S 4 KR 915/21

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine vollstationär durchgeführte bariatrische Operation (Magenverkleinerung) des Versicherten nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 setzt deren Notwendigkeit nach § 39 Abs. 1 SGB 5 voraus. Das voraussichtliche Ergebnis eines solchen Eingriffs muss entsprechend dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB 5 den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsmethoden eindeutig überlegen sein. (Rn.20) 2. Bei einem Body-Maß-Index von 53 kg/qm ist entsprechend den Vorgaben der S 3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas und metabolische Erkrankungen" die Primär-Indikation zu einem adipositas-chirurgischen Eingriff gegeben, ohne dass zuvor ein konservativer Therapieversuch erfolgen muss. (Rn.22) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.427,81 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.06.2018 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahren. Die Klage ist als (echte) Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Sie ist auch in der Sache begründet. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin wegen der hier streitigen stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2016 sowie dem zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Krankenkassen bzw. deren Verbänden geschlossenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - (KBV-RP; vgl. dazu und zum Folgenden BSG 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 13 ff.; BSG 30.6.2009 - B 1 KR 24/08 R, juris Rn. 13). Gemäß § 7 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V). In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert. Der Vergütungsanspruch und damit die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehen unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung, wie hier, in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl mit weiteren Nachweisen BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az B 1 KR 10/15 R). Die vollstationäre Behandlung der Patienten war erforderlich im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V. In Bezug auf die Erforderlichkeit der stationären Behandlung bei bariatrischen Eingriffen hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die allgemeinen Maßstäbe der Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V durch das Ultima-ratio-Prinzip bei einer zu therapeutischen Zwecken zielgerichtet durchgeführten irreversiblen Schädigung einer wichtigen, abgegrenzten Funktionseinheit des Körpers (Organ) modifiziert. Die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs müssen bei Anwendung des allgemeinen Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sein (BSG (1. Senat), Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R, BeckRS 2022, 21616, Rn. 17). Danach ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung dann erforderlich, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot aus § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potenzialmaßstabes aus § 137 Buchst. c Abs. 3 SGB V entspricht. Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich generell gemäß §§ 27 Abs. 1 S. 1 i.V.m. 2 Abs. 1 S. 3, Abs. 4, 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebotes und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen. Die Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes aus § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V gelten auch für die stationäre Behandlung. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V normiert zudem einen weiteren Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebots. Danach ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig. Eine vollstationäre Aufnahme zu Durchführung einer bariatrischen Operation ist folglich nur dann erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlungsmaßnahmen erreicht werden kann. Das Gericht überprüft die Erforderlichkeit im Streitfall nach dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes (BSG (1. Senat), Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R, BeckRS 2022, 21616, Rn. 18.19 m.w.N.). In dem hier in Streit