S 38 KA 5120/21

Leitsatz: 1. Der Umstand, dass es sich um ein Medizinisches Versorgungszentrum (hier: Zahnärzte-MVZ) handelt, legt nicht nahe, eine spezielle Vergleichsgruppe zu bilden. (Rn. 39) 2. Die Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis ist ein Indikator für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise. Eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders niedrige Fallzahl kann zur Folge haben, dass einzelne, besonders aufwändige Behandlungsfälle den Fallwert des betroffenen Arztes/Zahnarztes überproportional in die Höhe treiben. In diesem Fall wird die Überlegung anzustellen sein, entweder die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis individuell nach oben anzupassen, oder dies im Rahmen der Kürzung auf der Rechtsfolgenseite zu berücksichtigen. Umgekehrt, eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders hohe Fallzahl kann zur Folge haben, dass kostenintensive Fälle ganz oder teilweise neutralisiert werden, indem viele sog. Verdünnerfälle den durchschnittlichen Fallwert der Praxis nach oben limitieren und relativieren. Dies legt es nahe, dann von einem offensichtlichen Missverhältnis unter 50 % Überschreitung auszugehen. (Rn. 41) 3. Die ergänzende Anwendung einer mathematischen Formel stellt grundsätzlich einen tauglichen Ansatz dar, den Strukturen großer Praxen nachvollziehbar Rechnung zu tragen. (Rn. 43) 4. Die Abweichung von der durchschnittlichen Patientenstruktur mit überdurchschnittlich vielen Mitgliederversicherten erscheint eher günstig, als ungünstig und stellt daher keinen Praxisbesonderheiten dar. (Rn. 45) 5. Ein vergleichsweise niedriger Ansatz der Bema-Nr 01 (eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn,-Mund,-und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) spricht grundsätzlich gegen das Vorhandensein zahlreicher Neupatienten. (Rn. 46) 6. Schmerzpatienten verursachen in der Regel keine hohen Fallwerte, da diese die Praxis lediglich zu Schmerz beseitigenden Maßnahmen aufsuchen (vgl SG Marburg, Urteil vom 21.11.2012, Az S 12 KA 61/12). (Rn. 47) 7. Ein hoher Einzel-Fallwert stellt eine Größe dar, der für sich genommen keine Aussage zu einer wirtschaftlichen oder unwirtschaftlichen Behandlungsweise zulässt. Es müsste vielmehr anhand repräsentativer Stichproben die konkrete Behandlungsweise genau reflektiert werden. (Rn. 50) 8. Wenn eine exakte Quantifizierung anerkannter Praxisbesonderheiten nicht möglich ist und es auch für eine Schätzung keinerlei Grundlage gibt, dann ist es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn insgesamt eine Quantifizierung unterbleibt. (Rn. 52) 1. Eine statistische Durchschnittsprüfung des Gesamtfallwertes, wonach die Abrechnungswerte des geprüften Vertragszahnarztes im selben Quartal mit den Abrechnungswerten der bayerischen Zahnärzte (Landesdurchschnitt) verglichen werden, darf von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig erweist oder nicht durchführbar ist (Anschluss an SG Hannover BeckRS 2016, 73856). (Rn. 39 – 40) (redaktioneller Leitsatz) 2. Dass angestellte Ärzte nach dem Inhalt der Arbeitsverträge auch am Umsatz beteiligt sind, lässt nicht den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise zu. Es handelt sich um Leistungsanreize, die im Interesse beider Vertragspartner der Arbeitsverträge liegen und die durchaus üblich sind. (Rn. 48) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Der Widerspruchsbescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sowohl der Prozessbevollmächtigte der Klägerin als auch die beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung haben Beweisanträge gestellt. So hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt, eine Beweisaufnahme über die Echtheit bzw. Authentizität des streitgegenständlichen Bescheides durchzuführen, indem