S 5 KR 419/21

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 11.382,26 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 09.12.2020 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Das Gericht kann gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 03.12.2021, die Beklagte mit Schriftsatz vom 02.12.2021 einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zugestimmt. Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe von 11.382,26 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 09.12.2020. Die Verrechnung der Beklagten erfolgt zu Unrecht. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes bei der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus und bei Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG, u.a. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn. 11 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen hier unstreitig vor. Die Klägerin durfte dabei auch die DRG F36A (Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems mit komplizierenden Faktoren, > 1176/1380/- Aufwandspunkte) in Rechnung stellen. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 (Fallpauschalenkatalog 2019 – FPV 2019) einschließlich der Anlagen 1 bis 7. Der FPV ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnoses Related Groups) geordnet. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht auch einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG, Urteile vom 14.10.2016 – B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.). Nach § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalles in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene – zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind, z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum, oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzten gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen Fassung vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikationen des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS- hier in der Version 2019). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl. BSG, Urteile vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R). Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), vorliegend Stand 2019, und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 26/13 R). Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematischen Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG, Urteile vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R; BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 8/15 R). Zwar sind hiernach Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; auch gibt es dabei grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es grundsätzlich die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalen-Katalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Jedoch kann eine erforderliche systematische Interpretation der Vorschriften lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (vgl. BSG, SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18). Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gelten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten „Hinweise“ zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes. Denn das DIMDI hat nach § 301 Abs. 2 SGB V die Pflicht, für eine sachgerechte Handhabung der Verschlüsselungshinweise zu sorgen. Dazu muss es die tägliche Praxis beobachten und durch regelmäßige Anpassung seiner Hinweise zu den diversen OPS-Kodes beobachtete Lücken und Unklarheiten beseitigen (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 25/12 R). Die Kodierung des OPS-Kodes 8-98f.31 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 1105 bis 1656 Aufwandspunkte: 1381 bis 1656 Aufwandspunkte) für den stationären Aufenthalt vom 18.09.2019 bis zum 10.10.2019 ist zu Recht erfolgt. Die OPS-Prozedur 8-98f. ist im OPS 2019 wie folgt beschrieben: 8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Exkl.: Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme oder kurzfristige (< 24 Stunden) Intensivbehandlung Kurzfristige (< 24 Stunden) Stabilisierung von Patienten nach operativen Eingriffen Hinw.: Mindestmerkmale: • Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen • Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin", der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt • Ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin") muss werktags (Montag bis Freitag) zwischen 8 und 18 Uhr mindestens 7 Stunden auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein • Ein Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin") muss täglich mindestens eine Visite durchführen • Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden • 24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren im eigenen Klinikum: ◦ Apparative Beatmung ◦ Nicht invasives und invasives Monitoring ◦ Kontinuierliche und intermittierende Nierenersatzverfahren ◦ Endoskopie des Gastrointestinaltraktes und des