S 5 KR 138/12

Kein Erstattungsanspruch für Unterbringung im Einzelzimmer während stationärer Behandlung • Ein Anspruch der gesetzlich Versicherten auf Unterbringung im Einzelzimmer während eines stationären Krankenhausaufenthalts besteht nach den Vorschriften des SGB V grundsätzlich nicht. • Kosten für eine selbstbeschaffte Wahlleistung sind nach § 13 Abs. 3 SGB V nur zu erstatten, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder die Leistung aus dem System der Kassenversorgung nicht rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden konnte und die Krankenkasse zuvor Gelegenheit zur Prüfung hatte. • Wird die Leistung ohne vorherige Einbindung der Krankenkasse selbst beschafft, entfällt regelmäßig ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V begrenzt den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung und schließt die pauschale Erstattung kostenintensiver Wahlleistungen wie Einzelzimmerunterbringung aus. • Eine grundrechtsorientierte Auslegung des SGB V führt nur in Ausnahmefällen (z. B. lebensbedrohliche Erkrankung mit Aussicht auf Heilung durch eine spezielle Behandlung) zu einer Erweiterung des Leistungskatalogs; ein solcher Ausnahmefall liegt hier nicht vor. Die Klägerin, gesetzlich krankenversichert, nahm im Oktober 2011 eine stationäre Behandlung im Klinikum P in Anspruch und wurde in einem Einzelzimmer untergebracht. Sie forderte von der Beklagten die Erstattung der Mehrkosten in Höhe von 1.044,48 EUR. Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung ab mit der Begründung, die Unterbringung im Einzelzimmer sei keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und stelle eine Wahlleistung dar; zudem seien Leistungen nach § 12 SGB V auf das Notwendige beschränkt. Die Klägerin wendete ein, die Ablehnung sei verfassungswidrig und ein Einzelzimmer könne aus gesundheitlichen Gründen erforderlich sein. Die Klägerin hatte die Einzelzimmerunterbringung vor einer abschließenden Entscheidung der Beklagten selbst veranlasst und reichte daher Klage ein. • Rechtliche Grundlage für Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 SGB V; Erstattung setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung dem Leistungskatalog der Krankenkassen als Sachleistung entspricht und die Krankenkasse zuvor nicht zumutbar prüfen konnte. • Die Klägerin hat die Einzelzimmerunterbringung bereits vor einer Entscheidung der Beklagten selbst veranlasst; damit fehlte der Krankenkasse die Möglichkeit, das Leistungsbegehren vor Inanspruchnahme zu überprüfen, sodass nach ständiger Rechtsprechung ein Erstattungsanspruch ausscheidet. • Ein Anspruch auf allgemeine Unterbringung im Einzelzimmer ergibt sich nicht aus §§ 11, 27 Abs. 1 Nr. 5, 39 SGB V; diese Normen erfassen die stationäre Behandlung als solche, nicht deren konkrete räumliche Einzelheiten. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt den Leistungsumfang und verhindert die Übernahme unwirtschaftlicher oder nicht notwendiger Wahlleistungen durch die Krankenkassen. • Eine grundrechtsorientierte Auslegung (Art. 1 GG) rechtfertigt keine generelle Leistungspflicht für Einzelzimmer; nur in Ausnahmefällen lebensbedrohlicher Erkrankungen kann dies anders zu beurteilen sein, was hier nicht vorliegt. • Die Entscheidung über die konkrete Unterbringung obliegt in erster Linie dem behandelnden Krankenhausarzt im Rahmen der Therapiehoheit und den medizinischen Erforderlichkeiten; hierfür bestehen keine Anhaltspunkte im konkreten Fall. Die Klage wird abgewiesen. Die Bescheide der Beklagten waren rechtmäßig begründet: Es besteht kein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Mehrkosten für die Unterbringung im Einzelzimmer nach §§ 11, 27, 39, 13 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 12 SGB V. Die Klägerin hat die Einzelunterbringung vor einer Entscheidung der Krankenkasse selbst veranlasst, sodass der erstattungsrechtliche Tatbestand des § 13 Abs. 3 SGB V nicht erfüllt ist. Eine verfassungsrechtliche Durchbrechung des Leistungsausschlusses kommt nicht in Betracht, da kein lebensbedrohlicher Ausnahmefall dargetan ist und das Wirtschaftlichkeitsgebot die Leistungspflichten der Krankenkassen begrenzt.