S 13 KA 381/15

Leitsatz: Bei der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen nach Durchschnittswerten ist ein statistischer Korrekturfaktor für eine unterdurchschnittliche Fallzahl nicht zu berücksichtigen. (Rn.32) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Beschluss des Beklagten vom 10. Dezember 2014 - ausgefertigt am 4. Mai 2015 – für das Quartal IV/2010 ist rechtmäßig. Rechtsgrundlage für die Prüfung der Erbringung und Abrechnung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten sind § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 9 Prüfvereinbarung. Nach § 9 Abs. 1 wird u.a. die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten unter Beachtung der Rechtsprechung geprüft. Bei der Prüfung, ob die Behandlungsweise eines Kassenarztes dem gesetzlichen Gebot der Wirtschaftlichkeit entspricht, steht den Prüfungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu. Der unbestimmte Begriff der wirtschaftlichen Behandlungsweise ist zwar durch § 12 SGB V und weiteren Normen weitgehend inhaltlich ausgefüllt. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit respektiert die Freiheit des Arztes in der Wahl seiner Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Es verwehrt aber dem Arzt, zu Lasten der Versichertengemeinschaft Überflüssiges zu veranlassen oder Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden, die aufwendiger sind als andere, die denselben Zweck erfüllen. Die den Prüfungsgremien übertragene Aufgabe, die kassen- und vertragsärztliche Versorgung zu überwachen, bezieht sich auf die gesamte Tätigkeit des Arztes und auf alle an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Die Prüfungsgremien können diese Aufgabe, die sie allen Kassenärzten gegenüber in gleicher Weise wahrzunehmen haben, im Allgemeinen nur durch eine pauschale Prüfung im Rahmen eines Vergleichs erfüllen. Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris) Bei dieser pauschalen Prüfung ist jedoch auf Besonderheiten einer Arztgruppe oder der einzelnen Arztpraxis Rücksicht zu nehmen. Ob, inwieweit und auf welche Weise diese Besonderheiten zu berücksichtigen sind, können die mit Kassenärzten besetzten Prüfungsgremien in der Regel am besten beurteilen. Ihnen wird deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83). Der Beurteilungsspielraum gestattet es den Prüfungsgremien jedoch nicht, eine sachgerechte Aufbereitung des Streit- und Verfahrensstoffes und konkrete Tatsachenermittlungen durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen. Im Falle eines Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris). Diese eingeschränkte gerichtliche Überprüfung setzt voraus, dass die Verwaltung die tatsächlichen und rechtlichen Gründe sowie die Gesichtspunkte angibt, die für ihre Entscheidung maßgebend gewesen sind. Der vom Verwaltungsakt Betroffene hat ein Recht darauf, dass alle beachtlichen Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigt werden (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; ). § 35 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB X sehen vor, dass in der Begründung die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen sind, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung des Ermessens ausgegangen ist. Da die Entscheidung sich an einen fachkundigen Personenkreis richtet, dürfen die Anforderungen jedoch auch nicht überspannt werden (Urteil vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B). Aus § 13 Abs. 6 der Prüfvereinbarung der Vertragspartner in Schleswig-Holstein ergibt sich überdies, dass die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss in dem Beschluss unter anderem den Prüfgegenstand, die Prüfmethode, den im Prüfverfahren festgestellten wesentlichen Sachverhalt, die nachvollziehbare Begründung der beschlossenen Maßnahmen und ggfs die Höhe der beschlossenen Honorarkürzung in Punktzahlen anzugeben haben. Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können jedoch besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragszahnarzt geltend gemacht worden sind. Nach dem im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz haben zwar die Prüfungsgremien den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17). Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41,42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris). Anzuerkennende Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG 6. Senat, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R; Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 40/12 R). Das BSG führt in ständiger Rechtsprechung, der die Kammer sich anschließt, aus (B 6 KA 44/02 R und B 6 KA 45/02 R – Urteile vom 16. Juli 2003; Beschluss vom 11. Oktober 2005, B 6 KA 5/05 B; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R): Der Vertragsarzt muss nicht nur insgesamt wirtschaftlich handeln, sondern auch in jedem Teilbereich ärztlicher Leistungen, die über die GKV finanziert werden. Daher findet kein Gesamtvergleich statt. Allgemein müssen die Anzahl der die Leistung ausführenden Ärzte im Verhältnis zur Fachgruppe insgesamt sowie die Anwendungshäufigkeit beim geprüften Arzt und bei den übrigen ausführenden Ärzten einen statistischen Vergleich stets in dem Sinne zulassen, dass im konkreten Fall verlässliche Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung möglich sind. Letztes hängt von Art und Anwendungsbereich der jeweiligen Leistung sowie dem Behandlungsverhalten innerhalb der betreffenden Arztgruppe ab, also von Faktoren, die sich auf Grund von medizinischen Kenntnissen und ärztlichem Erfahrungswissen beurteilen lassen. Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 21). In zahlenmäßiger Hinsicht hat das BSG diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 21). Es hat indessen klargestellt, dass dieser Wert nicht im Sinne einer absoluten Untergrenze verstanden werden dürfe. Für die hinreichende Verbreitung der Leistung in der Fachgruppe sei vielmehr entscheidend, dass eine Gesamtschau der in den Vergleich einbezogenen Umstände (insbesondere Art und Anwendungsbereich der Leistung, Behandlungsverhalten der Arztgruppe) es ermöglichen müsse, noch von einer zuverlässigen Vergleichsbasis sprechen zu können. Solches könne auch bei einem darunter liegenden Abrechnungsprozentsatz der Fall sein. Gemessen an diesen Grundsätzen ist die Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden. Der Beschluss des Beklagten ist formell rechtmäßig. Der Beklagte hat die oben genannten Maßstäbe an die Begründung seiner Entscheidung eingehalten. Der Beklagte hat den für seine Entscheidung notwendigen Sachverhalt ermittelt. Er hat die von der Beigeladenen zu 6) nach § 296 Abs. 1 SGB V erstellte Statistik ausgewertet. Die Statistik ist – wie sich bereits aus dem Überschriftenblock für jedes Quartal ergibt – um Nullabrechner bereinigt worden, d. h. der Kläger wird nicht mit Praxen verglichen, die die streitigen BEMA-Z-Positionen nicht abrechnen. Der Beklagte hat die von der Beigeladenen zu 6) übermittelte Statistik auch zu Recht in dem übermittelten Umfang zugrunde gelegt, ohne das statistische Datenmaterial um einen vom Kläger so genannten „individuellen statistischen Korrekturfaktor“ zu bereinigen, um die so bereinigte Statistik einer weiteren Auswertung zu unterziehen. In welcher Weise der Kläger begehrt, einen individuellen statistischen Korrekturfaktor zu berücksichtigen, wird an der im Termin besprochenen und protokollierten Beispielsberechnung für die BEMA-Z-Position 105 deutlich. Die Kammer teilt jedoch nicht die Überzeugung des Klägers, dass der jeweils ausgewiesene Landesdurchschnittswert jeder