5 U 22/25

Leitsatz: Kommt es beim Einsatz einer Hüfttotalendoprothese bei der Entfernung von infolge eines Behandlungsfehlers ausgehärtetem Zement aus dem Schaft zu einem Defekt des Femurs, dem Abbruch des Trochanters und einer größeren Gewebetraumatisierung stellen ein sich nach mehreren Tagen entwickelndes Serom, eine Wundheilungsstörung und die Kosten des deshalb längeren stationären Aufenthalts Sekundärschäden dar. Auch für typische Sekundärschäden, die an der sich aus einem groben Behandlungsfehler folgenden Beweislastumkehr teilhaben, gilt im Falle eines einfachen Behandlungsfehlers für den Nachweis der Kausalität das erleichterte Beweismaß des § 287 ZPO im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Auf die Berufung der Klägerin wird das am 21.01.2025 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Köln – Az. 3 O 392/20 – abgeändert und wie folgt neu gefasst: 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.343,70 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.01.2021 zu zahlen. 2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin alle Aufwendungen zu ersetzen, die die Klägerin aufgrund ihres gesetzlichen Versicherungsverhältnisses zu ihrer Versicherten Frau D. H., geb. am 00.00.0000, in der Zukunft nach Maßgabe des SGB V oder anderer einschlägiger sozialversicherungsrechtlicher Vorschriften zu erbringen verpflichtet ist und deren Entstehung auf der fehlerhaften Behandlung durch die Beklagte am 16.08.2017 beruht. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz tragen die Klägerin zu 55 % und die Beklagte zu 45 %. Die Kosten der Berufung tragen die Klägerin zu 64 % und die Beklagte zu 36 %. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Revision wird nicht zugelassen. Gründe: I. Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß §§ 544 II Nr. 1, 540 II, 313a I 1 ZPO abgesehen. II. Die form- und fristgerecht eingelegte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache teilweise Erfolg. Die Feststellungen des Landgerichts halten nicht in allen Punkten der Überprüfung durch den Senat stand. Im Einzelnen: 1. Die Feststellungen des Landgerichts zur Fehlerhaftigkeit des Vorgehens der Behandler im Haus der Beklagten bei dem Zementierungsvorgang am 16.08.2017 (vgl. Seiten 7 f. des landgerichtlichen Urteils, Bl. 477 f. d.A.) werden von der Klägerin mit ihrer Berufung explizit nicht angegriffen (vgl. Seite 3 der Berufungsbegründung, Bl. 27 BA). Im Berufungsrechtszug ist daher ein einfach fehlerhaftes Vorgehen der Behandler der rechtlichen Bewertung zugrunde zu legen. 2. In Bezug auf die von der Klägerin in erster Instanz noch geltend gemachte Erstattung der Kosten für ein Vierpunkt-Gehgestell (vgl. Seite 10 des landgerichtlichen Urteils, Bl. 480 d.A.) und die ambulante Nachbehandlung der Patientin (vgl. Seite 11 des landgerichtlichen Urteils, Bl. 481 d.A.) wird das landgerichtliche Urteil von der Klägerin in der Berufungsbegründung nicht mit konkreten Einwendungen angegriffen. Diese Schadenspositionen sind im Berufungsverfahren daher nicht streitgegenständlich und Ausführungen des Senates nicht veranlasst. Auf die zutreffenden Erwägungen des Landgerichts in der angefochtenen Entscheidung wird Bezug genommen. 