S 45 KR 1542/17

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG, 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 S. 1 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.16) 2. Bei der Vergütung des Krankenhauses ist als Hauptdiagnose gemäß D002f die Diagnose maßgeblich, welche nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist.(Rn.19) 3. Eine beim Versicherten bestehende Sepsis bedarf intensivmedizinischer Betreuung und ist als Hauptdiagnose mit der ICD 10 Ziffer A 41.8 zu kodieren. Liegt ein solch schwerste Krankheitsbild nicht vor, sondern war lediglich die Behandlung eines Erysipels erforderlich, so bemisst sich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach der ICD Ziffer A 46.(Rn.22) 1.) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.733,37 EURO zzgl. 5 Prozent seit dem 14.02.2017 zu bezahlen. 2.) Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. 3.) Der Streitwert wird auf 1.733,37 Euro festgesetzt. Die Klage ist als sog. echte Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig (vgl. zur Zulässigkeit der Leistungsklage beim Erstattungsstreit der Krankenkasse gegen das Krankenhaus LSG NRW, Urt. v. 22.02.2018, L 5 KR 537/17, Rn. 20 bei juris m.w.N.). Rechtsgrundlage der Forderung der Klägerin ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieses aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. […] Im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gelten ähnliche Grundsätze wie im bürgerlichen Recht der ungerechtfertigten Bereicherung - §§ 812 ff. BGB -, mit der der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zumindest insoweit vergleichbar ist, als beide Ansprüche als Ausdruck eines althergebrachten Rechtsgrundsatzes dem Ausgleich einer rechtsgrundlosen Vermögensverschiebung dienen. Diesbezüglich ist allgemein anerkannt, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, zurückgefordert werden können (SG Detmold, Urteil vom 20. April 2018 – S 24 KR 863/17 –, Rn. 23, juris mw.N.). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt, soweit die Klägerin die streitgegenständlichen Rechnungen der beklagten Klinik vollständig oder teilweise beglich. Die Klinik hatte gegen die Klägerin nämlich aus der Behandlung des Versicherten in dem aus dem Urteilstenor ersichtlichen Umfang keinen Vergütungsanspruch. Die Rechnung der beklagten Klinik wurde insoweit zu Unrecht beglichen. In dieser Höhe steht der Klägerin der Erstattungsanspruch zu. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs [des Krankenhauses] ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) […] sowie der Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (Vertrag nach § 112 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 – B 3 KR 15/07 R – Juris; vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 20. Juli 2016 – L 1 KR 13/15 –, Rn. 17, juris). Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses bestand nicht in der von ihm geltend gemachten und durch die Beteiligten abgerechneten Höhe. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung des Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). […], BSG, a.a.O, Rn. 12 bei juris). Die beklagte Klinik kodierte den Behandlungsfall fehlerhaft mit der Hauptdiagnose A41.8 Sonstige näher bezeichnete Sepsis und der DRG T60E bei einem Kostengewicht von 1,124, da die Kodiervoraussetzungen nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2016 nicht vorlagen. Gem. D002f DKR wird die Hauptdiagnose definiert als: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Im hier zu beurteilenden Fall war die Hauptdiagnose statt der von der Beklagten Klinik kodierten Sepsis ein Erysipel mit der ICD 10 Ziffer A46. Dies ergibt sich aus den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, der zur Überzeugung des