Einzelleistung mit dem Faktor „durchschnittliche Fallzahl der Gruppe durch Fallzahl des jeweiligen Vertragsarztes“ multipliziert werden muss, um eine „Statistik“ zu generieren, die nicht mehr auf den tatsächlich erhobenen Daten beruht und für jeden einzelnen Vertragsarzt für jede einzelne BEMA-Z-Position einen individuellen Landesdurchschnitt ausweist, mit dem er verglichen wird. Er würde für unterdurchschnittliche Praxen einen erhöhten individuellen Landesdurchschnitt und für überdurchschnittliche Praxen einen abgesenkten individuellen Landesdurchschnitt ergeben. Eine solche Vorgehensweise ist weder mathematisch oder denklogisch notwendig noch für die Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung geboten. Es ist bereits nicht aus allgemein zugänglichen Quellen (Recherche im Internet; Hedderich/Sachs, Angewandte Statistik, 16. Auflage) ersichtlich, dass eine nach statistischen Grundsätzen erhobene und ausgewertete empirische Statistik ihrerseits aus mathematischen oder statistischen Notwendigkeiten heraus individuell angepasst werden müsste, um aus für das Vergleichskollektiv repräsentativem Datenmaterial ein individuelles Datenmaterial zu kreieren, das erst dann Grundlage der weiteren aus- und bewertenden Verarbeitung im Einzelfall ist. Es handelte sich dann nicht mehr um eine Darstellung der tatsächlich erhobenen, analysierten und ausgewerteten Daten, sondern um eine wertende Darstellung von Daten. Sofern der Kläger das „mathematische Äquivalenzprinzip“ anführt, so wird ein gemeinsamer mathematisch bedeutsamer Vergleichsmaßstab dadurch erzielt, dass sowohl der individuelle Durchschnittswert des Arztes als auch der landesweite Gruppendurchschnittswert berechnet, wie oft die einzelnen BEMA-Z-Positionen bezogen auf 100 Patienten erbracht wurden. Dabei wurden ferner nur die Praxen einbezogen, die diese Leistung überhaupt abrechnen. Dieser Bezug auf 100 Patienten ohne Nullabrechner stellt die denklogische Vergleichbarkeit des individuellen Leistungsverhaltens und des Leistungsverhaltens der Gruppe her. Wenn eine Praxis eine bestimmte Leistung besonders häufig erbringt, dann kann dieser Umstand eine Praxisbesonderheit begründen, die jedoch wiederum nicht die Richtigkeit der Statistik erschüttert, sondern wertend bei der Auswertung der Statistik und den zu ziehenden Schlussfolgerungen zu berücksichtigen ist. Der vom Kläger begehrte individuelle Korrekturfaktor führte nicht dazu, dass der landesweite Gruppendurchschnittswert in mathematisch oder denklogisch gebotener Weise arztindividuell angepasst werden würde, sondern vielmehr verfälscht werden würde. Denn in den landesweiten Gruppendurchschnittswert sind alle Praxen und damit sowohl diejenigen mit einer Fallzahl entsprechend des Durchschnitts als auch solche mit unterdurchschnittlicher Fallzahl und solche mit überdurchschnittlicher Fallzahl eingeflossen. Diese Vorgehensweise und das Ergebnis entsprechen dem Wesen von Durchschnittswerten. Die Kammer sieht unter keinem denkbaren Gesichtspunkt, dass dem Beweisantrag des Klägers, ein Sachverständigengutachten für die mathematische Korrektheit der Statistik oder das Gebot eines individuellen Korrekturfaktors einzuholen, zielführend nachzugehen war. Ein solches Beweisergebnis – unterstellt es wäre mathematisch zutreffend – verstieße gegen § 296 Abs. 1 Nr. 6 SGB V, nach dem die Ist-Zahlen zu übermitteln sind. Der Kläger hat im Übrigen in keiner Weise einen ansatzweise geeigneten Nachweis vorgelegt, der seinen Vortrag, namhafte Professoren hätten ihm seine Auffassung bestätigt, belegen könnte. Geführte Gespräche sind nicht nachvollziehbar, da deren Verlauf und Fragestellung nicht dokumentiert wurde. Er hat weder aus einem Lehrbuch zitiert noch einen Aufsatz vorgelegt, um seine Auffassung zu stützen. Es ist daher auch nicht erkennbar, ob