3. Im Hinblick auf die in der Berufungsbegründung konkret thematisierten Schadenspositionen richten sich die Einwendungen der Klägerin gegen die landgerichtlichen Tatsachenfeststellungen. Diese unterliegen im Berufungsrechtszug lediglich einem eingeschränkten Überprüfungsumfang. Der Senat hat als Berufungsgericht nach § 529 I Nr. 1 ZPO seiner Entscheidung die vom Gericht des ersten Rechtszugs festgestellten Tatsachen zu Grunde zu legen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten (vgl. BGH GRUR 2015, 768; BGH NJW-RR 2015, 1200; BGH NJW-RR 2015, 944, jeweils m.w.N.). Konkrete Anhaltspunkte, welche die Bindung des Senats an die vorinstanzlichen Feststellungen entfallen lassen, können sich unter anderem aus Verfahrensfehlern ergeben, die dem Eingangsgericht bei der Feststellung des Sachverhalts unterlaufen sind (vgl. BGH NJW 2014, 2797 m.w.N.). Zweifel im Sinne der Regelung des § 529 I Nr. 1 ZPO liegen aber auch schon dann vor, wenn aus der für den Senat maßgeblichen Sicht eine gewisse – nicht notwendig überwiegende – Wahrscheinlichkeit besteht, dass im Fall der weiteren Beweiserhebung die erstinstanzliche Feststellung keinen Bestand haben wird, sich also deren Unrichtigkeit herausstellt. Ist dies der Fall, obliegt dem Senat nach Maßgabe des § 529 I Nr. 1 Hs. 2 ZPO die Kontrolle der tatsächlichen Entscheidungsgrundlage des erstinstanzlichen Urteils ungeachtet einer entsprechenden Berufungsbegründung (vgl. BGH NJW 2014, 2797). Dabei handelt es sich bei der Berufungsinstanz um eine zweite, wenn auch eingeschränkte Tatsacheninstanz, deren Aufgabe in der Gewinnung einer fehlerfreien und überzeugenden und damit richtigen Entscheidung des Einzelfalls besteht. Die Prüfungskompetenz des Senats hinsichtlich der erstinstanzlichen Tatsachenfeststellungen ist nicht auf Verfahrensfehler und damit in dem Umfang beschränkt, in dem eine zweitinstanzliche Tatsachenfeststellung der Kontrolle durch das Revisionsgericht unterliegt (vgl. BGH NJW 2016, 713). 4. Auch unter Berücksichtigung des eingeschränkten Überprüfungsmaßstabs im Berufungsrechtszug weisen die landgerichtlichen Tatsachenfeststellungen in Bezug auf die Mehrkosten der verlängerten stationären Krankenhausbehandlung der Patientin Rechtsfehler auf und sind zu beanstanden. (a) Entgegen der vom Landgericht vertretenen Rechtsauffassung handelt es sich bei der vorliegend in Rede stehenden Verlängerung des streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalts der Patientin und den daraus resultierenden Mehrkosten nicht um den Primärschaden, sondern um einen Sekundärschaden. Der Primärschaden ist in dem ersten Verletzungserfolg zu sehen. Dieser lag im Falle der Patientin unter Zugrundelegung der Feststellungen des orthopädisch-unfallchirurgischen Sachverständigen Prof. Dr. M. (vgl. Sitzungsprotokoll vom 09.05.2023, Bl. 269R d.A.) in der Notwendigkeit der operativen Entfernung des verfrüht ausgehärteten Zements, der zu einem Knochendefekt am Femur und einem Abbruch des Trochantermassivs führte und die Operationsdauer verlängerte. Alle weiteren zeitlich nachfolgend bei der Patientin eingetretenen Fehlerfolgen sind demgegenüber als Sekundärschäden zu qualifizieren. Dies betrifft insbesondere die mit einem großen zeitlichen Abstand zur Operation eingetretene Entstehung eines Seroms, das nach den weiteren Feststellungen von Prof. Dr. M. der maßgebliche Grund für den deutlich verlängerten stationären Aufenthalt der Patientin war. Die von der Klägerin (vgl. Seite 6 der Berufungsbegründung, Bl. 30 BA) und auch von dem Landgericht erörterte Frage, ob es sich bei dem Serom um einen typischen Sekundärschaden handelt, ist rechtlich nicht von Bedeutung. Der Typizität von Sekundärschäden kommt in rechtlicher Hinsicht lediglich eine Relevanz zu, soweit ihre Einbeziehung in die aus einem groben Behandlungsfehler resultierende Beweislastumkehr in Rede steht. Diese wird vom Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung über den bloßen Primärschaden hinaus auf typische Sekundärschäden erweitert. Das führt indes nicht dazu, dass