Gerichts ausgeführt hat, das aus klinischer Sicht schon keine Anhaltspunkte dafür vorgelegen haben, dass bei dem behandelten Versicherten überhaupt eine Sepsis vorgelegen hat. Insofern braucht sich das Gericht auch nicht damit auseinander zu setzen, ob hier möglicherweise konkurrierende Hauptdiagnosen vorgelegen haben, bei denen die Sepsis den größeren Ressourcenverbrauch eingenommen hätte. Denn dass zwei Diagnosen als Hauptdiagnosen konkurrieren, setzt zunächst einmal voraus, dass beide Diagnosen aus rein medizinischer Sicht zu stellen sind. Erst im Anschluss stellt sich die Frage, ob und wie diese ggf. zu verschlüsseln sind. Der Sachverständige führte aus, dass es sich bei der Sepsis um ein schweres Krankheitsbild handele, dass der intensivmedizinischen Betreuung bedarf. Soweit er in seinem Gutachten ausführte, dass daneben auch Organkomplikationen bestehen müssten, hat er hieran in der Befragung in der mündlichen Verhandlung nicht mehr festgehalten. Er führte stattdessen aus, dass nach der Klassifikation für 2016 die Sepsis durch einen Hinweis sowohl mit als auch ohne Organklassifikation vorliegen könne. Der Sachverständige stellte aber stattdessen widerspruchsfrei dar, dass das klinische Bild einer Sepsis sich zu keinem Zeitpunkt gezeigt habe und dass insbesondere nicht die für eine Sepsis typische Behandlung durchgeführt worden sei. Es sei zwar richtig, dass hierfür nach den Kodierregeln 2016 lediglich eine erhöhte Herzfrequenz, Bakterien im Blut sowie eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen von Nöten gewesen wäre und dass diese drei Kriterien vorlagen. Dennoch passe unter Berücksichtigung der Gesamtumstände der Behandlung das klinische Bild zu einem Systemic Inflammatory Response Syndrome mit der ICD 10 Ziffer R65.0.! Hierfür gebe es einen Katalog von fünf Diagnosekriterien, von denen drei zu erfüllen sind. Dies sei vorliegend der Fall gewesen. Dieses sei als Nebendiagnose zu kodieren, da der überwiegende Ressourcenverbrauch auf die Behandlung des Erysipel entfallen sei. Dem schließt sich die Kammer in der Beurteilung des Falles an. Letztlich könnte das Gericht dies sogar offenlassen, denn jedenfalls konnte der Sachverständige überzeugend darstellen, dass bei dem Versicherten nicht diejenige Behandlung durchgeführt wurde, die für eine Sepsis gerade typisch sei. Insofern kann diese Diagnose auch nicht den Ressourcenverbrauch für sich beanspruchen, der notwendig gewesen wäre, damit diese als Haupt- oder Nebendiagnose kodiert werden kann. Ohne dass die Beteiligten dies in Zweifel gezogen hätten, erklärte der Sachverständige, dass Patienten, die an einer Sepsis erkrankt sind, eine hochgradige Volumengabe und häufig eine Behandlung der Blutgerinnung sowie kreislaufstabilisierende Mittel erhielten. Die Behandlung erfolge intensivmedizinisch und unter Überwachung des Säure-Basen-Haushaltes. Ebenfalls komme häufig eine Beatmung der Patienten hinzu. Aus der Krankenakte lasse sich aber allenfalls eine Basisbehandlung des Erysipels entnehmen. Das Gericht hat an diesen Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen keinerlei Zweifel und kann und muss sich hier auf seine klinische Erfahrung verlassen. Insofern ist es für die Entscheidung der Kammer auch nicht von Bedeutung, dass im Jahr 2016 andere Diagnosekriterien für die Sepsis bestanden als später ab dem Jahr 2017 und ob diese vorgelegen haben oder nicht. Denn aus medizinischer Sicht war die Diagnose nicht zu stellen und aus abrechnungsrechtlicher Sicht war sie nicht zu kodieren, da sie keinen Behandlungsaufwand verursachte (s.o.). Aus dem gleichen Grund – und auf Grund des Hinweises im ICD 10 Katalog, dass zunächst die ein SIRS auslösende Grundkrankheit zu kodieren ist – konnte auch die ICD 10 Ziffer R 65.0! nicht als Hauptdiagnose