7 U 147/22

Leitsatz: Im Einzelfall handelt es sich bei einer im Frühjahr 2019 durchgeführten Prostatabehandlung mit Greenlightlaser und der HIFU-Therapie aufgrund des relativ jungen Alters des Patienten, dessen relativ guten Gesundheitszustandes im Übrigen sowie der sich darstellenden Ausprägung des Karzinoms nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. (Rn.10) 1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Heilbronn vom 15.02.2022, Az. 14 O 177/19, wird zurückgewiesen. 2. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts Heilbronn ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. 4. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen. Beschluss Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 15.253,63 € festgesetzt. I. Von der Darstellung des Sach- und Streitstandes wird gemäß § 540 Abs. 2 ZPO i.V.m. §§ 313a Abs. 1, 544 Abs. 2 ZPO abgesehen. II. Die zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. 1. Der Kläger kann von der Beklagten nicht die Erstattung der mit der Klage geltend gemachten Kosten für die durchgeführte Prostatabehandlung in Höhe von 15.253,63 € verlangen, weil es sich, wie das Landgericht zutreffend erkannte, bei der streitgegenständlichen Behandlung mit Greenlightlaser und der HIFU-Therapie nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelte. a) Nach Teil I. § 3 Abs. 1 S. 1 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung (vgl. auch § 1 Abs. 2 MB/KK) wird nicht an den Vertrag zwischen dem Versicherungsnehmer und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (BGH, Urteil vom 29.03.2017 - IV ZR 533/15, VersR 2017, 608, Rn. 28 f.). In zeitlicher Hinsicht ist deshalb vorliegend zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit auf den Zeitpunkt vor Durchführung der HIFU- und Greenlight-Laser-Behandlung im Frühjahr 2019 abzustellen, wie es sich anhand der objektiven Befunde darstellt. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (BGH a.a.O., Rn. 29). Dabei können medizinisch notwendige Heilbehandlungen auch nach den Methoden der alternativen Medizin erfolgen. Bei einer alternativen Behandlungsmethode kommt es insoweit nicht auf die Anerkennung unter den Anhängern dieser Behandlungsform an, sondern maßgebend ist die Beurteilung aus einer dieser Schule neutral gegenüberstehenden Sicht. Sofern mehrere, in diesem Sinne geeignete Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, ist lediglich diejenige medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen, die mit dem geringsten medizinischen Eingriff und Behandlungsumfang verbunden ist und für den Versicherungsnehmer das geringste Risiko beinhaltet (Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Aufl. 2023, Rn. 91 zu § 1 MB/KK). Ferner ist vorliegend in Teil I. Ziff. 1.4 und Ziff. 2.4 der maßgeblichen Tarifbedingungen geregelt, dass die Beklagte im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel leistet, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber leistet die Beklagte für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. b) Legt man diese Maßstäbe zugrunde, handelte es sich bei der durchgeführten Therapie im maßgeblichen Zeitraum Frühjahr 2019 nicht um eine Heilbehandlung, die medizinisch notwendig war. Dies folgt aus der durchgeführten Beweisaufnahme, insbesondere aufgrund der für den Senat nach eigener Überzeugungsbildung fundierten und nachvollziehbaren Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. H., der bereits erstinstanzlich ein schriftliches Gutachten erstattet und mündlich ergänzt hatte (schriftliches Gutachten vom 31.01.2021, Bl. 83 ff. d.A. des Landgerichts sowie Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15.02.2022, Bl. 135 ff. d.A . des