechten Beins stehen. Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten und haben Klageabweisung beantragt. Wegen der weiteren Einzelheiten des erstinstanzlichen Vortrages der Parteien und der in erster Instanz gestellten Anträge wird Bezug genommen auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil. Das Landgericht hat zunächst ein schriftliches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. (Bl. 146ff. II) eingeholt, das dieser mit Datum 5.11.2011 schriftlich ergänzt hat (Bl. 36ff. III). Weiter hat das Landgericht ein Gutachten von Dr. N. eingeholt (Tasche Bd. III), das dieser ebenfalls schriftlich ergänzt hat (Bl. 114ff. III). Im Termin vom 26.9.2012 (Bl. 151ff. III) wurden beide Sachverständige mündlich angehört. Mit dem angefochtenen Urteil hat das Landgericht dem Feststellungsantrag hinsichtlich der Folgen der Amputation stattgegeben. Hinsichtlich der Folgen des Durchgangssyndroms wurde die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt: 1. Kein Behandlungsfehler bei Durchführung der OP vom 23.11.2006 a) Einsatz der Hüftprothese war indiziert - langfristige Beschwerden - aufgrund rechtsseitiger Coxarthrose - Zerstörung des Gelenks belegt durch Röntgenbild - Beckenübersichtsaufnahme als Beleg für OP-Indikation ausreichend - zusätzliche Lauensteinaufnahme nicht erforderlich b) Bluthochdruck keine Kontraindikation für Operation - keine dramatisch hohen Werte - Einstellung des Blutdrucks vor der Operation - kein erkennbarer Zusammenhang zwischen dem Bluthochdruck und den Komplikationen während der Operation c) Osteoporoserisiko wurde nicht übersehen, den daraus resultierenden Gefahren wurde mit dem Einsatz einer zementierten Prothese begegnet d) Operation selbst wurde lege artis ausgeführt - kein Behandlungsfehler durch Abgleiten des Markraumstoppers und des Absackens des Zements - Markraumstopper („Stopperhütchen“) wurden verwandt - Anpassung der Markraumstopper im Operationsberichtsbericht nicht dokumentationspflichtig - Gründe für das Abrutschen des Markraumstoppers können nicht festgestellt werden, daher keine weitere Beweisaufnahme und keine Beweislastumkehr - intraoperative Bildwandlerkontrollen sind weder zu speichern oder auszudrucken - kein Dokumentationsfehler durch einen Operationsbericht in zwei Journalen (Begründung: Einmal vor dem Einsatz des Chefarztes und einmal ab diesem Zeitpunkt) e) Dauer der Operation (11.25 Uhr - 19.25 Uhr) sei zwar zu lang gewesen (z.B. sei der vollständige Zementwechsel überflüssig gewesen), es lasse sich aber nicht feststellen, dass durch diesem Fehler ein kausaler Schaden eingetreten sei. f) Zwar wurde eine Operationsplanung nicht dokumentiert, aber auch insoweit sei kein kausaler Schaden feststellbar. Durch eine (dokumentierte) Operationsplanung wäre das Verrutschen des Markraumstoppers nicht zu verhindern gewesen, weil sich eine solche Planung nur darauf beziehe - mittels Schablonen - Implantatgröße - Implantatdesign - Beinlänge rekonstruieren zu können. 2. Kein Aufklärungsmangel a) die im Aufklärungsgespräch getroffenen Aussagen - Hyperthonieeinstellung des Patienten sei optimiert worden - bei Durchführung der Operation bestehe die konkrete Möglichkeit der Besserung der Beschwerden seien bei unterstelltem komplikationslosem Verlauf der Operation und unkompliziertem postoperativem Verlauf richtig gewesen. Mit großer Wahrscheinlichkeit wären die Beschwerden komplett verschwunden b) was über den Bluthochdruck als Risikofaktor im Aufklärungsgespräch gesagt worden sei, könne dahinstehen, weil sich ein solches Risiko nicht verwirklicht habe. c) keine Notwendigkeit der gesonderten Aufklärung über die Möglichkeit eines Durchgangssyndroms, da über