S 7 KR 526/20

Leitsatz: Ein gesetzlich Krankenversicherter, der eine Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V abgegeben hat, kann die Kosten für ein Einbettzimmer eines stationären Krankenhausaufenthalts von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet bekommen. (Rn.16) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Kammer hat in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden können, da dieser gemäß § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf diese Möglichkeit in der Ladung hingewiesen wurde. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Den vom Kläger im Wege der statthaften kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch hat das Gericht im Hinblick auf die notwendige Bezifferung (Bundessozialgericht vom 20.04.2010 – B 1/3 KR 22/08 R, juris Rn. 27) und den von der Beklagten mitgeteilten Kosten einer Einbettzimmerbelegung dahingehend ausgelegt, dass der Kläger die Erstattung der Kosten für seine Einzelzimmerbelegung in Höhe von 20.440,00 € begehrt. Die Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.02.2021 ist rechtmäßig und vermag von daher bereits den Kläger nicht in seinen Rechten zu verletzen. Es fehlt an einem Anspruch des Klägers auf Erstattung der geltend gemachten (weiteren) Kosten des Einzelzimmers. Vor diesem Hintergrund ist es auch unschädlich, dass dem Gericht lediglich ein Teil der Rechnungen vorliegt. Der Anspruch des Klägers richtet sich nach § 13 Abs. 2 SGB V. Versicherte können hiernach anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen (Satz 1). Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen (Satz 2). Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden (Satz 5). Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist (Satz 6). Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (Satz 8). Zwar hat der Kläger vorliegend eine entsprechende Willenserklärung zur Wahl der Kostenerstattung im Sinne des § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V abgegeben, jedoch steht einem Anspruch des Klägers die Regelung des § 13 Abs. 2 Satz 8 SGB V entgegen. Satz 8 begrenzt den Umfang des Erstattungsanspruchs auf die Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte (Helbig, in jurisPK-SGB V, § 13 SGB V (Stand: 11.04.2023), Rn. 44). Der Krankenversicherungsträger rechnet das Erstattungsbegehren der Versicherten also auf der Grundlage einer (zulässigen) hypothetischen Sachleistung als Höchstrahmen ab (Noftz, in Hauck/Noftz SGB V, 1. EL 2024, § 13 SGB V, Rn. 40). Festbeträge sind zu berücksichtigen; dies ergibt sich bereits aus § 12 Abs. 2 SGB V, der auch im Rahmen der Kostenerstattung gilt, weil er die Leistungspflicht der Krankenkassen allgemein begrenzt (Noftz, a.a.O.). Eine derartige Begrenzung ist auch verfassungsrechtlich zulässig, denn sie trägt dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) Rechnung (BSG vom 08.09.2009 – B 1 KR 1/09 R, juris Rn. 28). Da die Beklagte jedoch bereits die Kosten für den stationären Aufenthalt des Klägers in Höhe von 27.184,00 € erstattet hat, kommt ein (weitergehender) Anspruch auf Übernahme der Kosten für ein Einzelzimmer nicht in Betracht. Denn auch im Rahmen des hypothetischen Sachleistungsanspruchs könnten derartige Kosten nicht übernommen werden. Sie sind bereits in dem durch die Beklagte bereits gezahlten Betrag enthalten. Ein entsprechender Anspruch folgt insbesondere nicht aus §§ 11, 27, 39 SGB V. Nach § 39 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V in der bis zum 28.12.2022 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz vom 23.10.2020; BGBl. I, 2220) wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (Satz 2). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Dabei kann unter Umständen unter den Begriff der Unterkunft als die Zurverfügungstellung einer Schlafstätte, auch eine Leistung oberhalb des üblichen Niveaus möglich sein, sofern dies zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist (Gerlach, in BeckOK KHR, 01.12.2023, SGB V § 39 Rn. 85). Vorliegend kann jedoch dahinstehen, ob die Belegung eines Einzelzimmers hier tatsächlich erforderlich gewesen ist. Ist sie es nicht, besteht schon im Hinblick hierauf kein Anspruch des Klägers auf die Sachleistung eines Einzelzimmers und mithin auf eine entsprechende Kostenerstattung (vgl. hierzu auch: SG Detmold vom 27.05.2014 – S 5 KR 138/12, juris Rn. 22). War demgegenüber die Belegung eines Einzelzimmers notwendig, hat die Beklagte durch Erstattung der Kosten für den stationären Aufenthalt in Höhe von 27.184,00 € den hypothetischen Sachleistungsanspruch des Klägers erfüllt. Die Entscheidung darüber, ob nur mit einer Behandlung im Einzelzimmer das Ziel der stationären Behandlung erreicht werden kann, trifft dabei der behandelnde Krankenhausarzt, der insoweit die Therapiehoheit innehat und unter Berücksichtigung der individuellen medizinischen Gegebenheiten ggfls. für eine Unterbringung eines Patienten im Einzelzimmer Sorge zu tragen hat (SG Detmold vom 27.05.2014 – S 5 KR 138/12, juris Rn. 22). Mit dem bereits an den Kläger gezahlten Betrag in Höhe von 27.184,00 € hat die Beklagte aber bereits die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten (vgl. BSG vom 02.03.1983 – 9a RV 19/82, BeckRS 1983, 5868 Rn. 12). Krankenhausleistungen sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen ). Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Diese werden nach § 7 KHEntgG vergütet. Da aber mit den in § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG genannten Entgelten alle erforderlichen Krankenhausleistungen vergütet werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG), schließen sie auch eine medizinisch notwendige Behandlung in einer anderen als der allgemeinen Art ein, mithin hier auch eine erforderliche Einzelzimmerbelegung, ein (vgl. noch zu den Pflegesätzen: BSG vom 02.03.1983 – 9a RV 19/82, BeckRS 1983, 5868 Rn. 12; so auch: Noftz, in Hauck/Noftz, SGB V, 12. EL 2023, § 39 Rn. 111). Damit enthält aber der von der Beklagten gezahlte Betrag auch eine im Rahmen des hypothetischen Sachleistungsanspruchs erforderliche Einzelzimmerbelegung durch den Kläger und ein (weitergehender) Anspruch des Klägers scheidet aus. Denn bei einer entsprechenden Sachleistung hätte ein Leistungserbringer der Beklagten ebenfalls keine zusätzlichen Kosten für ein Einzelzimmer in Rechnung stellen können. Mit dem von der Beklagten gezahlten Betrag ist also der Betrag für jegliche notwendige Krankenhausbehandlung, also auch eine erforderliche Belegung eines Einbettzimmers, gedeckt (vgl. BSG, a.a.O.). Insoweit ist also der Leistungserbringer bei der Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten verpflichtet, die erforderliche Behandlung im Rahmen der sich aus den allgemeinen Krankenhausleistungen ergebenden Entgelten durchzuführen (BSG, a.a.O.). Die Entgelte umfassen also gerade auch eine erforderliche Einbettzimmerbelegung. Diese Entgelte hat die Beklagte aber bereits an den Kläger gezahlt. Damit steht einem weiteren Anspruch aber § 13 Abs. 2 Satz 8 SGB V entgegen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für ein Einzelzimmer während einer stationären Krankenhausbehandlung. Der am geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und hat das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausgewählt. Er befand sich in der Zeit vom 19.08.2020 bis 25.10.2020 und vom 27.10.2020 bis 08.01.2021 in stationärer Behandlung der Klinik Dr. A. Durch Schreiben vom 22.09.2020 beantragte der Kläger die Übernahme von Kosten für ein Einzelzimmer und fügte eine Bescheinigung der Klinik vom 18.08.2020 bei, nach der ein Wechsel in ein Mehrbettzimmer nicht sinnvoll sei, da ein Rückfall des Klägers zu befürchten sei. Diesen Antrag lehnte die Beklagte durch Schreiben vom 29.09.2020 ab. Zusätzliche Kosten seien vom Kläger selbst zu tragen. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch, da nach der ärztlichen Bestätigung ein Einzelzimmer notwendig sei. Zwischenzeitlich übersandte er der Beklagten Rechnungen u.a. mit den Kosten für eine Einbettzimmerbelegung für den Zeitraum vom 01.09. bis 30.09.2020 in Höhe von 4.334,70 € sowie in Höhe von 3.460,80 € für den Zeitraum vom 01.10. bis 24.10.2020 und bat um die Erstattung der Kosten. Am 02.12.2020 hat er Klage beim Sozialgericht Mainz erhoben. Zur Begründung führt er ergänzend aus, die Beklagte schreibe auf ihrer Homepage selbst, dass die Kosten für ein Einbettzimmer übernommen werden könnten. Der Kläger beantragt sinngemäß, den Bescheid der Beklagten vom 29. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Februar 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten des Einbettzimmers für seinen Aufenthalt in der Klinik Dr. A in Höhe von 20.440,00 € zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Im Rahmen eines Verfahrens des einstweiligen Rechtsschutzes (S 7 KR 516/20) hat das Gericht eine Stellungnahme des Klinikums eingeholt. Hiernach hat der Kläger eine Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnet, die eine Chefarztbehandlung und ein Einbettzimmer beinhaltet hat. Bei der Einbettzimmerbelegung durch den Kläger handele es sowohl um eine Wahlleistung als auch um eine Behandlung, die zumindest passager medizinisch notwendig gewesen sei. Den Widerspruch des Klägers hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.2021 als unbegründet zurückgewiesen. Bei dem Einbettzimmer handele sich vorliegend eindeutig um eine Wahlleistung. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie, die Beklagte, die Kosten für den stationären Aufenthalt in Höhe von 27.184,00 € erstattet habe. Der Kläger habe zwischenzeitlich Rechnungen vorgelegt, aus denen sich Kosten für eine Einbettzimmerbelegung in Höhe von 20.440,00 € ableiten ließen. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese haben vorgelegen und wurden zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.