B 3 KR 5/12 R

Zuständigkeit nach §14 SGB IX und Kostenerstattung für Hörgerät bei beruflich bedingtem Mehrbedarf • Bei einer Hörgeräteversorgung begründet die Versorgungsanzeige des Leistungserbringers spätestens mit deren Eingang bei der Krankenkasse einen Leistungsantrag i.S. von § 14 Abs.1 S.1 SGB IX; der erstangegangene Rehabilitationsträger muss innerhalb von zwei Wochen die Zuständigkeit prüfen. • Wird der erstangegangene Rehabilitationsträger der Pflicht zur Weiterleitung oder zur Feststellung der Zuständigkeit nicht nachkommen, wird er im Außenverhältnis nach § 14 Abs.2 S.1 SGB IX allein zuständig; andere Träger sind insoweit ausgeschlossen. • Ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten wegen Selbstbeschaffung richtet sich nach § 15 Abs.1 S.4 SGB IX, wenn der zuständige Rehabilitationsträger die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und die Selbstbeschaffung erforderlich war. • Bei Hilfsmitteln der Krankenkasse sind rein berufsbedingte Mehrnutzungen grundsätzlich nicht ausreichend für einen erweiterten GKV-Anspruch; Mehrkosten können jedoch vom Rentenversicherungsträger zu tragen sein, wenn die Versorgung erforderlich für die Teilhabe am Arbeitsleben ist. Die Klägerin (geb.1965) ist rentenversichert bei der Beklagten und krankenversichert bei der beigeladenen Krankenkasse; sie leidet an beidseitiger Schwerhörigkeit und benötigt ein Hörgerät. Vertragsarzt verordnete am 9.6.2006 ein neues Hörgerät; der Hörakustiker zeigte die Versorgung der Krankenkasse an und lieferte ein höherwertiges Gerät, dessen Rechnung die Klägerin am 23.10.2006 zahlte (1956,90 €). Die Beigeladene zahlte nur den Festbetrag; die Klägerin beantragte am 25.7.2006 bei der Rentenversicherung Kostenerstattung mit dem Hinweis, ohne das Premiumgerät sei ihre berufliche Tätigkeit gefährdet. Die Beklagte lehnte ab, die Beigeladene hatte die Leistung auf den Festbetrag beschränkt. Das SG verurteilte die Beigeladene zur Erstattung; das LSG hob den Bescheid der Beklagten auf und bestätigte die Erstattungspflicht der Beigeladenen; die Beigeladene legte Revision ein. • Zuständigkeit: Ein Leistungsantrag i.S. von § 14 Abs.1 S.1 SGB IX lag spätestens mit der Versorgungsanzeige beim Hörakustiker vor; die Beigeladene hat nicht innerhalb der zweiwöchigen Frist weitergeleitet oder den Rehabilitationsbedarf festgestellt, daher wurde sie nach § 14 Abs.2 S.1 SGB IX im Außenverhältnis allein zuständig. • Prozessuale Verurteilung auf Beiladung ist zulässig (§ 75 Abs.5 SGG); das Revisionsverfahren umfasst auch die Ansprüche gegen den nicht rechtsmittelnden Träger, um prozessuale Zersplitterung zu vermeiden. • GKV-Leistungsrecht (§§ 12,33,36 SGB V): Die Krankenkasse erfüllt ihre Pflicht mit dem Festbetrag; ein darüber hinausgehender krankenversicherungsrechtlicher Anspruch setzt voraus, dass die Mehrversorgung den allgemeinen täglichen Lebensbedarf ausgleicht; rein berufliche Gebrauchsvorteile begründen regelmäßig keinen erweiterten GKV-Anspruch. • Rehabilitationsrecht/Rentenversicherung (§§ 9,15 SGB VI i.V.m. §§ 26,31 SGB IX): Für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben kann die Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringen; wenn die höhere Ausstattung zur Fortführung der Berufstätigkeit erforderlich ist, besteht ein Anspruch des Versicherten gegen den zuständigen Rehabilitationsträger. • Kostenerstattung nach § 15 Abs.1 S.4 SGB IX: Weil die Beigeladene als erstangegangener Träger unrechtmäßig die Mehrkosten abgelehnt hat und die Klägerin das Premiumgerät erst nach dieser Ablehnung selbst beschaffte, sind die Voraussetzungen für Erstattung erfüllt (Kausalität, Notwendigkeit, rechtlich wirksame Kostenbelastung). • Die Entscheidung der Beigeladenen vom 12.7.2006 erlangte gegenüber der Klägerin keine Bestandskraft; der Antrag bei der Beklagten vom 25.7.2006 ist als Fortführung bzw. als Widerspruch im einheitlichen Verwaltungsverfahren zu werten, sodass die Ablehnung nicht bindend wurde. • Erschöpfung der Entscheidungsbefugnis des zuständigen Trägers: Art, Umfang und Durchführung der Rehabilitationsleistung standen grundsätzlich in Ermessen des zuständigen Trägers; aufgrund der verbindlichen Feststellungen des LSG war der Ermessensspielraum auf null reduziert, sodass die Kosten der notwendigen Selbstbeschaffung erstattungsfähig sind. Die Revision der Beigeladenen wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beigeladene einen Anspruch auf Erstattung der von ihr selbst getragenen Mehrkosten in Höhe von 1956,90 €, weil die Beigeladene als erstangegangener Rehabilitationsträger nach § 14 Abs.2 S.1 SGB IX im Außenverhältnis zuständig wurde und die weitergehende, zur Berufsausübung erforderliche Versorgung zu Unrecht abgelehnt hat. Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs nach § 15 Abs.1 S.4 SGB IX sind erfüllt (rechtswidrige Ablehnung, Kausalität, Notwendigkeit der Selbstbeschaffung, rechtliche Kostenbelastung). Die Beigeladene hat daher die Kosten in voller Höhe zu tragen; die Kostenentscheidung erfolgt nach § 193 SGG entsprechend der Verfahrensführung.