typische Sekundärschäden in rechtlicher Hinsicht als Primärschäden zu qualifizieren wären und abseits einer Beweislastumkehr des Vollbeweises gemäß § 286 ZPO bedürften. Sie sind und bleiben Sekundärschäden. Für sie gilt nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes das Beweismaß des § 287 ZPO (vgl. nur BGH VersR 2004, 118). Dieses stellt gegenüber dem Vollbeweis eine Beweiserleichterung dar. Der Beweisführer muss andere, weniger wahrscheinliche Verlaufsmöglichkeiten und Ursachenzusammenhänge nicht über jeden vernünftigen Zweifel hinaus ausschließen; es genügt vielmehr je nach Lage des Einzelfalles eine höhere bzw. deutlich höhere Wahrscheinlichkeit des vom Beweisführer behaupteten Verlaufs gegenüber anderen möglichen und denkbaren Verläufen (vgl. BGH VersR 2004, 118). (b) Den ihr obliegenden Beweis gemäß § 287 ZPO hat die Klägerin nach dem Ergebnis der in erster Instanz durchgeführten Beweisaufnahme geführt. Nach den Feststellungen von Prof. Dr. M. spricht die überwiegende Wahrscheinlichkeit für einen Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und der Verlängerung des Krankenhausaufenthalts der Patientin im stattgehabten Umfang. Prof. Dr. M. hat einen deutlich erhöhten Aufwand der stationären Behandlung der Patientin infolge des fehlerhaften Vorgehens und der nachfolgend aufgetretenen Komplikationen eindeutig bejaht (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021, Bl. 207 d.A.). Dabei hat er die Serombildung als den maßgeblichen Grund für die Verlängerung des Krankenhausaufenthalts angesehen, weil es bei Seromen nicht selten zu einer verlängerten Sekretion komme, deren Sistieren eine stationäre Überwachung erforderlich mache (vgl. Sitzungsprotokoll vom 10.12.2024, Bl. 459 d.A.). Das Risiko für die konkrete Patientin, eine derartige Wundheilungsstörung zu entwickeln, sei durch die fehlerbedingt verlängerte Operationsdauer und die deutlich höhere Gewebetraumatisierung aus medizinischer Sicht deutlich erhöht worden. Sonstige Risikofaktoren für die Entwicklung einer Wundheilungsstörung habe die Patientin nicht aufgewiesen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 10.12.2024, Bl. 461 d.A.). Die Entstehung des Seroms stelle sich daher aus sachverständiger Sicht als Verwirklichung eben dieses erhöhten Risikos dar. Zwar könne sie nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf das fehlerhafte Vorgehen der Beklagten zurückgeführt werden; auch nach unkompliziertem Verlauf einer fehlerfrei durchgeführten Hüft-TEP-Operation sei eine Serombildung möglich (vgl. Sitzungsprotokolle vom 09.05.2023 und vom 10.12.2024, Bl. 269R f., 459, 461 d.A.). Ein solcher Zusammenhang sei bei Fehlen anderer Risikofaktoren in der Person der Patientin jedoch überwiegend wahrscheinlich, die Wahrscheinlichkeit bewege sich in einem Bereich zwischen 50 % und 60 % (vgl. Sitzungsprotokolle vom 09.05.2023 und vom 10.12.2024, Bl. 269R f., 459, 461 d.A.). Damit ist das Beweismaß des § 287 ZPO erreicht. Einer sicheren Feststellung einer frühzeitigeren Entlassung der Patientin ohne den Behandlungsfehler, wie sie das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung gefordert hat (vgl. Seiten 8 ff. des landgerichtlichen Urteils, Bl. 478 ff. d.A.) bedarf es nicht. (c) Was die behandlungsfehlerbedingt verursachte Dauer der Verlängerung der stationären Behandlung der Patientin anbelangt, hat Prof. Dr. M. ausgeführt, der postoperative stationäre Aufenthalt von Patienten nach einer unkomplizierten Hüft-TEP-Operation mit einer zementierten Prothese ohne Wundheilungsstörungen betrage nach klinischer Erfahrung in über 90 % der Fälle nur etwa 9 Tage, der