die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Überwachung im Aufklärungsbogen Anästhesie aufgeklärt worden sei. d) keine Aufklärung über ein alternatives Operationsverfahren erforderlich, weil im Hinblick auf den altersbedingten Knochenzustandes nur das Zementierverfahren als Mittel der Wahl in Betracht gekommen sei e) Kläger hätten den Inhalt der Aufklärungsgespräche (2.11.2006/22.11.2006) mit der Folge aus § 138 Abs. 3 ZPO nicht erheblich bestritten f) Verletzung der Aufklärungspflicht habe nicht zu einem kausalen Schaden geführt, weil der Patient auch dann in die Operation eingewilligt hätte (Stichwort: hypothetische Einwilligung). Insoweit existiere kein hinreichender Vortrag der Klägerin (LGU S. 15, 3. Absatz) 3. Postoperativ sowohl Behandlungs- als auch Pflegefehler: a) trotz (dokumentierter) Feststellungen von Rötungen im Rücken- und Gesäßbereich sei kein individuelles Lagerungskonzept erstellt worden (wozu im Hinblick auf den adipösen Zustand des Versicherten, seiner Immobilität und des Delirs aber Anlass bestanden hätte), Tatsächlich sei nach der Pflegedokumentation aber nur ein standardisiertes Programm angewandt worden. b) Lagerung auf einer Antidekubitusmatratze erst am 11. postoperativen Tag sei verspätet gewesen, dies hätte bereits ab dem 1. Tag erfolgen müssen. c) bei Dekubitusrisikopatienten könne die Pflege nicht allein dem Pflegepersonal überlassen werden, es müsse entweder eine konkrete ärztliche Anweisung geben oder eine solche in allgemeiner Form getroffen werden, aus der sich die einzelnen prophylaktischen Maßnahmen ergäben. d) Beides sei nicht dokumentiert. Da auch konkrete Pflegeleistungen nicht dokumentiert worden seien führe dies zur Umkehr der Beweislast. e) dabei sei mit dem Sachverständigen Dr. N. davon auszugehen, dass beim Versicherten eine Dekubitusprophylaxe möglich gewesen sei. Die Beklagten hätten mögliche Lagerschäden aber ersichtlich völlig unterschätzt. f) Dass der Dekubitus auch bei Durchführung der erforderlichen Maßnahmen aufgetreten wäre, stehe nicht fest. g) ein weiterer Behandlungsfehler liege darin, dass trotz eines entsprechenden Hinweises im Operationsjournal keine weiterführende Diagnostik hinsichtlich des Gefäßsystems erfolgt sei, eine solche auch nicht dokumentiert worden sei. Beides sei sowohl auf der Intensiv-, als auch auf der Normalstation erforderlich gewesen. Bereits beginnende Hautveränderungen hätten Anlass zu differentialdiagnostischen Untersuchungen gegeben. h) da dies noch nicht einmal erfolgt sei, als offene Geschwüre aufgetreten seien, sei mit dem Sachverständigen von einem weiteren groben Behandlungsfehler auszugehen. Hinsichtlich der daraus folgenden Beweislastumkehr sei mit dem Sachverständigen weiter davon auszugehen, dass die unterlassene Gefäßdiagnostik mit größtmöglicher Wahrscheinlichkeit zu der Oberschenkelamputation beim Versicherten geführt habe. Gegen dieses Urteil wenden sich sowohl die Klägerinnen mit der Berufung, als auch die Beklagten mit der (unselbständigen) Anschlussberufung. Die Klägerinnen verfolgen ihren Feststellungsantrag hinsichtlich der Folgen des Durchgangssyndroms weiter, die Beklagten wollen volle Klageabweisung erreichen. A. Berufung der Klägerinnen: Entgegen der Ansicht des Landgerichts lägen auf Seiten der Beklagten sowohl Aufklärungs-, als auch Behandlungsfehler bei Durchführung der Operation vor: 1. Aufklärungsfehler a) keine Aufklärung über das Risiko eines schweren Durchgangssyndroms Entgegen der Ansicht des Landgerichts decke der (allgemeine) Hinweis im Anästhesieaufklärungsbogen, dass die Notwendigkeit einer Intensivmedizinischen Überwachung erforderlich sein könnte, das Risiko des Durchgangssyndroms