B 6 KA 40/12 R

Beratung nach Richtgrößenprüfung: Darlegungslast des Arztes bei Praxisbesonderheiten • Eine Festsetzung einer Beratung nach § 106 SGB V wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens ist eine formell belastende Maßnahme und rechtfertigt Klagebefugnis. • Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn der Arzt durch konkrete Nachweise einen signifikant abweichenden Behandlungsbedarf und die hierdurch entstehenden Mehrkosten darlegt. • Die Prüfgremien haben einen Ermessensspielraum und sind zur Amtsermittlung verpflichtet, müssen aber nicht Adressen der Versicherten beschaffen; der Arzt trägt eine substantiierte Darlegungslast. • Liegt nach Abzug anerkennungsfähiger Praxisbesonderheiten weiterhin eine Überschreitung der Richtgröße von mehr als 15 % vor, ist die Festsetzung einer Beratung rechtmäßig. Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis zweier Allgemeinmediziner, gegen die im Rahmen einer Richtgrößenprüfung für 2006 überschreitung des Verordnungsvolumens festgestellt wurde. Die Prüfungsstelle setzte zunächst einen Regress fest; nach Widerspruch hob der Beschwerdeausschuss den Regress auf, berücksichtigte aber nur Teile der geltend gemachten Praxisbesonderheiten und setzte stattdessen eine Beratung fest. Die Klägerin rügte, insbesondere die Betreuung zahlreicher Pflegeheimpatienten führe zu erhöhtem Verordnungsbedarf, den sie nicht ausreichend darlegen konnte, weil ihr Prüfinformationen nicht die Klarnamen lieferten. Die Prüfungsstelle berücksichtigte bestimmte Indikationsgebiete und namentlich benannte Patienten teilweise, berücksichtigte Mehraufwendungen für Antidementiva und weitere einzelne Positionen, sah aber keine allgemeine besondere Klientel. Das Sozialgericht bestätigte die Festsetzung der Beratung. Die Klägerin legte Sprungrevision ein, mit dem Vorwurf unzureichender Amtsermittlung und unzumutbarer Darlegungspflichten. • Klagebefugnis: Die Festsetzung einer Beratung nach § 106 SGB V greift in die Berufsfreiheit ein und begründet eine formelle Beschwer im Sinne des § 54 SGG. • Rechtsgrundlage und Prüfungsmaßstab: Maßgeblich ist die Richtgrößenvereinbarung nach § 84 Abs.6 SGB V sowie die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs.2 i.V.m. Abs.5a und Abs.1a SGB V. Die für 2006 getroffene Richtgrößenvereinbarung war wirksam, weil sie für die betroffene Fachgruppe nicht zu einer Verschlechterung führte. • Praxisbesonderheiten: Anerkennung setzt Nachweis eines spezifisch vom Vergleichs‑durchschnitt signifikant abweichenden Behandlungsbedarfs und die hierdurch verursachten Mehrkosten voraus. Pauschale Hinweise auf schwere Erkrankungen oder bloße Angabe einer Heimzugehörigkeit genügen regelmäßig nicht. • Prüfgremien und Amtsermittlung: Die Prüfgremien haben Beurteilungsspielraum; sie müssen von Amts wegen bei typischen, fachgruppentypischen Abweichungen ermitteln, sind aber nicht verpflichtet, Adressen der Versicherten zu beschaffen. Hier wurden Antidementiva und konkrete namentlich benannte Fälle geprüft und teilweise berücksichtigt. • Darlegungs- und Mitwirkungslast des Arztes: Der Arzt hat die wesentlichen Tatsachen zu benennen und zu belegen, die nur ihm bekannt sind; die Klägerin hätte anhand ihrer Behandlungsdokumentation konkret Nachweise zu Indikation, Verordnung und Kosten erbringen können. • Rechtsfolgen: Nach Abzug anerkannter Praxisbesonderheiten verblieb eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens von 20,93 %, sodass die Voraussetzungen für die Festsetzung einer Beratung nach § 106 Abs.5a SGB V vorlagen. • Verfahrenskosten: Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens, da die Revision erfolglos war. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; das Sozialgericht Dresden hatte die Klage zu Recht abgewiesen. Die beanstandete Richtgrößenprüfung und die darauf gestützte Festsetzung einer Beratung entsprachen den Vorschriften des § 84 und § 106 SGB V; die Richtgrößenvereinbarung für 2006 war für die betroffene Fachgruppe nicht nachteilig, sodass keine unzulässige Rückwirkung vorlag. Soweit Praxisbesonderheiten geltend gemacht wurden, hat die Klägerin die erforderlichen konkreten Nachweise nicht in ausreichendem Umfang erbracht; die Prüfungsstelle hat die vorgelegten Unterlagen geprüft und einzelne Positionen anerkannt, weitere pauschale Behauptungen jedoch zu Recht nicht berücksichtigt. Nach Abzug der anerkannten Besonderheiten blieb eine Überschreitung der Richtgröße von über 15 %, weshalb die Festsetzung einer Beratung gerechtfertigt ist. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.