Landgerichts) und sein Gutachten im Berufungsverfahren im Termin vom 23.11.2023 weiter ergänzt hat (Protokoll, Bl. 75 ff. d.A.). aa) Im Rahmen der gebotenen Betrachtung der konkreten objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung war es im maßgeblichen Zeitpunkt nicht vertretbar, die Heilbehandlung in der vorliegend durchgeführten Art und Weise als medizinisch notwendig anzusehen. Entsprechend dem Zweck eines Krankenversicherungsvertrages besteht das Ziel der Versicherung darin, bei möglichst überschaubaren Beiträgen im Falle einer Krankheit sinnvolle und effektive Maßnahmen zur im jeweiligen Fall adäquaten Behandlung in Anspruch nehmen zu können, am Maßstab eines aktuellen, gesicherten medizinischen Erkenntnisstandes im Sinne eines „Standards guter ärztlicher Behandlung“ (vgl. OLG Köln, Urteil vom 30.09.1998 - 5 U 168/96, r+s 1999, 82; Wiemer in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Auflage 2023, § 1 MB/KK Rn. 99). Wenn die Heilbehandlung in der Praxis weit verbreitet ist, muss sie nicht durch Langzeitstudien evaluiert worden sein (OLG Frankfurt a. M., Beschluss vom 21.02.2018 - 3 U 231/16, VersR 2019, 345). Erforderlich ist dabei jeweils eine Einzelfallabwägung (Wiemer in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Auflage 2023, § 1 MB/KK Rn. 99). Zu berücksichtigen ist hierbei einerseits die besondere Situation des Arztes zu Beginn der Behandlung und andererseits das Interesse der Versichertengemeinschaft, die Kostenerstattung auf adäquate und erforderliche Maßnahmen zu begrenzen. Wenngleich im Falle einer Erkrankung häufig viele medizinisch nützliche Maßnahmen denkbar sein werden, begründet allein die Nützlichkeit ebenso wie die Einstufung der Maßnahme als „sinnvoll“ noch nicht deren medizinische Notwendigkeit (vgl. OLG Köln, Urteil vom 14.06.1993 - 5 U 124/91, VersR 1993, 1514; Wiemer a.a.O., Rn. 99). Der Sachverständige Prof. Dr. H. stellte bereits erstinstanzlich heraus, dass die streitgegenständliche Behandlungsmethode zwar seit vielen Jahren bekannt sei und angewandt werde, hierfür jedoch einzelfallabhängige Voraussetzungen zu berücksichtigen seien. Angesichts des relativ jungen Alters des Klägers, dessen relativ guten Gesundheitszustandes im Übrigen im maßgeblichen Zeitpunkt sowie der sich darstellenden Ausprägung des Karzinoms samt der erhobenen Werte sei die vorgenommene Behandlung nicht medizinisch indiziert gewesen. Dabei zog der Sachverständige bereits erstinstanzlich die für die streitgegenständliche Erkrankung maßgebliche Leitlinie S3-Leitlinie (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms) heran. Während der Sachverständige erstinstanzlich teilweise auf eine spätere Leitlinie (S3-Leitlinie von 2021) rekurriert haben mag (vgl. etwa im Rahmen der mündlichen Ergänzung des Gutachtens, Protokoll Bl. 136 d.A. des Landgerichts), stellte der Sachverständige nach ergangenem Hinweis des Senats jedenfalls im Berufungsverfahren allein auf die maßgebliche Version 5.1 vom Mai 2019, AWMF-Registernummer: 043/022OL, ab, die zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns gültig war. Da sich inhaltlich, soweit vorliegend relevant, keine Änderungen zur vorausgegangenen, bis April 2019 gültigen Version 5.0 finden (die S3-Leitlinie Version 5.1 führt auf S. 2 insoweit aus: „Es erfolgten ausschließlich redaktionelle Überarbeitungen“, wie Änderung der Kapitelnummerierung und dergleichen), ergeben sich aus diesen beiden Versionen keine Unterschiede in der Beurteilung. Dort ist auf S. 126 zur HIFU-Methode ausgeführt: „Die HIFU-Ganzdrüsen-Therapie ist beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren und soll nur im Rahmen prospektiver Studien angewendet werden.