nicht mit ab, zumal Beides nicht zusammen fallen müsse. Über die Möglichkeit des Eintritts des Durchgangssyndroms hätte daher gesondert aufgeklärt werden müssen. Das Durchgangssyndrom könne zu einer lebensbedrohenden postoperativen Komplikation führen. Es könne bis zu 12 Monaten nach der Operation auftreten und könne zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen. Zwar habe der Versicherte angegeben, mit Narkosen Erfahrungen zu haben. Die Beklagten hätten aber eine Spinalanästhesie empfohlen. Da der Versicherte entgegen dieser Empfehlung eine Vollnarkose gewünscht habe, sei eine Aufklärung über die Möglichkeit eines Durchgangssyndroms erst Recht erforderlich gewesen. Insbesondere seien dem Versicherten aus seinem früheren Beruf (Chiropraktiker) die Risiken des Durchgangssyndroms nicht bekannt gewesen. Den Ausführungen des Landgerichts zur hypothetischen Einwilligung könne nicht gefolgt werden. Gerade weil die Beklagten die Spinalanästhesie empfohlen hätten, hätte bei einer Aufklärung über das Risiko des Durchgangssyndroms bei der (gewünschten) Vollnarkose für den Versicherten Anlass bestanden, seine Entscheidung noch einmal zu überdenken. b) Ausreichendes Bestreiten des Inhalts der Aufklärung Fehlerhaft sei auch die Ansicht des Landgerichts (zur Risikoaufklärung), dass die Klägerinnen den Inhalt des von den Beklagten behaupteten Inhalts des Aufklärungsgesprächs nicht hinreichend bestritten habe und zwar mit der Begründung, dass der Versicherte doch als Informationsquelle zur Verfügung gestanden habe. Dem könne schon deshalb nicht gefolgt werden, weil - der Versicherte im Zeitpunkt des Eingriffs bereits 83 Jahre alt gewesen sei - unstreitig nach dem Eingriff (infolge des Durchgangssyndroms) wochenlang situativ nicht orientiert gewesen sei - eine Gesprächsführung mit ihm bis auf einen Augenaufschlag und ein Ja nicht möglich gewesen sei - der Versicherte in einem von ihm selbst geführten Prozess zum Inhalt der Aufklärung nicht mehr hätte vortragen können, dann müsse dies aber auch für die Klägerinnen gelten Die Ausführungen des Landgerichts zur hypothetischen Einwilligung seien schon deshalb unzutreffend, weil sich die Beklagten darauf überhaupt nicht beriefen. 2. Behandlungsfehler a) keine Indikation für die Operation - das Landgericht setze sich in seinem Urteil mit keinem Wort mit dem Gutachten des MDK auseinander - aus der Dokumentation lasse sich die Indikation nicht ableiten. Fehlerhaft sei dabei die Ansicht des Sachverständigen, dass für die Bejahung der Indikation der röntgenologische Befund ausreichend sei. Leitliniengerecht sei die Indikationsstellung nur dann, wenn die klinischen Untersuchungen Aussagen zum (1) Gangbild (2) Bewegungsausmaß (3) Beinlänge (4) Beinlängendifferenz (5) Beckenschiefstand (6) muskulärer Zustand (7) Durchblutungsstörungen enthielten und eine schwere Bewegungseinschränkung oder Beugekontraktur vorliege. Das Fehlen dieser Angaben in der Dokumentation der Beklagten werde im Gutachten des MDK ausdrücklich gerügt; - eine weitere konservative Behandlung sei ausreichend gewesen, um das Fortschreiten der Coxarthrose aufzuhalten; - selbst wenn das Gelenk (wie vom Sachverständigen festgestellt) „weitgehend zerstört“ gewesen sei, folge daraus nicht zwingend, dass damit auch die Aufhebung der Funktionsfähigkeit verbunden gewesen sei; - dies zudem vor dem Hintergrund eines Befundes der Rehaklinik ½ Jahr vor der Operation, der zu dem Ergebnis gelange, dass ein unauffälliges Gangbild mit lediglich etwas erschwertem Zehen- und Fersengang bei leichter Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk festgestellt worden sei (Ergebnis dort: Eine Operation sei nicht erforderlich). b) Operation