S 169 KR 1260/14

Leitsatz: 1. Voraussetzung der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB 5 ist, dass die Krankenkasse einen hinreichend bestimmten Antrag des Versicherten auf eine Leistung, welche dieser für erforderlich halten durfte und die nicht außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, nicht fristgerecht beschieden hat.(Rn.20) 2. Ein chirurgischer Bodylift, u. a. durch Fettresektion, Mamma-, Oberschenkel- und Oberarmrekonstruktion nach Aly, zählt zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.(Rn.27) 3. Die Genehmigungsfiktion begründet sowohl einen Kostenerstattungs- als auch einen Naturalleistungsanspruch des Versicherten. Letzterer ermöglicht insbesondere einem mittellosen Versicherten, der nicht in der Lage ist, sich die begehrte Leistung selbst zu verschaffen, seinen Anspruch zu realisieren (BSG Urteil vom 08. März 2016, B 1 KR 25/15 R).(Rn.28) Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin vier stationäre Operationen, nämlich zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Thoraxstraffung beidseits sowie Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Sachleistungsanspruch auf Gewährung vier stationärer Wiederherstellungsoperationen, nämlich zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Thoraxstraffung beidseits und Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits aufgrund eingetretener Genehmigungsfiktion. Die Klage ist zulässig. Es kann dahinstehen, ob es sich bei der Umstellung von der Feststellungs- zur Leistungsklage um eine jederzeit zulässige Erweiterung des Klageantrags nach § 99 Abs. 3 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) handelt, wovon beim Übergang einer Feststellungs- zur Leistungsklage in der Regel auszugehen ist (vgl. Mayer-Ladewig/Keller/Leitherer - Leitherer, SGG, 12. Aufl. 2017, § 99 Rn. 4 mwN), oder um eine echte Klageänderung i.S.d. § 99 Abs. 1, 2. Alt. SGG. Denn letztgenannte wäre sowohl aufgrund der rügelosen Einlassung der Beklagten (vgl. § 99 Abs. 2 SGG) als auch aufgrund von der Kammer angenommener prozessökonomischer Sachdienlichkeit zulässig. Statthafte Klageart für das Begehren der Klägerin ist die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG. Mit der Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da die Klägerin ihren Anspruch auf § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V stützt. Mit Eintritt der darin geregelten Fiktion besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen oder ein Widerspruchsverfahren durchzuführen ist (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. März 2017 – L 5 KR 217/16, juris). Die Klägerin hat zutreffend die Leistungsklage nicht mit einer Anfechtungsklage kombiniert. Es ist zwar grundsätzlich zulässig, mit einer Anfechtungsklage das Ziel zu verfolgen, einen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass die Beklagte nicht (mehr) befugt war, zu beseitigen, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser später in anderem Zusammenhang unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (vgl. SG Dortmund, Urteil vom 22. Januar 2016 - S 8 KR 435/14 mwN, juris). Vorliegend ist jedoch der Widerspruch der Klägerin vom 7. Juli 2014 gegen den Bescheid der Beklagten vom 17. Juni 2014 (noch) nicht beschieden. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat im tenorierten Umfang einen Anspruch auf Gewährung der vier stationären Hautstraffungsoperationen als Sachleistung. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Gewährung der stationären Operationen ist § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a S. 1 SGB V). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a S. 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a S. 3 SGB V). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a S. 9 SGB V). Voraussetzung für den Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V ist weiter, dass ein Leistungsberechtigter einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung gestellt hat, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (BSG, Urteil vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R, juris, Rn. 21 ff). Diese sind vorliegend erfüllt. Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und damit „Leistungsberechtigte“ i.S.d. § 13 Abs. 3a SGB V. Der Antrag der Klägerin ist auch hinreichend bestimmt. Dem Schreiben der Klägerin vom 7. Mai 2014 mit der Überschrift „Beantragung eines chirurgischen Bodylifts“ war u.a. die ärztliche Bescheinigung des D.-Krankenhauses W., A.Krankenhaus der Universität B., vom 1. April 2014 beigefügt, in der vier konkrete Operationen empfohlen wurden, nämlich zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Thoraxstraffung beidseits und Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits, durchzuführen jeweils im Abstand von drei bis sechs Monaten. Dieser Bescheinigung ist ein fiktionsfähiger, hinreichend bestimmter Antrag auf die angeführten vier Operationen zu entnehmen, da diese konkret bezeichnet waren und insbesondere in der nachfolgenden Prüfung durch den MDK keine Rückfragen oder Ergänzungen erforderlich waren. Außerdem betrifft der Antrag der Klägerin Leistungen, die sie subjektiv für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Diese Einschränkungen ergeben sich aus dem Regelungszusammenhang und -zweck des Gesetzes (BSG, Urteil vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R, juris, Rn. 25 ff). Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu verschaffen. Andererseits soll sie nicht zu einem Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Grenzen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Entgegen der Auffassung der Beklagten sind jedoch Einwendungen der fehlenden medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen. Die beantragten vier Operationen unterfallen ihrer Art nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung; die Klägerin durfte sie aufgrund der Empfehlung des Chefarztes Dr. R. und des Oberarztes Dr. S. des D.-Krankenhauses W. vom 1. April 2014 und der damit übereinstimmenden Einschätzung der Gemeinschaftspraxis der Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin C. M. und H. S. vom 5. Mai 2014 subjektiv für erforderlich halten. Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V. Die Fünf-Wochen-Frist, die die Beklagte zwischen Antragseingang und Entscheidung nach Einholung des Gutachtens einzuhalten gehabt hätte, ist verstrichen. Die Beklagte beschied den am 9. Mai 2014 bei ihr eingegangenen Antrag mit Bescheid vom 17. Juni 2014 und damit nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist. Dabei hat sie die Klägerin im Vorfeld nicht gemäß § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V schriftlich unter Angabe von Gründen darüber informiert, dass sie die Frist nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht einhalten kann. Soweit sie mit Schreiben vom 30. Mai 2014 die Bearbeitung des Antrags mitgeteilt und auf die Notwendigkeit der Klärung von Fragen mit dem behandelnden Arzt und dem MDK hingewiesen hat, erfüllt dies die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V nicht. Das Schreiben vom 30. Mai 2014 enthält keine Darlegung von Gründen, dass die Frist nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht eingehalten werden kann. Vielmehr teilte die Beklagte der Klägerin lediglich mit, sie werde sobald wie möglich benachrichtigt. Mithin sind die Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion erfüllt, die Klägerin hat Anspruch auf die beantragten stationären Leistungen (zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Thoraxstraffung beidseits sowie Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits). Nicht erforderlich ist, dass ein Kostenerstattungsanspruch geltend gemacht wird. Die Genehmigungsfiktion begründet vielmehr einen Naturalleistungsanspruch (BSG, Urteil vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R, juris, Rn. 25; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. März 2017 – L 5 KR 217/16, juris; Bayer. LSG, Beschluss vom 10. März 2017 – L 5 KR 141/17 ER, juris; LSG NRW, Urteil vom 6. Dezember 2016 – L 1 KR 680/15, juris; LSG NRW, Beschluss vom 23. Mai 2014 – L 5 KR 222/14 B ER, juris; Kasseler Kommentar-Schifferdecker, § 13 SGB V, Rn. 145; Hauck/Noftz-Noftz, SGB V, § 13 Rn. 58r m.w.N.; a.A.: Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14, juris, Revision anhängig: BSG, B 3 KR 4/16 R; Bayer. LSG Urteil vom 7. September 2016 - L 20 KR 597/15, Revision anhängig: BSG, B 1 KR 26/16 R). Für diese Auffassung spricht zunächst der Wortlaut des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Auch käme bei der Annahme nur eines Kostenerstattungsanspruchs § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V kein eigenständiger Regelungsgehalt zu und die unterschiedlichen Rechtsfolgen von S. 6 und S. 7 würden nicht beachtet. Im Übrigen ermöglicht der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu verschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (BSG, Urteil vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R, juris, Rn. 25 m.w.N.). Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der Hauptsache. Streitgegenständlich sind vier postbariatrische stationäre Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung im Rahmen einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an multiplen Hauterschlaffungen infolge einer Gewichtsreduktion nach einer Magenbypassoperation im Januar 2012 um 70 kg von 172 kg auf seit Mai 2013 konstant etwa 102 kg. Mit am 9. Mai 2014 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben der Klägerin vom 7. Mai 2014 beantragte sie einen „chirurgischen Bodylift“. Dem Antrag waren ärztliche Bescheinigungen beigefügt, u.a. die ärztliche Bescheinigung des D.-Krankenhauses W., A.Krankenhaus der Universität B., vom 1. April 2014, in der vier postbariatrische stationäre Operationen empfohlen wurden, nämlich zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Thoraxstraffung beidseits und Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits, durchzuführen jeweils im Abstand von drei bis sechs Monaten. Mit Schreiben vom 16. Mai 2014 bat die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines Bodylifts. Dieser forderte mit Schreiben vom 19. Mai 2014 weitere Unterlagen und Informationen vom D.