20 U 142/13

Keine Erstattung vor materiellem Versicherungsbeginn; anteilige Fallpauschale zulässig • Eine Kostenzusage, die als "Basistarif Kostenzusage ab 05.05.2010" bezeichnet ist, begründet keinen Anspruch auf Erstattung für Behandlungen vor dem darin genannten Beginn. • Der materielle Versicherungsschutz beginnt nicht allein mit dem technischen Tarifbeginn; Vertragsschluss und materieller Beginn sind gesondert auszuweisen. • Bei einem während eines fortdauernden stationären Aufenthalts eintretenden Versicherungsbeginn ist eine Fallpauschale pro rata temporis aufzuteilen. • Ein Direktanspruch des Leistungserbringers nach § 192 Abs. 7 VVG besteht nur im Basistarif; ältere Verträge begründen diesen Anspruch nicht automatisch. Die Klägerin verlangt von der Beklagten Ersatz von Behandlungskosten für einen stationären Aufenthalt des Versicherungsnehmers I vom 18.04.2010 bis 26.05.2010. Die Beklagte erteilte eine Kostenzusage mit dem Betreff "Basistarif Kostenzusage ab 05.05.2010" und erstattete die Fallpauschale nur anteilig für die Tage ab dem 5. Mai 2010. Die Klägerin macht Erstattung auch für die Behandlungszeit vor dem 5. Mai 2010 geltend. Streitgegenstand ist, ob die Kostenzusage Rückwirkung entfaltet, ob ein Erstattungsanspruch nach § 192 Abs. 7 VVG besteht und ob die Fallpauschale teilbar ist. Die Klägerin behauptet außerdem, ein älterer Vertrag mit der C Krankenversicherung AG bestehe fort; die Beklagte bestreitet dies bzw. die sich daraus ergebenden Ansprüche. Das Landgericht wies die Klage ab, die Klägerin legte Berufung ein, die vom OLG zurückgewiesen wurde. • Auslegung der Kostenzusage: Der Betreff "...ab 05.05.2010" ergibt eindeutig, dass die Kostenzusage für den Zeitraum ab dem 5. Mai 2010 erteilt wurde; ein Aufnahmedatum im Formular präzisiert nur den betreffenden Aufenthalt, ändert aber nicht den Beginn der Kostenzusage. • Materialer Versicherungsbeginn vs. Tarifbeginn: Nach § 2 Abs.1 AVB/BT beginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt; der im Schein als Vertrags- bzw. besonderer Vereinbarungszeitpunkt (5. Mai 2010) genannte Termin bestimmt den materiellen Beginn. Der als "Tarifbeginn" bezeichnete 1. Mai 2010 stellt lediglich den technischen Beginn (Prämienpflicht) dar und begründet keinen rückwirkenden Versicherungsschutz. • Auslegung nach § 133 BGB: Maßgeblich ist der Horizont des durchschnittlichen Versicherungsnehmers; die konkrete Benennung als Tarifbeginn und die Verweisung auf die AVB schließen eine Rückwirkung aus. • Teilbarkeit der Fallpauschale: Fallpauschalen sind ein Abrechnungsmodus und teilbare Leistungen; eine pro-rata-temporis-Aufteilung ist zulässig, wenn der Versicherungsschutz während eines bereits begonnenen Krankenhausaufenthalts einsetzt. • Rechtsfolgen des Versicherungsrechts: § 193 VVG und seine Regelungen zum Basistarif und Prämienzuschlägen begründen keine Pflicht des Versicherers zur rückwirkenden Deckung; Lücken im Versicherungsschutz können bestehen. • Direktanspruch nach § 192 Abs.7 VVG: Ein solcher Anspruch besteht nur im Basistarif; für ältere, vor 2001 abgeschlossene Krankheitskostenversicherungen trifft die Klägerin keine ausreichenden Darlegungen über Inhalt und Umfang des behaupteten fortbestehenden Vertrags, und sie ist nicht aktivlegitimiert. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klage war zu Recht abgewiesen, weil die Kostenzusage und der Versicherungsschein den materiellen Versicherungsbeginn auf den 5. Mai 2010 festlegen und somit keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlungen vor diesem Datum besteht. Die Beklagte durfte die Fallpauschale pro rata temporis anteilig für den Zeitraum ab dem 5. Mai 2010 erstatten. Ein Direktanspruch nach § 192 Abs. 7 VVG kommt nicht in Betracht, weil nur im Basistarif ein solcher besteht und die Klägerin für ältere Verträge keinen ausreichenden Vortrag erbracht hat. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens; die Revision wurde nicht zugelassen.