die Mitarbeiterin der Geschäftsstelle des Beklagten, W. als Zeugin geladen und zur Frage, welche natürliche Person Verfasser des streitgegenständlichen Bescheides ist, befragt wird. Die beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung hat angeregt bzw. beantragt, Mitarbeiter der Klägerin aus dem Zeitraum als Zeugen zu befragen, welche Vorgaben sie bei der Abrechnung seitens der Leitung des MVZ erhalten hätten. Nach § 103 S. 2 SGG ist das Gericht an Beweisanträge nicht gebunden. Dies ist Ausfluss des in § 103 S. 1 SGG enthaltenen Amtsermittlungsgrundsatzes. Das Ausmaß der Ermittlungen steht im Ermessen des Gerichts (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, Rn 4 zu § 103). Es müssen aber alle Tatsachen ermittelt werden, die für die Entscheidung in prozessualer und materieller Hinsicht entscheidungserheblich sind (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, Rn 4 zu § 103). Das Gericht ist jedoch nur zu solchen Ermittlungen verpflichtet, die nach Lage der Sache erforderlich sind. Es muss nicht jeder Behauptung nachgehen (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, Rn 7 zu § 103). Aus Sicht des Gerichts sind die Beweisanträge hier nicht entscheidungserheblich. Der angefochtene Bescheid des Beschwerdeausschusses ist formell rechtmäßig. Zuständig ist nach Widerspruchseinlegung der Beschwerdeausschuss. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin äußert die Vermutung, der angefochtene Bescheid sei von Mitarbeitern der beigeladenen KZVB gefertigt worden. Dies ergebe sich aus mehreren Indizien. Ein konkreter Nachweis konnte jedoch nicht geführt werden. Unabhängig davon ist aber festzustellen, dass der Bescheid vom Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses freigegeben und dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin ordnungsgemäß zugestellt wurde. Der Unterschrift auf dem Verwaltungsakt bedarf es nicht, wie sich aus § 33 Abs. 3 S. 1 SGB X in Verbindung mit der Anlage 7 zur Prüfvereinbarung ergibt. Damit ist der Bescheid gemäß § 39 SGB X mit seinem Inhalt wirksam geworden. Soweit gerügt wurde, es sei der Klägerseite keine Gelegenheit zur Anhörung eingeräumt worden, was die Bezugnahme auf eine vom Beklagten verwendete und von einem Mathematiker erstellte Berechnungsformel betrifft, liegt ein Verstoß gegen § 24 SGB X nicht vor. Denn es handelt sich lediglich um eine ergänzende Begründung zur Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis. Zu Recht weist die Beigeladene zu 1 die Auffassung des Prozessbevollmächtigten der Klägerin zurück, es habe eine Verböserung stattgefunden. Denn durch das vorausgegangene Urteil des Sozialgerichts München ist der von Seiten der Kassen eingelegte Widerspruch wieder aufgelebt. Der angefochtene Widerspruchsbescheid ist auch als materiell rechtmäßig anzusehen. Anders als der vorausgegangene Widerspruchsbescheid des beklagten Beschwerdeausschusses, der bereits Gegenstand des Verfahrens vor dem Sozialgericht war und durch Urteil aufgehoben wurde, hat sich der Beklagte nunmehr ausführlich mit dem Vorbringen der Klägerseite auseinandergesetzt und die vom Gericht geforderte intellektuelle Prüfung vorgenommen, auch wenn er zum selben Ergebnis gelangte. Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind §§ 106 Abs. 2 Ziff.1 SGB V, 106a Abs. 1 SGB V in Verbindung mit der Prüfvereinbarung. Im Gesetz geregelt ist die Zufälligkeitsprüfung. Nach § 106a Abs. 4 Satz 3 können die in § 106 Abs. 1 S. 2 genannten Vertragspartner über die Zufälligkeitsprüfung hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Nach § 18 Ziff. 2 der Prüfvereinbarung ist auch eine Prüfung nach Durchschnittswerten vorgesehen. Die Prüfmethode liegt im Ermessen der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses (§ 19 Prüfvereinbarung). Es