“ Dies wird in der Folge, insbesondere S. 128, näher ausgeführt: „Aufgrund der ausgeführten Studienergebnisse liegen die Voraussetzungen für eine Empfehlung der HIFU als routinemäßig einzusetzende Behandlungsmethode zur Therapie des lokalen Prostatakarzinoms nicht vor. Um die Effektivität, die Sicherheit des Verfahrens sowie das klinische Langzeitergebnis dieser minimal-invasiven Behandlungsmethode sicher beurteilen zu können, bedarf es weiterer prospektiver und vergleichender Daten. Der routinemäßige Einschluss von HIFU-behandelten Patienten in eines der prospektiven Register […] wird von der Autorengruppe explizit angeregt und erbeten.“ Zu anderen Konstellationen findet sich hingegen der Hinweis, dass die HIFU Therapie einsetzbar ist: „Die HIFU-Therapie kann zur Therapie des histologisch gesicherten isolierten Lokalrezidivs nach perkutaner Strahlentherapie eingesetzt werden“ (S. 173). Hieraus wird der von dem Sachverständigen angeführte Aspekt, dass es sehr auf den konkreten Patienten und die konkrete Ausprägung des Krankheitsbildes ankommt, deutlich. Plausibel legte der Sachverständige dar, dass die angewandte Methode eher bei deutlich älteren Patienten und anderen medizinischen Werten, insbesondere anderen Gleason-Scores, als gangbarer Weg erscheine, so etwa wenn es aufgrund des konkreten Krankheitsbildes um die bloße Tumorkontrolle gehe oder die ansonsten als effektiv und hochetabliert einzuordnenden Standardtherapien der (minimalinvasiven) Operation oder Bestrahlung aus besonderen Gründen nicht herangezogen werden könnten. Der Sachverständige, der, wie er ausführte, in seltenen Einzelfällen auch selbst die HIFU-Therapie anwendet und diese Methode mithin keineswegs pauschal ablehnt, führte bereits erstinstanzlich aus, dass die bei dem Kläger vorgenommene Methode „keinen Vorteil“ bringe, also weder weniger invasiv noch gleich effektiv wie eine der Standardmethoden - insbesondere auch eine Operation - sei (Protokoll, Bl. 137 d.A. des Landgerichts). Diesen Aspekt ergänzte der Sachverständige im Termin vom 23.11.2023 ebenso plausibel und überzeugend dahingehend, dass mangels prospektiv-randomisierter klinischer Studien auch nicht gesagt werden könne, die streitgegenständliche Methode sei weniger invasiv als etwa eine minimalinvasiv durchgeführte Operation. Ebenso sei nicht nachgewiesen, dass es bei der HIFU-Methode zu weniger Komplikationen bei den Patienten komme. Vielmehr liege nahe, dass aufgrund der thermischen Wirkung des hochintensiven fokussierten Ultraschalles keine solch exakte Kontrollierbarkeit vorliege, wie etwa bei einem operativen Eingriff, bei dem man mittlerweile eine Exaktheit im Bereich von unter einem Millimeter erreiche, und bei dem die operierten Patienten regelmäßig bereits nach kürzester Zeit, häufig bereits einen Tag nach der Operation, entlassen werden können. Zudem sei die streitgegenständliche Methode schon aufgrund hoher Rezidivraten in einer Größenordnung von weit über 30 % insbesondere bei jüngeren Patienten nicht adäquat, zumal sich Folgebehandlungen nach einer HIFU-Therapie bei wieder auftretendem Tumor deutlich problematischer darstellten als bei vorausgegangener Operation oder Bestrahlung. Hinzu komme ferner, dass ein - dann ohnehin selteneres - Tumorrezidiv nach einem operativen Eingriff deutlich besser diagnostizierbar und damit besser und schneller behandelbar sei, weil der PSA-Wert zu einem Tumormarker werde, was bei vorausgegangener HIFU-Therapie nicht der Fall sei. Was die Nebenwirkungen der Inkontinenz und Impotenz anbelange, gebe es kaum belastbare Daten, die tragfähig Vor- und Nachteile der Methoden feststellbar machten, jedenfalls bestehe auch bei der HIFU-Methode ein Inkontinenzrisiko für den Patienten. Eine günstigere Einschätzung