kodiert werden. Auch der Einwand der Klägerin, dass stets die Abrechnungsregelungen aus dem Behandlungsjahr anzuwenden seien, verfängt vorliegend nicht, da danach zwar grundsätzlich die im Katalog beschriebenen Merkmale (s.o.) vorlagen, die zusätzlichen Voraussetzungen der DKR für die Verschlüsselung aber nicht (s.o.). Stattdessen ist der Behandlungsfall mit der Hauptdiagnose A46 sowie zusätzlich zu den vom MDK festgestellten Nebendiagnosen (vgl. Bl. 10 d. A.) mit der Nebendiagnose R65.0! zu kodieren. Dies ist aus Sicht der Beklagten aber nicht erlösrelevant und führt ebenfalls zu der von der Klägerin geltend gemachten DRG J64B bei einem Kostengewicht von 0,598. Hieraus ergibt sich die geltend gemachte Überzahlung und der geforderte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Der Zinsanspruch folgt aus § 14 des Landesvertrages. Die Streitwertfestsetzung folgt aus auf § 62 GKG. Die Beteiligten streiten um Krankenbehandlungskosten. Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Einer ihrer Versicherten wurde in der Zeit vom 20.10.2016 bis zum 30.10.2016 in einem Krankenhaus des Beklagten Klinikträgers in H. behandelt. Die Beklagte verschlüsselte als Hauptdiagnose den ICD 10 Schlüssel A41.8 „sonstige nicht näher bezeichnete Sepsis“ und weitere Nebendiagnosen. Für die Behandlung stellte sie der Klägerin 3.699,76 € mit der DRG T60E in Rechnung. Die Klägerin leitete aufgrund konkreter Zweifel ein Prüfverfahren ein und ließ vom medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Behandlungsfall medizinisch begutachten. Dieser kam in seinem Gutachten vom 9.1.2017 zu dem Ergebnis, dass die angegebene Hauptdiagnose nicht ursächlich für Hausaufnahme und die Behandlung gewesen sei, sondern stattdessen ein Erysipel mit der ICD 10 Ziffer A46. Die Beklagte änderte daraufhin die Rechnung, da sich die DRG in J64B und ein anderes Kostengewicht ändere. Hierdurch sei es zu einer Überzahlung in Höhe von 1.733,37 € gekommen. Nachdem die Klägerin die Beklagte zur Rückzahlung des Betrages vergeblich aufgefordert hatte, erhob sie Klage, mit der sie ihr Rückzahlungsbegehren weiterverfolgt. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin 1733,37 € nebst 5 % Zinsen seit dem 14.02.2017 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie führt aus, dass hier sowohl eine Sepsis als auch ein Erysipel bestanden hätten. Es handele sich insoweit um konkurrierende Hauptdiagnosen, bei denen die Sepsis den höheren Ressourcenverbrauch ausgemacht habe und daher nach den deutschen Kodierrichtlinien als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn Dr. F.S.. In seinem Gutachten vom 6.1.2018 kam er zusammengefasst zu dem Ergebnis, dass der Behandlungsfall wie von der Klägerin behauptet abzurechnen sei. Zur Begründung führte er aus, dass die klinischen Voraussetzungen für eine selbst es gar nicht vorgelegen hätten. Hierzu haben die Beteiligten noch einmal Stellung genommen. Insbesondere führt die Beklagte aus, dass der Sachverständige sich bei seiner Begutachtung unzulässigerweise auf Diagnosekriterien aus dem Jahr 2017 beziehe, während der Behandlungsfall im Jahr 2016 stattfand. Das Gericht hat dann eine ergänzende Stellungnahme vom Sachverständigen angefordert. Hierin blieb der verständige bei seinem bisherigen Ergebnis, führte allerdings diesmal zur Begründung aus, dass einerseits die formalen Abrechnungskriterien von den klinischen Diagnosekriterien zu unterscheiden sei. Nach letzteren hätte auch im Jahr 2016 schon keine Sepsis vorgelegen. Selbst wenn man dies ungeachtet ließe, so sei die Sepsis allenfalls eine Nebendiagnose gewesen. Die Aufnahme sei wegen eines lokalen Problems am Bein erfolgt, nämlich dem Erysipel. Eine Sepsistherapie erfordere eine intensivmedizinische Betreuung, die hier nicht vorgelegen habe.