die namhaften Professoren eine Aussage getroffen haben, die die Erstellung der Statistik selbst betreffen, oder nicht vielmehr die zu ziehenden – bewertenden – Schlussfolgerungen für die Bewertung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungserbringung. Letztlich zielt sein Begehren nämlich auf eine bestimmte – dann jedoch nur rechtlich relevante - Bewertung der erhobenen Daten, nicht jedoch auf das Feststellen von Tatsachen oder mathematischen Grundsätzen. Die vom Kläger aufgeworfene Frage, ob seiner unterdurchschnittlichen Fallzahl Rechnung zu tragen ist oder nicht, ist – worauf der Beklagte und die Beigeladene zu 6) zu Recht hinweisen - keine Frage der Richtigkeit der statistischen Grundlagendaten und deren mathematischer Auswertung. Sie wird erst bedeutsam, wenn aus den mathematisch einwandfrei erhobenen Daten rechtlich relevante Rückschlüsse gezogen werden. Aus den von der Beigeladenen zu 6) erhobenen Daten zieht der Beklagte Rückschlüsse auf die (Un-)wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Vertragszahnärzte. Dabei handelt es sich um eine Rechtsfrage. Erst bei der Frage, ob und in welchem Umfang bei dieser rechtlichen Bewertung die landesweiten Durchschnittswerte ohne weitere bewertende Korrektur herangezogen werden können oder nicht, wird die Frage, ob die individuelle Abrechnungshäufigkeit einer Einzelleistung in einer unterdurchschnittlichen Praxis sich von der individuellen Abrechnungshäufigkeit in einer durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Praxis unterscheidet und wie dieser Umstand zu bewerten ist, bedeutsam. In einer durchschnittlichen oder gar einer überdurchschnittlichen Praxis kann die Anzahl der „verdünnenden Patienten“, d. h. von Patienten mit wenig Leistungsaufwand, die jedoch als ganzer Fall zählen, auf den durchschnittlichen individuellen Fallwert senkend wirken. Es ist jedoch nicht ersichtlich, dass dieser Effekt auch für den Vergleich der individuellen Häufigkeit der Einzelleistungen in einer Praxis mit der durchschnittlichen Häufigkeit der Einzelleistungen in der Gruppe unbestreitbar eintritt, zumal die herangezogenen statistischen Werte keine Nullabrechner beinhalten. Diese verdünnen somit nicht die landesweiten Durchschnittswerte für die Einzelleistungen. Die Durchschnittswerte spiegeln vielmehr die durchschnittliche Verbreitung einer Einzelleistung auf alle Praxen wieder, die diese Leistung tatsächlich erbringen. Gerade die aktenkundige Statistik mit der Verteilung der Einzelleistungen in der Praxis des Klägers zeigt, dass er als Praxis mit einer unterdurchschnittlichen Fallzahl nicht in allen Einzelleistungen auffällig hohe Werte hat, sondern er bei einigen Einzelleistungen auch im zweistelligen Bereich unterdurchschnittlich abrechnet. Jedoch sind vor allem die BEMA-Z-Positionen 105 und 106 sehr auffällig oft abgerechnet worden. Ein Zusammenhang zwischen seiner unterdurchschnittlichen Fallzahl und gerade diesen BEMA-Z-Positionen ist unter keinem Gesichtspunkt herzustellen. Im Übrigen hat das BSG bereits entschieden, dass auch Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen werden können, wenn die Praxis 20 % der durchschnittlichen Fallzahl hat und ihre Fallzahl mindestens 100 beträgt (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 21 bei juris). Dabei ist zur Überzeugung der Kammer nicht zwischen der Prüfung der wirtschaftlichen Erbringung von Einzelleistungen und der wirtschaftlichen Verordnungsweise zu unterscheiden. Den Unterschieden dieser Prüfung ist erst bei der Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis Rechnung zu tragen. Der Kläger hat eine Fallzahl, die deutlich über 20 % der durchschnittlichen Fallzahl beträgt und deutlich mehr als 100 Fälle umfasst. Der Kläger kann auch nicht mit seinem Einwand gehört werden, die herangezogene Statistik sei fehlerhaft, da Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet werden, da beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit auftreten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 24 bei juris). Besonderheiten der Abrechnung von BEMA-Z-Positionen sind nicht ersichtlich. Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ist homogen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90). Sie ist auch ausreichend groß. Die Beklagte hat jeweils für die geprüften BEMA-Z-Positionen eine Vergleichsgruppe aus den Vertragszahnärzten – ohne Nullabrechner – gebildet, die die streitigen Ziffern 105 und 106 abrechnen. Die Beigeladene zu 6) hat die Vorgaben des Urteils des BSG vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90 umgesetzt und die Vergleichsgruppen für die jeweiligen BEMA-Z-Positionen ohne die Nullabrechner gebildet. Das ergibt sich aus den Angaben in den quartalsweise überlassenen Statistiken. Die gestrichenen Leistungen wurden von 100% der Vergleichsgruppe – und damit deutlich mehr als 50 % der Fachgruppenmitglieder als übergeordneter Vergleichsgruppe - abgerechnet. Das Kollektiv entspricht damit den Vorgaben des BSG. Die so gebildete Vergleichsgruppe weist einen Durchschnitt von 15,78 % für die BEMA-Z-Position 105 und 14,07 % für die BEMA-Z-Position 106 auf, so dass eine den Vorgaben des BSG entsprechende Verbreitung der Abrechnungsziffer von mindestens 5 bis 6 % vorliegt. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ergibt sich aus den im Tatbestand wiedergegebenen Daten. Aus den vorhandenen Unterlagen waren keine Praxisbesonderheiten erkennbar, die der Beklagte von Amts wegen hätte berücksichtigen können oder müssen. Bei den streitigen BEMA-Z-Positionen ist nicht erkennbar, dass die statistischen Werte zu Gunsten des Klägers nicht berücksichtigungsfähig sind oder zu seinen Gunsten modifiziert zu betrachten seien. Bei den geprüften BEMA-Z-Positionen handelt es sich nicht um Leistungen, die ihrem Wesen nach nur bei sehr wenigen Krankheitsbildern anwendbar sind oder nur ein Annex zu anderen Leistungen sind und daher insgesamt für ein extrem unterschiedliches Behandlungsverhalten der Arztgruppe sprechen könnten. Rechtsfehler sind auch nicht erkennbar, soweit der Beklagte angenommen hat, die Schwelle zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit könne im Falle des Klägers bei den geprüften und gekürzten Einzelleistungen bei 80 % über den entsprechenden Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden. Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt nach der Rechtsprechung des BSG allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht sei und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen habe und die Beweislast dafür trage, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen sei (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 26,27). Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen sei, entziehe sich einer allgemein verbindlichen Festlegung. Bei Einzelleistungsprüfungen habe es das BSG insoweit als unbedenklich angesehen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) anzusetzen. Nach der Rechtsprechung des BSG dürfe allerdings bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden. Möglich seien niedrige Grenzwerte ferner ua, wenn es um genau umrissene, nicht anders ersetzbare Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe gehe. Gegen eine zu Grunde gelegte 50 %-Grenze bestehe bei Anwendung der aufgezeigten Grundsätze keine Bedenken. Bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts zu ziehen, stelle keine absolute Untergrenze dar. Vielmehr bestünden selbst gegen Grenzwerte von unter +40 % keine Bedenken, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mit berücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem die statistische Vergleichsprüfung der Wirtschaftlichkeit bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes "bereinigt" worden sei. Der Beklagte hatte die von der Beigeladenen zu 6) überreichte statistische Auswertung auch nicht bewertend um einen „individuellen statistischen Korrekturfaktor“ zu korrigieren, um für den Kläger einen individuellen landesweiten Durchschnitt zu errechnen, der zur Vergleichsgrundlage seiner individuellen Häufigkeit der Einzelleistungen wird. Wie bereits ausgeführt, hat das BSG diese Fragen für unterdurchschnittliche Praxen bereits beantwortet. Der Einzelfall des Klägers bietet keine Anhaltspunkte, von dieser Bewertung abzuweichen. Im Übrigen ist zu bedenken, dass der vom Kläger begehrte „individuelle statistische Korrekturfaktor“ des landesweiten Durchschnittswertes letztlich dazu führte, dass seine individuellen Verhältnisse mit einem individuell angepassten landesweiten Durchschnitt verglichen und dadurch angeglichen werden würden. Eine solche wertende Vorgehensweise nivellierte die Unterschiede in der Praxis des Klägers vom Durchschnitt. Die Beispielsberechnung auf der Grundlage der vom Kläger angestellten und protokollierten Überlegung für einen Korrekturfaktor für die Ziffer 105 BEMA-Z zeigt, dass ein solcher individuell zu berücksichtigender Landesdurchschnitt – unterstellt, er wäre zugrunde zu legen – aufgrund seiner Unterdurchschnittlichkeit zu einem für ihn individuell höheren Landesdurchschnitt führen würde. Wenn der für ihn maßgebliche Landesdurchschnitt angehoben werden würde, bedarf es nicht mehr eines in gleichem Maße großzügigen Aufschlags auf den Durchschnitt, um diverse unterschiedliche Praxisgrößen, Behandlungsweisen und Zusammensetzungen der Patienten, die in den Durchschnittswert einfließen, zu berücksichtigen, bevor keine solchen Umstände mehr für die deutliche Überschreitung des Landesdurchschnitts ursächlich sein könnten. Ein solcher individueller Landesdurchschnitt könnte dazu führen, dass über den individuellen Landesdurchschnitt hinaus und zuzüglich einer Streubreite von 20 % bereits eine Überschreitung von 150 % des individuellen Landesdurchschnitts oder sogar weniger erklärungsbedürftig wird und eine Kürzung auf 150 % oder weniger des Landesdurchschnitts beurteilungsfehlerfrei ist. Der im Fall des Klägers von dem Beklagten angenommene Grenzwert von 180 % des Durchschnitts erweist sich somit nicht als beurteilungsfehlerhaft. Der in § 8 Prüfvereinbarung vereinbarte Vorrang der Beratung wurde beachtet, da die gekürzten Positionen wiederholt Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen waren und sie sich hätten auswirken können. Wie der Beklagte zu Recht ausführte, kann der Kläger sich weder auf Verjährung noch Verwirkung berufen, da die maßgeblich vierjährige Ausschlussfrist gewahrt wurde. Diese „Fristen“ unterliegen nicht dem Beurteilungsspielraum des Beklagten und können vom Gericht voll überprüft werden. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Ausführungen des Beklagten in seinem Beschluss Bezug genommen. Nach allem war der Klage auch unter Würdigung sämtlichen Vorbringens des Klägers nicht stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Streitig ist eine Honorarkürzung nach Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal IV/2010. Der Kläger ist seit ... