S 13 KA 253/16

Leitsatz: Für die Absenkung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 20% bedarf es einer Begründung, die sich konkret mit dem Abrechnungsverhalten der Praxis auseinandersetzt und sich nicht auf allgemein gehaltene Überlegungen - hohe Fallzahl, jahrelange Unwirtschaftlichkeit - beschränkt. Die Prüfungsstelle muss eine Auswertung einer repräsentativen genügenden Anzahl von Einzelfällen als ergänzende Einzelfallbetrachtung durchführen, um unwirtschaftliches Verhalten des Vertragszahnarztes konkret und beispielsweise anhand wiederkehrender unwirtschaftlicher Vorgehensweise bei bestimmten Krankheitsbildern festzustellen. (Rn.40) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Kläger tragen die Kosten des Verfahrens. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. Streitgegenständlich ist der Beschluss des Beklagten vom 6. Dezember 2017, ausgefertigt am 12. Februar 2018. Dieser Beschluss des Beklagten für das Quartal I/2011 ist rechtmäßig. Er ist nach § 96 SGG Gegenstand des Klageverfahrens geworden, da er den Beschluss vom 17. Februar 2016 ersetzt hat. Entscheidend ist der Tenor der Entscheidung vom 6. Dezember 2017. Dass in diesem auch die Entscheidung zur Ersetzung des Beschlusses vom 17. Februar 2016 getroffen wurde, ist keine justitiable Entscheidung. Die Ersetzungsentscheidung des Beklagten vom 6. Dezember 2017 wird nicht gerichtlich auf deren Rechtmäßigkeit hin überprüft. Dieser Beschluss des Beklagten wird kraft Gesetzes nach § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens. Die Kammer teilt die Bedenken der Kläger an der Ersetzungsbefugnis des Beklagten nicht. Für eine Ersetzungsentscheidung während eines gerichtlichen Verfahrens gelten nicht dieselben Verfahrensvoraussetzungen wie für die Ausgangsentscheidung. Der Beklagte tritt im Übrigen als Beschwerdeausschuss im Rechtsverkehr auf. Die Besetzung kann entsprechend der gewählten Vertreter und des Geschäftsverteilungsplans variieren. Die jeweiligen Mitglieder sind jedoch nur ähnlich eines Organwalters tätig, ohne dass sie in ihrer Gesamtheit die Existenz des Beschwerdeausschusses nach außen repräsentieren. Der Beschluss vom 6. Dezember 2017 ersetzte den Beschluss vom 17. Februar 2016 nach § 96 SGG. Dieser war nicht mehr existent. Daher war die Klage bezüglich des ebenfalls klagegegenständlich gestellten Beschlusses vom 17. Februar 2016 abzuweisen. Wie der Beklagte zu Recht ausführte, können die Kläger sich weder auf Verjährung noch Verwirkung berufen, da die maßgebliche vierjährige Ausschlussfrist gewahrt wurde. Diese „Fristen“ unterliegen nicht dem Beurteilungsspielraum des Beklagten und können vom Gericht voll überprüft werden. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird nach § 136 Abs. 3 SGG auf die Ausführungen des Beklagten in seinem Beschluss Bezug genommen. Ferner nimmt die Kammer Bezug auf die Ausführungen des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts in seinem Beschluss vom 30. März 2017. Der Beschluss vom 6. Dezember 2017 ist auch nicht formell rechtswidrig, weil die Kläger nicht zuvor eingeladen wurden. Rechtsgrundlage für die Prüfung der Erbringung und Abrechnung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten sind § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 9 Prüfvereinbarung. Nach § 9 Abs. 1 wird u.a. die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten unter Beachtung der Rechtsprechung geprüft. Bei der Prüfung, ob die Behandlungsweise eines Kassenarztes dem gesetzlichen Gebot der Wirtschaftlichkeit entspricht, steht den Prüfungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu. Der unbestimmte Begriff der wirtschaftlichen Behandlungsweise ist zwar durch § 12 SGB V und weitere Normen weitgehend inhaltlich ausgefüllt. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit respektiert die Freiheit des Arztes in der Wahl seiner Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Es verwehrt aber dem Arzt, zu Lasten der Versichertengemeinschaft Überflüssiges zu veranlassen oder Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden, die aufwendiger sind als andere, die denselben Zweck erfüllen. Die den Prüfungsgremien übertragene Aufgabe, die kassen- und vertragsärztliche Versorgung zu überwachen, bezieht sich auf die gesamte Tätigkeit des Arztes und auf alle an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Die Prüfungsgremien können diese Aufgabe, die sie allen Kassenärzten gegenüber in gleicher Weise wahrzunehmen haben, im Allgemeinen nur durch eine pauschale Prüfung im Rahmen eines Vergleichs erfüllen. Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17 „Regelprüfmethode“; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris). Ergänzt durch die sogenannte intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist die statistische Vergleichsprüfung die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17). Bei dieser pauschalen Prüfung mittels statistischer Vergleichsprüfungen ist jedoch auf Besonderheiten einer Arztgruppe oder der einzelnen Arztpraxis Rücksicht zu nehmen. Ob, inwieweit und auf welche Weise diese Besonderheiten zu berücksichtigen sind, können die mit Kassenärzten besetzten Prüfungsgremien in der Regel am besten beurteilen. Ihnen wird deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83). Sie entscheiden, ob Praxisbesonderheiten vor der Durchführung der Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten oder erst nach dieser berücksichtigt werden. Der Beurteilungsspielraum gestattet es den Prüfungsgremien jedoch nicht, eine sachgerechte Aufbereitung des Streit- und Verfahrensstoffes und konkrete Tatsachenermittlungen durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (a.a.O.). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können jedoch besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragszahnarzt geltend gemacht worden sind. Nach dem im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz haben zwar die Prüfungsgremien den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17). Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41,42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris). Anzuerkennende Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG 6. Senat, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R; Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 40/12 R). Die Unwirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise eines Vertrags(zahn)arztes kann – wie bereits ausgeführt – mittels der statistischen Vergleichsprüfung festgestellt werden. Dabei haben die Prüfgremien zu beachten, dass sich eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 20 % in der Regel innerhalb der normalen Streuung bewegt, so dass bei einem individuellen Fallwert in diesem Bereich eine Unwirtschaftlichkeit mittels der statistischen Vergleichsmethode nicht festgestellt werden kann (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, Az. B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. Dezember 2003, Az. L 5 KA 30/02). An die Streubreite schließt sich eine Übergangszone bis zur Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis an. Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt nach der Rechtsprechung des BSG allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist, weil sich eine so hohe Überschreitung in der Regel nicht mehr durch unterschiedliche Behandlungsweisen oder Zufälligkeiten bei der Verteilung der Versicherten erklären lässt, und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 26,27; ). Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen sei, entziehe sich einer allgemein verbindlichen Festlegung. Das BSG hat Grenzziehungen für die statistische Vergleichsprüfung ärztlich erbrachter Leistungen bei D+50 % (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 26 bei juris) sowie bei D+40 % oder weniger als möglich angesehen, wenn die Vergleichsgruppe homogen ist und es sich um ein enges Leistungsspektrum handelt (BSG, a.a.O und Urteil vom 23. Februar 2005, Az. B 6 KA 79/03 R Rn 22 bei juris). Unwirtschaftlichkeit kann danach auch angenommen werden, wenn der individuelle durchschnittliche Fallwert des Vertragszahnarztes (regelmäßig) in der Übergangszone liegt (BSG, Urteil vom 28. Oktober 1992, 6 RKa 38/91 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris). Allerdings reicht es in diesem Fall für die Annahme von Unwirtschaftlichkeit nicht aus, dass der Durchschnittswert überschritten wird. Erforderlich, aber auch ausreichend, ist vielmehr, dass die Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Arztes „genügend beleuchteten Zahl von Beispielen“ nachgewiesen wird, die im Wege einer ergänzenden Einzelfallprüfung nach dem Gesamtbild des Falles ausreichend abgesicherte Schlussfolgerungen zulassen (BSG, Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B). Für die Wahl der Methode und des Umfangs zur ergänzenden Einzelfallprüfung steht den Prüfgremien nach den Ausführungen des BSG ein Beurteilungsspielraum zu. Das Prüfgremium muss sich jedoch ein repräsentatives Bild verschaffen. Wenn die Prüfgremien entweder durch Überschreiten der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis oder durch sonstige Feststellungen – z. B. im Bereich der Übergangszone - eine Unwirtschaftlichkeit des geprüften Vertrags(zahn)arztes in seinem Behandlungsverhalten feststellen, steht ihnen Ermessen zu, in welchem Umfang sie kürzen (BSG, Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/04 R). Sie können – ohne notwendige ausdifferenzierte Begründung – auf die angenommene Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis kürzen (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 22; Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 29 bei juris). Gekürzt werden kann auch auf die Streubreite D + 20 % (BSG, Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B Rn 8 bei juris), wenn die Erwägungen dargelegt und die Entscheidung begründet wird. Im Falle eines Beurteilungsspielraums – hier zur Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Unwirtschaftlichkeit - beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris). Diese eingeschränkte gerichtliche Überprüfung setzt voraus, dass die Verwaltung die tatsächlichen und rechtlichen Gründe sowie die Gesichtspunkte angibt, die für ihre Entscheidung maßgebend gewesen sind. Der vom Verwaltungsakt Betroffene hat ein Recht darauf, dass alle beachtlichen Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigt werden (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83). § 35 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB X sehen vor, dass in der