Tracheobronchialsystems ◦ Intrakranielle Druckmessung oder Hybrid-Operationssaal für kardiovaskuläre Eingriffe ◦ Transösophageale Echokardiographie • 24-stündige Verfügbarkeit von drei der folgenden vier Verfahren im eigenen Klinikum: ◦Radiologische Diagnostik mittels CT und MRT ◦Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA ◦Interventionelle (Neuro)radiologie mit akuter endovaskulärer Therapie von Gefäß- und Organverletzungen und/oder zerebralen Gefäßverschlüssen ◦Laborleistungen • Mindestens 6 von den 8 folgenden Fachgebieten sind innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar: Kardiologie, Gastroenterologie, Neurologie, Anästhesiologie, Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurgie • Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie • Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation • Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS sind im Anhang zum OPS zu finden • Spezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren • Diese Kodes sind für Patienten, die bei stationärer Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet haben, anzugeben 8-98f.0 1 bis 184 Aufwandspunkte 8-98f.1 185 bis 552 Aufwandspunkte 8-98f.10 185 bis 368 Aufwandspunkte 8-98f.11 369 bis 552 Aufwandspunkte 8-98f.2 553 bis 1104 Aufwandspunkte 8-98f.20 553 bis 828 Aufwandspunkte 8-98f.21 829 bis 1104 Aufwandspunkte 8-98f.3 1105 bis 1656 Aufwandspunkte 8-98f.30 1105 bis 1380 Aufwandspunkte 8-98f.31 1381 bis 1656 Aufwandspunkte Vorliegend ist zwischen den Beteiligten allein streitig, ob die nicht dokumentierte Visite des Facharztes mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" (die Behandlungsleitung oder eines anderen Facharztes mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin") am 28.09.2019 dazu führt, dass der komplette Behandlungszeitraum trotz Erreichen der Aufwandspunkte nicht mit dem OPS-Kode 8-98f.31 kodiert werden darf. Die Kammer schließt sich dem überzeugenden Gutachten des Prof. Dr. M. vom 20.09.2021 an. Dieser führt aus, dass sich nach Auswertung der Unterlagen 1102 SAPS II-Punkte und 388 TISS-Punkte ergeben würden. Dies führe zu einer Gesamtpunktzahl von 1490 Punkten. Unter Berücksichtigung des Prozedurenverzeichnisses würde dies zur Kodierung des OPS 8-98f.31 führen. Die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 8-98f. seien erfüllt. Die organisatorischen und fachlichen Voraussetzungen zur Abrechnung einer derartigen Komplexbehandlung seien im Vorfeld der hier erfolgten stationären Behandlung grundsätzlich als gegeben angesehen worden, so dass seitens der Klinik grundsätzlich die Abrechnungsfähigkeit einer derartigen Komplexbehandlung, wie sie auch hier erfolgt sei, als möglich angesehen werde. Da als Leistungsinhalt für eine tägliche Anerkennung der zu errechnenden Punkte eine ärztliche Visite erforderlich sei und diese definitiv für den 28.09 durch die Klinik nicht dokumentiert worden sei, seien die Punktwerte dieses Tages (59) bei der Gesamtrechnung nicht zu berücksichtigen. Es ergebe sich hier unter Zugrundelegung der DRG F36A eine Vergütungssumme von 74.803,91 Euro. Aus Sicht der Kammer führt die fehlende Visite am 28.09.2019 nicht dazu, dass die Behandlung keine Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung ist. Die Kammer folgt der Ansicht der Klägerin, die bei den Mindestmerkmalen ein 24-stündiger Zeitraum zugrunde zu legen ist. Dies lässt sich aus dem Wortlaut des OPS-Kodes ableiten, der von „kontinuierliche, 24-stündige Überwachung“, „24-stündige Verfügbarkeit“ und „täglich“ spricht. Auch der Vergleich mit dem OPS-Kode spricht dafür, lediglich den Tag mit der fehlenden Visite nicht in die Berechnung der Aufwandspunkte mit einzubeziehen. Beim OPS-Kode 8-918 „Interdiziplinäre multimodale Schmerztherapie“ ist das DIMDI der Ansicht, dass lediglich der Betroffene Tag entfällt, wenn an diesem Tag die tägliche Visite nicht durchgeführt worden ist (Kodierfragen OPS Nr. 8022, abrufbar unter www.dimdi.de). Damit führt das Fehlen der täglichen Visite am 28.09.2019 zur Streichung dieses Tages. Jedoch werden die notwendigen Aufwandspunkte an den restlichen Tagen erreicht und die Prozedur 8-98f.31 erfüllt. Damit ergibt sich eine DRG von F36A und eine weitere Vergütungssumme in Höhe von 11.382,26 Euro. Vergütungsansprüche von Leistungserbringern gegen die Krankenkassen aus zivilrechtlichen Verträgen unterliegen dem Anspruch auf Verzugs- und Prozesszinsen. Der Zinsanspruch beruht auf § 10 Abs. 5 i.V.m. Abs. 4 des Hessischen Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin begehrt von der Beklagten weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 11.382,26 Euro nebst Zinsen nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Kodierung des OPS-Kodes 8-98f.31 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 1105 bis 1656 Aufwandspunkte: 1381 bis 1656 Aufwandspunkte) zu Recht erfolgte. Die Klägerin ist Trägerin der A.