fand eine statistische Durchschnittsprüfung des Gesamtfallwertes statt. Dabei werden die Abrechnungswerte des geprüften Vertragszahnarztes im selben Quartal mit den Abrechnungswerten der bayerischen Zahnärzte (Landesdurchschnitt) verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt wirtschaftlich handelt. Lässt sich die Überschreitung nicht durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären, hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (BSG, Urteil vom 16.07.2003, Az B 6 KA 45/02 R). Voraussetzung ist allerdings, dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist. Weicht die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels, als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnoseund Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant ab (vgl BSG SozR 2500 § 106 Nr. 50 S. 264; Nr. 57 S 319ff; BSG SozR 2500 § 106 Nr. 1 Rn. 11), dann liegt eine Unvergleichbarkeit vor, die zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe veranlassen würde. Die Gruppe der Zahnärzte stellt eine sehr homogene Arztgruppe dar, sodass grundsätzlich von einer Vergleichbarkeit auszugehen ist. Auch der Umstand, dass es sich um ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) handelt, legt nicht nahe, eine spezielle Vergleichsgruppe zu bilden. Generell bieten MVZ, so auch die Klägerin, ein breites zahnärztliches Behandlungsspektrum an. Die Rechtsprechung hat bisher lediglich bei Kieferorthopäden und MKG-Chirurgen die Bildung von speziellen Vergleichsgruppen gefordert. Liegen Schwerpunkte vor, beispielsweise ausschließliche Tätigkeit im Bereich der Kinder- und Jugendzahnheilkunde, dann könnte dies im Rahmen der Anerkennung und Bewertung von Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden. Die statistische Durchschnittsprüfung darf von den Prüfgremien nur dann durchgeführt werden, wenn sich eine Einzelfallprüfung als nicht aussagekräftig erweist oder nicht durchführbar ist (SG Hannover, Urteil vom 19.10.2016, Az S 78 KA 191/15). Angesichts der Praxisgröße (49% über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe, was die Fallzahl betrifft) ist hier eine Einzelfallprüfung nicht durchführbar. Indikator für eine unwirtschaftliche Behandlungsweise ist die Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis. Hierfür gibt es keine allgemein verbindliche Festlegung (BSG, Urteil vom 15.03.1995, Az 6 RKa 37/93; SG Marburg, Urteil vom 21.11.2012, Az S 12 KA 61/12). Die Rechtsprechung der Sozialgerichte geht bisher von einer Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis um die 50% aus. Bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum dürfe aber eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40% oder weniger angenommen werden. Hier handelt es sich jedoch um keine Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum. Es stellt sich die Frage, ob eine Abweichung aus anderen Gründen nicht nur vertretbar, sondern sogar veranlasst ist; so beispielsweise bei Praxen mit deutlich vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe abweichenden Fallzahlen. Von Bedeutung ist, ob in diesen Fällen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit/Unwirtschaftlichkeit noch annähernd aussagekräftig ist, oder, ob hier Veranlassung besteht, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis anzupassen. Eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders niedrige Fallzahl kann zur Folge haben, dass einzelne, besonders aufwändige Behandlungsfälle den Fallwert des betroffenen Arztes/Zahnarztes überproportional in die Höhe treiben. In diesem Fall wird die Überlegung anzustellen sein, entweder die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis individuell nach oben anzupassen, oder dies im Rahmen der Kürzung auf der Rechtsfolgenseite zu