22 U 65/17

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Darmstadt vom 22.02.2017, Az.: 19 O 160/11, abgeändert und wie folgt neu gefasst: Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin ein Schmerzensgeld in Höhe von 500.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.02.2012 sowie einen weiteren Betrag in Höhe von 8.582,28 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.02.2012 zu zahlen. Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle künftigen, noch nicht absehbaren immateriellen, sowie alle weiteren materiellen Schäden, die aus der Behandlung vom XX.XX.2008 entstanden sind oder noch entstehen werden und nicht mit dem zugesprochenen Schmerzensgeld abgegolten sind oder kraft Gesetzes auf Dritte übergegangen sind oder übergehen werden, zu ersetzen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtstreits erster und zweiter Instanz hat der Beklagte zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Der Gegenstandswert für die Berufungsinstanz wird auf 700.000,00 € festgesetzt. I. Die Klägerin nimmt den Beklagten als Träger des Notfallrettungsdienstes auf Zahlung von Schmerzensgeld und den Ausgleich vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Anspruch. Ferner begehrt sie die Feststellung der Eintrittspflicht des Beklagten für alle künftigen materiellen und nicht absehbaren immateriellen Schäden, die im Zusammenhang mit der aus ihrer Sicht fehlerhaften Behandlung stehen. Die am XX.XX.2007 geborene Klägerin leidet seit ihrer Geburt an einer schweren Herzerkrankung, einem hypoplastischen Linksherzsyndrom mit Rechtsverlagerung, und einer rechtsseitigen Lungenhypoplasie. Am Morgen des XX.XX.2008 war die Klägerin somnolent und leicht zyanotisch. Die alarmierten Rettungssanitäter, die im Auftrag der A GmbH für den Beklagten tätig waren, legten der Klägerin ein EKG an und maßen ihren Blutdruck. Kurze Zeit später erschien der im Notarztdienst des Beklagten eingesetzte Notarzt, B, der eine Verdachtsdiagnose (Krampfanfall) stellte und die Einlieferung der Klägerin in das Universitätsklinikum Stadt1 anordnete. Die Klägerin wurde sodann mit Sondersignal (Blaulicht) ohne Begleitung des Notarztes von den Rettungssanitätern nach Stadt1 transportiert. Die Blutzuckerwerte der Klägerin wurden weder anlässlich der Untersuchung durch den Notarzt noch während der Fahrt gemessen. Im Universitätsklinikum Stadt1 wurde die Klägerin zunächst notfallmäßig medikamentös mit Diazepam und dann mit Phenobarbital behandelt. Die abgenommenen Laborwerte zeigten eine starke Unterzuckerung, welche durch Glukosegabe rasch therapiert werden konnte. Weitere Untersuchungen (MRT unter Intubation) erfolgten am gleichen Tag. Im Verlauf der pädiatrischen Intensivbehandlung kam es bei der Klägerin zu Sauerstoffsättigungsabfällen, weshalb die Klägerin am XX.XX.2018 von Stadt1 aus zu einer Herzkatheteruntersuchung in die Kinderklinik Stadt2 verlegt werden sollte. Dort war sie bereits in der Vergangenheit behandelt worden. Zur Vorbereitung des Transports entschloss man sich zur Narkose und Intubation der Klägerin. Bei dieser Narkoseeinleitung trat bei der Klägerin ein Herz-Kreislaufstillstand ein, der zu ca. 30-minütigen Reanimationsmaßnahmen führte. Die Reanimation der Klägerin gelang, hatte indes hypoxische Hirnschäden zur Folge. Am XX.XX.2008 wurde die Klägerin in die Klinik nach Stadt2 gebracht, wo ihr am XX.XX.2009 ein Herzschrittmacher implantiert wurde. In der Klinik in Stadt2 wurde die Klägerin am XX.XX.2009 erneut reanimationsbedürftig, mit der Folge weiterer hypoxischer Hirnschädigungen. Die Klägerin leidet infolge der eingetretenen schweren hypoxischen Hirnschäden an einer Tetraspastik, Sprachverlust und anhaltenden Bewusstseinsstörungen. Die Kontrolle über Kopf und Rumpf ist kaum noch vorhanden, weswegen die Klägerin auch nicht sitzen kann. Sie muss über eine Magensonde ernährt werden. Die Klägerin ist insgesamt pflegebedürftig und auf ständige Hilfe angewiesen. Eine Verbesserung dieses Zustandes ist nicht zu erwarten. Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin sich darauf gestützt, dass sowohl der Notarzt als auch die Rettungssanitäter mangels hinreichender Diagnosemaßnahmendie Ursache des Krampfanfalles (Unterzuckerung)nicht erkannt und die Klägerin nicht den Regeln ärztlicher Heilkunst entsprechend behandelt hätten. Die aufgrund der fehlerhaften Diagnose zeitlich verzögerte Behandlung der Klägerin sei (mit)ursächlich für den am XX.XX.2008 eingetretenen Herz-Kreislaufstillstand und die hierbei erlittene Hirnschädigung, die zu der jetzt vorliegenden geistigen und körperlichen Behinderung geführt habe, als auch (mit)ursächlich für den weiteren Herz-Kreislaufstillstand am XX.XX.2009 und die hierbei erlittenen weiteren Hirnschädigungen gewesen. Aufgrund der Beweisbeschlüsse vom 11.12.2013 (Bl. 246 f. d.A.) und vom 15.10.2015 (Bl. 335 d.A.) hat das Landgericht - nachdem zuvor u.a. die beiden Rettungssanitäter und der Notarzt als Zeugen vernommen worden waren -schriftliche Sachverständigengutachten durch die Sachverständigen SV1 sowie SV2 eingeholt. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands erster Instanz und der dort gestellten Anträge wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils vom 22.02.2017 (Bl. 392 ff. d.A.) Bezug genommen. Das Landgericht Darmstadt hat die Klage durch das angefochtene Urteil abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass zwar ein schwerer Befunderhebungs- und Behandlungsfehler seitens des Notarztes und der beteiligten Rettungssanitäter vorliege, den sich der Beklagte zurechnen lassen müsse, allerdings habe der Beklagte nachgewiesen, dass der Befunderhebungsfehler und die fehlerhafte notärztliche Behandlung nicht ursächlich für die bei der Klägerin eingetretenen hypoxischen Hirnschäden seien. So ergeben sich nach dem Gutachten des Sachverständigen SV2 kein Hinweis darauf, dass die fehlerhafte Notfallbehandlung alleine für den schweren hypoxischen Hirnschaden verantwortlich sei. Unter Berücksichtigung des Verlaufs der erhobenen kardiotropen Parameter sei der Sachverständige zu dem überzeugenden medizinisch-naturwissenschaftlich nachvollziehbaren Schluss gekommen, dass die Klägerin nicht mit einer kardial beginnenden Dekompensation in der Kinderklinik eingeliefert worden sei. Der hypogykämische Anfall habe zu keiner laborchemisch belegten Störung der kardialen Funktion geführt. Auch die sofortige Echokardiographie habe stabile Verhältnisse gezeigt. Die Beklagte habe mit hinreichender Sicherheit nachgewiesen, dass die fehlerhafte Befunderhebung und die notärztliche Behandlung weder für die nach der Einlieferung aufgetretene kardiopulmonale Krise mit Reanimationspflichtigkeit noch für die später im Klinikum in Stadt2 erneut aufgetretene Reanimationspflichtigkeit ursächlich gewesen seien. Mit ihrer form- und fristgerecht eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr erstinstanzliches Begehren vollumfänglich weiter. Bereits die Feststellung des Landgerichts, dass die Unterzuckerung wegen des groben Befunderhebungsfehlers nicht festgestellt und erst ca. 40 Minuten später behandelt worden sei, rechtfertige einen Schmerzensgeldanspruch. Überdies sei das Urteil des Landgerichts auch deshalb fehlerhaft, weil das Gericht die Beweislastumkehr nicht in voller Konsequenz angewandt habe. Die Beklagte habe nicht gemäß § 286 ZPO nachgewiesen, dass der eingetretene Schaden nicht kausal auf den Befunderhebungs- und Behandlungsfehler zurückzuführen sei. Nach den gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen SV1 sei ein kausaler Zusammenhang zwischen der Verabreichung des Diazepam-Zäpfchens und der notwendig gewordenen Reanimationsbehandlung nicht ausgeschlossen. Auch der Sachverständige SV2 habe lediglich ausgeschlossen, dass die fehlerhafte Notfallbehandlung alleine für den schweren hypoxischen Hirnschaden verantwortlich sei. Dies schließe gerade nicht aus, dass es - mangels entsprechender Hinweise - zu Schäden gekommen sei. Vielmehr sei ungeklärt, ob die dem Notarzteinsatz folgende Dekompensation Folge des fehlerhaften Notarzteinsatzes gewesen sei, zumal die fehlerhafte Notfallbehandlung das Risiko für die reanimationspflichtigen Zustände erhöht habe. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Landgerichts Darmstadt vom 22.02.2017, Aktenzeichen 19 O 160/11, abzuändern und 1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch einen Betrag in Höhe von 500.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem XX.XX.2008 zu zahlen; 2. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen weiteren Betrag in Höhe von 8.582,28 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 07.10.2011 zu zahlen; 3. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle künftigen, noch nicht absehbaren immateriellen sowie alle weiteren materiellen Schäden, die aus der Behandlung vom XX.XX.2008 entstanden sind oder noch entstehen werden und nicht mit den Klageanträgen 1) und 2) abgegolten sind oder kraft Gesetzes auf Dritte übergegangen sind oder übergeben werden, zu ersetzen. Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Der Beklagte bestreitet, wie in erster Instanz, die von der Klägerin geschilderte Notfallsituation und die behauptete Schmerzhaftigkeit des konkreten Anfallzustandes. Ferner behauptet der Beklagte, es bestehe keine Kausalität zwischen den unterlassenen Maßnahmen beim Rettungseinsatz und den zeitlich später eingetretenen Hirnschäden. Insbesondere habe der gerichtliche Sachverständige SV2 vorliegend gerade nicht festgestellt, dass die notärztliche Behandlung generell geeignet gewesen sei, den eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen. Die eingetretenen Hirnschäden seien nach den Feststellungen des Sachverständigen SV2 nicht darauf zurückzuführen, dass der (mögliche) erste Anfall während der notärztlichen Behandlung nicht durchbrochen worden sei. Die Klägerin habe nach der Durchbrechung des Krampfanfalls weder neurologische Defizite gezeigt noch habe die MRT-Untersuchung des Kopfes Hinweise auf eine hypoxische Hirnschädigung ergeben. Die Hirnschädigung sei erst am XX.XX.2009 und damit mehr als 6 Wochen später eingetreten. Der Senat hat den Sachverständigen SV2 im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 22.02.2018 zur Erläuterung seines Gutachtens angehört. Hinsichtlich des Inhaltes und Ergebnisses der Anhörung des Sachverständigen wird auf die Sitzungsniederschrift vom 22.02.2018 (Bl. 504 ff. d.A.) Bezug genommen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes zweiter Instanz wird auf den Inhalt der zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen. II. Die zulässige Berufung der Klägerin ist - mit Ausnahme des beantragten Zinsbeginns für das Schmerzensgeld - begründet, weshalb der Klage unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Darmstadt im Wesentlichen stattzugeben war. Die Klägerin hat gegen den Beklagten wegen des Vorliegens eines groben Behandlungsfehlers sowohl einen Anspruch auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes als auch auf Feststellung, dass zukünftig entstehende materielle und nicht vorhersehbare immaterielle Schäden durch den Beklagten zu ersetzen sind, §§ 280, 823, 249 ff., 253 BGB. 1. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 500.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.02.2012 zu. a) Das Landgericht ist nach der durchgeführten Beweisaufnahme zu Recht vom Vorliegen eines groben Befunderhebungs- und Behandlungsfehlers ausgegangen. Der Sachverständige SV1 und der Sachverständige SV2 haben übereinstimmend festgestellt, dass sowohl der Umstand, dass angesichts des bewusstseinsgetrübten Zustandes der Klägerin ihr Blutzucker nicht bestimmt worden ist, als auch die Tatsache, dass der Notarzt trotz des anhaltenden Anfalls bzw. der Gefahr des Auftretens eines weiteren Anfalls nicht im Rettungswagen mitgefahren ist, als grobe Befunderhebungs- und Behandlungsfehler zu werten sind. Insoweit werden die Feststellungen des erstinstanzlichen Urteils von den Parteien auch nicht angegriffen. Das Bestreiten des klägerischen Sachvortrages zur konkreten Notfallsituation durch den Beklagten rechtfertigt keine andere Beurteilung. Die von beiden Sachverständigen bestätigten Befunderhebungs- bzw. Behandlungsfehler ergeben sich bereits aufgrund der unstreitigen Tatsachen. Danach sind bei dem Rettungseinsatz am XX.XX.2008 einfachste zum Mindeststandard einer Notfallbehandlung gehörende Befunde, nämlich der Blutzuckerspiegel der Klägerin, nicht erhoben worden. Ferner ist bei dem Einsatz gegen bewährte ärztliche und rettungsdienstliche Regeln verstoßen worden. So hat es der Notarzt unterlassen, eine sorgfältige Untersuchung durchzuführen und wichtige Befunde (Cynose, Muskeltonus, Hautfeuchtigkeit, Temperatur) zu erheben, weshalb von daher auch weiterführende differentialdiagnostische Überlegungen nicht angestellt wurden. Diese Befunderhebungs- und Behandlungsfehler der Rettungsassistenten und des Notarztes muss sich der Beklagte als Träger der bodengebundenen Notfallversorgung zurechnen lassen. b) Unter dem Gesichtspunkt des groben Behandlungsfehlers kommt der Klägerin, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, eine Beweislastumkehr für den Kausalzusammenhang zwischen der fehlerhaften Notfallbehandlung und der eingetretenen hypoxischen Hirnschädigung zugute. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 02.07.2013, Az.: VI ZR 554/12 m.w.Nachw.; Urteil vom 05.11.2013, Az.: VI ZR 527/12) erfolgt bei der Unterlassung der gebotenen Befunderhebung eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität, wenn bereits die Unterlassung einer aus medizinischer Sicht gebotenen Befunderhebung einen groben ärztlichen Fehler darstellt. Gleiches gilt nach der Rechtsprechung im Fall eines groben Behandlungsfehlers. aa) Um dem Behandler bei Vorliegen eines groben Fehlers die Beweislast für die Kausalität zwischen Handlung und Primärschaden aufzuerlegen, genügt die generelle Eignung des Behandlungsfehlers, den eingetretenen Schaden zumindest mitverursacht zu haben, es sei denn, die (Mit-)Ursächlichkeit ist trotz genereller Eignung gänzlich unwahrscheinlich. Das Vorliegen einer solchen Ausnahmesituation hat die Beklagtenseite zu beweisen (BGH, Urteil vom 16.11.2004, Az.: VI ZR 328/03). Ein solcher Fall ist vorliegend nicht gegeben. Aus den gutachterlichen Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen SV2 ergibt sich, dass der behandlungsfehlerhafte Notfalleinsatz generell geeignet war, den eingetretenen Gesundheitsschaden zumindest mitverursacht zu haben. So hat der Sachverständige SV2 sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch im Rahmen der mündlichen Anhörung überzeugend dargelegt, dass nicht ausgeschlossen werden könne, dass die unterlassene Glukosebehandlung durch den Notarzt und damit die fehlende Durchbrechung des Status epilepticus letztendlich zum Kreislaufstillstand und zu den hierdurch bedingten Hirnschädigungen bei der Klägerin geführt haben. Demnach greift vorliegend eine Beweislastumkehr zugunsten der Klägerin ein. Mithin obliegt es dem Beklagten nachzuweisen, dass der Befunderhebungsfehler und die fehlerhafte notärztliche Behandlung nicht ursächlich für den eingetretenen hypoxischen Hirnschaden mit den damit verbundenen Folgen sind. bb) Die Klägerin wendet sich mit ihrer Berufung mit Erfolg gegen die Feststellungen des Landgerichts, dem Beklagten sei der Nachweis gelungen, der Befunderhebungsfehler und die fehlerhafte notärztliche Behandlung seien nicht ursächlich für die bei der Klägerin eingetretenen hypoxischen Hirnschädigungen. Das Berufungsgericht ist nach § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO grundsätzlich an die Beweiswürdigung des Landgerichts gebunden. Nach dieser Vorschrift hat das Berufungsgericht die vom erstinstanzlichen Gericht festgestellten Tatsachen und damit auch die Beweiswürdigung zugrunde zu legen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. Konkrete Anhaltspunkte, welche die Bindung des Berufungsgerichts an die vorinstanzlichen Feststellungen entfallen lassen, können sich aus Fehlern ergeben, die dem Eingangsgericht bei der Feststellung des Sachverhalts unterlaufen sind. Das Landgericht hat bei den Formulierungen des Beweisbeschlusses vom 15.10.2015 (Bl. 335 f. d.A.), wonach geklärt werden sollte, ob die fehlerhafte Notfallbehandlung ursächlich oder mitursächlich für den erlittenen schweren Hirnschaden der Klägerin gewesen ist, die zu Recht angenommene Beweislastumkehr nicht umgesetzt. Tatsächlich hätte die an den Sachverständigen gerichtete Beweisfrage dahingehend formuliert sein müssen, dass die eingetretenen Schädigungen nicht kausal auf den Befunderhebungs- oder Behandlungsfehler zurückzuführen sind. Das Risiko der Unaufklärbarkeit des Kausalzusammenhangs zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden bzw. typischem Folgeschaden trifft den beweisbelasteten Beklagten. Auch in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils hat das Landgericht die Folgen der Beweislastumkehr nicht konsequent angewandt. So hat das Landgericht ausgeführt, dass die in der Universitätsklinik Stadt1 erhobenen Messwerte und weiteren Diagnosemaßnahmen keinen Hinweis darauf gegeben hätten, dass die fehlerhafte Notfallbehandlung alleine für den hypoxischen Hirnschaden verantwortlich sei. Die Feststellungen des Landgerichts sind im Hinblick auf die eingetretene Beweislastumkehr nicht ausreichend, um den dem Beklagten obliegenden Nachweis des Ausschlusses der Kausalität als geführt anzusehen. Vor diesem Hintergrund war der gerichtliche Sachverständige SV2 im Senatstermin anzuhören. Der Beklagte hat nach der Anhörung des Sachverständigen nicht zur Überzeugung des Senats bewiesen, dass der Befunderhebungsfehler und die fehlerhafte notärztliche Behandlung nicht ursächlich für die eingetretenen Hirnschäden und die damit typischerweise einhergehenden körperlichen und geistigen Folgen sind. (1) Die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze über die Beweislastumkehr für den Kausalitätsbeweis bei groben Behandlungsfehlern finden grundsätzlich nur Anwendung, soweit durch den Fehler des Arztes unmittelbar verursachte haftungsbegründende Gesundheitsverletzungen (Primärschäden) in Frage stehen. Für den Kausalitätsnachweis für Folgeschäden (Sekundärschäden), die erst durch die infolge des Behandlungsfehlers eingetretene Gesundheitsverletzung entstanden