selbst sei nicht lege artis durchgeführt worden. (aa) Welcher Markraumstopper in welcher Größe verwendet worden sei, sei nicht dokumentiert worden (obgleich dokumentationspflichtig). Daraus folge zwar noch keine Haftung, es komme aber zur Beweislastumkehr. Da der Sachverständige ausgeführt habe, dass in 95 % der Fälle der Markraumstopper nicht verrutsche, spreche zudem der Beweis des ersten Anscheins dafür, dass das verwendete Stopperhütchen zu klein gewesen sei. Zwar könne es richtig sein, dass Ursache für das Verrutschen einerseits sein könne, dass der Markraumstopper zu klein war, möglich könne auch sein, dass er sich im zylindrischen Knochen nicht richtig habe verklemmen könne. Diese Frage könne aber wegen der mangelhaften Dokumentation nicht beantwortet werden. Dann aber sei es unter Kausalitätsgesichtspunkten egal, ob das Abrutschen seine Ursache auch im zylindrischen Bohrloch haben könne. Werde das Stopperhütchen zu klein gewählt verrutsche es in jedem Fall, ganz egal, welche Form das Bohrloch habe. Das zu kleine Stopperhütchen sei in jedem Fall überwiegend mitursächlich, das Bohrloch könne allenfalls eine hypothetische Ersatzursache sein, für die die Beklagten schon nach allgemeinen Grundsätzen die Beweislast trügen. (bb) Ein weiterer Behandlungsfehler liege entgegen der Ansicht des Landgerichts darin, dass bei Beginn der Operation kein Wechselinstrumentarium vorhanden gewesen sei. Es könne auch der Ansicht des Landgerichts nicht gefolgt werden, dass sich keine Fehler bei der Beschaffung des Wechselinstrumentariums feststellen ließen. Dies müsse im Zusammenhang mit den geführten 2 Operationsjournalen gesehen werden. Danach habe es in der Zeit zwischen 14.10 Uhr und 15.20 Uhr eine Pause gegeben, in der nach dem Operationsbericht (und entgegen der Spekulation des Sachverständigen) nicht mit der Entfernung des Zements begonnen worden sei. Erst nachdem der Beklagte zu 2) um 15.20 Uhr hinzugetreten sei, habe man das Wechselinstrumentarium herbeigeschafft und erst danach sei mit der Entfernung des Zements begonnen worden. Zusammen mit der vom Landgericht weiter festgestellten Verzögerung von 1 - 2 Stunden müsse man zumindest in der Gesamtschau von einem groben Behandlungsfehler ausgehen. Aber selbst wenn man diesen Schluss nicht ziehen wollen, müsse berücksichtigt werden, dass diese Verzögerungen - und die damit verbundene Gesamtdauer der Operation - zumindest mitursächlich für das Durchgangssyndrom und seine ungewöhnliche Länge und Schwere (gemessen am Beweismaß nur von § 287 ZPO) gewesen sei. (cc) Das Landgericht habe auch verfahrensfehlerhaft ihren Beweisantrag auf Einholung eines anästhesiologischen Gutachtens übergangen. Die Beurteilung des genauen Zusammenhangs zwischen der Dauer der Narkose (bestimmt von der Dauer der Operation) und dem Eintritt, der Schwere und der Länge des Durchgangssyndroms falle in das Fachgebiet der Anästhesiologie oder der inneren Medizin, nicht aber in das Fachgebiet der Chirurgie, aus dem aber der vom Landgericht bestellte Sachverständige stamme. Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Berufungsbegründung vom 14.2.2013 (Bl. 30ff. IV). Wegen der von den Klägerinnen in der Berufungsinstanz gestellten Antrages wird Bezug genommen auf Seite 1 der Berufungsbegründung vom 14.2.2013 (Bl. 30 IV). Wegen der von den Beklagten in der Berufungsinstanz gestellten Anträge wird Bezug genommen auf Seite 2 der Anschlussberufungsbegründung vom 30.4.2013 (Bl. 107 IV). Die Beklagten beantragen weiter, die Berufung der Klägerinnen zurückzuweisen. B. Anschlussberufung der Beklagten Die Beklagten rügen die Feststellungen des Landgerichts zu Lagerungsschäden. Insbesondere habe die