Prozentsatz derjenigen Patienten, die spätestens nach 15 Tagen aus der stationären Behandlung entlassen würden, liege noch höher (vgl. Seiten 3 f. der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. M. vom 16.05.2024, Bl. 376 f. d.A.). Demgegenüber lag die Verweildauer der Patientin im Haus der Beklagten bei 42 Tagen. Die Verlängerung des stationären Aufenthalts der Patientin im Haus der Beklagten in dem vorgenannten zeitlichen Umfang hat zu Mehrkosten für die Klägerin in Höhe von 6.086,70 € geführt. Der zu dieser Frage ergänzend bestellte Medizincontrolling-Sachverständige Dr. K. hat überzeugend ausgeführt, die abgerechnete DRG-Ziffer I47C sei gleichermaßen auch bei völlig unkompliziertem Verlauf anzusetzen und von der Serombildung unabhängig gewesen; bei gleicher Verweildauer wären daher grundsätzlich Kosten in gleicher Höhe angefallen (vgl. Seiten 2 f. des Gutachtens Dr. K. vom 05.02.2024, Bl. 329 f. d.A.). Die Kosten seien jedoch nicht nur von der DRG-Ziffer, sondern auch von der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus abhängig. Liege diese zwischen der für die jeweilige DRG-Ziffer angesetzten mittleren und der oberen Grenzverweildauer, sei das der jeweiligen DRG-Ziffer zugeordnete Basisentgelt anzusetzen. Dieses habe im Jahr 2017 bei der in Rede stehenden DRG-Ziffer I47C 6.706,65 € betragen bei einer oberen Grenzverweildauer von 15 Tagen (vgl. Seiten 1 f. des Gutachtens Dr. K. vom 05.02.2024, Bl. 328 f. d.A.). Bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer seien im Jahr 2017 kalendertägliche Aufschläge in Höhe von 241,56 € für jeden weiteren Tag der stationären Behandlung angefallen (vgl. Seiten 1 f. des Gutachtens Dr. K. vom 05.02.2024, Bl. 328 f. d.A.). Ausgehend von den von Prof. Dr. M. genannten üblichen Verweildauern bei unkompliziertem Verlauf ist daher davon auszugehen, dass die Patientin mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne die fehlerbedingt aufgetretene Serombildung bereits nach etwa 9 Tagen postoperativen stationären Aufenthalts, längstens jedoch nach 15 Tage entlassen worden wäre (vgl. Seiten 3 f. der ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. M. vom 16.05.2024, Bl. 376 f. d.A,). In dem Fall hätte sich ihre Verweildauer innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG-Ziffer I47C bewegt und diese nicht überschritten. Es wären dann lediglich Kosten in Höhe des Basisentgelts angefallen. Tatsächlich wurde die Klägerin 42 Tage stationär behandelt, wofür nach Angaben der Klägerin geringfügig unterhalb der auf 13.228,76 € endenden Berechnung von Dr. K. liegende Kosten von insgesamt 12.793,35 € anfielen (vgl. Anlage K8, Bl. 47 d.A.). Dieser und nicht der in der Klageschrift genannte – geringfügig abweichende – Betrag (vgl. Seite 11 der Klageschrift, Bl. 13 d.A.), ist der Schadensberechnung aus Sicht des Senates zugrunde zu legen. Damit sind ersatzfähige Mehrkosten für die stationäre Behandlung der Patientin in Höhe von 6.086,70 € angefallen. 5. Keinen Erfolg hat die Berufung demgegenüber, soweit sie sich gegen die landgerichtlichen Tatsachenfeststellungen in Bezug auf die von der Klägerin geltend gemachten Kosten der geriatrischen Frührehabilitation in Höhe von 6.655,05 € nebst dazugehörigen Fahrtkosten in Höhe von 151,60 € wendet (vgl. Seiten 9 ff. der Berufungsbegründung, Bl. 33 ff. BA). Insoweit unterliegen die Erwägungen des Landgerichts in der angefochtenen Entscheidung nicht der Beanstandung durch den Senat. (a) Prof. Dr. M. ist diesbezüglich zu der Feststellung gelangt, diese Kosten wären aus sachverständiger Sicht ebenso gut bei fehlerfreier und komplikationsloser Behandlung