berücksichtigen. Umgekehrt, eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders hohe Fallzahl kann zur Folge haben, dass kostenintensive Fälle ganz oder teilweise neutralisiert werden, indem viele sog. Verdünnerfälle den durchschnittlichen Fallwert der Praxis nach oben limitieren und relativieren. Der pauschale Ansatz einer Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von 50% würde hier zu Verzerrungen und Bevorzugung von Praxen mit hohen Fallzahlen führen. Denn entweder würden die Werte unauffällig unter der 50% Marke für das offensichtliche Missverhältnis liegen, sodass es dann mangels Annahme einer Unwirtschaftlichkeit zu keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung kommen würde, oder, dass zwar die 50% Marke für das offensichtliche Missverhältnis überschritten wird, die Grenzziehung bei 50% aber keine oder nur eine geringe Aussagekraft über die tatsächliche Unwirtschaftlichkeit ergeben würde. Derartiges wäre auch mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 Grundgesetz nicht zu vereinbaren, zumal sachliche Gründe für eine Differenzierung zwischen kleinen Praxen mit geringen Fallzahlen und großen Praxen mit hohen Fallzahlen vorliegen. Auch in diesem Fall liegt es deshalb nahe, nicht lediglich von einer pauschalen Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von 50% auszugehen. Im Rahmen des den Prüfungsgremien zustehenden Beurteilungsspielraums sind diese daher nicht nur befugt, sondern gehalten, in diesem Fall die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger festzulegen. Hierbei wäre es rechtlich nicht zu beanstanden, einen einheitlichen Maßstab/eine einheitliche Berechnungsweise zu verwenden. Der Beklagte hat hier auf eine von einem Mathematiker entwickelte Formel ergänzend zurückgegriffen. Dabei wird in der Annahme einer Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von 50% dieser Wert mit der Quadratwurzel aus der durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe/die Fallzahl der Praxis multipliziert und hieraus ein neues offensichtliches Missverhältnis errechnet. Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich hierbei grundsätzlich um einen tauglichen Ansatz, der zu einem Mehr an Transparenz und Nachvollziehbarkeit führen würde. Nicht zuletzt würde auch eine Selbstbindung der Verwaltung (Art. 3 Abs. 1, Art. 20, 28 GG) entstehen, was nicht nur im Interesse der Vertragszahnärzte wäre, sondern auch der Verwaltung eine einfachere Handhabung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ermöglichen würde. Bevor es aber zu einer generellen Anwendung der Formel kommt, müsste diese auf ihre Geeignetheit hin, gegebenenfalls durch ein Sachverständigengutachten untersucht werden, inwiefern damit den Strukturen großer Praxen nachvollziehbar Rechnung getragen werden kann. Ob diese Formel korrekturbedürftig ist, beispielsweise durch zusätzliche Berücksichtigung weiterer Faktoren (Anzahl der angestellten Ärzte) kann hier aber dahinstehen, denn der Beklagte hat zum Ausdruck gebracht, die Formel werde lediglich ergänzend herangezogen. Mit einer Überschreitung des Fallwertes in Höhe von 135% im Vergleich zur Vergleichsgruppe liegt die Klägerin weit über der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, egal, ob man diese bei 50% oder darunter annimmt. Insofern entsteht der Anschein der Unwirtschaftlichkeit mit der Folge der Beweislastumkehr. Die hohen Überschreitungswerte lassen sich nach Auffassung des Gerichts nicht durch die Patientenstruktur rechtfertigen. Die Klägerin hat mehr Mitgliederversicherte, dafür weniger Familienversicherte und weniger Rentnerversicherte. Aus nicht jeder Abweichung von der Durchschnittspraxis ist auf eine Praxisbesonderheit zu schließen, die einen erhöhten Behandlungsbedarf nach sich zieht. Es kommt auch zum einen darauf an, bei welcher