bei ihnen verwendete Antidekubitusmatratze dem Standard entsprochen. Eine gefäßmedizinische Untersuchung sei im konkreten Fall nicht erforderlich gewesen. Ausreichend gewesen sei eine klinische (optische/taktile) Überwachung des rechten Fußes. Diese Untersuchungen seien bei jeder Visite durchgeführt worden. Da sich kein Befund ergeben habe, hätten diese Untersuchungen auch nicht dokumentiert werden müssen. Hinsichtlich der weiteren Begründung der Anschlussberufung wird Bezug genommen auf den Inhalt des Schriftsatzes vom 30.4.2013 (Bl. 106ff. IV). Die Klägerinnen beantragen weiter, die Anschlussberufung der Beklagten zurückzuweisen. Mit der Ladungsverfügung hat der Senat den Klägerinnen einen schriftlichen rechtlichen Hinweis erteilt, dass Bedenken gegen die Zulässigkeit und Begründetheit des mit der Berufung noch verfolgten Feststellungsantrages hinsichtlich der Folgen des Durchgangssyndroms bestehen. Zu diesem Hinweis haben die Klägerinnen mit Schriftsatz vom 30.4.2013 Stellung genommen (Bl. 87/88 IV). Nach dem ersten Termin zur mündlichen Verhandlung hat der Senat einen Beweisbeschluss erlassen, nach dem weitere Feststellungen zur Frage der Gefäßdiagnostik getroffen werden sollten. Zum Inhalt des Beweisbeschlusses hat der Sachverständige Dr. N. mit Datum vom 11.11.2013 eine schriftliche Stellungnahme abgegeben. Der Senat hat den Sachverständigen weiter mündlich angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Gutachten vom 11.11.2013 sowie auf die Sitzungsniederschrift vom 5.12.2013. II. Berufung und Anschlussberufung sind zulässig, insbesondere form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden. Beide Rechtsmittel haben keinen Erfolg. 1. Berufung der Klägerinnen Dem von den Klägerinnen mit der Berufung noch verfolgten Feststellungsantrag fehlt bereits das erforderliche Feststellungsinteresse, der Antrag wäre darüber hinaus auch unbegründet. Zwar ist der Ausgangspunkt der Berufung zutreffend, dass insgesamt eine Feststellungsklage erhoben werden kann, wenn bei Eintritt der Rechtshängigkeit noch künftige Schäden möglich sind. Der Feststellungsantrag muss dann während des Prozesses nicht in eine Leistungsklage umgestellt werden, wenn die Forderung bezifferbar geworden ist. Zwar stellen die Klägerinnen im Schriftsatz vom 30.4.2013 darauf ab, dass ihr Vortrag als Einheit anzusehen sei. Nur: Die Klägerinnen haben bereits in erster Instanz 2 Feststellungsanträge formuliert und damit selbst nach den Folgen der Amputation und des Durchgangssyndroms differenziert. Werden 2 selbständige Anträge gestellt, müssen die Voraussetzungen von § 256 ZPO auch für beide vorliegen. Ein Feststellungsinteresse ist bei der Verletzung eines absoluten Rechtsgutes anzunehmen, wenn künftige Schadensfolgen (wenn auch nur entfernt) möglich, ihre Art und ihr Umfang, sogar ihr Eintritt aber noch ungewiss sind (Zöller/Greger ZPO, 30. Aufl., § 256, Rn. 9 m.w.N.). Selbst diese geringfügigen Anforderungen können die Klägerinnen indes nicht darlegen. Die streitgegenständliche Operation erfolgte am 23.11.2006, am 1.2.2007 wurde der Versicherte nach Hause entlassen. Klage mit den beiden genannten Feststellungsanträgen wurde erst am 19.8.2010 erhoben, also mehr als 3 ½ Jahre nach dem Eingriff. Dass beim Versicherten postoperativ das Durchgangssyndrom vorgelegen hat, ist unstreitig. Die Folgen können aber allenfalls bis 1 Jahr nach dem operativen Eingriff auftreten. Auf diesen Umstand hat der Senat bereits in der Ladungsverfügung aus März 2013 hingewiesen (unter Hinweis auf entsprechende Angaben in der medizinischen Literatur). Diesem Hinweis auf den medizinischen Sachverhalt sind die Klägerinnen nicht entgegengetreten, etwa mit der