sein sollen, gelten sie nur dann, wenn der Sekundärschaden eine typische Folge des Primärschadens ist. Die geltend gemachte Körperverletzung (Primärschaden) ist in der durch den Behandlungsfehler herbeigeführten gesundheitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung zu sehen (BGH, Urteil vom 02.07.2013, Az.: VI ZR 554/12). Maßgeblich ist insoweit eine natürliche, nicht zur künstlichen Aufspaltung neigende Betrachtungsweise. Setzt ein Behandlungsfehler eine ganze Kette von Reaktionen im menschlichen Körper in Gang, so kann eine Abgrenzung zu einem Folgeschaden erst erfolgen, wenn die Kettenreaktion zum Stillstand gekommen ist. Im Streitfall ist Primärschaden die gesundheitliche Befindlichkeit der Klägerin, die dadurch entstanden ist, dass am XX.XX.2008 der hypoglykämische Anfall erst mit einer Verspätung von einer Stunde beendet worden war. Zu dieser gesundheitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung gehört auch die hierdurch hervorgerufene Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Klägerin. Diese führte im Verlauf der pädiatrischen Intensivbehandlung der Klägerin zu Sauerstoffsättigungsabfällen. Aus diesem Grund entschlossen sich die behandelnden Ärzte zur Verlegung in die Kinderklinik Stadt2, wo eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden sollte. Zur Sicherung des Transportes wurde die Intubation der Klägerin beschlossen. Während der Narkoseeinleitung trat bei der Klägerin ein Herz-Kreislaufstillstand ein, der zu ca. 30-minütigen Reanimationsmaßnahmen führte. Die Notwendigkeit der Reanimation am XX.XX.2008 und die hierdurch bedingte hypoxische Hirnschädigung sind die Folgen eines ununterbrochenen, kontinuierlichen Geschehens. Der gerichtliche Sachverständige SV2 vermochte zwar keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen der nicht erkannten Unterzuckerung und der eingetretenen Dekompensation herzustellen, hat allerdings mehrfach betont, dass infolge der damit verbundenen Belastungen für das Herz der Klägerin ein Stein zum anderen gekommen sei. Der eingetretene hypoxische Hirnschaden mit den dazugehörigen körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen ist mithin eine Primärschädigung, mit der Folge, dass der Klägerin insoweit die Beweislastumkehr zugutekommt. Ob die bei der Klägerin am XX.XX.2009 eingetretene weitere hypoxische Hirnschädigung noch zum primären Schaden zu rechnen ist, bedarf keiner abschließenden Entscheidung, da es sich jedenfalls um einen typischen Folgeschaden des eingetretenen Primärschadens handelt. Der Sachverständige SV2 hat im Rahmen seiner Anhörung erläutert, dass es nach einer erfolgten Reanimation häufig zu einer weiteren Reanimationssituation kommen könne, weil von einer eingetretenen hypoxischen Schädigung neben dem Gehirn auch andere Organe wie Leber, Lunge, Niere und das Herz betroffen sein könnten. Die weitere hypoxische Hirnschädigung infolge der zweiten Reanimation am XX.XX.2009 ist, insbesondere weil keine Anhaltspunkte für eine Zäsur ersichtlich sind, als typischer Folgeschaden der primären Schädigung anzusehen. (2) Der Beklagte hat nach der ergänzenden Befragung des gerichtlichen Sachverständigen SV2 im Senatstermin am 22.02.2018 nicht zur Überzeugung des Senats nachgewiesen, dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem grob behandlungsfehlerhaft nicht erkannten Krampfanfall infolge der eingetretenen Unterzuckerung und dem Primärschaden bzw. dem typischen Folgeschaden gänzlich unwahrscheinlich ist. Der Sachverständige SV2 hat hierzu im Senatstermin nachvollziehbar und überzeugend erläutert, dass zwar kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Unterzuckerung und der eingetretenen Dekompensation festgestellt werden könne, aber unter Berücksichtigung der Grunderkrankung der Klägerin der über einen langen Zeitraum andauernde Status epilepticus allerdings zu einem großen Stress für die Klägerin und damit zu einer Belastung für deren Herz bis hin zum eingetretenen Herzstillstand geführt habe. Es sei bildlich gesprochen ein Stein zum anderen gekommen. Die kardiale Dekompensation mit der folgenden Reanimation habe zu einem hypoxischen Hirnschaden geführt, dessen Ausprägung durch eine weitere 35-minütige Reanimation in Stadt2 am XX.XX.2009 verstärkt worden sei. Im Nachhinein sei nicht auseinanderzuhalten, welche Reanimation mehr Schaden bewirkt habe. Bereits nach der ersten 30-minütigen Reanimation seien neurologische Ausfälle zu erkennen gewesen, wie sich u.a. an der danach aufgetretenen Schluckstörung gezeigt habe. Außerdem seien 30 Minuten bereits an der Grenze des Abbruchs einer