S 50 KR 1511/21

Leitsatz: Das Krankenhaus kann eine Aufwandspauschale aufgrund einer durchgeführten Abrechnungsprüfung auch dann beanspruchen, wenn das Krankenhaus zwar unzutreffend kodiert hat, aber gleichwohl keine Minderung des Abrechnungsbetrages eingetreten ist (Entgegen BSG vom 7.3.2023 - B 1 KR 11/22 R = SozR 4-2500 § 275c Nr 1, vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 16 und vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R = BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). (Rn.14) 1) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,- EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten p.a. seit dem 22. November 2019 zu zahlen. 2) Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. 3) Die Berufung wird zugelassen. Die Klage ist zulässig und begründet. Für das Entstehen eines Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist unerheblich, aus welchem Grund die Prüfung der Abrechnung eingeleitet wurde. Die Berufung ist zuzulassen, weil das Gericht von der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abweicht (BSG: Entscheidungen vom 22.6.2010 – B 1 KR 1/10 R, vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 r vom 23.6.2015 – B 1 KR 13/14 R; vom 7.3.2023 – B 1 KR 11/22 R). I. Die Klägerin kann gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) in der Fassung vom 23. Dezember 2016 von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von EUR 300,- verlangen, weil die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Zwar ist das Bundessozialgericht der Auffassung, dass ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht bestehen soll, wenn die Krankenkasse nachweislich durch eine falsche Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren unter Beteiligung des M. einzuleiten. Es griffe zu kurz, den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale „isoliert“ aus dem Wortlaut auszulegen. Dies solle sich aus dem Sinn und Zweck der Regelung und dem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht ergeben und werde durch die Gesetzesmaterialien bestätigt. Die Prüfpflicht sei schließlich elementare Aufgabe der Krankenkassen und allein die Erfüllung dieser Pflicht könne nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zulasten einer Krankenkasse auslösen. Da die Krankenhäuser nicht auch den Aufwand der Krankenkassen ausgleichen müssten, sei zur Wahrung wechselseitiger Interessen eine einschränkende Auslegung geboten. Bei dieser Auslegung dürfe nicht ausgeklammert werden, dass ein Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung des Prüfverfahrens gesetzt haben kann. Mit dem Rechtsverhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten. Die Vorschrift ziele nur auf die Einschränkungen von Prüfungen ab, die ohne berechtigten Anlass eingeleitet wurden. Aus den Gesetzesmaterialien ergebe sich, dass Hintergrund der Regelung der Umstand gewesen sei, dass einzelne Krankenkassen bis zu 45% aller Krankenhausrechnungen hätten prüfen lassen. Die Regelung habe das Ziel, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen. Dem werde die Auslegung des Senates gerecht. Dagegen gebe es in den Gesetzesmaterialien keine Hinweise darauf, dass eine Krankenkasse die Aufwandspauschale „unabhängig davon“ entrichten müsse, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des M. gesetzt habe. Dass in der Gesetzesbegründung ausgeführt sei, dass mit der Pauschale eine „vereinfachte, aber unbürokratische Regelung“ verfolgt werde, die „deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten“ könne, solle nicht gegen die Auslegung des BSG sprechen, da dadurch nur zum Ausdruck gebracht wird, dass keine mittelbaren Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen (vgl. BSG, Urteil vom 22.6.2010 – B1 KR 1/10 R). Eine Aufwandspauschale müsse aber gezahlt werden, wenn die Fehlerhaftigkeit der Kodierung nicht festgestellt werden könne, da die Kodierung auch subjektive Interpretationselemente enthalte (BSG, Urteil vom 28. November 2013, B 3 KR 4/13 R). Sie sei indes nicht zu zahlen, wenn das Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkasse keine medizinische Begründung für die Dauer einer stationären Behandlung übermittelt (BSG, Urteil vom 7. März 2023 – B 1 KR 11/22 R). Die Kammer teilt die rechtliche Auffassung des Bundessozialgerichts nicht. Der Wortlaut der Regelung: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ ist nach Auffassung schon kaum oder nur sehr schwer auslegungsfähig, da die gesetzliche Anordnung eindeutig ist. Tatbestandsvoraussetzung des Anspruchs des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist bloß eine Prüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Soweit das BSG meint, seine Auslegung verwirkliche das eigentliche Ziel des Gesetzgebers, Bürokratie abzubauen, besser, hat dieser Gedanke nach Auffassung der Kammer keine Relevanz. Es ist nicht Sache des Bundessozialgerichts, sondern des Gesetzgebers, zu entscheiden, auf welche Weise ein in der Gesetzesbegründung skizziertes Problem gelöst werden