Begründung die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen sind, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen zur Höhe der Kürzung muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung des Ermessens ausgegangen ist. Da die Entscheidung sich an einen fachkundigen Personenkreis richtet, dürfen die Anforderungen jedoch auch nicht überspannt werden (Urteil vom 25. Januar 2017, B 6 KA 22/16 B). Aus § 13 Abs. 6 der Prüfvereinbarung der Vertragspartner in Schleswig-Holstein ergibt sich überdies, dass die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss in dem Beschluss unter anderem den Prüfgegenstand, die Prüfmethode, den im Prüfverfahren festgestellten wesentlichen Sachverhalt, die nachvollziehbare Begründung der beschlossenen Maßnahmen und ggfs die Höhe der beschlossenen Honorarkürzung in Punktzahlen anzugeben haben. Der Beschluss des Beklagten ist formell rechtmäßig. Der Beklagte hat für dieses Quartal die oben genannten Maßstäbe an die Begründung seiner Entscheidung eingehalten. Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ist homogen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90; Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/03 R). Sie ist auch ausreichend groß. Auf die Ausführungen des Beklagten wird nach § 136 Abs. 3 SGG Bezug genommen. Der Beklagte durfte die statistische Vergleichsprüfung mittels der Ermittlung arithmetischer Mittelwerte durchführen und musste nicht die Gauß´sche Normalverteilung anwenden. Seine Wahl ist vom Beurteilungsspielraum gedeckt. Die Streubreite hatte der Beklagte auch nicht nach den Vorstellungen der Kläger zu ermitteln und einer Entscheidung zugrunde zu legen. Rechtsfehlerhaft ist es für dieses Quartal auch nicht, dass der Beklagte angenommen hat, die Schwelle zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit könne im Falle der Klägerin für die statistische Vergleichsprüfung aus den von ihm dargelegten Gründen auf D + 30 % über den entsprechenden Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden. Die angegebene Begründung ist tragfähig. Sie vernachlässigt nicht das individuelle Abrechnungs- bzw. Leistungsverhalten der Praxis in nicht mehr vom Beurteilungsspielraum gedeckter Weise und beschränkt sich nicht auf allgemeine Überlegungen. Für die Absenkung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf D+20 % hätte es einer Begründung bedurft, die sich konkret mit dem Abrechnungsverhalten der Praxis auseinandersetzt und sich nicht auf allgemein gehaltene Überlegungen – hohe Fallzahl, jahrelange Unwirtschaftlichkeit - beschränkt. Der Beklagte hätte eine Auswertung einer repräsentativen genügenden Anzahl von Einzelfällen als ergänzende Einzelfallbetrachtung durchführen müssen, um unwirtschaftliches Verhalten der Kläger konkret und beispielsweise anhand wiederkehrender unwirtschaftlicher Vorgehensweise bei bestimmten Krankheitsbildern festzustellen. Weder die vom BSG wiederholt betonte Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots noch sonstige Gründe rechtfertigen es, dass die Prüfgremien die sie treffende Feststellungslast für eine Unwirtschaftlichkeit dadurch umgehen, dass sie die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf D + 20 % absenken, um dem Vertragsarzt von Anfang an die Exkulpation aus dem Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit aufzuerlegen. Diese Vorgehensweise verkennt die Funktion der oben beschriebenen Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis als das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zwar erleichterndes und in ihrer Verbreitung prägendes, die Notwendigkeit einer positiven Feststellung der Unwirtschaftlichkeit durch die Prüfgremien jedoch keinesfalls bereits ab einer Überschreitung von D + 20 % ersetzendes Instrument. Hier durfte der Beklagte jedoch – ermessensfehlerfrei - eine Kürzung auf D+30 % vornehmen, weil er die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beurteilungsfehlerfrei bei D+30 % angenommen hat. Der Beklagte setzt diese Grenze nach eigenen Angaben regelhaft an. Die Gruppe der Vertragszahnärzte ist nach mehreren Entscheidungen des BSG eine homogene Vergleichsgruppe. Das Abrechnungsverhalten der Kläger gibt keinen Anlass zu einer anderen Betrachtungsweise. Alle Vertragszahnärzte dürfen denselben Katalog nach dem BEMA-Z abrechnungsfähiger Leistungen erbringen. Raum für besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen besteht nahezu keiner. Dieser kann in Ausnahmefällen als Praxisbesonderheit festgestellt werden. Gleichzeitig ist der Kammer aus anderen Verfahren bekannt, dass nicht alle Vertragszahnärzte jede BEMA-Z-Position in gleichem Umfang erbringen und es durchaus Schwerpunkte geben kann, die in einer Praxis anfallen und zu einer deutlich überdurchschnittlichen Abrechnung einzelner Positionen und einer deutlich unterdurchschnittlichen Abrechnung anderer Positionen führen. Dieses lässt es jedoch unter Berücksichtigung der oben wiedergegebenen Rechtsprechung des BSG nicht als beurteilungsfehlerhaft erscheinen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei D+30 % anzunehmen. Die Argumentation des Beklagten, dass die Klägerin – mit drei bzw. vier Zahnärzten – etwa 400 % der durchschnittlichen Fallzahl behandele, lasse die Annahme eines maßgeblichen Verdünnungseffektes zu, überzeugt