Reanimation. Demgegenüber, so der Sachverständige, wäre im Fall einer schnellen Diagnose der Hypoglykämie und einer adäquaten Behandlung mit Glukose vor Ort die Dekompensation verhindert worden. Nach der Gabe von Glukose wäre es der Klägerin aller Voraussicht nach relativ schnell wieder gut gegangen und sie wäre lediglich zur Überwachung und zur Ermittlung differentialdiagnostischer Maßnahmen in die nächst gelegene Klinik eingewiesen worden. Vor diesem Hintergrund ist der Sachverständige SV2 zu der für den Senat überzeugenden Einschätzung gelangt, dass nicht ausgeschlossen werden könne, dass die unterlassene Glukosebehandlung durch den Notarzt Auswirkungen auf den späteren Kreislaufstillstand gehabt habe. Dies bedeutet, dass ein Kausalzusammenhang zwischen den eingetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der zeitlichen Verzögerung nicht gänzlich unwahrscheinlich ist. (3) Auch eine Unterbrechung des Kausalzusammenhanges durch einen etwaigen Behandlungsfehler des Universitätsklinikums Stadt1 liegt nicht vor. Der Sachverständige SV2 hat die Gabe von Phenobarbital in der konkreten Situation als richtig bewertet. Mögliche Behandlungsfehler des Klinikums sind, trotz der kritischen Sichtweise des Sachverständigen SV1, nicht feststellbar. Vielmehr hat der Sachverständige SV2 die Behandlung im Universitätsklinikum Stadt1 und die dort getroffenen Entscheidungen als behandlungsfehlerfrei gewürdigt. Überdies würde eine etwaige weitere Fehlerbehandlung durch das Klinikum Stadt1 nicht zu einer Unterbrechung des Kausalzusammenhangs führen. Die Einstandspflicht des Arztes umfasst regelmäßig auch die Folgen eines Fehlers des nachbehandelnden Arztes, wenn die Nachbehandlung durch den Fehler des erstbehandelnden Arztes mit veranlasst worden und nicht ihrerseits als grob fehlerhaft zu bewerten ist. c) Die von dem Beklagten in erster Instanz geltend gemachte Verjährungseinrede hat keine Aussicht auf Erfolg. Zunächst ist die Verjährung durch die Zustellung des Streitverkündungsschriftsatzes vom 27.12.2011 am 10.01.2012 rechtzeitig gehemmt worden, §§ 204 Abs. 1 Nr. 6 BGB, 167 ZPO. Entgegen der Ansicht des Beklagten genügt der Schriftsatz den Anforderungen des § 73 ZPO. Die Lage des Rechtstreits wurde zwar nicht explizit mitgeteilt, allerdings ist der Hinweis auf die laufende Replikfrist vor dem Hintergrund, dass auch der Verweis auf die Möglichkeit der Akteneinsicht gemäß § 299 ZPO ausreicht (Zöller-Althammer, 32. Auflage 2018, § 73 ZPO Rn. 3), hinreichend gewesen. Noch vor Rücknahme der Klage gegenüber den ursprünglichen Beklagten am 11.05.2012 hat die Klägerin ihre Klage mit Schriftsatz vom 07.02.2012, zugestellt am 17.02.2012, gegen den Beklagten gerichtet. Darüber hinaus ergibt sich die Erfolglosigkeit der Verjährungseinrede auch aus folgenden Erwägungen. Ausweislich des unbestrittenen Vortrags der Klägerin entwickelten ihre Eltern erstmals im Laufe des Jahres 2009 den Verdacht, dass die Behandlung möglicherweise fehlerhaft gewesen sein könnte, da sich erst in den Monaten nach dem XX.XX.2008 zeigte, dass die Klägerin unter dauerhaften Beeinträchtigungen leidet. Der die Kenntnis oder die grob fahrlässige Unkenntnis von den anspruchsbegründenden Tatsachen voraussetzende (§ 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB) Verjährungslauf beginnt im Arzthaftungsrecht erst dann, wenn dem Patienten aus seiner Laiensicht der Stellenwert des ärztlichen Vorgehens für den Behandlungserfolg bewusst ist. Die Frist beginnt also nicht zu laufen, bevor nicht der Patient als medizinischer Laie Kenntnis von Tatsachen erlangt, aus denen sich ergibt, dass der Arzt von dem üblichen ärztlichen Vorgehen abgewichen ist oder Maßnahmen nicht getroffen hat, die nach ärztlichem Standard zur Vermeidung oder Beherrschung von Komplikationen erforderlich gewesen wären. Die Klägerin hat unbestritten vorgetragen, dass erst Wochen bzw. Monate nach dem Notfalleinsatz deutlich geworden sei, dass eine über die bestehende Vorerkrankung hinausgehende Schädigung zurückbleiben werde. Der Beginn der Verjährung war daher erst der 31.12.2009, so dass die Klageumstellung auf den Beklagten am 07.02.2012 noch vor Ablauf der Verjährungsfrist am 31.12.2012 erfolgt ist. d) Die Klägerin leidet infolge der eingetretenen schweren hypoxischen Hirnschäden an einer Tetraspastik und anhaltenden Bewusstseinsstörungen. Mit Ausnahme der Augen kann sie sich nicht selber bewegen. Auch die Kontrolle über Kopf und Rumpf ist kaum vorhanden, weswegen die Klägerin auch nicht eigenständig sitzen kann, sondern überwiegend liegt. Die Klägerin kann ferner nicht sprechen und