zur medizinischen Vertretbarkeit der HIFU-Therapie könne sich allenfalls ergeben bei einem deutlich älteren Patienten und etwa wenn der Tumor nicht operabel sei. Selbst dann sei jedoch ärztlicherseits umfassend aufzuklären und herauszustellen, dass es sich um eine nicht leitliniengerechte Behandlung handle. Mithin standen zur Überzeugung des Senats im vorliegenden Fall Behandlungsmethoden zur Verfügung, die uneingeschränkt medizinischen Standards genügten, jedenfalls keine größeren medizinischen Eingriffe mit sich gebracht hätten und zudem geringere Folgerisiken für den Patienten mit sich gebracht hätten als die hier bei dem Kläger vorgenommene HIFU-Therapie, wobei deren grundsätzliche Berechtigung und Nützlichkeit für andere Patienten damit nicht in Abrede gestellt wird. bb) Eine Anwendbarkeit der streitgegenständlichen Methode bei dem Kläger sei, so der Sachverständige Prof. Dr. H. ebenso nachvollziehbar und überzeugend weiter, zum maßgeblichen Zeitpunkt allenfalls - wie es auch die genannte, seinerzeit maßgebliche Leitlinie vorsieht - als experimentelles Verfahren im Rahmen einer Studie denkbar gewesen. Ebenso wird dies in der von dem Kläger vorgelegten Stellungnahme Dr. M., Universitätsmedizin Mannheim, vom 05.03.2019 (Bl. 142R d.A. des Landgerichts) umschrieben, wenn dort zwar „entweder eine fokale Therapie oder eine roboter-assistierte minimal-invasive Prostataentfernung des Prostatakarzinoms, alternativ eine Bestrahlung“ empfohlen wird, zugleich aber deutlich einschränkend herausgestellt wird, dass es für die fokale Therapie keine Langzeitbeobachtungen gebe, es sich um eine „Alternative Therapie“ handle, die „im Hause unter engmaschiger Nachsorge im Rahmen von Studien durchgeführt“ werde, dass eine erneute Biopsie nach einem Jahr erfolgen müsse, und dass „in ca. 1/3 der Patienten“ Resttumor noch gefunden werde und ein Teil dieser Patienten einer weiteren Therapie (Prostataentfernung oder Bestrahlung) bedürften. Insofern führte der Sachverständige Prof. Dr. H. im Termin vom 23.11.2023 weiter nachvollziehbar aus, dass es sich bei der klägerseits genannten HEAT-Studie nur um ein „Studiendesign“, jedenfalls um keine prospektierte Studie handle. Um von einer Studie sprechen zu können, bedürfe es eines vorgegebenen Studienprotokolls, das zuvor von einer Ethikkommission abzusegnen sei. Eine prospektiv-randomisierte Studie zur streitgegenständlichen Behandlung stehe nach seinem Kenntnisstand bis heute aus. Soweit klägerseits hierzu vorgebracht wird, die HEAT-Studie sei ausreichend (Berufungsbegründung vom 05.05.2022, Bl. 24 d.A., Schriftsatz vom 06.02.2023, Bl. 55 d.A., zuletzt auch im Schriftsatz vom 04.12.2023, Bl. 82 ff. d.A.), so vermag dies nicht die gebotene Einbindung des Klägers in eine Studie zu begründen, wie dies der Sachverständige beschrieben hat. Eine konkrete Einbindung des Klägers in eine klinische Studie ist mit dem Vortrag, dass „der Fall in die Heat-Studie eingepflegt wurde“ nicht dargetan und auch sonst nicht ersichtlich. Es hätte hierfür weiter reichender Maßnahmen bedurft (vgl. VGH Mannheim, Beschluss vom 04.07.2022 – 2 S 3715/21, BeckRS 2022, 16970, Rn. 50, wonach es sich bei dem „HEAT Registry“ lediglich um ein von dem Unternehmen S. Corp. geführtes Register handle, mit dem Daten von Patienten erhoben werden, die mit einem Gerät der Firma S. eine HIFU-Behandlung erhalten. Die Teilnahme an einer medizinischen Studie sei mit der Kopie des Nachweises über die Einspeisung von Daten in das „HEAT Registry“ des Geräteherstellers S. Corp. nicht belegt). cc) Ergänzend und die vorgenannten Erwägungen untermauernd ist auszuführen, dass die gegenüber der streitgegenständlichen Methode von dem Sachverständigen genannten Vorbehalte