stehenden Behandlungsfall lag die Indikation für einen adipositas-chirurgischen Eingriff vor, da der BMI der Klägerin vor dem Eingriff bei 53kg/m² lag. Mithin entsprach die Durchführung des operativen Eingriffes der Vorgaben der einschlägigen S 3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolische Erkrankungen (Stand: 1. Februar 2018). Die S3-Leitlinien sind zwar rechtlich nicht bindend, können aber allgemeiner Auffassung als Entscheidungshilfe herangezogen werden, da sie auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren beruhen und auf Grundlage einer systematischen Evidenzrecherche erstellt werden (vgl. hierzu Hessisches LSG, Urteil vom 05.07.2016, L 1 KR 116/15, m.w.N.). Unter Zu Grunde Legung der Empfehlungen der Leitlinie lag bei der Patientin die Primär-Indikation zu einem adipositas-chirurgischen Eingriff vor, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch hätten erfolgen müssen. Die zunächst von der Beklagten angeführte Gründe für die Ablehnung der Vergütung greifen demnach nicht durch. Entgegen der Einschätzung der Beklagten ist der Vergütungsanspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das Aufklärungserfordernis nicht erfüllt wäre oder eine diesbezügliche Dokumentation nicht vorliegen würde. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes betrifft – worauf der Klägervertreter zutreffend verweist – die Potentialleistungen. Das Bundessozialgericht legt in der Entscheidung unter anderem dar, dass von einer ordnungsgemäßen Aufklärung kann bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen im Sinn einer widerlegbaren Vermutung regelmäßig ausgegangen werden, es sei denn, dass mit einer solchen Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko, verbunden ist. Bei einer nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung im Grenzbereich zur experimentellen Behandlung und zudem hohem Mortalitätsrisiko bedarf es der konkreten Feststellung, dass, durch wen genau und wie das Krankenhaus den Patienten über die relevanten Aspekte der abstrakten und der konkret-individuellen Chancen, der Risiken und der Risikoabwägung aufgeklärt hat (BSG, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/19 R –, BSGE 130, 73-85, SozR 4-2500 § 12 Nr 18, SozR 4-2500 § 109 Nr 82, Rn. 38). Diese strengen Kriterien greifen hier bereits aufgrund der Art des Eingriffes nicht. Andernfalls wären diese bei allen Eingriffen mit vergleichbarer Risikostruktur wie etwa bei anderen Eingriffen im Bereich des Magen-Darm-Traktes zu erfüllen, was jedoch nach Kenntnis der Kammer nicht gefordert wird. Die Versicherte wurde hinreichend über die Operation und die Risiken aufgeklärt. Zutreffend verweist der Klägervertreter darauf, dass der Hinweis des BSG so zu verstehen ist, dass die erhöhten Anforderungen an die Abwägungsentscheidung lediglich im Falle des abgesenkten Qualitätsgebotes im Sinne des Potentialmaßstabes greifen sollen. Dies ist hier gerade nicht der Fall. Eine intensivere Aufklärung für die hier durchgeführte operative Maßnahme zu fordern würde zu überhöhten Anforderungen an das Aufklärungserfordernis führen. Dies vor dem Hintergrund, dass eine leitliniengerechte Therapie vorgenommen wurde und es bei dem Eingriff um einen Standardeingriff handelt, welcher regelhaft bei Versicherten mit vergleichbarem Gesundheitszustand durchgeführt wird. Vorliegend ist dokumentiert, dass die Versicherte nach ärztlicher Aufklärung einen mit handschriftlichen Bemerkungen der Ärztin versehenen und explizit für übergewichtige Patienten ausgestalteten Aufklärungsbogen am 15.05.2017 unterzeichnet hat. Weiter hat sie unter anderem ein ärztliches Gutachten zur Adipositas Chirurgie (Dr. Z., 22.11.2016) vorgelegt, Beratungen in der Ambulanz der klägerischen Klinik zur Adipositas Chirurgie durchgeführt und sich nach den dortigen Feststellungen jeweils mit den Chancen und Risiken auseinandergesetzt. Die Aufklärung ist sachgerecht erfolgt. Mithin war die stationäre Behandlung erforderlich und durch die Beklagte zu vergüten. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch ist entstanden. Die Höhe der geltend gemachten Forderung ist nicht zu beanstanden. Sachliche oder rechnerische Mängel sind nicht vorgetragen. Der Klage war nach alledem vollumfänglich stattzugeben. Der Zinsanspruch ist unter dem Gesichtspunkt des Verzuges nach § 14 Abs. 5 KBV begründet. Beschluss vom 28.04.2025 1. Der Verkündungsvermerk des Urteils des Sozialgerichts Koblenz vom 11.10.2024 wird 1 wie folgt berichtigt: "Verkündet am 11.10.2024." 2. Der Tatbestand des Urteils des Sozialgerichts Koblenz vom 11.10.2024 wird auf Seite 5, dritter Absatz (Klageantrag), wie folgt berichtigt: "die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.427,81 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.06.2018 zu zahlen.“ Gründe Gemäß §§ 142 Abs. 1; 138 Sozialgerichtsgesetz [SGG] sind Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten in Urteilen oder Beschlüssen jederzeit von Amts wegen zu berichtigen. Diese Voraussetzung ist hier gegeben. Vorliegend ist es zu mehreren offenbaren Unrichtigkeiten gekommen. Sowohl der Verkündungsvermerk als auch der Tatbestand sind unrichtig. Der Verkündungsvermerk trägt das Datum des ursprünglich angesetzten Verhandlungstermins vom 13.09.2024, der jedoch auf den 11.10.2024 verlegt wurde. An dem 13.09.2024 hat keine Verhandlung stattgefunden, was sich eindeutig aus der Akte wie auch aus der Niederschrift ergibt. Es liegt daher eine offenbare Unrichtigkeit vor. Diese war von Amts wegen zu berichtigen. Bei dem in dem Tatbestand erfassten Klageantrag handelt es sich um einen Übertragungsfehler und ebenfalls um eine offensichtliche Unrichtigkeit. Ausweislich der Niederschrift hat der Klägervertreter den auf die Zahlung von 7.427,81 Euro gerichteten Antrag gestellt. Dies ist eindeutig der Niederschrift zu entnehmen und entspricht auch dem Tenor des voll zusprechenden Urteils. Der in diesen Punkten offenbar unrichtige Tatbestand war daher nach Anhörung der Beteiligten auch insoweit von Amts wegen zu berichtigen. In Streit stehen Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 7.427,81 Euro. Die Klägerin ist Trägerin des nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Klinikums, in dem vom 15.05.2017 bis 19.05.2017 die bei der Beklagten krankenversicherte Frau W., geb. am …..1972, (im Folgenden: Versicherte) stationär behandelt wurde. Die stationäre Behandlung erfolgte zur Durchführung einer vertragsärztlich verordneten laparoskopischen Magenbypassoperation. Bei der Versicherten bestand bei einer Körpergröße von 1,63m und einem Gewicht von 144,5 kg ein BMI von 53,9. Mit Rechnung vom 01.06.2017 stellte die Klägerin der Beklagten für den Aufenthalt der Versicherten auf Basis der DRG K04Z (Große Eingriffe bei Adipositas) 7.427,81 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst ohne Abzüge und erteilte einen Prüfauftrag an den MDK, der in einem Gutachten vom 23.11.2017 zu dem Ergebnis kam, dass keine Notwendigkeit der Aufnahme zur stationären Behandlung bestanden habe. Der durchgeführte Eingriff sei bis zur medizinischen Bestätigung einer ultima ratio Situation nicht Bestandteil der Leistungspflicht der GKV Eine solche ultima ratio Situation habe anhand der vorliegenden Unterlagen nicht bestätigt werden können. Mit elektronisch versandter Nachricht teilte die Beklagte der Klägerin unter Verweis auf das Begutachtungsergebnis mit, dass ein Rückforderungsbetrag in Höhe von 7.427,81 Euro bestehe. Mit Schreiben vom 17.01.2018, 12.03.2018 sowie 20.06.2018 teilte die Beklagte der Klägerin jeweils mit, dass ein Teil der Forderung gegen unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin aufgerechnet worden sei. Mit ihrer am 20.12.2021 vor dem Sozialgericht Koblenz erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Vergütung der nach Verrechnung offenen Rechnungssumme. Es handle sich vorliegend um eine leitliniengerechte Behandlung ohne erfolgversprechende Therapiealternativen. Oberhalb eines BMI von 50 sei eine rein konservative Behandlung ohne Aussicht auf Erfolg. Bei der Versicherte habe eine primäre OP-Indikation im Sinne der S3 Leitlinien Adipositaschirurgie bestanden. Die Beklagte hat den Sachverhalt erneut dem MD vorgelegt. Dieser ist in einer weiteren Stellungnahme vom 