nicht für eine Kürzung auf D+20 %, ist jedoch bei einer Kürzung auf D+30 % nicht zu beanstanden. Zwar dürfen Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet werden, da beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit auftreten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 24 bei juris). Besonderheiten der Abrechnung von BEMA-Z-Positionen bei Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen sind dem Grunde nach nicht ersichtlich. Die von der beigeladenen KZV ermittelte durchschnittliche Fallzahl ist nicht auf einen Zahnarzt, sondern auf eine Praxis bezogen, ohne dass die Anzahl der dort behandelnden Zahnärzte berücksichtigt wird. Eine Praxis mit hoher Fallzahl – wie die der Kläger – erhöht, eine Praxis mit geringer Fallzahl senkt den Durchschnitt pro Zahnarztpraxis. Natürlich kann eine Praxis mit mehr Zahnärzten auch mehr Patienten behandeln als eine Praxis mit nur einem Zahnarzt. Daraus folgt, dass die durchschnittliche Fallzahl einer Zahnarztpraxis (mit einem oder mehr Zahnärzten), wie sie die KZV ermittelt und der Beklagte zugrunde legt, einen anderen Durchschnitt ergeben kann bzw. ergeben dürfte als die Ermittlung der durchschnittlichen Fallzahl je Zahnarzt. Wenn jedoch eine Zahnarztpraxis im Sinne der Berechnungen der KZV durchschnittlich einen Zahnarzt hat, dann gibt die von der KZV errechnete durchschnittliche Fallzahl pro Praxis gleichzeitig die durchschnittliche Fallzahl pro Zahnarzt wider. Dann würden die Kläger in ihrer Praxis mit vier Zahnärzten und einer Fallzahl von etwa 400 % des Durchschnitts auch jeweils für sich genommen pro Zahnarzt eine durchschnittliche Fallzahl betreuen. Um aus der durchschnittlichen Anzahl der Patienten pro Praxis (mit ein oder mehr Zahnärzten) Rückschlüsse auf die durchschnittliche Anzahl Patienten pro Zahnarzt (als Einzelpraxis oder in einer Gemeinschaftspraxis) zu schließen, müsste erstere ins Verhältnis gesetzt werden zu der durchschnittlichen Anzahl von Zahnärzten pro Praxis. Erst wenn dieses Verhältnis ermittelt wird und auf die Praxis der Kläger übertragen wird, können zuverlässige Aussagen darüber getroffen werden, ob die hohe Fallzahl der Kläger einen über dem Durchschnitt liegenden Verdünnungseffekt bewirkt oder nicht. Es liegt im Übrigen auf der Hand und ist der Kammervorsitzenden aus ihrer Zuständigkeit für Verfahren des Vertragsarztrechts in der 2. Kammer bekannt, dass ein einziger Arzt, der eine weit überdurchschnittliche Fallzahl bewältigt, am einzelnen Versicherten weniger Leistungen erbringt und einzelne kostenaufwändige Fälle durch „Verdünner“ ausgeglichen werden. Sein durchschnittlicher Fallwert liegt oftmals genau im oder sogar eher unter dem Durchschnitt. Dieser Verdünnungseffekt relativiert sich jedoch dann, wenn eine deutlich überdurchschnittliche Fallzahl einer Praxis von mehreren Ärzten behandelt und betreut wird. Jeder der behandelnden Ärzte kann bereits denklogisch mehr Zeit für den einzelnen Patienten aufbringen, so dass jeder dieser Ärzte an einem Patienten mehr Leistungen erbringen kann als der allein praktizierende Arzt. Den Unwägbarkeiten der statistischen Auswertung der KZV trägt die Annahme der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei D+30 % hinreichend Rechnung, sofern auch dieser Effekt nicht bereits in der Streubreite berücksichtigt wird. Die Entscheidung des Beklagten zur Kürzung auf D+30 % ist somit auch ermessensfehlerfrei und entsprechend begründet worden. Der Beklagte hat den für seine Entscheidung notwendigen Sachverhalt ermittelt. Er hat die von der Beigeladenen zu 6) nach § 296 Abs. 1 SGB V erstellte Statistik ausgewertet. Aus den vorhandenen Unterlagen waren allerdings keine Praxisbesonderheiten erkennbar, die der Beklagte von Amts wegen hätte berücksichtigen können oder müssen. Bei den streitigen BEMA-Z-Positionen ist nicht erkennbar, dass die statistischen Werte zu Gunsten der Kläger nicht berücksichtigungsfähig sind oder zu ihren Gunsten modifiziert zu betrachten seien. Der in § 8 Prüfvereinbarung vereinbarte Vorrang der Beratung wurde beachtet, da das Leistungsverhalten der Kläger wiederholt Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen waren und sie sich hätten auswirken können. Nach allem war der Klage auch unter Würdigung sämtlichen Vorbringens der Kläger nicht stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Streitig ist eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit vertragszahnärztlicher Leistungen für das Quartal I/2011. Die Kläger waren im Quartal I/2011 als Vertragsärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der Kläger zu 1) seit Juli 1988, der Kläger zu 2) seit Oktober 2002 und der Kläger zu 3) seit Januar 1998. Im Quartal I/2011 behandelten die Kläger insgesamt 1.976 Versicherte. Der Fachgruppendurchschnitt lag bei 511 Fällen. Der durchschnittliche Fallwert der Praxis lag bei 134 Punkten und überschritt den Fachgruppendurchschnitt von 86,8 Punkten um 54,38 %. Die gemeinsame Prüfungsstelle für den Bereich Schleswig Holstein – Zahnärzte - leitete im Februar 2012 von Amts wegen ein Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren bezüglich der konservierend-chirurgischen Behandlung der Kläger ein und zog Behandlungsunterlagen namentlich genannter Versicherter bei. Die Kläger wurden darüber unterrichtet. Die