angefallen (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021, Bl. 207 d.A.). Zwar habe es im Falle der konkreten Patientin zweier Rehabilitationsmaßnahmen bedurft, einer geriatrischen Frührehabilitation und einer nachfolgenden Anschlussheilbehandlung. Dies sei jedoch erfahrungsgemäß bei älteren Patienten auch bei unkompliziert verlaufenden Hüft-TEP-Operationen und regulärem Verlauf nicht selten der Fall, gerade dann, wenn sie – wie die Patientin – bereits vor der operativen Behandlung schlecht hätten laufen können. Dies liege darin begründet, dass die Fähigkeit der Patienten, sich selbst zu versorgen, eine Aufnahmebedingung für Anschlussheilbehandlungsmaßnahmen sei (vgl. Sitzungsprotokoll vom 10.12.2024, Bl. 460 d.A.). Hierzu seien viele ältere Patienten im Anschluss an die stationäre Behandlung noch nicht in der Lage, weshalb es einer vorgeschalteten Frührehabilitationsmaßnahme bedürfe (vgl. Sitzungsprotokolle vom 09.05.2023 und vom 10.12.2024, Bl. 270, 459 f. d.A.). Eine solche sei keineswegs spezifisch komplikationsbehafteten Verläufen vorbehalten, sondern auch bei regulärem Verlauf ebenso gut denkbar und könne daher aus sachverständiger Sicht im konkreten Fall der Patientin nicht auf den Behandlungsfehler zurückgeführt werden (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021 und Sitzungsprotokolle vom 09.05.2023 und vom 10.12.2024, Bl. 207, 270, 459 ff. d.A.). Eine Kausalitätsfeststellung anhand allgemeiner Statistiken – wie sie der Argumentation der Klägerin zugrunde liege – sei aus medizinischer Sicht nicht statthaft. Es sei stets die konkrete individuelle Situation des Patienten in den Blick zu nehmen. Abgesehen davon fehle es den klägerseits zu den Akten gereichten Statistiken mit Blick auf die geringen Fallzahlen aber auch an der Aussagekraft (vgl. Sitzungsprotokoll vom 10.12.2024, Bl. 460 f. d.A.). Die sachverständigen Feststellungen von Prof. Dr. M. sind nachvollziehbar und plausibel, dabei unmittelbar einleuchtend und überzeugend. Sie bilden eine tragfähige Grundlage für eine gerichtliche Entscheidung. Die Sachkunde von Prof. Dr. M. auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet steht außer Frage und wird auch von der Klägerin im Berufungsrechtszug nicht in Zweifel gezogen. (b) Mit den vorstehenden Feststellungen ist der Beweis eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Behandlungsfehler und der Notwendigkeit einer geriatrischen Frührehabilitation ersichtlich nicht geführt, dies auch nicht mit dem erleichterten Beweismaß des § 287 ZPO. Davon ist auch das Landgericht zutreffend ausgegangen (vgl. Seite 10 des landgerichtlichen Urteils, Bl. 480 d.A.). Prof. Dr. M. hat eine überwiegende Wahrscheinlichkeit eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Behandlungsfehler und der Notwendigkeit einer geriatrischen Frührehabilitationsmaßnahme gerade nicht angenommen. Er hat sich im Gegenteil außerstande gesehen, sachverständige Wahrscheinlichkeitsangaben zu treffen, und es für gleichermaßen denkbar gehalten, dass die Patientin auch bei regulärem, unkompliziertem Verlauf eine geriatrische Frührehabilitation benötigt hätte. Schlüssige Gegenargumente hat die Klägerin im Berufungsrechtszug nicht aufgezeigt. Mit den von ihr in der Berufungsbegründung (vgl. Seiten 9 ff. der Berufungsbegründung, Bl. 33 ff. BA) erneut herangezogenen allgemeinen Statistiken und Zahlen können die konkret auf die Patientin, ihren gesundheitlichen Zustand und ihre individuelle Situation bezogenen Feststellungen von Prof. Dr. M. bereits im Ansatz nicht rechtserheblich in Zweifel gezogen werden. Letztere sind für die medizinische Prognose