Versichertengruppe eine Abweichung festzustellen ist, zum anderen, welchen Umfang die Abweichung einnimmt. Bei zahlreichen anderen Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird als Praxisbesonderheit geltend gemacht, die Patientenstruktur werde überproportional von vielen Familienversicherten und Rentnerversicherten bestimmt. Eine solche Zusammensetzung könne einen erhöhten Behandlungsund Sanierungsaufwand nach sich ziehen, was mitunter in nicht seltenen Fällen auch durch die Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien anerkannt wird. Hier aber handelt es sich um überproportional viele Mitgliederversicherte. Nicht nachvollziehbar ist, dass auch aus dieser Patientenstruktur ein hoher Behandlungsund Sanierungsaufwand resultieren soll und Mitgliederversicherte – wie vom Prozessbevollmächtigten der Klägerin behauptet – eine schlechte Mundgesundheit hätten und anfällig für Zahnerkrankungen seien. Gerade das Gegenteil scheint überzeugend. Insofern lässt sich mit dem Beklagten die Auffassung vertreten, dass die konkrete Patientenstruktur eher günstig, als ungünstig erscheint. Die Abweichung der Patientenstruktur von der Durchschnittspraxis ist eventuell auf die Lage der Praxis, aber auch auf die Öffnungszeiten zurückzuführen. Atypische Öffnungszeiten allein können, müssen aber nicht zwingend Auswirkungen auf die Patientenstruktur haben. Ebenfalls ist nicht nachvollziehbar, dass Neupatienten einen derart hohen Behandlungsund Sanierungsbedarf nach sich ziehen sollen. Selbstverständlich ist nach Praxisneueröffnung in den Anfangsquartalen mit vielen Neupatienten zu rechnen; erst recht, wenn – wie hier – keine Altpraxis übernommen wird. Es gibt aber keinen Erfahrungssatz dergestalt, dass Neupatienten stets einen hohen Behandlungsund Sanierungsbedarf auslösen. Dies wäre allenfalls nachvollziehbar bei einer Praxisneueröffnung in einer schon länger unterversorgten Region. Nachdem sich die Praxis aber in der Stadt M-Stadt mit einer hohen Zahnarztdichte befindet, kann von einem unterversorgten Gebiet nicht die Rede sein. Es gibt keinen Erfahrungssatz, dass die Bewohner einer Großstadt einen besonderen Sanierungsbedarf hätten (vgl SG Marburg, Urteil vom 21.11.2012, Az S 12 KA 61/12). Ferner stellt sich die Frage, warum die Klägerin auf der einen Seite die Bema-Nr. 01 nur leicht über dem Durchschnitt in Ansatz bringt und sich auf der anderen Seite vieler Neupatienten berühmt. Denn der Ansatz der Bema-Nr. 01 (eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn,-Mund,-und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) stellt in einem Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar. Diese Ungereimtheiten vermag die Klägerseite auch nicht damit plausibel zu erklären, diese Gebührenziffer werde meistens bei den Patienten nicht in Ansatz gebracht, die zum Ausdruck brächten, sie wollten danach ihren Hauszahnarztarzt aufsuchen. Als Praxisbesonderheit hat die Klägerseite die Behandlung von Schmerzpatienten angeführt. Auch damit hat sich der Beklagte ausführlich auseinandergesetzt. Nach Auffassung des Gerichts ist eine vermehrte Behandlung von Schmerzpatienten auch im Zusammenhang mit den umfangreichen Öffnungszeiten der klägerischen Praxis, auch in den Abendstunden, auch an Wochenenden und Feiertagen zu sehen. Insofern ist eine höhere Anzahl an Schmerzpatienten durchaus nachvollziehbar. Ob diese allerdings einen erhöhten Behandlungsbedarf auslösen, erscheint dem Gericht äußerst fraglich. Denn in der Regel werden Schmerzpatienten, davon ausgehend, dass diese mehrheitlich bereits in Behandlung bei einem Hauszahnarzt stehen, die Praxis der Klägerin lediglich zu Schmerz beseitigenden Maßnahmen aufsuchen (vgl SG Marburg, Urteil vom 21.11.2012, Az S 12 KA 61/12). Es handelt sich somit um ein singuläres Aufsuchen der Praxis. Wie