Prüfungsstelle traf am 29. Oktober 2014, ausgefertigt am 13. November 2014, eine Entscheidung über eine Kürzung des Honorars in Höhe von 41.812 Punkten. Der landesdurchschnittliche Gesamtfallwert werde um +54,38 % überschritten. Es erfolge eine Kürzung auf D+30 %. Die Kläger würden seit 1992 wirtschaftlich beraten werden. Die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen würden Einsparpotentiale aufweisen. Einsparpotentiale ergeben sich im Zusammenhang mit Behandlungen, die in aller Regel methodisch mit den Begleitleistungen Ä1 (Ber), 10 (Üz), 105 (Mu) 106 (sK) und 107 (Zst) abgerechnet werden. Zunächst sollten behandlungsbedürftige Erkrankungen therapiert werden, der Behandlungserfolg abgewartet werden und erst sodann prophylaktische Leistungen erbracht werden. Individualtherapeutische Maßnahmen (PZR) seien den Patienten privat in Rechnung zu stellen und nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Einsparpotentiale bestünden auch bei der Endodontie. In vielen Fällen habe die Prüfungsstelle feststellen können, dass die Extraktion oder davor zur initialen Schmerzbehandlung die Zahneröffnung (Trep1 ohne weitere Maßnahmen) die wirtschaftliche und zweckmäßige Therapiemaßnahme darstelle, insbesondere bei Weisheitszähnen und Milchzähnen. Zu extrahierende Zähne seien dieser Therapie auch zügig zuzuführen. Zeitfaktoren, die sich aus der Organisation der Praxis ergeben, dürften keine Rolle spielen und nicht zur Leistungsmehrung, z. B. durch Abrechnung der Positionen 32 (WK) und 34 (Med) führen. Damit sei auch das Missverhältnis der Positionen 32 (WK) und 35 (WF) zu erklären. Dagegen legten die Kläger am 2. Dezember 2014 Widerspruch ein. Diesen begründeten sie damit, dass die in dem angefochtenen Bescheid vorgenommene Grenzziehung zum offensichtlichen mit Missverhältnis bei + 30 % beurteilungsfehlerhaft sei. Ihres Erachtens sei aus der Rechtsprechung des BSG zu entnehmen, dass der Grenzwert nunmehr bei 40 % Überschreitung im Verhältnis zur Vergleichsgruppe anzusiedeln sei. Im Einzelfall könne auch das offensichtliche Missverhältnis unter dem Grenzwert von 40 % angenommen werden, wenn dies im Bescheid ausreichend begründet werde. Das sei keineswegs der Fall gewesen. Für die Grenzziehung bei + 30 % sei keinerlei Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden, sodass die Prüfungsstelle ihrer Verpflichtung zur intellektuellen Begleitprüfung überhaupt nicht nachgekommen sei. Die Kürzung der Prüfungsstelle sei auf die unzutreffende Grenzziehung zum offensichtlichen Missverhältnis erfolgt. Eine Ermessensentscheidung darüber, ob und wenn ja in welcher Höhe der gesamte unwirtschaftliche Mehraufwand zu kürzen ist sei nicht getroffen worden. Praxisbesonderheiten bestünden in der Abrechnung der Positionen bMF, Exz und EKr. In ihrer Praxis würde überdurchschnittlich viel Zahnersatz eingegliedert werden. Damit liege auf der Hand, dass die angesprochenen Positionen überdurchschnittlich ausfallen. Die Positionen bMF und Exz seien nebeneinander abrechenbar. Die Position EKr falle an, wenn vorhandene Zahnersatz entfernt werde bzw. entsprechende Trendstellen abgerechnet werden. Da die Praxis seit vielen Jahren existiere, liege auf der Hand, dass bei einer intensiven Tätigkeit auf dem Gebiet des Zahnersatzes auch vorhandener Zahnersatz entfernt. Ferner habe der Kläger zu 2) sich auf dem Gebiet der Endodontischen Behandlung spezialisiert. Dass die Praxis gute Ergebnisse erziele, führe dazu dass sie weiterempfohlen werde. Über den Widerspruch entschied der Beklagte am 17. Februar 2016, ausgefertigt am 17. Juli 2016. Er wies den Widerspruch zurück und bestätigte die Kürzung um 41.812 Punkte. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung werde nach Durchschnittswerten durchgeführt. Das BSG habe wiederholt entschieden, dass es sich bei den Vertragszahnärzten um eine homogene Arztgruppe handele, da im Allgemeinen bei Zahnarztpraxen ein vergleichbarer Behandlungsbedarf gegeben sei. Das habe auch das LSG Schleswig so entschieden. Ergebe die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand der Zahnärzte je Fall bei dem Gesamtfallwert oder bei Sparten- oder Einzelleistungswerten im offensichtlichen Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehe, ihn also in einem Ausmaß überschreite, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lasse, habe das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit. Das offensichtliche Missverhältnis rechtfertige dann die Annahme einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Nach der Rechtsprechung des BSG könne der Grenzwert für die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses bei D+40 % oder auch niedriger angesetzt werden, wenn Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Prüfungsstufe berücksichtigt werden. Der Grenzwert für die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses werde vorliegend für den Gesamtfallwert bei einer Überschreitung des durchschnittlichen Gesamtfallwertes bei D+20 % angesetzt, aufgrund der Entscheidung der Prüfungsstelle, ihn bei D+30 % anzusetzen, werde dieser Wert zu Grunde gelegt. Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis werde bei D+20 % angesetzt, da die Kläger über mehrere Quartale auffällig gewesen seien und das Bild einer über längere Zeit wesentlichen gleichartigen unwirtschaftlichen Behandlungsweise geboten hätten. Ferner sei berücksichtigt worden, dass die Fallzahlen der Kläger extrem hoch seien und in der Regel bei rund 400 % der landesdurchschnittlichen Fallzahlen lagen. Extrem hohe Fallzahlen rechtfertigten die Herabsetzung des Grenzwertes beim Gesamtfallwert. Die Kläger überschritten den landesdurchschnittlichen Gesamtfallwert um 43,23 %. Die Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis sei nicht durch Praxisbesonderheiten erklärbar. Praxisbesonderheiten seien solche Umstände, auf die die Zahnärzte keinen oder nur einen geringen Einfluss hätten. Eine Praxisbesonderheit sei nicht die Anwendung einer bestimmten Behandlungsweise, die sich von der ihrer Fachkollegen wesentlich unterscheide. Denn nach der Rechtsprechung sei davon auszugehen, dass der Durchschnitt einer statistisch hinreichenden Zahl vergleichbarer, also über die gleiche Berufsausbildung verfügender Ärzte, nicht weniger qualifizierte Leistung erbringe. Die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten auf der zweiten Stufe sei von der Rechtsprechung des BSG gedeckt. Praxisbesonderheiten seien im Falle der Kläger jedoch nicht zu berücksichtigen. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen habe nicht zu medizinisch-fachlichen Gesichtspunkten geführt, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit entkräften könnten. Der pauschale Hinweis der Kläger, dass der große Umfang bei Zahnersatzleistungen eine Praxisbesonderheit darstelle könne so nicht festgestellt werden. Dagegen richtet sich die am 18. August 2016 eingegangene Klage. Gleichzeitig wurde ein Eilverfahren durchgeführt (S 13 KA 13/16 ER). Zur Begründung wiederholten und vertieften die Kläger ihr Vorbringen. Der Beklagte habe ohne weitere Begründung die statistische Homogenität der Vergleichsgruppe angenommen und beziehe sich dabei lediglich allgemein auf die Rechtsprechung des BSG sowie zwei ältere Urteile des LSG Schleswig. Die Frage der statistischen Homogenität der Vergleichsgruppe sei jedoch keine Rechtsfrage, sondern eine dem Beweis zugängliche und auf den Einzelfall zu beziehende statistische Tatsachenfrage. Aufgrund erheblich vielfältiger gewordenen Spezialisierungen und Praxisschwerpunktsetzungen sei die statistische Homogenität auch der Gruppe der Allgemeinzahnärzte erheblich geringer geworden. Ihre außergewöhnlich große und ein außergewöhnlich breites Behandlungsspektrum bietende Praxis sei nicht ohne weiteres statistisch homogen in die vom Beklagten gewählte Vergleichsgruppe einzufügen. Diese Umstände seien bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen. Praxisbesonderheiten seien auf der ersten Stufe von Amts wegen zu berücksichtigen, nicht jedoch erst bei der Frage, ob die Annahme der Unwirtschaftlichkeit entkräftet werden könne. Aus der hier maßgeblichen Prüfvereinbarung ergebe sich keine Mitwirkungspflicht im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss, da § 13 Abs. 8 lediglich auf die §§ 8 und 11 Abs. 4 verweise nicht jedoch auf § 11 Abs. 2. Materiell-rechtlich fehlerhaft sei insbesondere die im Rahmen des statistischen Fallwertvergleichs gezogene Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei lediglich 20 % bzw. 30 % Fallwertüberschreitung. Der Beklagte habe die Entscheidung des BSG vom 19. Oktober 2011 in sein Gegenteil verkehrt. Danach könnten die Prüfgremien in Anbetracht der Vorberücksichtigung von Praxisbesonderheiten berechtigt sein, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger als 40 % anzusetzen, wenn Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen sind. Der Beklagte habe jedoch versäumt darzulegen, dass die vom BSG genannte Voraussetzung der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Stufe im hiesigen konkreten Fall auch vorliege. Praxisbesonderheiten habe er abgelehnt. Der Beklagte habe auch versäumt, den unwirtschaftlich bedingten Mehraufwand zu schätzen und erst sodann das Kürzungsermessen auszuüben. Er habe vielmehr beide Prüfungsschritte vermengt und keine hinreichende Begründung für den „Heckenschnitt“ abgegeben. Ermessensgesichtspunkte und die tatsächlichen Grundlagen eines etwaigen Ermessens seien nicht ermittelt worden. Dass der Beklagte am 6. Dezember 2017 erneut entschieden habe, sei formell fehlerhaft. Der Beklagte sei am 6. Dezember 2017 nicht auf Anrufung der Krankenkassen bzw. auf einen Widerspruch hin tätig geworden, sondern von sich aus. Selbst wenn der Beschluss vom 6. Dezember 2017 nach § 96 SGG Gegenstand des laufenden Klageverfahrens werde, sei dieser Beschluss selbständig auf seine formelle Rechtmäßigkeit hin zu überprüfen. Der Beklagte sei ohne vorherige Einladung der Kläger am 6. Dezember 2017 erneut in eine mündliche Verhandlung eingetreten. Die personelle Besetzung sei eine andere gewesen als am 17. Februar 2016. In der Sache habe der Beklagte keine präzise Berechnung der statistischen Streubreite vorgelegt. Auf die weiteren Ausführungen vom 6. März 2018 wird Bezug genommen. Die Kläger beantragen, den Beschluss des Beklagten vom 17.02.2016, ausgefertigt am 14.07.2016, und vom 06.12.2017, ausgefertigt am 12.02.2018, aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Kläger gegen den Bescheid der Prüfungsstelle unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die vierjährige