S 26 KR 214/11

Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 13.01.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2010 verurteilt, den Kläger mit einem Cochlear-Implantat am linken Ohr zu versorgen, sofern nach Einschätzung der behandelnden Ärzte die gegebenenfalls hierzu noch durchzuführenden Voruntersuchungen eine Verbesserung des Hörvermögens erwarten lassen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers. 1 Tatbestand: 2 Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger die Versorgung mit einem Cochlear-Implantat (CI) am linken Ohr beanspruchen kann. Diese Maßnahme wird mittels einer Operation mit Narkose durchgeführt. 3 Der Kläger, Jahrgang 1968, leidet seit Kindertagen an einer Ertaubung links sowie einer Hochtonschwerhörigkeit rechts. 4 Mit einem am 27.10.2009 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben beantragte er unter Vorlage einer Verordnung des Bundeswehrzentralkrankenhauses in Koblenz die Versorgung mit einem CI. In der anliegenden Verordnung ist vermerkt, dass der Kläger seit einer durchlebten Mumpsinfektion im 6. Lebensjahr links an Taubheit leidet. Aufgrund der einseitigen Belastung mit vermehrter Höranstrengung habe der Kläger bereits mehrere Hörstürze rechtsseitig erlitten und leide unter einer progredienten Hörstörung. Diese werde bereits jetzt mit Hörgeräten versorgt. Dennoch sei aufgrund einer erhöhten Höranstrengung und –ermüdung von einer weiteren Progredienz auszugehen. Als Versorgungsversuch sei bei einer Hörakustikfirma in L eine CROS-Versorgung durchgeführt worden, welche jedoch keinen Gewinn ergeben habe. Der Kläger sei aufgrund seiner Hörstörung und vermehrten Hörermüdung zur Rehabilitationsmaßnahme in der Bosenbergklinik gewesen. Zur Wiederherstellung eines normalen und auch entspannteren Hörens, insbesondere in Anbetracht der Arbeitsfähigkeit, sei die Versorgung mit einem CI unbedingt notwendig. 5 Die Beklagte legte den Vorgang nun dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) vor, welcher im Dezember 2009 wie folgt Stellung nahm: Eine Bi-CROS-Technik mit Hörhilfe sei möglich bei regelmäßiger Nutzung. Die Wiederherstellung des Hörens wie bei einem Gesunden sei auch mit CI nicht möglich wegen der jahrzehntelangen Ertaubung. Im Übrigen sei das OP-Risiko auch erheblich. 6 Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13.01.2010 - gestützt auf die Stellungnahme des MDK – den Antrag des Klägers ab. 7 Dieser legte Widerspruch ein und machte geltend, es treffe zu, dass er seit seiner Kindheit unter einer linksseitigen Taubheit leide. Jahrzehntelang habe er das durch sein rechtseitiges Hörvermögen recht gut kompensieren können. Insoweit sei ihm allerdings mangels nicht vorhandener technisch medizinischer Möglichkeiten auch keine andere Wahl geblieben. In den letzten Jahren und ganz besonders seit Dezember 2008 habe sich die Problematik bei ihm jedoch verschärft. Er leide nun unter einer zunehmenden Schwerhörigkeit des rechten Ohres (Innenohrschwerhörigkeit in Form einer Hochtonschwerhörigkeit). Seit Dezember 2008 habe er 5 Hörstürze erlitten. Während der Reha-Maßnahme Mitte 2009 in der Bosenbergklinik sei diese zu der Einschätzung gelangt, dass die Hörstürze auch auf eine Überlastung des geschädigten rechten Ohres zurückzuführen seien und insoweit eine Bi-CROS-Versorgung sich nur kontraproduktiv auswirken könne, weil mit dieser die linksseitige Taubheit über ein bereits erheblich geschädigtes rechtes Ohr ausgeglichen werden solle; dieses werde dadurch noch mehr belastet und noch mehr Hörstress ausgesetzt. Deshalb hätten zwei Kliniken ihm eine CI-Versorgung des linken Ohres empfohlen. Im Übrigen habe er auch vier verschiedene Bi-CROS-Versorgungssysteme getestet. Dieser Einsatz sei jedoch gescheitert. Problematisch sei hierbei, dass das volle Frequenzband des auf der linken, tauben Seite eintreffenden Schalls auf das rechte, beeinträchtigte, aber noch hörende Ohr umgeleitet werden müsse. Gleichzeitig bedürfe das rechte Ohr, welches auch unter Tinnitus leide, für den dort auftreffenden Schall aufgrund der dort anzutreffenden Hochtonschwerhörigkeit eigentlich aber nur einer Verstärkung des Hochtonbereichs. Es komme deshalb nur eine CI-Versorgung in Betracht, um die linksseitige Taubheit medizinisch angemessen zu versorgen. Sofern nämlich auch der Hörverlust des rechten Ohres in der Weise fortschreite wie in den letzten Jahren, werde er auch mit dem rechten Ohr in spätestens 10 Jahren kein offenes Sprachverständnis mehr erreichen. 