hat Schluckbeschwerden, weshalb sie über eine Magensonde ernährt werden muss. Die Klägerin leidet infolge einer durch die Spastik bedingten Fehlstellung des Hüftgelenks unter Schmerzen und erhält deshalb regelmäßig Schmerzmittel, wobei derzeit noch eine Behandlung mit Ibuprofen und Paracetamol ausreichend ist, aber auch schon stärkere Mittel von den behandelnden Ärzten empfohlen worden sind. Ferner leidet die Klägerin unter Schlafstörungen und nächtlichen Atemaussetzern. Das genaue Ausmaß der schwersten körperlichen und geistigen Schäden der Klägerin ergibt sich aus den zur Akte gereichten Berichten der D Krankenkasse und des Es (Anlagen K4, K5) sowie der Schilderung der Mutter der Klägerin in der Senatssitzung vom 22.02.2018. Darauf wird Bezug genommen. Der Senat erachtet ein Schmerzensgeld von 500.000,00 € für gerechtfertigt. Der Anspruch auf Schmerzensgeld soll dem Verletzten einen angemessenen Ausgleich für das Ausmaß der konkreten Lebensbeeinträchtigungen und Genugtuung für das ihmzugefügte Leid bieten. Das Schmerzensgeld muss dabei der Höhe nach unter umfassender Berücksichtigung aller maßgeblichen Umstände festgesetzt werden und in einem angemessenen Verhältnis zu Art und Dauer der Verletzungen stehen (Palandt-Grüneberg, BGB, 77. Auflage, § 253 Rn. 4, 15 m.w.Nachw.). Dabei steht der Ausgleichsgedanke im Vordergrund, d.h. der für einen Ausgleich erforderliche Geldbetrag hängt in erster Linie von der Größe, Heftigkeit und Dauer der Schmerzen und Leiden, also vom Ausmaß der Lebensbeeinträchtigungen ab. Die Genugtuungsfunktion spielt demgegenüber im Arzthaftungsrecht nur eine untergeordnete Rolle. Der Senat hat bei der Bewertung der erlittenen Schäden der Klägerin insbesondere berücksichtigt, dass die Klägerin nie mehr ein eigenständiges Leben wird führen können und schon bei den einfachsten Anforderungen des Lebens ununterbrochen auf fremde Hilfe angewiesen ist. Die Klägerin wird ihr Leben lang an den erlittenen geistigen und körperlichen Schäden, ohne Hoffnung auf Besserung, leiden, wodurch ihr jede Chance auf ein selbstbestimmtes Leben genommen und ihre Persönlichkeit weitgehend zerstört worden ist. Ein besonderes Bemessungskriterium ist zudem das Alter der Klägerin. Die Klägerin war zum Zeitpunkt des fehlerhaften Notarzteinsatzes knapp zwei Jahre alt; ihre Lebensperspektive ist infolge ihrer körperlichen Behinderung und der schweren globalen Entwicklungsstörung vollständig zerstört. Unter Berücksichtigung aller Umstände erscheint ein Schmerzensgeld von 500.000,00 € notwendig, aber auch angemessen. Dies ergibt sich auch unter Berücksichtigung vergleichbarer Entscheidungen (vgl. etwa OLG Hamm, Urteil vom 21.03.2017, Az.: I-26 U 122/09: 62-jährige erleidet hypoxischen Hirnschaden mit Spasmen, Sprach- und Schluckstörungen: 500.000,00 €; OLG Frankfurt, Urteil vom 31.01.2017, Az.: 8 U 155/16: 21-jähriger infolge eines Behandlungsfehlers irreversibel behindert, u.a. Tetraspastik und Gesichtslähmungen: 560.000,00 €; KG, Urteil vom 16.02.2012, Az.: 20 U 157/10: 4 ½ jähriges Kind erleidet schwersten Hirnschaden: Tetraspastik, Magensonde und ständige Hilfsbedürftigkeit: 650.000,00 €; OLG Köln, Beschluss vom 10.12.2014, Az.: I-5 U 75/14: 2 jähriges Kind erleidet hypoxischen Hirnschaden mit massiven geistigen und körperlichen Schäden: lebenslang rund um die Uhr auf Hilfe angewiesen: 600.000,00 €). Die in diesen Entscheidungen aufgezeigten Parameter sind auch vorliegend einschlägig, denn der Klägerin ist bereits als Kleinkind infolge des groben ärztlichen Behandlungsfehlers jede Chance auf ein weiteres selbstbestimmtes Leben genommen worden. Der bei der Klägerin vorhandene schwere Herzfehler und die rechtsseitige Lungenhypoplasie sind nur in geringem Umfang schmerzensgeldmindernd zu berücksichtigen. Der seit ihrer Geburt vorhandene Herzfehler und die Lungenhypoplasie beeinträchtigten die Klägerin nicht nennenswert, sondern waren gut behandelt worden. Der Sachverständige SV2 hat dargelegt, dass die Behandlung eines entsprechenden Herzfehlers in den letzten Jahren sehr viel besser geworden sei, so dass 70 % der behandelten Kinder eine längerfristige Lebenserwartung haben. Nach den durchgeführten Herzoperationen war es der Klägerin möglich ein annähernd normales Leben zu führen. So konnte im Alter von 16 Monaten bei der Klägerin eine für ihr Alter sehr gute sprachliche und körperliche Entwicklung und Belastbarkeit festgestellt werden. Es wird ergänzend auf den Brief der C Klinik (Anlage K7) verwiesen. Entscheidend für den gegenwärtigen Zustand der Klägerin ist maßgeblich der behandlungsfehlerhafte Notarzteinsatz. e) Der