08.08.2022 -durch die Beklagtenseite vorgelegt im Februar 2023 - zu dem Ergebnis gekommen, dass eine ultima ratio Situation weiterhin nicht begründet sei. Es sei nicht ersichtlich, dass vor Indikationsstellung zu dem Eingriff eine vollständige multimodale konservative Therapie mit konsequent durchgeführter Bewegungstherapie und mit Umsetzung des im Rahmen der Ernährungsberatung Erlernten in den Alltag erfolgt sei. Die Klägerin ist der Auffassung, dass jedenfalls oberhalb eines Body Mass Index von 50 Punkten (sog. „super obesity“) von einer primären Operationsindikation auszugehen sei. Vorliegend habe bei der Versicherten W. hatte präoperativ eine viertgradige Adipositas mit einem Body Mass Index von über 53 Punkten (sog. „super obesity“) vorgelegen. Zusätzlich habe die Patientin präoperativ unter diversen adipositasassoziierten Folge- und Begleiterkrankungen gelitten. In dieser Situation sei die chirurgische Behandlung mittels der vorliegend streitigen Operation sämtlichen anderen konservativen, d.h. nicht-chirurgischen Behandlungsoptionen eindeutig überlegen. Eine signifikante und nachhaltige Gewichtsreduktion war präoperativ auf konservativem Wege nicht (mehr) erreichbar gewesen. Erfolgversprechende konservative Therapien hatten präoperativ nicht (mehr) zur Verfügung gestanden. Die Klägerin betont, dass es keinerlei Evidenz für den Erfolg nicht-chirurgischer Adipositastherapien für Patienten mit einem BMI von über 40 Punkten gebe. Auch habe das Bundessozialgericht im Rahmen der aktuellen Rechtsprechung die bisherige strenge Rechtsprechung zur Adipositaschirurgie aufgegeben und die Hürden für die Sachleistungsgewährung in diesem Bereich ganz erheblich gesenkt (Verweis auf B 1 KR 19/21 R) und erstmals das Bestehen einer primären Operationsindikation (unabhängig von einem bestimmten Body Mass Index) bestätigt und damit klargestellt, dass bariatrische Operationen in bestimmten Fallkonstellationen auch ohne das vorherige Ausschöpfen der konservativen Therapiealternativen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden können. Die Klägerin beantragt, 1. die Beklagte zu verurteilen, an sie 12.347,96 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.11.2019 zu zahlen. 2. die Beklagte zu verpflichten, an sie einen weiteren Betrag in Höhe von 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält an der Rechtmäßigkeit der Entscheidung fest und verweist auf die Begutachtungen durch den MDK. Die Beklagte nimmt weiter Bezug auf die bereits von der Klägerin angeführte Entscheidung des BSG und führt an, dass ausweislich der Entscheidung, die Erörterung der Abwägungsgesichtspunkte bereits Gegenstand der für die Einwilligung des Versicherten in die Operation notwendigen Aufklärung (§§ 630d, 630e BGB) und Gegenstand der zu führenden Patientenakte (§ 630f BGB) sein müsse. Sie sei im Zweifel vom Krankenhaus zu beweisen. Hiervon hänge auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab (Verweis auf: BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 35 ff). Das Bundessozialgericht habe mit seiner Entscheidung nochmals deutlich gemacht, dass hinsichtlich der Abwägungsentscheidung erhöhte Anforderung bestünden und diese in der Patientenakte dokumentiert sein müssten. Sie müssten bereits Gegenstand der Einwilligung des Versicherten sein. In dem hier vorliegenden Fall fehle es an einer solchen Dokumentation der Abwägungsentscheidung. Der Klägervertreter hat hierauf erwidert, dass die Passage bezüglich der Aufklärung und Dokumentation nur Potentialleistungen betreffe, die hier streitgegenständliche bariatrische Operation falle nicht darunter. Unabhängig davon sei zu beachten, dass für sich den Fall, dass wie vorliegend keine echte nicht-chirurgische Therapiealternative existiere (BMI > 50, sog. „super obesity“), auch eine entsprechende Abwägung erübrige. Wirksamkeit und Qualität der vorliegend streitgegenständlichen bariatrischen Operation hätten vollumfänglich den Vorgaben des § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V entsprochen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungs- und Patientenakte, der Gegenstand der Beratung waren.