maßgeblich, wohingegen allgemeine Erfahrungen und Zahlen allenfalls nachrangig und flankierend im Sinne allgemeiner Orientierungshilfen herangezogen werden können. Sie vermögen aber – anders als die Klägerin meint – kein Regel-Ausnahme-Verhältnis zu begründen. Für die Annahme eines solchen sind die individuellen Umstände des in den Statistiken zusammengefassten Patientenguts zu unterschiedlich. Vor diesem Hintergrund ist auch die von der Klägerin geforderte (vgl. Seite 9 der Berufungsbegründung, Bl. 33 BA) Beweiserhebung über die Richtigkeit ihrer Statistiken mangels Entscheidungserheblichkeit nicht veranlasst. Für die in der Berufungsbegründung von der Klägerin begründungslos in den Raum gestellte These, die geriatrische Rehabilitationsbehandlung sei nur deshalb nötig geworden, weil die Patientin durch den sehr langen Krankenhausaufenthalt „geriatrisch dekompensiert“ und ihre degenerativ eingeschränkte Leistungsfähigkeit zusätzlich stark beeinträchtigt gewesen sei (vgl. Seite 13 der Berufungsbegründung, Bl. 37 BA), hat der Senat keine belastbaren Anhaltspunkte. Solche hat auch Prof. Dr. M. im Rahmen der von ihm vorgenommenen sorgfältigen Auswertung der Behandlungsunterlagen nicht gesehen. Diese These wird von der Klägerin auch weder begründet noch mit medizinischen Befunden untermauert. Sie ist daher dem Bereich bloßer subjektiver Zweifel und allgemeiner Vermutungen zuzuordnen, mit denen die erstinstanzliche Tatsachenfeststellung im Berufungsrechtszug nicht rechtserheblich in Zweifel gezogen werden kann. 6. Keinen Erfolg hat die Berufung schließlich, soweit sich die Klägerin gegen die Erwägungen wendet, mit denen das Landgericht die Kosten der Verordnung von Fentanyl-Pflastern in Höhe von 3.602,46 € für nicht ersatzfähig gehalten hat. Die von der Klägerin im Berufungsrechtszug erhobenen Einwendungen (vgl. Seiten 13 f. der Berufungsbegründung, Bl. 37 BA) greifen nicht durch. (a) Prof. Dr. M. hat einen Kausalzusammenhang nicht gesehen. Er hat unmittelbar einleuchtend auf die bei der Patientin bereits vorbestehenden Mobilitätseinschränkungen und die aktenkundigen ausgeprägten Knieschmerzen verwiesen. Die Patientin sei bereits vor der streitgegenständlichen Operation lediglich unter starken Schmerzen mit einem Gehstock mobil gewesen (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021, Bl. 207 d.A.). An dieser vorbestehenden Schmerzsymptomatik habe sich infolge des fehlerhaft durchgeführten Eingriffs nur insoweit etwas geändert, als nach der Operation Beschwerden im Bereich des linken Hüftgelenkes verblieben seien, die über diejenigen nach einer erstmaligen Hüft-TEP-Operation hinausgegangen seien und dem Beschwerdebild entsprochen hätten, wie es nach einem Hüft-TEP-Wechsel zu erwarten gewesen sei (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021 und Sitzungsprotokoll vom 09.05.2023, Bl. 207, 270 f. d.A.). Derartige Beschwerden seien in aller Regel aber nicht opiatpflichtig und bedingten aus sachverständigen Sicht weder allgemein noch im konkreten Fall der Patientin die Notwendigkeit einer Verordnung von Fentanyl-Pflastern. Diese sei im Gegenteil sehr ungewöhnlich sei und müsse im Falle der Klägerin auf anderen Ursachen beruht haben (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021, Bl. 207 d.A.). Immerhin zeigten die postoperativen bildgebenden Befunde einen guten Sitz der Prothese. Ein Kausalzusammenhang sei unwahrscheinlich (vgl. Sitzungsprotokoll vom 09.05.2023, Bl. 270 f. d.A.). Allenfalls der Umstand, dass die Verordnung von Fentanyl-Pflastern zeitlich erst nach der streitgegenständlichen Operation begonnen habe, könne als Anhaltspunkt für einen