Ausschlussfrist sei in allen Quartalen gewahrt worden, da die vorläufigen Prüfbescheide innerhalb dieser Frist erlassen worden seien. Entscheidend für die Einhaltung der vierjährigen Ausschlussfrist sei gewesen, dass den Klägern durch Zugang der vorläufigen Bescheide bekannt wurde, dass Kürzungen durchgeführt werden sollten. Auch wenn die genaue Höhe der Kürzung noch unter einem Vorbehalt des Erlasses eines endgültigen Bescheides gestanden habe, seien die Kläger als betroffene Zahnärzte doch im Sinne der Rechtsprechung des BSG informiert gewesen. Nach wiederholter Feststellung des BSG wahre ein innerhalb der Ausschlussfrist ergangener Bescheid die Ausschlussfrist auch dann, wenn der Bescheid aufgehoben oder nach Fristablauf durch einen neuen dasselbe Quartal betreffenden Bescheid ersetzt worden sei. Die Gruppe der Zahnärzte sei nach wie vor eine homogene Vergleichsgruppe. Die von Klägerseite vorgetragenen vielfältigen Spezialisierungen würden nicht gegen die Homogenität der Gruppe der Zahnärzte sprechen, sondern ggfs. Anlass zur Prüfung für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten geben. Die Prüfung sei sehr wohl in der richtigen Reihenfolge durchgeführt worden. Die Reihenfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nach der Rechtsprechung des BSG nicht zwingend. Praxisbesonderheiten könnten entweder auf der ersten Stufe oder durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen Rechnung getragen werden. Er habe ausgeführt, dass er in die Wirtschaftlichkeitsprüfung mit dem Grenzwert eingehe, der für den Fall gelten solle, dass im Rahmen des Verfahrens keine Praxisbesonderheiten und oder Einsparungen festgestellt werden sollten. Dabei handele es sich um den Grenzwertzuschlag von 20 % auf den Landesdurchschnitt. Er habe von Amts wegen geprüft, ob die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt werden könne. Ferner habe er die Kläger wiederholt auf seine Mitwirkungspflichten hingewiesen. Die Festsetzung des Grenzwertes sei nicht zu beanstanden und nach der Rechtsprechung des BSG zulässig gewesen. Insbesondere sei der Bescheid auch hinreichend begründet worden. Die Verwaltung dürfe sich auf die Angabe der maßgebenden tragenden Erwägungen beschränken und brauche Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen und dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen. Ferner richteten sich die Bescheide an einen sachkundigen Personenkreis, der mit den Leistungs- und Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei und zu dessen Pflichten es gehöre, die Grundlagen der wirtschaftlichen Praxisführung und der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen unter Wahrung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit zu wissen. Mit Beschluss vom 20. Oktober 2016 lehnte das Sozialgericht den Antrag der Kläger auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage ab. Auf die dagegen eingelegte Beschwerde zum Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht ordnete dieses die aufschiebende Wirkung der Klage mit Beschluss vom 30. März 2017 an (L 4 KA 217/16 B ER). Nach der gebotenen summarischen Überprüfung des Sach-und Rechtsverhältnisses spreche nach dem derzeitigen Aktenstand mehr dafür als dagegen, dass die Klage gegen den Bescheid vom 14. Juli 2016 erfolgreich sein werde. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Kläger auf der Grundlage von Durchschnittswerten sei rechtmäßig. Die Ausschlussfrist werde durch den vorläufigen Bescheid vom 13. November 2014 gewahrt. Es reiche aus, wenn das Vertrauen des Vertragsarztes in einen Verwaltungsakt innerhalb der Frist zerstört werde und der Vertragsarzt nunmehr damit rechnen müsse, dass ihm die Honorarsumme nicht in endgültiger Höhe verbleibe. Es sei nicht fehlerhaft, dass der Antragsgegner den Standort der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nicht auf der ersten Prüfungsstufe angesiedelt habe, sondern erst in einem zweiten Schritt bei der Frage, ob diese Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt sein könne oder einen unwirtschaftlichen Mehraufwand darstelle. Bedeutung habe der Standort für die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten jedoch bei der Grenzziehung der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit. In dem normalen Streubereich, der regelmäßig bis zu einer Grenze von D+20 % anzunehmen sei, könne die Unwirtschaftlichkeit dem Arzt nur im Wege einer umfassenden Einzelfallprüfung nachgewiesen werden. In der Übergangszone könne eine Unwirtschaftlichkeit angenommen werden, sie müsse dem Arzt aber nachgewiesen werden. Dabei greife eine Beweiserleichterung erst in der daran anschließenden Zone der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit ein. Wenn die Grenze zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit überschritten werde, habe dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit. Das bedeute, es könne ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass das Behandlungsverhalten der überprüften Ärzte unwirtschaftlich gewesen sei. Der Antragsgegner habe eine Überprüfung bis nahe an den Bereich der normalen Streubreite, nämlich D+30 %, vorgenommen. Dies sei zwar zulässig, insbesondere wenn Überprüfungen gehäuften Anlass für Maßnahmen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise geben