B 1 KR 1/10 R

Kein Anspruch auf Aufwandspauschale bei durch fehlerhafte Abrechnung veranlasster MDK-Prüfung • Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V setzt nicht nur voraus, dass eine MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, sondern auch, dass die Krankenkasse die Prüfung nicht durch eine vom Krankenhaus verursachte fehlerhafte Abrechnung veranlasst hat. • Wird das Prüfverfahren dadurch ausgelöst, dass das Krankenhaus selbst fehlerhaft kodiert oder abrechnet, begründet § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale, auch wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag nicht vermindert. • Die Regelung dient der Beschränkung missbräuchlicher oder übermäßiger Prüfinitiativen der Krankenkassen; sie soll nicht zum Ausgleich von Prüfungen führen, die durch das eigene Fehlverhalten des Krankenhauses verursacht wurden. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Im Mai 2007 behandelte das Krankenhaus eine bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Patientin. Eine MDK-Prüfung, veranlasst durch die Beklagte, ergab, dass das Krankenhaus die Hauptdiagnose falsch kodiert hatte. Nach Korrektur der Kodierung änderte sich der Gesamtrechnungsbetrag nicht. Die Klägerin forderte die gesetzliche Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro; die Beklagte verweigerte die Zahlung mit dem Argument, die Prüfung sei nur wegen der fehlerhaften Abrechnung nötig geworden. Sozial- und Landessozialgericht hatten zugunsten der Klägerin entschieden; die Beklagte rügte Verletzung materiellen Rechts und brachte Einwendungen aus Treu und Glauben vor. Das Bundessozialgericht prüfte die Voraussetzungen des Anspruchs und die Bedeutung des Verursacherprinzips. • Rechtsgrundlagen sind § 275 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 1c SGB V sowie das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs.1, 4 Abs.3, 12 SGB V). • § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V normiert eine Aufwandspauschale für den Fall, dass eine MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, aber die Vorschrift ist einschränkend auszulegen. • Voraussetzungen für die Pauschale sind: (a) eine Prüfung nach § 275 Abs.1 Nr.1 i.V.m. Abs.1c Satz1 SGB V mit dem Ziel der Klärung möglicher Minderungsgründe und (b) dass dem Krankenhaus durch die Prüfung ein zusätzlicher, ersatzfähiger Aufwand entstanden ist. • Nicht jede Rückfrage oder Stichprobenprüfung löst die Pauschale aus; die Prüfung muss zielgerichtet auf die Klärung der Ordnungsmäßigkeit bzw. einer möglichen Rechnungsverminderung gerichtet sein. • Die Pauschale ist als Ausgleich eines in der Regel zusätzlich entstandenen Verwaltungsaufwands ausgestaltet und nicht als sanktionierungsunabhängige Entlohnung; deshalb ist bei Prüfungen, die allein wegen eines Fehlers des Krankenhauses nötig wurden, kein Anspruch gegeben. • Sinn und Zweck des § 275 Abs.1c SGB V sowie die Gesetzesmaterialien zielen auf die Beschränkung missbräuchlicher bzw. übermäßiger Prüfinitiativen der Krankenkassen; daraus folgt keine Verpflichtung der Kasse zur Zahlung, wenn das Krankenhaus den Prüfgrund gesetzt hat. • Zur Wahrung der wechselseitigen Rücksichtnahmepflichten und des Verursacherprinzips darf ein Krankenhaus nicht aus eigenem Fehlverhalten finanziell zugunsten kommen; die Regelung soll nicht einseitig die Krankenkassen belasten. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; die Vorinstanzenurteile werden aufgehoben und die Klage abgewiesen. Das Bundessozialgericht stellt fest, dass die Voraussetzungen des Anspruchs nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zwar teilweise vorlagen (MDK-Prüfung und zusätzlicher Aufwand), die Pauschale jedoch nicht geschuldet ist, weil die MDK-Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden ist. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V soll nicht die finanziellen Folgen von Prüfungen ausgleichen, die durch eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses verursacht wurden; dies würde dem Verursacherprinzip und dem Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots widersprechen. Daher hat die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale.