20 U 50/18

Keine Leistungspflicht wegen fehlender Beweisanknüpfung infolge verweigerter Krankenunterlagen • Zur Beurteilung medizinischer Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab anzulegen; Entscheidung hängt an den objektiven Befunden zum Zeitpunkt der Behandlung. • Weigert sich der Versicherte ernsthaft und endgültig, Behandlungsunterlagen vorzulegen, kann dies die Fälligkeit der Versicherungsleistung nach § 14 Abs.1 VVG verhindern. • Kann ein Sachverständiger ohne Einsicht in Behandlungsunterlagen die medizinische Notwendigkeit nicht hinreichend feststellen, trägt dies zu Lasten des Versicherungsnehmers. • Teilleistungen der Beklagten können als konkludentes deklaratorisches Anerkenntnis i.S.v. § 362 Abs.1 BGB gelten und Erfüllung herbeiführen. Die Klägerin verlangt von ihrer Krankheitskostenversicherung Erstattung von 50 % für insgesamt 27 Rechnungen. Die Beklagte bestritt die medizinische Notwendigkeit der Dauerbehandlungen und machte teils fehlende Fälligkeit geltend, weil die Klägerin Behandlungsunterlagen nicht vorlegte. Das Landgericht gab der Klage überwiegend statt, weil ein Sachverständiger nach Aktenlage die Notwendigkeit bejaht hatte. In der Berufungsinstanz hörte der Senat den Sachverständigen und stellte fest, dass dieser ohne Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen die Rückwirkung auf den streitigen Zeitraum nicht abschließend beurteilen konnte. Die Klägerin verweigerte trotz Aufforderungen und gerichtlicher Hinweise die Vorlage der Akten. Teilweise hatte die Beklagte bereits Zahlungen erbracht, die vom Senat als Erfüllung gewertet wurden. • Maßstab der medizinischen Notwendigkeit ist objektiv an den iatrografisch dokumentierten Befunden zum Zeitpunkt der Behandlung zu messen; nicht maßgeblich sind allein Arzt- oder Patientenmeinung (§§ 286 ZPO Urteilspraxis des BGH). • Der Sachverständige konnte ohne Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen die medizinische Notwendigkeit für den streitigen Zeitraum nicht mit dem für die Überzeugungsbildung erforderlichen Grad belegen; rückblickende Beurteilung war deshalb unzureichend. • Die Klägerin hatte nach Aufforderung und gestuftem Vorgehen der Beklagten zur Vorlage der Krankenunterlagen zu wirken (§ 31 Abs.1, Abs.2 VVG). Ihre ernsthafte und endgültige Verweigerung führt dazu, dass gemäß §14 Abs.1 VVG keine Fälligkeit der Ansprüche eintrat. • Die Beklagte hatte ihr Ermessen nicht überschritten; sie ging abgestuft vor (Regulierung, Anforderung Arztbericht, Privatgutachten, Aufforderung zur Aktenvorlage). Eine Teilschweigepflichtentbindung und beschränkte Zeugnisfreigaben der Klägerin reichten nicht aus. • Teilleistungen der Beklagten stellten ein konkludentes deklaratorisches Anerkenntnis dar und führten bei den betreffenden Rechnungen zur Erfüllung (§ 362 Abs.1 BGB), sodass die Klägerin insoweit keine weiteren Ansprüche mehr hat. • Mangels Feststellung der medizinischen Notwendigkeit sind die übrigen Rechnungsansprüche des Klägers unbegründet; Zwischenfeststellungsklage scheitert, weil die Beklagte zu Recht fehlende Fälligkeit geltend machte. Die Berufung der Beklagten war erfolgreich: Das Oberlandesgericht weist die Klage vollständig ab. Für mehrere streitige Zeiträume konnte die Klägerin die medizinische Notwendigkeit der beanstandeten Behandlungen nicht nach dem objektiven Maßstab beweisen, weil sie die relevanten Behandlungsunterlagen trotz Aufforderung und gerichtlicher Hinweise ernsthaft und endgültig verweigerte. Dadurch war die Fälligkeit der Leistungsansprüche nach § 14 Abs.1 VVG nicht eingetreten. Für einzelne Rechnungen hat die Beklagte bereits gezahlt; diese Zahlungen wurden als Erfüllung gewertet, weshalb insoweit keine weiteren Ansprüche bestehen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; die Revision wurde nicht zugelassen.