S 78 KA 191/15

Vorrang der Einzelfallprüfung bei Zufälligkeitsprüfungen; unzureichende Begründung statistischer Durchschnittsprüfung • Bei einer Zufälligkeitsprüfung ist der Vorrang der arztbezogenen Einzelfallprüfung zu beachten; eine ausschließliche statistische Durchschnittsprüfung genügt nicht ohne nähere Feststellungen. • Prüfgremien dürfen von der Einzelfallprüfung nur abweichen, wenn sie darlegen, dass diese nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar ist. • Praxisbesonderheiten können Unwirtschaftlichkeitsan-schein entkräften; Hinweise hierauf sind von den Prüfgremien nachzugehen und zu untersuchen (§ 106 SGB V; Prüfvereinbarung). Der Kläger, ein niedergelassener Dermatologe, wurde im Rahmen einer Zufälligkeitsprüfung für das Jahr 2011 wegen vermeintlich unwirtschaftlicher Leistungserbringung und Arzneimittelverordnungen geprüft. Die Prüfungsstelle stellte Überschreitungen bei bestimmten EBM-Ziffern (insbesondere GOP 10341 und 10350) und bei Arzneimittelausgaben fest und ordnete eine Beratung an. Der Kläger legte Widerspruch ein und machte umfangreiche Praxisbesonderheiten geltend, darunter zahlreiche Krebserkrankungen, hohe Operationszahlen, eine ausgeprägte Balneophototherapie mit eigener Bäderabteilung und teure Biologicals wie Humira®. Der Beklagte bestätigte im Widerspruchsbescheid die Unwirtschaftlichkeit größtenteils, erkannte jedoch die GOP 10350 (Balneophototherapie) als Praxisbesonderheit an. Der Kläger erhob Klage und rügte insbesondere, die Prüfungsstelle habe sich ohne hinreichende Prüfung der vorgebrachten Praxisbesonderheiten ausschließlich auf eine statistische Durchschnittsprüfung gestützt. • Rechtliche Grundlagen: § 106 SGB V (Zufälligkeitsprüfung, Prüfgegenstände), Prüfvereinbarung und Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung; Bedeutung qualitativer Kriterien nach § 106 Abs. 2a SGB V. • Vorrang der Einzelfallprüfung: Gesetzgeber und Zweck der Zufälligkeitsprüfung sprechen dafür, dass qualitative und fallbezogene Aspekte zu berücksichtigen sind; eine rein statische Durchschnittsprüfung kann die Anforderungen des § 106 Abs. 2a SGB V nicht ohne Weiteres erfüllen. • Ermessen und Begründungspflicht: Prüfgremien können nur abweichen, wenn sie substantiiert darlegen, dass die Einzelfallprüfung nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar ist; solche Feststellungen müssen in der Bescheidbegründung erkennbar sein. • Anwendung auf den Streitfall: Der Beklagte hat sich ausschließlich auf eine statistische Durchschnittsprüfung gestützt, ohne darzulegen, weshalb eine Einzelfallprüfung nicht möglich oder nicht aussagekräftig wäre; der Kläger hat konkrete Anknüpfungspunkte für Praxisbesonderheiten vorgetragen, die eine Einzelfallprüfung geboten hätten. • Folgerung: Mangels ausreichender Begründung und Versäumnis, den vorgetragenen Hinweisen auf Praxisbesonderheiten nachzugehen, wurde der Beurteilungsspielraum des Beklagten überschritten. Daher ist der Bescheid aufzuheben und eine erneute Entscheidung anzuordnen. Die Klage ist begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 21.04.2015 wird aufgehoben; der Beklagte ist verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers erneut zu entscheiden und dabei den Vorrang der Einzelfallprüfung zu beachten sowie die vom Kläger vorgetragenen Praxisbesonderheiten prüf- und darstellbar zu berücksichtigen. Kosten des Verfahrens trägt der Beklagte, die Beigeladenen tragen ihre eigenen Kosten. Der Streitwert wurde auf 5.000 EUR festgesetzt. Die Entscheidung stützt sich darauf, dass die alleinige Anwendung einer statistischen Durchschnittsprüfung ohne darlegungsfähige Gründe für den Verzicht auf eine Einzelfallprüfung den gesetzlichen Vorgaben des § 106 SGB V nicht genügt und die vorgebrachten Hinweise auf Praxisbesonderheiten näher zu untersuchen sind.