soll. Es ist deshalb kein nachvollziehbares Argument, eine fachlich vorzugswürdige Lösung der textlichen Lösung des Gesetzgebers voranzustellen. Das BSG begründet eigentlich bloß, dass die eigene Idee dem vom Gesetzgeber geschilderten Problemlage eher gerecht wird, aber nicht, dass der Gesetzgeber regeln wollte, dass nur fehlerfreie Abrechnungen oder beanstandungslos endende Prüfverfahren den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründen sollen. Aus Sicht der Kammer ist unerheblich, dass die Prüfung der Wirtschaftlichkeit des Handelns von Leistungserbringern zum gesetzlichen Prüfauftrag der Krankenkassen gehört. Es ist ohne weiteres möglich und kann sogar verfassungsrechtlich geboten sein, Belastungen, die durch rechtmäßiges hoheitliches Handeln bei Dritten entstehen, auszugleichen. Soweit das Bundessozialgericht meint, dass die Kosten für die Prüfungen in die Vergütung der Leistungen eingepreist seien, stellt die Kammer fest, dass der Gesetzgeber wohl einen Bedarf für eine zusätzliche Zahlungsverpflichtung gesehen hat, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Soweit das Bundessozialgericht meint, nur eine einschränkende Auslegung könne die Gleichgewichtigkeit wechselseitiger Interessen von Krankenkassen und Krankenhäusern wahren, wenn nur den einen Teil eine Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils treffe, weist die Kammer darauf hin, dass die Entscheidung, wie Interessen ausgeglichen werden, in der Regel Grundlage einer gesetzgeberischen Entscheidung ist, die Krankenkassen zudem nicht grundrechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts sind und vom Gesetzgeber gegenüber Dritten, die Privatrechtssubjekte sind oder sein können, in rechtlicher Hinsicht ohne weiteres benachteiligt werden dürfen. Zudem ist es auch nicht so, dass Zahlungsansprüche nur einseitig entstehen können und Zahlungsansprüche des Krankenhauses ausgeschlossen sind, da – nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – pflichtwidriges Verhalten des Krankenhauses, das zu Zahlungsverpflichtungen einer Krankenkasse führt, einen vertraglichen Schadensersatzanspruch gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 280 BGB ff. auslösen kann (vgl. BSG, Urteil vom 7. März 2023 – B 1 KR 4/22 R). Soweit das Bundessozialgericht meint, durch die Übermittlung in materieller Hinsicht nicht berechtigter Diagnosen verstoße das Krankenhaus gegen seine Pflichten aus § 301 SGB V, kann die Kammer dieser Erwägung nicht folgen. § 301 SGB V stellt eine Übermittlungsvorschrift dar und trifft keine Aussage über die materielle (medizinische) Stimmigkeit der übermittelten Daten. Das Krankenhaus hat die dort gestellten Diagnosen, nicht die medizinisch richtigen, zu übermitteln. Die Auslegung des Bundessozialgerichts, die es nach Feststellung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes getroffen hat, führt auch dazu, dass mittelbare Streitigkeiten um die Richtigkeit einzelner, nicht vergütungsrelevanter übermittelter Daten entstehen. Die Auslegung daher nur anzuwenden, soweit „feststeht“, dass die Abrechnung fehlerhaft war und die Krankenkasse zur Prüfung veranlasst habe (vgl. insbesondere BSG, Urteil vom 28. November 2013, B 3 KR 4/13 R) hätte aus Sicht der Kammer Anlass geboten, die vom BSG in der Entscheidung vom 22. Juni 2010 dargestellte Rechtsauffassung aufzugeben. Denn neben der Frage, ob die Abrechnung richtig ist, ihre Unrichtigkeit streitig ist oder feststeht, ist dann auch noch gleichsam als subjektives Element zu prüfen, weshalb die Krankenkasse denn nun das Prüfverfahren eingeleitet hat, was, da diese Tatsache dem Krankenhaus unbekannt sein dürfte, im gerichtlichen Verfahren ggf. durch Vermerke und Zeugenvernehmungen von Mitarbeitern der Krankenkassen ermittelt werden müsste. Die Kammer erachtet es zudem als befremdlich, eine prozessuale Beurteilung eines Tatbestandsmerkmales, nämlich inwieweit dieses feststeht, als Grundlage für eine „unbürokratische Regelung“, die „keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann“, anzusehen. Die Kammer hält die Interpretation der Gesetzgebungsmaterialien durch das BSG für falsch und den Gedanken des Bundessozialgerichts nur in einer wie in den Entscheidungsgründen des BSG dargestellten Form für nachvollziehbar. Der in dem Gesetzentwurf (BT-Drucksache 16/3100, S. 171) die Aufwandspauschale betreffende Teil lautet im Ganzen: „Um einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken, wird mit Satz 3 eine Aufwandspauschale von 100 Euro eingeführt. Diese ist von der prüfungseinleitenden Krankenkasse an das Krankenhaus zu entrichten. Die Aufwandspauschale ist nach Satz 3 für alle diejenigen Krankenhausfälle zu zahlen, in denen die Einzelfallprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags durch die Krankenkasse führt. Die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse entsteht somit grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht. Das betroffene Krankenhaus hat der jeweiligen Krankenkasse die Aufwandspauschale in Rechnung zu stellen; zur Vermeidung unnötigen bürokratischen Aufwands ggf. in Form einer Sammelrechnung. Das Recht der Krankenkassen zur Einleitung erforderlicher Prüfungen bleibt durch die Einführung einer Aufwandspauschale für die Prüfung nicht minderbarer Rechnungen unbenommen. Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten. So sind aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen. Dennoch können Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden.“ Der Gesetzgeber (der in diesem Fall, da es sich um einen Entwurf aus der Mitte des Bundestages handelt, auch die Begründung vertritt) erwähnt in der Begründung also nochmal die auch hier von der Kammer für richtig befundene Auslegung, dass „alle diejenigen Krankenhausfälle“, bei denen die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entstehen lassen. Dem Gesetzgeber war dabei nicht nur klar, dass eine unbürokratische Regelung getroffen wird, die sich im Einzelfall als ungerecht darstellen kann, sondern sogar, dass Fehlabrechnungen aufgrund der Komplexität der Kodierregeln nicht auszuschließen seien, „dennoch“ aber Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben „weitgehend“ vermeiden können. Die Kammer versteht diese Ausführungen so, dass dem Gesetzgeber positiv bewusst war, dass Abrechnungen falsch sein können und zu einer Aufwandspauschale führen, der Gesetzgeber aber auch damit rechnet, dass Krankenkassen, die gezielter prüfen, „weitgehend“ (aber halt nicht vollständig) die Zahlungen von Aufwandspauschalen vermeiden können. Ob sich diese Erwartungen in der Realität bestätigen oder nicht oder dies wahrscheinlich ist, ist eine politische und keine rechtliche Frage. Der Gesetzgeber wollte eine verursachungsabhängige Pauschale einführen (vgl. auch SG Mainz, Urteil vom 14.6.2013 – S 17 KR 58/12; SG Mainz, Urteil vom 17.10.2014 – S 19 KR 574/14; SG Mainz, Urteil vom 4.5.2015 – S 3 KR 428/14; SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.15 – S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.1.2016 – S 34 KR 98/15). Falsche Abrechnungen, bei denen dem Krankenhaus eine Pflichtverletzung vorzuwerfen ist, die das Krankenhaus vertreten muss, können grundsätzlich zu einem Schadensersatzanspruch führen, der dann etwa in Höhe der Aufwandspauschale entstehen kann und dann die Durchsetzbarkeit des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale betrifft (dolo agit, qui petit, quod statim rediturus est) betrifft. II. Die Berufung war zuzulassen, weil die Kammer von der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abweicht, § 144 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). III. Die Kostenentscheidung folgt dem Ausgang in der Sache, § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Beteiligten streiten um den Anfall einer Aufwandspauschale im Rahmen der Prüfung einer Krankenhausabrechnung. Die Klägerin, Trägerin eines Kinderkrankenhauses in H., übermittelte der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, Daten zu der stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten im Februar 2019. Unter anderem wurden der Beklagten die Hauptdiagnose J10.1 und die Nebendiagnosen Z29.0, Z76.3 und Z01.7 mitgeteilt. Die Beklagte beauftragte den damaligen M. mit der Überprüfung der Abrechnung hinsichtlich der Dauer der stationären Behandlung. Der M. zeigte der Klägerin mit Schreiben vom 14. März 2019 die Prüfung an, die im Rahmen einer Begehung stattfinden sollte. Der M. gab mit Schreiben vom 11. September 2019 eine Stellungnahme ab, dass die Nebendiagnose R56.0 hinzuzusetzen sei. In der Stellungnahme heißt es auszugsweise: „In Abstimmung mit den Krankenkassenverbänden und Krankenkassen in H. und S. wird im vorliegenden Begutachtungsfall bei Konsens mit dem Krankenhaus im Rahmen der Begehung auf die Darstellung einer Sachverhaltsschilderung verzichtet. Die begutachtungsrelevanten Unterlagen sind im Rahmen der Begehung eingesehen worden und ein Gespräch mit Klinikvertretern hat stattgefunden. Die Grouperangaben auf der M.-Seite geben das Begutachtungsergebnis wieder.“ Die Klägerin teilte der Beklagten mit Schreiben vom 4. Dezember 2019 mit, dass die sich aus der Stellungnahme des M. ergebenden Änderungen nicht den Rechnungsbetrag veränderten und daher zur gegenseitigen Entlastung auf eine inhaltliche Begründung verzichtet werde. An der Aufwandspauschale werde festgehalten. Die Klägerin hat am 23. Juni 2021 Klage vor dem Sozialgericht Hamburg erhoben. Die Klägerin macht geltend, dass es ohne Bedeutung sei, ob eine Prüfung durch unvollständige oder fehlerhafte Angaben des Krankenhauses veranlasst worden sei. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin EUR 300,00 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten p.a. seit dem 22. November 2019 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen, hilfsweise, die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen. Hinsichtlich der Einzelheiten des Streitstandes wird auf die Prozessakte des Gerichts und insbesondere die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.