Kausalzusammenhang herangezogen werden (vgl. Seite 17 des Gutachtens Prof. Dr. M. vom 31.10.2021 und Sitzungsprotokoll vom 09.05.2023, Bl. 207, 270 f. d.A.). Dieser sei aber nicht ausreichend. Es seien andere Faktoren denkbar, die diese Schmerzmedikation erforderlich gemacht hätten. Auf konkretes Befragen hat Prof. Dr. M. den Anteil der fehlerbedingten Hüftproblematik an der postoperativ bestehenden Schmerzsymptomatik insgesamt auf lediglich 20 % geschätzt und die Wahrscheinlichkeit, dass gerade dieser geringe Anteil an der Gesamtschmerzsymptomatik die Verordnung von Fentanyl-Pflastern notwendig gemacht habe, sogar als noch geringer angesehen (vgl. Sitzungsprotokoll vom 09.05.2023, Bl. 270R d.A.). (b) Damit ist der Beweis eines Kausalzusammenhangs nicht geführt, wovon auch das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung zu Recht ausgegangen ist (vgl. Seite 10 des landgerichtlichen Urteils, Bl. 480 d.A.). Zwar ist der Klägerin zuzugestehen, dass auf der Grundlage der Feststellungen von Prof. Dr. M. davon ausgegangen werden muss, dass das bei der Patientin bestehende Schmerzsyndrom als solches zu einem geringen Anteil durch die fehlerbedingt verbliebenen Hüftbeschwerden mitverursacht worden ist. Dies reicht für die Einordnung der Kosten der Fentanyl-Pflaster als kausale Schadensfolgen aber entgegen der klägerseits vertretenen Auffassung nicht aus. Denn es geht vorliegend nicht um die Zurechnung des Schmerzsyndroms als solchem als kausale Schadensfolge, sondern um die Zurechnung der Kosten der Fentanyl-Pflaster. Die Wahrscheinlichkeit, dass deren Verordnung durch die behandlungsfehlerbedingt verbliebenen vermehrten Hüftbeschwerden und ihren geringen Anteil am Schmerzsyndrom notwendig geworden ist, hat Prof. Dr. M. auf unter 20 % geschätzt. 7. Der Zinsanspruch beruht auf §§ 291, 288 BGB. 8. Die nicht nachgelassenen Schriftsätze der Klägerin vom 15.09.2025 und 19.09.2025 rechtfertigen keine abweichende rechtliche Bewertung und geben dem Senat keine Veranlassung für eine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung, § 156 I ZPO. Der Schriftsatz vom 15.09.2025 erschöpft sich in einer Wiederholung der klägerischen Argumentation aus der Berufungsbegründung. Im Schriftsatz vom 15.09.2025 macht die Klägerin zu Unrecht geltend, dass der Sachverständige Prof. Dr. M., soweit es um die Frage geht, ob der festgestellte Behandlungsfehler und der durch ihn verursachte Primärschaden die Erforderlichkeit einer zusätzlichen geriatrischen Rehabilitationsbehandlung verursacht haben, der falsche Gutachter gewesen sei. Die gesundheitlichen Auswirkungen des Behandlungsfehlers, etwa das Vorhandensein einer gesundheitlichen Situation und von Beschwerden wie es der Lage nach einer Hüftprothesen-Wechseloperation entspricht, fallen in erster Linie in das orthopädische Fachgebiet. Dem entspricht es, dass die Klägerin die Kompetenz des Sachverständigen, die streitentscheidenden Fragen zu beurteilen, bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in zweiter Instanz selbst nicht in Zweifel gezogen hat. III. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil die dafür erforderlichen Voraussetzungen nach § 543 II 1 Nr. 1 und 2 ZPO nicht vorliegen. Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts . Die vorliegend entscheidungserheblichen Grundsätze der freien Beweiswürdigung in Bezug auf die haftungsausfüllende Kausalität sind in der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt. Die vorliegende Entscheidung erschöpft sich in einer Subsumtion des konkreten Sachverhalts unter diese Grundsätze. Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 16.996,58 €.