geltend gemachte Zinsanspruch hat seine Rechtsgrundlage in §§ 288 Abs. 1, 291 BGB. Der Beklagte schuldet Zinsen ab Rechtshängigkeit, also ab dem 17.02.2012. Soweit die Klägerin Zinsen ab dem XX.XX.2008 begehrt, war die Klage teilweise abzuweisen. Verzug ergibt sich nicht aus § 286 Abs. 1 - 3 BGB. Die Klägerin hat hierzu keinen Vortrag gehalten noch sind etwaige an den Beklagten adressierte, verzugsbegründende Schreiben zur Akte gereicht worden. Die Voraussetzungen des § 286 Abs. 4 BGB, wonach aus besondere Gründen unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der sofortige Eintritt des Verzuges gerechtfertigt sind, liegen nicht vor. Diese Regelung ist auf bestimmte Fallgruppen beschränkt, in denen ein die Mahnung verhinderndes Verhalten des Schuldners vorliegt. In der Rechtsprechung anerkannt ist die Entbehrlichkeit der Mahnung etwa bei der Verpflichtung zur Herausgabe einer durch eine unerlaubte Handlung erlangten Sache bzw. Forderung. In diesen Fällen tritt der Verzug mit der Tathandlung ein, da der Täter einer unerlaubten Handlung keine Mahnung erwarten darf und der Gläubiger nur mit erheblichem Aufwand die Identität des Schuldners ermitteln kann (BGH, Urteil vom 04.05.2011, Az.: VIII ZR 171/10). 2. Die geltend gemachten vorgerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren stehen der Klägerin als Schadensersatzposition zu, da die Einschaltung eines Rechtsanwaltes erforderlich und zweckmäßig war, § 249 BGB. Die Rechtschutzversicherung hat die Ansprüche zur gerichtlichen Geltendmachung mit Schreiben vom 22.02.2013 (Bl. 133 d.A.) an die Klägerin abgetreten. Der geltend gemachte Zinsanspruch hat seine Rechtsgrundlage in §§ 288 Abs. 1, 291 BGB. 3. Der Feststellungsantrag ist zulässig und begründet. Das für eine Feststellungsklage gemäß § 256 ZPO erforderliche Feststellungsinteresse ist stets gegeben, wenn der Anspruchsgegner seine Einstandspflicht bestreitet oder einer drohenden Verjährung entgegengewirkt werden soll und der Eintritt zukünftiger Schäden nicht ausgeschlossen ist. Unter Berücksichtigung der eingetretenen Beeinträchtigungen der Klägerin und dem bisherigen Verlauf erscheint es hinreichend wahrscheinlich, dass der Klägerin weitere materielle Schäden sowie derzeit noch nicht absehbare immaterielle und deshalb nicht vom Schmerzensgeld umfasste Beeinträchtigungen entstehen können. Die Klägerin ist auch nicht gehalten gewesen, ihre Klage in eine Leistungs- und in eine Feststellungsklage aufzuspalten, wenn bei Klageerhebung ein Teil des Schadens schon entstanden, die Entstehung weiteren Schadens aber noch zu erwarten ist. Zwar fehlt grundsätzlich das Feststellungsinteresse, wenn die Klägerin dasselbe Ziel mit einer Klage auf Leistung erreichen kann. Es besteht jedoch keine allgemeine Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber der Leistungsklage. Vielmehr ist eine Feststellungsklage trotz der Möglichkeit, Leistungsklage zu erheben, zulässig, wenn die Durchführung des Feststellungsverfahrens unter dem Gesichtspunkt der Prozesswirtschaftlichkeit zu einer sinnvollen und sachgemäßen Erledigung der aufgetretenen Streitpunkte führt. Dementsprechend kann die Klägerin in vollem Umfang Feststellung der Ersatzpflicht begehren, wenn eine Schadensentwicklung noch nicht abgeschlossen ist (BGH, Urteil vom 19.04.2016, Az.: VI ZR 506/14). Der Feststellungsantrag ist auch begründet. Aufgrund der schweren körperlichen Behinderungen folgt ohne weiteres, dass mit dem Eintritt von Spätschäden zu rechnen ist. Der Feststellungsausspruch bedarf - wie von der Klägerin beantragt - im Hinblick auf das zugesprochene Schmerzensgeld, das eine angemessene Entschädigung für den immateriellen Gesamtschaden darstellt, einer einschränkenden Modifikation dahin, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle zukünftigen immateriellen Schäden aus der Behandlung vom XX.XX.2008 zu ersetzen, die bei der ursprünglichen Bemessung noch nicht eingetreten waren und mit deren Eintritt nicht oder nicht ernstlich zu rechnen war (BGH, Urteil vom 20.01.2015, Az.: VI ZR 27/14). 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 ZPO. Die geringfügige Zuvielforderung an Zinsen hat keine besonderen Kosten verursacht. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 GKG, 3 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision gem. § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch ist eine Entscheidung des BGH zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich. Hinsichtlich der rechtlich vorzunehmenden Bewertungen ist der Senat der Rechtsprechung des BGH und der Oberlandesgerichte gefolgt.