-Krankenhaus W. und erstellte nach Eingang der erbetenen Unterlagen am 27. Mai 2014 ein sozialmedizinisches Gutachten. Danach besteht keine medizinische Notwendigkeit zu den beantragten Leistungen. Die beklagten Befunde störten die Klägerin nachvollziehbar aus ästhetischen Gründen, könnten jedoch mit alltagsüblicher Kleidung ausreichend kaschiert werden. Der Gewebeüberschuss führe zu keiner Mobilitätseinschränkung, Nachweise durch intertriginöse, therapiefraktäre Infektionen durch überhängende Hautschürzen würden nicht erbracht. Mit Schreiben vom 30. Mai 2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Antrag bearbeitet werde und noch Fragen mit dem behandelnden Arzt und dem MDK zu klären seien und sie sobald wie möglich benachrichtigt werde. Mit Schreiben vom 10. Juni 2014 bat die Beklagte die Klägerin nach vergeblichen telefonischen Kontaktversuchen um einen Anruf, um über den Leistungsantrag zu sprechen. Eine telefonische Kontaktaufnahme der Klägerin erfolgte nicht. Mit Bescheid vom 17. Juni 2014 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für eine plastisch-chirurgische Operation im Rahmen einer stationären Behandlung ab und führte zur Begründung näher aus, dass die medizinischen Leistungsvoraussetzungen nicht vorlägen. Am 7. Juli 2014 legte die Klägerin Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid vom 17. Juni 2014 ein, über den bislang nicht entschieden wurde. Am 10. Juli 2014 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, zunächst eine Feststellungsklage, gerichtet auf Feststellung, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung diverser postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung vom 7. Mai 2014 gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt gilt. Mit Schreiben vom 27. März 2017 hat die Klägerin die Klage in eine Leistungsklage, gerichtet auf Gewährung vier postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen, umgestellt. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die beantragten Wiederherstellungsoperationen von der Beklagten aufgrund der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als Sachleistung zu erbringen seien. Die vom Bundessozialgericht (BSG) in der Entscheidung vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R aufgezeigten Voraussetzungen lägen vor. Die streitgegenständlichen Leistungen lägen nicht offensichtlich außerhalb des gesetzlichen Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung und die Klägerin habe sie aufgrund der Einschätzung der behandelnden Ärzte auch für erforderlich halten dürfen. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei § 13 Abs. 3a SGB V nicht auf Kostenerstattungsansprüche begrenzt, sondern regele in § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V einen Versorgungsanspruch. Es liege auch keine rechtzeitige Mitteilung der Beklagten nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V vor. Auch sei die Beklagte mit Einwendungen der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der beantragten - grundsätzlich genehmigungsfähigen, leitlinienkonformen - Leistungen aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion ausgeschlossen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr vier postbariatrische Wiederherstellungsoperationen, nämlich zirkuläre Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) mit T-Schnitt, Oberschenkelrekonstruktion nach Aly beidseits, Mamma- und laterale Tho-raxstraffung beidseits sowie Oberarmrekonstruktion nach Aly beidseits als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte ist der Auffassung, § 13 Abs. 3a gewähre keine Sachleistungsansprüche, sondern ausschließlich einen Anspruch auf Kostenerstattung. Dies ergebe sich u.a. aus der systematischen Stellung des Absatzes 3a, der nicht als eigenständiger Paragraph, sondern als ein Absatz in § 13 SGB V eingeführt worden sei, dessen amtliche Überschrift „Kostenerstattung“ laute. Auch das BSG habe in der Entscheidung vom 8. März 2016 – B 1 KR 25/15 R lediglich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden. Im Übrigen lägen auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a nicht vor. Die Beklagte habe der Klägerin mit Schreiben vom 30. Mai 2014 mitgeteilt, dass eine abschließende Entscheidung noch nicht möglich sei und medizinische Unterlagen eingeholt werden müssten. Damit sei der Klägerin ein hinreichender Grund für eine nicht fristgerechte Entscheidung mitgeteilt worden. Außerdem sei § 13 Abs. 3a SGB V für Krankenhausbehandlung nicht anwendbar, da eine eigenverantwortliche Prüfpflicht des Krankenhauses hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit gemäß § 39 SGB V bestehe. Darüber hinaus seien die beantragten Leistungen nicht medizinisch notwendig, wie die Stellungnahme des MDK vom 27. Mai 2014 zeige. Die fehlende medizinische Notwendigkeit hindere eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V. Dies ergebe sich u.a. daraus, dass gemäß § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine Kostenerstattungspflicht nur bestehe, wenn eine „erforderliche Leistung“ selbst beschafft werde. Der Gesetzgeber habe mit der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V nur die Beschaffung der dem Versicherten zustehenden Leistung innerhalb der Systemgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung beschleunigen und vereinfachen wollen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.