auch unter Berücksichtigung der neueren S3-Leitlinie Version 6.2 von Oktober 2021 (also zweieinhalb Jahre nach der streitgegenständlichen Behandlung) - wenngleich dort dem Klägervorbringen entsprechend die Begrifflichkeiten "experimentell" und "hochexperimentell" gestrichen worden sein mögen - jedenfalls teilweise fortgelten, soweit dort auf S. 130 f. zu lesen ist, dass noch immer „keine ausreichenden Daten zur Beurteilung der onkologischen Effektivität und Sicherheit der fokalen, hochintensiven, fokussierten Ultraschallablation (HIFU)“ vorliegen und „Nutzen und Schaden der Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit HIFU [...] bisher nicht ausreichend in kontrollierten Studien im Vergleich zu anderen etablierten Therapieoptionen untersucht“ wurden. Hieran vermag der - auch insoweit als zutreffend unterstellte - Vortrag des Klägers, dass es gleichwohl zahlreiche Untersuchungen gebe und die Therapie mittlerweile auch gängig sei, nichts zu ändern. dd) Schließlich besteht selbst bei einer unterstellten Einbindung der Behandlung in eine Studie im Sinne der Leitlinienvorgaben angesichts der getroffenen Feststellungen aufgrund der nicht hinreichenden Etablierung der HIFU-Methode zum maßgeblichen Zeitpunkt nicht zwangsläufig eine Erstattungspflicht der Beklagten. Insofern bleiben, wie oben ausgeführt, die in den Versicherungsbedingungen geregelten Voraussetzungen für eine Erstattungspflicht maßgeblich. Es kommt daher nicht ausschließlich auf die Frage an, ob eine Behandlung unter bestimmten Voraussetzungen als leitliniengerecht anzusehen ist. Eine Behandlung im Rahmen einer Studie, die dem Zweck dient festzustellen, ob die Methode ebenso erfolgversprechend ist wie eine bereits existierende überwiegend anerkannte oder bewährte Behandlungsmethode hat sich eben noch nicht bewährt. Sie behält ihren experimentellen Charakter und kann daher nicht ohne weiteres als medizinisch notwendig angesehen werden. Es hätte daher im Verhältnis zum Versicherer einer vorherigen Abklärung der Erstattung für eine solche, dem geltenden medizinischen Standard nicht entsprechende Vorgehensweise bedurft. Insofern hätte die Beklagte ein schutzwürdiges Interesse daran, vorab einzuschätzen und zu klären, ob und inwieweit eine solche Therapie im Einzelfall als erstattungsfähig angesehen werden kann oder nicht, zumal damit auch die gebotene engmaschige Nachsorge einzubeziehen gewesen wäre und abzuklären gewesen wäre, ob und inwieweit Kosten gegebenenfalls auch durch die die Studie tragende Institution getragen werden. Insbesondere wären bei der Entscheidung die Erfolgsaussichten, Risiken und Kosten einer bereits zur Verfügung stehenden Behandlungsmethode mit in Betracht zu ziehen. ee) Damit war die bei dem Kläger konkret vorgenommene Therapie unter Berücksichtigung der gesamten Umstände des Einzelfalles insgesamt als jedenfalls in dieser Form nicht medizinisch notwendig im Sinne der Bedingungen anzusehen, weshalb der Kläger keine Kostenerstattung beanspruchen kann. 2. Mangels Anspruchs in der Hauptsache hat der Kläger auch keine Ansprüche auf die geltend gemachten Zinsen und die vorgerichtlichen Anwaltskosten. III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr.10, 711, 713 ZPO. Ein Grund, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO), liegt nicht vor. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung. Hieran ändert auch die von dem Kläger angeführte Entscheidung des OLG Koblenz, Urteil vom 11.07.2008 - 10 U 1437/07, BeckRS 2009, 5605, nichts, weil es sich auch hierbei um eine Einzelfallentscheidung handelt und damit keine divergierende Rechtsprechung vorliegt. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wurde gemäß §§ 47, 48 GKG festgesetzt.