-Klinik in A-Stadt. In der Zeit vom 18.09.2019 bis zum 10.10.2019 wurde der bei der Beklagten versicherte Patient H. in der Klinik der Klägerin stationär behandelt. Nach Abschluss der Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten mit Datum vom 18.10.2019 74.894,49 Euro in Rechnung. Dem lag die DRG F36A zugrunde. Die Beklagte beglich den Betrag zunächst vollständig. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) mit der Begutachtung. Dieser führte in seinem Gutachten vom 18.11.2020 aus, dass entsprechend der Mindestmerkmale im OPS 8-98f. eine tägliche Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ gefordert werde. Am 28.09.2019 sei in den vorliegenden Unterlagen keine dem Mindestmerkmal entsprechende Visite dokumentiert. Es könne daher nur ein Kode intensivmedizinische Komplexbehandlung OPS 8-980. zur Anwendung kommen. Bei der Überprüfung der berechneten Komplexpunkte (TISS/SAPS) könnten mehr als 1400 Aufwandspunkte nachvollzogen werden, entsprechend der Prozedur 8-980.31. Mit Schreiben vom 04.12.2020 teilte die Beklagte mit, dass sich aufgrund des Gutachtens des MDK ein Erstattungsanspruch in Höhe von 11.382,26 Euro ergebe. Sie habe den Erstattungsbetrag intern verrechnet. Mit Schreiben vom 09.12.2020 widersprach die Klägerin dem Gutachten. Diese führte aus, dass nach nochmaliger Überprüfung der Patient insgesamt 1563 TISS/SAPS-Punkte habe. Auch wenn die Punkte vom 28.09 in Abzug gebracht würden, würde die Klägerin die Voraussetzungen des OPS 8-98f. erfüllen. Es sei nicht verständlich, dass alle Tage aberkannt würden. Am 19.01.2021 hat die Klägerin Klage erhoben. Diese führt aus, dass eine fehlende Visite nicht dazu führen könne, dass die TISS/SAPS-Punkte überhaupt nicht gezählt werden dürfen. Die Punkte seien auch ohne Berücksichtigung des 28.09.2019 ausreichend. Insgesamt könne das Fehlen eines Mindestmerkmals an einem Tag nicht dazu führen, dass die Kodierung des OPS 8-98f. nicht möglich sei und für den Intensivaufenthalt nur der niedriger bewerteter OPS 8-980.- kodiert werden dürfe. Denn aus dem Wortlaut des OPS sei abzuleiten, dass hier stets ein 24-stündiger Zeitraum zugrunde gelegt wird: „Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung“, „werktags“, „24-stündige Verfügbarkeit“, „tägliche Verfügbarkeit“. Das Fehlen eines Mindestmerkmals könne mithin nur dazu führen, dass ein bestimmter Tag nicht berücksichtigungsfähig sei, es sich aber – bei Einhaltung der Mindestmerkmale an den übrigen Tagen – noch immer um eine aufwendige Komplexbehandlung handele, die mit dem OPS 8-98f.- zu kodieren sei. Hier könne ein Vergleich zu anderen OPS gezogen werden. Für die multimodale Schmerztherapie sei das DIMDI der Ansicht, dass lediglich der betroffene Tag entfalle, wenn eine spezifische Bedingung für diesen Tag fehle. Für die OPS 8-98f.- könne nichts anderes gelten. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 11.382,26 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 09.12.2020 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte stützt sich im Wesentlichen auf das Gutachten des MDK vom 18.11.2020. Ergänzend führt sie aus, dass der Wortlaut des OPS 8-98f. eindeutig sei. Auch ein Vergleich mit anderen OPS, wie von der Klägerseite vorgetragen, sei nicht zu ziehen. Denn der von ihr angeführte OPS „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie“ komme bei anderen Erkrankungen zum Tragen, die nicht so schwerwiegend seien, wie die bei dem im streitgegenständlichen Fall behandelten Patienten. Gerade dies erfordere ein genaues Einhalten der vorgeschriebenen Prozeduren. Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Prof. Dr. M. Dieser führt in seinem Gutachten vom 20.09.2021 aus, dass sich nach Auswertung der Unterlagen 1102 SAPS II-Punkte und 388 TISS-Punkte ergeben würden. Dies führe zu einer Gesamtpunktzahl von 1490 Punkten. Unter Berücksichtigung des Prozedurenverzeichnisses würde dies zur Kodierung des OPS 8-98f.31 führen. Die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 8-98f. seien erfüllt. Die organisatorischen und fachlichen Voraussetzungen zur Abrechnung einer derartigen Komplexbehandlung seien im Vorfeld der hier erfolgten stationären Behandlung grundsätzlich als gegeben angesehen worden, so dass seitens der Klinik grundsätzlich die Abrechnungsfähigkeit einer derartigen Komplexbehandlung, wie sie auch hier erfolgt sei, als möglich angesehen werde. Da als Leistungsinhalt für eine tägliche Anerkennung der zu errechnenden Punkte eine ärztliche Visite erforderlich sei und diese definitiv für den 28.09 durch die Klinik nicht dokumentiert worden sei, seien die Punktwerte dieses Tages (59) bei der Gesamtrechnung nicht zu berücksichtigen. Es ergebe sich hier unter Zugrundelegung der DRG F36A eine Vergütungssumme von 74.803,91 Euro. Die Klägerin hat mit Schreiben vom 03.12.2021, der Beklagte mit Schreiben vom 02.12.2021 das Einverständnis zur Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Deren Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.