S 45 KR 1424/19

Leitsatz: 1. Der Anspruch des Versicherten auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB 5 durch die Krankenkasse ist durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB 5 begrenzt.(Rn.22) 2. Der Hilfsmittellieferant für die Beschaffung einer Echthaarperücke ist dabei durch den Vertrag seines Bundesverbandes mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen in zulässiger Weise verpflichtet, die weibliche Versicherte durch einen ausreichenden Ersatz zu einem Betrag von 924,15 €. zu versorgen.(Rn.23) 3. Weil Hersteller die Versorgung mit einer Echthaarperücke zu diesem Preis anbieten, hat die Versicherte keinen Anspruch auf eine weitere Kostenübernahme gegenüber der Krankenkasse.(Rn.24) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die kombinierte Anfechtung- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) ist zulässig aber unbegründet. I. Das Gericht kann hierüber durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung entscheiden, denn die Sache weist keinerlei rechtliche oder tatsächliche Schwierigkeiten auf und der Sachverhalt ist geklärt. Die Beteiligten wurden entsprechend angehört (§ 105 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGG). Das Gericht legt den Antrag der Klägerin gem. § 123 SGG dahingehend aus, dass sie – entgegen der eindeutigen Formulierung in der Klage – nur den Teil anficht, der eine Freistellung über den Festbetrag hinaus ablehnt. Nach ihrem gesamten Vorbringen spricht nichts dafür, dass sie den Bescheid auch insoweit anfechten will, wie er ihr eine Leistung gewährt. II. Die Klage ist unbegründet, denn der teilweise angefochtene Bescheid ist insoweit rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Freistellung ist § 13 Abs. 3 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Nach der ständigen Rechtsprechung der Sozialgerichte umfasst dieser Kostenerstattungsanspruch auch einen Freistellungsanspruch für den Fall, dass eine Forderung eines Leistungserbringers gegenüber dem Versicherten, der sich eine Leistung selbst beschafft hat, noch nicht gezahlt worden ist. Die Krankenkasse hat die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt, denn der Klägerin stand keine Versorgung über den von der Beklagten gewährten Betrag hinaus zu. Versicherte haben Gem. § 33 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Eine unter Kahlköpfigkeit leidende Frau kann von der Krankenkasse die Versorgung mit einer Perücke nur in einer Qualität verlangen, die den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lässt; ein Anspruch auf möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes besteht nicht (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R –, SozR 3-2500 § 33 Nr 45). Begrenzt ist der so umrissene Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 S 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr); Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 S 5 SGB V). (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R –, BSGE 113, 40-60, SozR 4-3250 § 14 Nr 19, SozR 4-2500 § 33 Nr 41, SozR 4-3250 § 31 Nr 8, Rn. 34). Der Hilfsmittellieferant der Klägerin ist dabei durch den Vertrag seines Bundesverbandes mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, der Klägerin einen ausreichenden Ersatz zu dem im angefochtenen Bescheid angegebenen Betrag von 924,15 Euro anzubieten. Ein darüber hinaus gehender Anspruch der Klägerin im Wege der Sachleistung besteht nicht, sodass die Beklagte diesen auch nicht im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V zu Unrecht abgelehnt hat (s.o.). Gem. § 33 Abs. 6 S. 2 i.V.m. § 33 Abs. 7 SGB V stellt die hier geltende, nach § 127 Abs. 1 SGB V maßgebliche Vorgabe für den vom Verband der Beklagten mit dem BZV geschlossenen und durch zugelassenen Versorgungsvertrag besondere und zulässige Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar, das eine entsprechende Begrenzung des Leistungsumfangs rechtfertigt, sofern eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag nicht unmöglich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R –). Dieser Vertrag sieht gemäß seinem maßgeblichen Anhang 1 als Preis für eine Echthaar- oder Kunsthaarperücke mit längerer Nutzungszeit (Hilfsmittelposition 24.00.18.0013) für Erwachsene, alle Größen, inkl. Sonderanfertigung/Maßkonfektion, einen Betrag von 934,15 Euro vor (vgl. Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 21. Oktober 2021 – L 1 KR 11/21 –, Rn. 17, juris). Die Klägerin kann sich schließlich – unter Bezugnahme auf diverse Stellungnahme – nicht darauf berufen, dass es unmöglich wäre, sich zu dem angegebenen Betrag mit einem Echthaarersatz zu versorgen. Dem Gericht ist bekannt, dass es Anbieter gibt, die diese Versorgung zum Vertragspreis anbieten (vgl. zu diesem Themenkomplex LSG HH, a.a.O., Rn. 35 bei juris). Mangels Sachleistungsanspruch in der geltend gemachten Höhe kann die Klägerin daher auch keinen Freistellungsanspruch geltend machen. Dementsprechend war auch über den Zinsanspruch nicht zu entscheiden. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten, die für die Beschaffung einer Echthaarperücke angefallen sind. Die Klägerin ist bei der Beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Sie beantragte unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 14.2.2019 die Versorgung mit einer Echthaarperücke wegen der Erkrankung Aloplecia cicatricans. Dies ist eine spezielle Form von Haarschwund, bei dem sich das Gewebe der Kopfhaut vernarbt. Dadurch können die Haarwurzeln nicht mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden und die Haare fallen aus. Zugleich legte sie einen Kostenvoranschlag vom 27.2.2019 vor, der für die Lieferung der Perücke einen Gesamtbetrag von 1.775,00 Euro auswies. Mit Bescheid vom 1.3.2019 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten teilweise ab. Sie bewilligte der Klägerin eine Kostenübernahme in Höhe von 924,15 Euro und verwies sie im Übrigen auf einen Eigenanteil von 850,85 Euro zuzüglich der Zuzahlung in Höhe von 10 Euro. Hiergegen legte die Klägerin am 8.3.2019 Widerspruch ein. Hierin verwies sie auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach Frauen grundsätzlich der Versorgung mit Echthaarersatz als unmittelbaren Behinderungsausgleich zustehe. Im Übrigen wies sie darauf hin, dass gemäß der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein eine Versorgung zu den vereinbarten Festbeträgen in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht möglich sei und dass daher die Kosten in voller Höhe zu übernehmen seien. Am 7.3.2019 überreichte die Klägerin eine Rechnung des Hilfsmittelherstellers und führte darüber hinaus aus, dass es eines Zahlungsnachweises nicht bedürfe, da es dem Lieferanten überlassen bleibe, wie und wann er mit seinen Kunden abrechne. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.4.2019 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte zusammengefasst aus, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt sei. Danach müssten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie führte aus, dass mit dem von ihr bewilligten Betrag eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung mit einer Perücke sichergestellt sei. Zu diesem Preis sei der Hilfsmittellieferant verpflichtet, einen Haarersatz aus Echthaar anzubieten. Die Erhebung eines Eigenanteils des Versicherten für eine höherwertige Versorgung mit Haarersatz sei nach diesen vertraglichen Regelungen durch den Leistungerbringer mit Ausnahme der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung unzulässig. Nur für den Fall, dass die Versicherte sich trotz ausführlichen Hinweises und Beratung durch den Leistungserbringer für eine höherwertige Versorgung, als medizinisch notwendig und vertraglich vereinbart, entscheide, hat der Leistungserbringer die Versicherte darüber zu informieren, dass die Krankenkasse diese Kosten nicht übernehme. Eine entsprechende Erklärung sei zu keinem Zeitpunkt zur Verfügung gestellt worden. Hiergegen richtet sich die vorliegende Klage. Die Klägerin beruft sich hierzu im Wesentlichen auf die Ausführungen des Widerspruchsverfahrens. Durch die von der Beklagten angeführten Verträge zwischen den Krankenkassen und den Hilfsmittellieferanten würde der gesetzliche Leistungsanspruch der Versicherten in unzulässiger Weise verkürzt. Nach übereinstimmender Auskunft unterschiedlicher Hersteller sei eine ausreichende Versorgung mit einem Echthaarersatz erst ab einem Preis von 1.500 Euro möglich. Die Klägerin beantragt, 1. den Bescheid der Beklagten vom 1.3.2019 in Form des Widerspruchsbescheides vom 16.4.2019 aufzugeben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin gegenüber dem Hilfsmittellieferanten in Höhe von 850,85 Euro freizustellen. 2. den Betrag in Höhe von 850,85 Euro ab dem 27.8.2019 mit 4 % über dem Basiszinssatz zu verzinsen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie beruft sich hierzu auf die Ausführungen des Widerspruchsbescheides. Mit Verfügung vom 22.7.2022 hat das Gericht die Beteiligten zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte Bezug genommen.