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betreibt seine Praxis in X. Mit Schreiben vom 19. April 2012 informierte die Prüfungsstelle den Kläger über die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Quartals IV/2010. Nach Beschluss der 1. Beratungskommission der Gemeinsamen Prüfungsstelle vom 22. Mai 2013 wurde dem Kläger gegenüber mit Bescheid vom 8. August 2013 eine Kürzung für das Quartal IV/2010 um 3.386 Punkte mitgeteilt. Das Kürzungsvolumen ergab sich aus der Kürzung der abgerechneten BEMA-Z Positionen 105 (Mu) und 106 (sK) auf 180 % des Durchschnitts. Dagegen legte der Kläger am 9. August 2013 Widerspruch ein. Zusammengefasst erhob er diverse Einwände gegen die statistische Vergleichsprüfung an sich. Er habe vor dem BSG Entscheidungen zur Nichtberücksichtigung von Nullabrechnungen erstritten, die nicht beachtet worden seien. Etliche Zahlen der Vergleichsstatistik würden Werte unter Null aufweisen. Fehlerhaft sei auch, dass in der Statistik für den Landesdurchschnitt Werte unter 1 % auftauchen würden. Die Statistik würde eher stimmen, wenn alle Zahnärzte einer Berechnung von 100 Patienten gleich 1 Leistung entsprechen würden. Praxen mit unterdurchschnittlicher Größe würden in einen Topf geworfen werden. Die Zahlen seien intransparent, insbesondere bezüglich der Berücksichtigung von Leistungen, die nicht so häufig erbracht werden würden und der Berücksichtigung von sehr kleinen, scheinschwachen Praxen. Die Geltendmachung sei verfristet, insbesondere verjährt und jedenfalls verwirkt. Insbesondere für die Quartale aus dem Jahr 2010 sei Verwirkung eingetreten. Zu den einzelnen gekürzten Positionen werden keine Ausführungen gemacht. Der Beklagte übersandte dem Kläger die – betreffend die landesdurchschnittlichen Werte korrigierten - herangezogenen Statistiken, die von der Beigeladenen zu 6) erstellt wurden. Er erläuterte nach Rücksprache mit der Beigeladenen zu 6), dass die zahnarztbezogenen Einzelleistungsstatistiken nullstellenbereinigt seien. Es seien ausschließlich die Abrechnungen der Praxen berücksichtigt worden, die die jeweilige Position mindestens einmal abgerechnet haben. Das ergebe sich auch aus der Gesamtdarstellung der Statistik. Bei Positionen mit geringer Leistungsanzahl sei es auch möglich, dass der Landesdurchschnitt unter 1 % liege. Im Übrigen erläuterte er die Statistik. Ferner legte er unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG die Prüfungsmaßstäbe dar. In seiner Sitzung am 10. Dezember 2014 entschied der Beklagte über den Widerspruch. Der Beschluss wurde am 4. Mai 2015 ausgefertigt. Das Kürzungsvolumen wurde auf 3.302 Punkte reduziert. Angewandt worden sei eine statistische Vergleichsprüfung, die durch eine intellektuelle Betrachtung ergänzt werde, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtige. Die herangezogenen Statistiken seien fehlerfrei und insbesondere nullstellenbereinigt. Die Bedenken des Klägers an der Vergleichbarkeit unterschiedlich großer Praxen teile er nicht. Die Grenzen der statistischen Vergleichsprüfung seien erst bei besonders kleinen Praxen mit einer Fallzahl von weniger als 20 % der landesweiten durchschnittlichen Fallzahl erreicht. Das sei hier jedoch nicht der Fall. Die Prüfung des Gesamtfallwertes des Klägers in Punkten pro Versichertem (insgesamt 386) führe zu dem Ergebnis, dass er den landesweiten durchschnittlichen Fallwert von 72,05 Punkten mit 72,83 Punkten um deutlich weniger als 30 % überschritten habe. Die Einzelleistungsprüfung ergebe jedoch für die BEMA-Z-Positionen 105 und 106 signifikante Auffälligkeiten: Position Anzahl d. Leistungen Praxis-Abrechnungswert Landesdurchschnittswert Abweichung 105 254 65,80 % 15,78 % 316,98 % 106 313 81,09 % 14,07 % 476,33 % Der Grenzwert für die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses bei einzelnen BEMA-Positionen müsse in der Regel höher angesetzt werden als der Grenzwert beim Gesamtfallwert. Bei einzelnen BEMA-Positionen komme der Therapiefreiheit ein größeres Gewicht als beim Gesamtfallwert zu, bei dem durch die Gesamtbetrachtung bereits ein gewisser Ausgleich im Rahmen der Therapiefreiheit erfolge. Bei Einzelleistungsvergleichen wirkten sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Zahnärzte naturgemäß stärker aus. Er – der Beklagte – nehme unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG zu Grenzwerten bei den Einzelleistungspositionen 105 und 106 einen Grenzwert von Durchschnitt plus 50 % an, da es sich um einen engen Leistungsbereich handele und die Leistungen im Durchschnitt regelmäßig erbracht werden würden. Die Prüfungsstelle habe jedoch bereits einen Maßstab von Durchschnitt plus 80 % angenommen, den er nicht verbösern dürfe. Der Kläger habe keine Praxisbesonderheiten vorgebracht, die dieses abweichende Leistungsverhalten rechtfertigen könnten. Aus den beigezogenen Unterlagen seien auch keine von Amts wegen berücksichtigungsfähige Umstände erkennbar. Einzuhaltende Fristen stünden einer Geltendmachung der Kürzung nicht entgegen. Nach der Rechtsprechung des BSG gelte eine Ausschlussfrist von vier Jahren ab Erhalt des Honorarbescheides für das jeweils geprüfte Quartal. Der Honorarbescheid für IV/2010 sei im März 2011 zugestellt worden, so dass die Frist im März 2015 ablaufen würde. Der Bescheid vom 8. August 2013 sei innerhalb der Frist ergangen. Der Kläger könne sich nicht auf Verwirkung berufen. Verwirkung könne die vierjährige Ausschlussfrist nicht regelmäßig durch bloßen Zeitablauf unterlaufen. Verwirkung setze voraus, dass ein Verwirkungsverhalten an den Tag gelegt worden sei, auf dessen Grundlage darauf vertraut werden dürfe, das Recht werde nicht mehr geltend gemacht (Vertrauensgrundlage) und das Vertrauen des Verpflichteten (Vertrauensverhalten), er werde nicht mehr in Anspruch genommen, so dass er sich mit Vorkehrungen und Maßnahmen darauf eingerichtet hat, er werde nicht mehr in Anspruch genommen (Vertrauensverhalten). Diese Voraussetzungen würden nicht vorliegen. Dagegen richtet sich die am 5. Juni 2015 eingegangene Klage. In formeller Hinsicht rüge er, dass nur eine Statistik herangezogen sei, die Überschreitungen aufweise, nicht jedoch auch eine Statistik, die Unterschreitungen zeige. Daher seien die Gesamtumstände nicht gewürdigt worden. Insbesondere sei nicht gewürdigt worden, dass sein Gesamtfallwert den durchschnittlichen Gesamtfallwert nur unwesentlich überschreite. Seine Fallzahl sei erheblich unter dem Durchschnitt. Etwa die Hälfte der angegebenen Abrechnungspositionen weise eine prozentuale Gesamtfallzahl pro Praxis von unter Null auf, z. B. die Positionen Ä161 Inz1 und Nr. 46 (XN). Die Maßnahmen könnten denklogisch nicht zu einem Faktor von 0,77 bzw. 0,4 erbringen. Die Fehlerhaftigkeit der Anwendung des statistischen Materials müsse durch einen individuellen Statistikkorrekturfaktor zwingend mathematisch bereinigt werden. Medizinische Leistungen seien nicht quotelbar. Dabei handele es sich um eine andere Frage als die, ob 20 % der durchschnittlichen Fallzahl erreicht werden und dabei gleichzeitig mindestens 100 Behandlungsfälle vorliegen. Der Kläger beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 10. Dezember 2014, ausgefertigt am 4. Mai 2015, aufzuheben. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er wiederholt Begründungselemente des angegriffenen Bescheides und vertieft seine Argumentation zur Unbeachtlichkeit der vom Kläger vorgebrachten Einwände gegen die herangezogene Statistik. Die Beigeladene zu 6) stellt keinen Antrag. Sie weist darauf hin, dass die Grundlagen der statistischen Vergleichsprüfung – auch bezogen auf die Grenzwerte und die Prüfung unterdurchschnittlicher Praxen - bereits mehrfach durch das BSG bestätigt worden seien. Lediglich für die Leistung Nr. 49 sei in den Quartalen I/2011 und II/2011 ein Durchschnitt von knapp unter 5 % festzustellen. Leistungspositionen, die in einem Umfang von weniger als 1 % abgerechnet worden seien, seien nicht in die Kürzung einbezogen worden. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze der Beteiligten sowie das Protokoll vom 23. Mai 2018 Bezug genommen.