B 1 KR 29/16 R

Beurlaubung, Fallsplitting und Wirtschaftlichkeitsgebot bei Krankenhausabrechnung • Ein Krankenhaus darf für zwei tatsächlich getrennte stationäre Behandlungsaufenthalte unterschiedliche DRG-Fallpauschalen abrechnen, wenn die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung oder Beurlaubung nicht vorliegen. • Krankenhäuser müssen bei wirtschaftlich vertretbaren Alternativen die wirtschaftlichere Behandlungsplanung wählen; bei Unterlassen ist die Vergütung auf das fiktiv wirtschaftliche Alternativverhalten zu beschränken (§ 12 Abs. 1 SGB V). • Eine Beurlaubung zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung ist bei gegebener Indikation rechtlich zulässig und führt zur Abrechnung als einheitlicher Behandlungsfall (§ 1 Abs. 7 FPV 2011). • Bei berechtigter Kürzung der Vergütung infolge einer Auffälligkeitsprüfung besteht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c S. 3 SGB V). Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient wurde im Krankenhaus der Klägerin zunächst stationär untersucht (31.3.–4.4.2011) und später zur Teilresektion der linken Niere wieder aufgenommen (14.4.–22.4.2011). Die Klägerin stellte für die beiden Aufenthalte gesondert DRG L20C und DRG L13A in Rechnung und forderte 9.079,32 Euro abzüglich geleisteter Zuzahlung. Die Beklagte zahlte nur 6.668,68 Euro mit der Begründung, die beiden Aufenthalte stellten einen einheitlichen Behandlungsfall dar und seien nach DRG L13A abzurechnen; zudem beanstandete sie Fallsplitting. Das Sozialgericht gab der Klägerin teilweisen Erfolg; das Landessozialgericht bestätigte Anspruch auf Aufwandspauschale, nicht jedoch auf Fallzusammenführung. Die Beklagte reichte Revision ein und rügte Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie der relevanten FPV-Bestimmungen. • Revision der Beklagten ist begründet; Klägerin hat keinen Anspruch auf die zusätzlich geforderte Vergütung und die Aufwandspauschale. • Vergütungsanspruch entsteht bei stationärer Behandlung gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V, bemisst sich für DRG-Krankenhäuser nach den einschlägigen gesetzlichen Grundlagen und den FPV-Vereinbarungen; die sachlich-rechnerische Richtigkeit richtet sich nach dem tatsächlichen Behandlungsverlauf. • Die Klägerin kodierte sachlich-rechnerisch zutreffend: erster Aufenthalt DRG L20C, zweiter Aufenthalt DRG L13A; daraus folgt nicht automatisch eine Fallzusammenführung (§ 2 FPV 2011), weil weder dieselbe Basis-DRG, noch die Voraussetzungen der operativen Partition, noch eine Wiederaufnahme wegen Komplikation vorlagen. • Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV 2011 liegt vor, wenn die stationäre Belegung zeitlich befristet unterbrochen wird mit beabsichtigter Wiederaufnahme; hierfür genügt eine bei Entlassung vorhandene Indikation zur Wiederaufnahme, eine feste Wiederaufnahmepflicht des Patienten ist nicht erforderlich. • Die Klägerin hat den Patienten jedoch tatsächlich entlassen und nicht beurlaubt; die formale Abwicklung zeigt, dass keine Beurlaubung umgesetzt wurde, sodass sachlich-rechnerisch zwei Aufenthalte abzurechnen sind. • Unabhängig davon greift das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V): Krankenhäuser müssen wirtschaftliches Alternativverhalten prüfen und bei Vorliegen gleich geeigneter, aber kostengünstigerer Optionen dieses wählen; hier hätte die Klägerin den Patienten beurlauben müssen, um unnötige doppelte stationäre Belegung zu vermeiden. • Da eine wirtschaftlich gebotene Beurlaubung nicht erfolgt ist, ist die Vergütung auf den Betrag zu beschränken, der bei wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre; die zusammengefasste Abrechnung als einheitlicher Fall nach DRG L13A entspricht dem wirtschaftlichen Alternativverhalten und ergibt 6.808,68 Euro. • Wegen der berechtigten Kürzung der Abrechnung steht der Klägerin keine Aufwandspauschale zu (§ 275 Abs. 1c S. 3 SGB V). • Landesvertragliche Regelungen, die die bundesrechtlichen FPV-Vorgaben zur Beurlaubung einschränken, sind unzulässig; bundesrechtliche FPV-Regelungen sind maßgeblich. • Kosten- und Streitwertentscheidungen folgen aus den einschlägigen Verfahrensvorschriften (SGG, VwGO, GKG). Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; das Landessozialgerichtsurteil wird abgeändert und das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben. Die Klage der Klägerin wird abgewiesen, weil die Klägerin keine weitere Vergütung über 6.808,68 Euro hinaus geltend machen kann und ihr auch kein Anspruch auf die Aufwandspauschale zusteht. Die Klägerin hat den Versicher­ten formal entlassen statt beurlaubt und damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen; bei fiktiv wirtschaftlichem Alternativverhalten ist nur die Vergütung in Höhe der DRG L13A geschuldet. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Streitwert für das Revisionsverfahren wurde festgestellt.