sich dann nach diagnostischen Maßnahmen eine derart umfangreiche „Leistungskette“ anschließen soll, die zu solch hohen Fallwerten führt, kann deshalb schwerlich nachvollzogen werden. Soweit die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung auf den Inhalt der Arbeitsverträge zwischen der Klägerin und den angestellten Zahnärztinnen/Zahnärzte hinweist und diese vorlegt, kann daraus nach Auffassung des Gerichts eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nicht entnommen werden. Zwar sind die angestellten Ärzte nach dem Inhalt der Arbeitsverträge auch am Umsatz beteiligt. Es handelt sich um Leistungsanreize, die im Interesse beider Vertragspartner der Arbeitsverträge liegen, die allerdings durchaus üblich sind, wie der Prozessbevollmächtigte der Klägerin unter Hinweis auf die Musterarbeitsverträge aus Baden-Württemberg ausgeführt hat. Ohne Belang für das Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist, dass nach dem Vorbringen des Prozessbevollmächtigten der Klägerin die Gesamtfallwerte in den Folgequartalen rückläufig sind. Denn grundsätzlich ist jedes Quartal für sich zu betrachten. Der Rückgang der Überschreitungen in nachfolgenden Quartalen besitzt daher keine Aussagekraft zur wirtschaftlichen/unwirtschaftlichen Behandlungsweise in dem streitgegenständlichen Quartal. Im Übrigen könnte ein nachfolgender Rückgang von Überschreitungen auch darauf hindeuten, dass eine unwirtschaftliche Behandlungsweise in den Anfangsquartalen stattfand, oder aber, dass später durch die beachtliche Fallzahlsteigerung verbunden mit zahlreichen „Verdünnerfällen“ der Fallwert zurückging . Als Praxisbesonderheit wird auch geltend gemacht, die Klägerin habe viele schwere Fälle behandelt. Bei den schweren Fällen handelt es sich in der Regel um kostenintensive Fälle. Diese kommen regelmäßig in jeder Praxis vor. Vor dem Hintergrund erscheint in der Regel eine völlige Herausrechnung schwerer Fälle ab einem bestimmten Fallwert (zum Beispiel Fallwert ab 300 €) rechtlich nicht uneingeschränkt vertretbar. Abgesehen davon ist ein hoher Einzel-Fallwert eine Größe, die für sich genommen keine Aussage zu einer wirtschaftlichen oder unwirtschaftlichen Behandlungsweise zulässt. Es müsste vielmehr anhand repräsentativer Stichproben die konkrete Behandlungsweise genau reflektiert werden. Dass dies durch den Beklagten nicht geschehen ist, ist jedoch rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar hat die Klägerseite eine Liste von mehreren Patienten mit hohen Einzel-Fallwerten vorgelegt und auch kurz die Behandlungsmaßnahmen und die Besonderheiten genannt. Dies scheint jedoch nicht ausreichend. Denn Patienten mit einem erhöhten Behandlungsbedarf (Komplexleistungen) müssen eindeutig belegt werden (SG Marburg, Urteil vom 05.12.2018, Az S 12 KA 127/18). Dem entspricht die eingereichte Liste samt zusätzlicher Angaben nicht. Dies gilt insbesondere auch angesichts der Tatsache, dass es zahlenmäßig vergleichsweise viele Fälle mit Fallwerten über 300 €, aber auch mit Fallwerten von weit über 600 € gibt (im Quartal 1/17: Fallwert über 300.-€: 4-mal soviele Fälle wie der Durchschnitt; Fallwert über 600.-€: 8-mal soviele Fälle wie der Durchschnitt). Daraus resultiert eine besondere „Bringschuld“ und Mitwirkungspflicht des Vertragszahnarztes. Die Klägerseite kann sich deshalb nicht darauf zurückziehen, es wäre Sache des Beklagten gewesen, entsprechende Einzelfallstellungnahmen und Behandlungsunterlagen exemplarisch anzufordern. Der Beklagte hat sich umfangreich mit den von der Klägerseite angeführten Praxisbesonderheiten auseinandergesetzt. Dabei ist den Bescheid nicht ausdrücklich zu entnehmen, dass Praxisbesonderheiten letztendlich anerkannt wurden. Der Beklagte hat aber hinsichtlich des Anfängerstatus und der damit einhergehenden Anzahl