Behauptung, dass dies auf den Versicherten nicht zutreffe. Weiterführende sachverständige Feststellungen brauchten vor diesem Hintergrund nicht getroffen zu werden. Entfallen mögliche Folgen des Durchgangssyndroms aber spätestens nach 1 Jahr, bestand im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht einmal mehr die von § 256 ZPO geforderte Möglichkeit eines künftigen Schadenseintritts. Da das Feststellungsinteresse fehlte, hätten die Klägerinnen nunmehr die Schadenspositionen, die dem Durchgangssyndrom zuzurechnen sind (in Abgrenzung zu den Schadenspositionen, die im Zusammenhang mit der Amputation stehen) beziffern müssen. Dass dies auch nur möglich sein könnte (alle in der Klageschrift aufgelisteten Schadenspositionen betreffen die Folgen der Amputation), erscheint mehr als zweifelhaft. Soweit man insoweit in erster Linie an ein Schmerzensgeld denken müsste, könnte dieser Anspruch nur dem Versicherten persönlich zustehen und wäre nicht auf die Klägerinnen übergegangen. Ob die Begründetheit eines Feststellungsantrages hinsichtlich künftiger Schäden über die für das Feststellungsinteresse erforderliche Möglichkeit hinaus eine Wahrscheinlichkeit weiterer Schäden voraussetzt, kann im Ergebnis offen bleiben. Denn wenn schon nicht die Möglichkeit weiterer Folgen besteht, dann fehlt es erst recht an der Wahrscheinlichkeit ihres Eintritts, sodass der Antrag auch unbegründet wäre. 2. Anschlussberufung der Beklagten (a) Im Ergebnis zutreffend hat das Landgericht einen Fehler darin gesehen, dass beim Versicherten keine weiteren Befunde zur Frage des Zustandes des Gefäßsystems im rechten Bein erhoben wurden. Die Beklagten tragen insoweit vor, dass bei jeder Visite eine kurze optisch, taktile Untersuchung vorgenommen worden sei, die indes mangels Befund nicht dokumentiert worden seien (und auch nicht hätten dokumentiert werden müssen). Zu dieser Frage verhält sich die ergänzende Beweiserhebung durch den Senat. Mit dem Sachverständigen (Ergänzungsgutachten S. 5) kann unterstellt werden, dass es diese Untersuchungen gegeben hat. Der Sachverständige hat aber nachvollziehbar dargelegt, dass diese Untersuchungen bei den feststellbaren postoperativen Anzeichen - Eintrag im Operationsbericht: … auf die Durchblutung des rechten Beins achten … - dokumentierte Ulzera im Fersenbereich, seitlichem Fußbereich, Schienbeinvorderkante und im Bereich der Achillessehne - subjektive Hinweise des Versicherten auf Schmerzen im Zehen- und Fußbereich (gemäß den Eintragungen in der Pflegedokumentation) unzureichend waren. Abgesehen davon, dass trotz optischer Unterschiede an den Beinen bereits ein dokumentierter Hinweis auf die Durchblutungssituation im rechten Bein (also: Pulsfrequenz der Schlagadern im Seitenvergleich, Perfusionsverhältnisses von Fuß und Fußsohle) fehle, hätte ein erweitertes Untersuchungsverfahren - CW-Dopplersonographie - farbcodierte Duplexsonographie durchgeführt werden müssen. Diese Untersuchungen, die auch am Bett des Versicherten hätten durchgeführt werden können, hätten unter Berücksichtigung - des Gesamtverlaufs der Behandlung - der langen Dauer der Operation - der eingetretenen Unterschiede an den Extremitäten in den ersten 10 Tagen nach der Operation durchgeführt werden müssen. Mit den Untersuchungen hätte man einen Gefäßverschluss ausschließen können. Zwar kann im Ergebnis nur entweder ein Gefäßverschluss nachgewiesen werden oder aber es stellt sich heraus, dass im Zeitpunkt der Untersuchung keiner vorliegt. Ist die Befunderhebung negativ, wird man die Untersuchung - nach den Bekundungen des Sachverständigen - auch nicht engmaschig wiederholen. Es können nach Aktenlage auch keine Aussagen darüber getroffen werden, wann ein Gefäßverschluss tatsächlich eingetreten ist. Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist die unterbliebene Befunderhebung selbst bereits grob fehlerhaft, sodass es schon daher zur Beweislastumkehr zulasten der Beklagten kommt und zwar selbst dann, wenn man mangels zeitlicher Eingrenzbarkeit der Entstehung des Verschlusses die Frage nicht sicher beantworten kann, ob der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Ergebnis geführt hätte. Der Sachverständige hat insoweit nur ausführen können, dass dann, wenn man einen Verschluss gefunden hätte, das Unterlassen von Maßnahmen um die Durchblutung wieder in Gang zusetzen wiederum grob fehlerhaft gewesen wäre, wobei auch keine Aussagen dazu getroffen werden können, ob dies erfolgreich gewesen wäre, oder auch bei Einleitung dieser Maßnahmen am Ende die Amputation gestanden hätte. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass aus der Verteilung der Geschwüre (z.B. an der Fußaußenkante oder am Schienbein) gefolgert werden kann, dass die Möglichkeit eines Gefäßverschlusses besteht. Er konnte indes nicht die Feststellung treffen, dass ein Gefäßverschluss tatsächlich die Ursache für die Amputation war. Der Sachverständige hat insoweit darauf hingewiesen, dass diese Frage deshalb nicht beantwortet werden könne, weil weder bei der Beklagten zu 1) noch bei der Streitverkündeten Befunderhebungen mit der Blickrichtung eines möglichen Gefäßverschlusses angestellt worden seien. Handelt es sich - wie vorliegend - indes um einen groben Befunderhebungsfehler, wurden medizinisch zweifelsfrei gebotenen Befunde nicht erhoben und dementsprechend auch nicht gesichert (dokumentiert) und wird dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt, bezieht sich die Beweislastumkehr auch auf eben diesen Ursachenzusammenhang (dazu: BGH Urteil vom 3.2.1987 - VI ZR 56/86 - [z.B. BGHZ 99, 391]; hier: zitiert nach juris). Der Bundesgerichtshof hat dies später (Urteil vom 13.2.1996 - VI ZR 402/94 - [z.B. BGHZ 132, 47]; hier: zitiert nach juris) dahingehend eingeschränkt, dass ein so deutlicher und gravierender Befund als hinreichend wahrscheinlich gegeben sein muss, dass seine Verkennung sich als fundamental fehlerhaft darstellen würde. Zwar kann nach den Ausführungen des Sachverständigen (wie bereits ausgeführt) der Zeitpunkt der Entstehung des Gefäßverschlusses nicht bestimmt werden, mithin auch nicht sicher festgestellt werden kann, dass bei der gebotenen Befunderhebung (in dem Zeitfenster von ~ 10 Tagen nach der Operation) ein Verschluss festgestellt worden wäre. Nur: Sämtliche Anhaltspunkte - Eintrag im Operationsbericht: … auf die Durchblutung des rechten Beins achten … - dokumentierte Ulzera im Fersenbereich, seitlichem Fußbereich, Schienbeinvorderkante und im Bereich der Achillessehne - subjektive Hinweis des Versicherten auf Schmerzen im Zehen- und Fußbereich (gemäß den Eintragungen in der Pflegedokumentation) - lange Dauer der Operation - Unterschiede an den Extremitäten - Hypertonie - Adipositas - Zustand nach Operationen an beiden Halsschlagadern - hohes Alter (Hauptgutachten vom 29.3.2012, S. 6; Anhörung vom 26.9.2012; S. 3) die auf einen Verschluss hindeuteten und die die weitere Befunderhebung gerade erforderlich machten, lagen in diesem Zeitfenster bereits vor. Der Sachverständige hat bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat zudem noch erklärt, dass es schwer vorstellbar sei, dass die Hautveränderungen beim Versicherten ohne einen thrombotischen Gefäßverschluss aufgetreten wären. Daraus kann dann aber mit der erforderlichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit (im Sinne der oben genannten Entscheidung