würden. Je weiter die Grenze zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit abgesenkt werde, umso sorgfältiger sei jedoch zu überprüfen, ob die Fachgruppe für den Vergleich auch geeignet sei. Der Beklagte habe nicht dargetan, aus welchen Gründen er die besondere Homogenität der Gruppe der Vertragszahnärzte annehme. Hinsichtlich der Nichtberücksichtigung der von den Klägern vorgebrachten Praxisbesonderheiten liege daher keine den Maßstäben des § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X genügende Begründung für die ungewöhnlich weitgehende Absenkung der Grenze zur offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit vor. Der Senat lasse ausdrücklich offen, ob eine derartige Absenkung überhaupt zulässig gewesen sei. Jedenfalls haben sie einem besonderen Begründungserfordernis unterlegen. Diesem Begründungserfordernis genüge es nicht, dass der Beklagte auf eine wiederholte Unwirtschaftlichkeit der Kläger abgestellt habe. Für die weiteren Ausführungen wird auf den Beschluss verwiesen. Auf den Beschluss des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts hin hat der Beklagte am 6. Dezember 2017 – ausgefertigt am 12. Februar 2018 – beschlossen, den Bescheid vom 14. Juli 2016 aufzuheben und durch den Beschluss vom 6. Dezember 2017 zu ersetzen. Der Beschluss gibt den Sachverhalt im Wesentlichen wie im Beschluss vom 17. Februar 2016 wieder. Es verblieb bei dem Kürzungsbetrag in Höhe von 21.738 Punkten. Der Beklagte setzte sich mit den Ausführungen des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts auseinander und erläuterte, warum er der dort genannten Auffassung jeweils nicht folge. Er habe sehr wohl eine ausreichende Begründung abgegeben. Die Gruppe der Zahnärzte sei eine homogene Vergleichsgruppe. Zwar habe es Weiterentwicklungen gegeben, jedoch sei eine Aufteilung in Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten weiterhin nicht erforderlich. Das BSG habe in einer Entscheidung vom 30. November 2016 (B 6 KA 29/15 R) keinerlei Zweifel an der Homogenität der Zahnärzteschaft geäußert, sondern diese als selbstverständlich zu Grunde gelegt. Praxisbesonderheiten seien zugunsten der Kläger nicht zu berücksichtigen. Praxisbesonderheiten in Form eines Schwerpunktes in der endodontischen Behandlung und des Zahnersatzbereiches könnten nicht anerkannt werden. Sie gehörten zu den zahnärztlichen Standardleistungen. Auch soweit die Kläger vorbringen wollen sollten, durch ihre Arbeitsweise besonders zahnerhaltend zu arbeiten, so liege auch darin keine Praxisbesonderheit. Denn Zahnerhaltung gehöre seit langem zum zahnärztlichen Therapiestandard. Auch die Vergleichsgruppe sei zu einer zahnschonenden und zahnerhaltenden Behandlungsweise verpflichtet. Dieser Fragestellung sei im Übrigen durch umfangreiche Fragestellungen seitens der Ausschussmitglieder am 10. Februar 2016 nachgegangen worden. Sei erörtert worden, ob die Kläger Begleitmaßnahmen zum Zahnersatz mit dem Zusatz „ZE“ kennzeichnen würden oder nicht. Diese Kennzeichnung würde die Prüfung ermöglichen, ob die Leistungen in einem engeren Zusammenhang mit Zahnersatz standen oder nicht. Dazu wurden jedoch keine Angaben gemacht. Nicht vorgetragen worden sei, warum die angebliche endodontische Ausrichtung der Praxis gerade bei den betroffenen BEMA-Positionen zu hohen Überschreitungen geführt habe. Die Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen habe weder einen besonders großen Umfang endodontischer Leistungen gezeigt noch deren Auswirkungen auf die Abrechnung einzelner BEMA Positionen. Praxisbesonderheiten seien weder auf der ersten Stufe als Abzug von den Gesamtaufwendungen noch auf der zweiten Stufe als Erklärung für die Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festgestellt worden. Die Untergrenze für Kürzungen liege bei einem Ausgangswert von D+20 %. Im Bereich der Übergangszone bis zur Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis hätten in der Regel die Prüfgremien die Verpflichtung, die Unwirtschaftlichkeit festzustellen und gegebenenfalls einzuschätzen. Mit der Grenze bei D+20 % komme er dem Auftrag des BSG aus seinem Urteil vom 19. Oktober 2011 nach. Danach könnten Prüfgremien nach Herausrechnung der Praxisbesonderheiten nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet sein, niedrigere Grenzwerte anzusetzen. Entgegen der Auffassung des LSG sei die Festlegung des Grenzwertes auf D+20 % auch hinreichend begründet worden. Gründe seien die durchgängig extrem hohen Fallzahlen und die seit vielen Jahren festgestellte Unwirtschaftlichkeit gewesen. Das BSG habe die Bedeutung der Fallzahl für die Durchführung statistischer Vergleichsprüfungen wiederholt festgestellt. Bei geringeren Fallzahlen müsse der Grenzwert heraufgesetzt werden, da einzelne schwere besonders aufwendige Behandlungsfälle den Fallwert des betreffenden Arztes überproportional in die Höhe treiben könnten. Demgemäß müsse der Grenzwert bei Praxen mit hohen Fallzahlen herabgesetzt werden. Das BSG habe auch bereits festgestellt, dass wiederholte statistische Auffälligkeiten zu einer Absenkung des Prüfmaßes führen könnten. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze der Beteiligten verwiesen. Der Kammer lagen die Verwaltungsvorgänge des Beklagten vor. Die Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.