von Neupatienten zum Ausdruck gebracht, er werde dem im Rahmen des Rechtsfolgeermessens entsprechend der Bedeutung Rechnung getragen. Deshalb stellt sich die Frage, ob der Beklagte seiner Quantifizierungspflicht eventueller Praxisbesonderheiten entsprochen hat. Nach der Rechtsprechung des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG, Urteil vom 04.02.2009, Az L 12 KA 27/08) ist es nicht zulässig, der Ermittlung und Quantifizierung möglicher Weise vorhandener Praxisbesonderheiten durch einen „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung aus dem Wege zu gehen. Von der Rechtsprechung anerkannt ist außerdem, dass besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung ermittelt und quantifiziert werden (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29.01.2014, Az L 3 KA 52/11). Nach der Ermittlung und Quantifizierung der Praxisbesonderheiten ist der durch sie verursachte Mehraufwand von den Fallkosten abzuziehen. In Umsetzung dieser Rechtsprechung auf das streitgegenständliche Verfahren ist zunächst festzustellen, dass eine exakte Quantifizierung im Hinblick auf die Allgemeinheit der geltend gemachten Praxisbesonderheiten – sollten solche überhaupt von dem Beklagten anerkannt werden – überhaupt nicht möglich ist. Eine Quantifizierung von Praxisbesonderheiten kann aber auch im Wege der Schätzung erfolgen. Dabei haben die Prüfgremien einen weiten Beurteilungsspielraum, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist (SG Marburg, Urteil vom 19.06.2019, Az 17 KA 409/17). Eine pauschale Schätzung genügt jedoch den Anforderungen nicht. Vielmehr sind die Grundlagen für die Schätzung und die aus ihnen gezogenen Schlussfolgerungen in nachvollziehbarer Weise in der Begründung des Bescheides anzugeben (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.04.1999, Az L 5 KA 3606/98). Der weite Beurteilungsspielraum lässt eine breite Palette denkbarer Entscheidungen zu; auch, dass der gesamte unwirtschaftliche Mehraufwand gekürzt wird. Im Hinblick darauf, dass es angesichts der Allgemeinheit der geltend gemachten Praxisbesonderheiten sehr schwierig, wenn nicht unmöglich ist, nachvollziehbare Grundlagen einer Schätzung festzulegen, und angesichts der hohen Anzahl nicht nachvollziehbarer schwerer kostenintensiver Fälle ist es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Beklagte letztendlich von einer Quantifizierung abgesehen hat. Hinzu kommt, dass eine Quantifizierung auch ein hinreichend substantiiertes Vorbringen der Klägerseite verlangt und davon abhängt, was nicht erfolgt ist (vgl LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 06.06.2012, Az L 7 KA 99/09). Soweit Einsparungen im PAR-Bereich bzw. im Bereich des Kieferbruchs geltend gemacht wurden, ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass diesbezüglich keine Berücksichtigung stattfand. Vorauszusetzen für Einsparungen ist, dass es sich um kausal-kompensatorische Einsparungen handelt. Hierfür wurde nichts vorgetragen. Darüber hinaus gibt es auch für einen solchen Zusammenhang keine Anhaltspunkte. Wird eine Unwirtschaftlichkeit festgestellt, bestimmt § 106 Abs. 3 S. 3 SGB V, dass weiteren Maßnahmen gezielte Beratungen vorausgehen sollen. Es handelt sich somit um einen grundsätzlichen Vorrang von Beratungen gegenüber Kürzungen. Nach gefestigter Rechtsprechung ist aber eine Honorarkürzung auch ohne derartige vorangegangene gezielte Beratung nicht rechtswidrig, wenn – wie hier – derart hohe Überschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorliegen (vgl BSG, Urteil vom 21.05.2003, Az B 6 KA 32/02 R). Schließlich ist der Klägerin eine hohe Restüberschreitung belassen worden, die nach wie vor die Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses überschreitet. Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.