des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 1996) gefolgert werden, dass sich ein Befund ergeben hätte. Der Sachverständige hat dann eindeutig bekundet, dass ein Unterlassen darauf ebenso grob fehlerhaft gewesen wäre, wie es die Unterlassung der weitergehenden Befunderhebung selbst war. (b) Das Landgericht hat auch zutreffend festgestellt, dass die Dekubitusprophylaxe bei der Beklagten zu 1) mangelhaft war. Nach der Klassifizierung nach Waterlo wurde beim Versicherten ein Wert von 40 festgestellt, was einem sehr hohen Dekubitusrisiko entspricht. Diese Feststellung wurde bei der Beklagten zwar grundsätzlich auch getroffen, es hätte sich aber ein individuelles Lagerkonzept für den Versicherten anschließen müssen. Dies ist aber trotz der genannten Risikoeinschätzung nach Waterlo, dem Vorliegen des Delirs, der ungenügenden Sedierung bei motorischer Unruhe des Versicherten nicht erfolgt (Hauptgutachten S.17). Der Sachverständige hat in seiner Stellungnahme vom 11.11.2013 ausgeführt, dass eine Lagerung des Versicherten auf einer ALBATROS-Matratze unzureichend gewesen sei. Da sich bereits am ersten/zweiten postoperativen Tag erkennen ließ, dass die Ausbildung von diversen Rötungen und Dekubitalulzera eine Lagerung z.B. auf einer Pegasus-Antidekubitusmatratze erforderlich gewesen wäre, weil es sich dabei um eine Wechseldruckmatratze handelt, mittels derer dem schweren und problematischen Verlauf der Operation, der keine aktive hüftgelenksspezifische physiotherapeutische Übungsbehandlung zuließ, besser hätte Rechnung getragen werden können. Dass die Beklagte dies im Ergebnis genauso sah, folgt bereits daraus, dass eine Wechseldruckmatratze im weiteren Verlauf zur Anwendung kam, allerdings erst am 11. postoperativen Tag. Wenn einerseits das erhebliche Dekubitusrisiko (bei einem Wert von 40 auf der Waterlo) gesehen wurde, darauf indes erst am 11. postoperativen Tag adäquat reagiert wurde und sich das von Anfang an angenommene Risiko auch verwirklicht, dann muss auch insoweit von einem groben Behandlungsfehler ausgegangen werden (dazu: OLG Oldenburg Urteil vom 14.10.1999 - 1 U 121/98 - [z.B. NJW-RR 2000, 762]; OLG Köln Urteil vom 4.8.1999 - 5 U 19/99 - [z.B. NJW-RR 2000, 1267]; hier: jeweils zitiert nach juris; Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht, 3. Auf. Anm. G 898). Das Landgericht ist damit zutreffend von zwei groben postoperativen Fehlern ausgegangen, sodass auch die Anschlussberufung der Beklagten zurückzuweisen ist. Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 91 Abs. 1, 92 Abs. 2, 97 Abs. 1 ZPO. Den Wert des Feststellungsantrages hinsichtlich der Folgen der Amputation haben die Klägerinnen in der Klageschrift mit 65.250,84 Euro angegeben. Im Hinweis vom 22.3.2013 (Bl. 80 IV) hatte der Senat bereits ausgeführt, dass sich die in der Klageschrift genannten Schadenspositionen ausschließlich auf die Folgen der Amputation beziehen, also auf den Feststellungsantrag, den das Landgericht für begründet erachtet hat (und gegen den sich die Anschlussberufung wendet). Da weiter - wie ebenfalls im Hinweis ausgeführt - nicht ansatzweise erkennbar ist, welchen wirtschaftlichen Wert der Feststellungsantrag bezogen auf das Durchgangssyndrom im Verhältnis zu den Folgen der Amputation haben könnte, kann der Wert der Berufung der Klägerinnen allenfalls mit 1.000,-- Euro bewertet werden, dann aber müssen beim Vergleich der Obsiegens-/Unterliegensquoten die Kosten des Berufungsverfahren in vollem Umfang den Beklagten auferlegt werden. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen von § 543 ZPO nicht vorliegen. Streitwert: Gebührenstufe bis 80.000,-- Euro (65.250,84 + 1.000,-- Euro [§ 45 Abs. 2 GKG]).