8 In der Folgezeit erklärte der MDK ergänzend, hier sei kein Vorteil von einem CI gegenüber einer Bi-CROS-Versorgung zu erwarten. 9 Mit Widerspruchsbescheid vom 06.12.2010 schließlich hat die Widerspruchsstelle der Beklagten den Rechtsbehelf des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung wurde im wesentlichen ausgeführt, der MDK sei in seinem Gutachten zu der Auffassung gelangt, dass vorrangig die Durchführung von konservativen Behandlungsmaßnahmen zu empfehlen sei, wie z. B. die Hörgeräte mit einer Bi-CROS-Technik. Eine medizinische Indikation für die beantragte Maßnahme bestehe nicht. 10 Hiergegen hat der Kläger am 15.12.2010 beim Sozialgericht Koblenz Klage erhoben, welches mit Beschluss vom 10.02.2011 den Rechtsstreit an das Sozialgericht Köln verwiesen hat. 11 Zur Begründung hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, nur die CI-Versorgung könne ein beidseitiges Hören bewirken. Hingegen bleibe bei einer Bi-CROS-Versorgung das ertaubte linke Ohr unversorgt; stattdessen werde bei einer solchen Bi-CROS-Versorgung auf der ertaubten linken Seite ein Mikrofon am Ohr angebracht, welches den auf der ertaubten Seite auftreffenden Schall aufnehme und mittels Draht bzw. Funk an das Hörgerät des rechten, immer noch besser hörenden Ohres weiterleite. Dem Patienten werde dann ermöglicht zu hören, wenn er von der falschen, sprich ertaubten Seite aus der Nähe angesprochen werde. Ansonsten stelle eine solche Bi-CROS-Versorgung jedoch keinerlei Ersatz für das eigentlich natürliche, binaurale Hören dar. Im Übrigen spreche auch die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie „Cochlea-Implantat Versorgung und zentral-auditorische Implantate (Stand Mai 2012 – im folgenden: Leitlinie) dafür, dass auch bei einseitiger Hörstörung mit und ohne Tinnitus und erheblicher Einschränkung der Lebensqualität ein CI angebracht sei. 12 Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung ergänzend erklärt, er habe im August 2009 einen schmerzhaften Promontoriumstest über sich ergehen lassen, den er allerdings habe abbrechen müssen. Bei ihm sei aber ein MRT und ein CT im August 2009 durchgeführt worden. Dort habe sich ergeben, dass für beide Ohren der Hörnerv angelegt sei. Im Übrigen werde er keine CI-Versorgung in Anspruch nehmen, falls sich bei den Voruntersuchungen herausstellen sollte, dass eine CI-Versorgung in seinem Fall keine Verbesserung des Hörvermögens links erwarten lasse. 13 Der Kläger beantragt, 14 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.01.2010 in Gestalt 15 des Widerspruchsbescheides vom 06.12.2010 zu verurteilen, den Kläger 16 mit einem Cochlear-Implantat links zu versorgen. 17 Die Beklagte beantragt, 18 die Klage abzuweisen. 19 Sie vertritt die Auffassung, dass eine einseitige Ertaubung keine anerkannte Indikation für ein CI darstelle. Sie hat sich zuletzt auf das jüngste Gutachten des MDK vom 01.08.2013 gestützt, wonach zusätzliche Untersuchungen für die Diagnostik erforderlich seien. Ohne diese Untersuchungen lasse sich eine etwaige vorliegende Indikation nicht nachvollziehen. Die Klage sei deshalb nach derzeitigem Stand abzuweisen. 20 Das Gericht hat Befundberichte von den behandelnden Ärzten des Klägers eingeholt, und zwar von dem HNO-Arzt Dr. T3 sowie den HNO-Ärzten des Bundeswehrkrankenhauses Koblenz. Dr. T3 führte im wesentlichen aus, ein CI werde dringend empfohlen, da eine ausgeprägte Sprachverständlichkeitsstörung bestehe. Die Ärzte des vorstehend genannten Krankenhauses erklärten, ein CI sei erforderlich, da ein Hörverstehen von mehr als 80% links zu erwarten sei. Mit der Bi-CROS-Versorgung könne dagegen nur 60% Hörverstehen erreicht werden. 21 Schließlich hat das Gericht von Amts wegen ein Hals-Nasen-Ohren-fachärztliches Gutachten von Prof. Dr. C eingeholt, der den Kläger am 15.10.2012 untersucht hat und im wesentlichen zu folgenden Ergebnissen gelangt ist: 22 Dieser leide seit seinem 6. Lebensjahr an einer einseitigen Taubheit, wobei in den letzten drei Jahren die Hörfähigkeit des letzten hörenden Ohres schubweise nachgelassen habe. Dieser habe sich eingehend mit Alternativen wie der CROS- bzw. BAHA-Versorgung auseinandergesetzt und festgestellt, dass deren Nachteile für ihn überwögen. Diese bestünden hauptsächlich darin, dass auch Störsignale wie Hintergrundgeräusche mit auf das gesunde Ohr übermittelt würden und dadurch ein allgemeines Sprachverständnis erschwerten. Die Ertaubung des linken Ohres werde damit nicht behoben. Neueste wissenschaftliche Erkenntnisse zeigten, dass die CI-Versorgung auch bei einseitig Ertaubten hinsichtlich Sprachverständnis und Sprachdiskrimination einen größeren Ausgleich der Behinderung ergeben würden, da dadurch die Hörfähigkeit eines tauben Ohres wiederhergestellt werde. Jüngere Ergebnisse zeigten auch, dass die Dauer der Ertaubung keine so negative Rolle spiele, wie man noch vor einigen Jahren vermutet habe und daher keine Kontraindikation darstelle. Zurzeit werde wegen der bisher erzielten guten Ergebnisse keine definitive zeitliche Grenze angegeben. Eine einseitige Implantation unterdrücke auch Ohrgeräusche, unter denen der Kläger auch leide. Medizinisch bestehe keine Kontraindikation für die CI-Versorgung. Der Versicherte bringe alle Voraussetzungen – Motivation, Intelligenzniveau und Akzeptanz – mit, sodass ein weiterer wesentlicher Erfolgsfaktor zum unmittelbaren Ausgleich der Behinderung erfüllt sei. 23 In der Folgezeit machte der MDK geltend, bei 38 Jahren Ertaubung bestehe eine negative Prognose für ein CI. Ferner wurde vom MDK letztendlich bemängelt, dass ein Promontoriumstest in der Vergangenheit negativ ausgefallen sei. Aktuell sei nicht vorhersehbar, ob der linke Hörnerv bei einer seit 39 Jahren unterlassenen Stimulation seine Funktion wieder aufnehme und wenn dies eintreten solle, wann und in welchem Umfang. Deshalb sei eine realistische Prognose derzeit nicht absehbar und die Erfolgsaussichten der Versorgung mit CI in hohem Maße fragwürdig. Der Sachverständige hat zu den diversen Ausführungen des MDK ergänzende Stellungnahme abgegeben und zuletzt ausgeführt, dass zwar ein schriftlicher Befund über den Promontoriumstest nicht in den Akten vorgelegen habe. Dieser sei jedoch auch nicht angefordert worden, da er zur grundsätzlichen Entscheidung keinen wesentlichen Beitrag leisten könne. In der Leitlinie sei der Promontoriumstest als optional aufgelistet. Auch wenn ein negativer Test vorliege, sei dieser – wie ebenfalls in der Leitlinie ausgeführt – nicht entscheidend. Im Übrigen könne mithilfe der funktionellen MRT oder einer PET eine objektive und relativ sichere Aussage über den Funktionszustand der Hörbahn gewonnen werden. Im Übrigen müsse zunächst die Beklagte die Kostenübernahme eines CI übernehmen, welche auch weitere, kostspielige und zeitaufwändige Untersuchungen beinhalte, bevor die eigentliche Implantation stattfinde. Unter die Untersuchungen fielen die oben aufgeführten Untersuchungen, die offensichtlich nicht durchgeführt worden seien, weil die Beklagte die Kostenübernahme verweigert habe. Die Untersuchungen seien auch unsinnig und die Belastung für den Patienten nicht zu rechtfertigen, wenn nicht das Ziel einer Implantation verfolgt werde. Aus medizinischer Sicht sei es durchaus verständlich, wenn eine Kostenübernahme für ein CI unter Vorbehalt des positiven Ausgangs der noch zu erfolgenden zusätzlichen Untersuchungen geschehe. Es sei unsinnig anzunehmen, dass bei eventuell doch entgegen sprechenden Resultaten der noch zu erfolgenden Untersuchung trotzdem eine CI-OP erfolgen werden. Die letztendliche Entscheidung zur Durchführung der Implantation müsse den Ärzten überlassen bleiben, die die Verantwortung für den Eingriff übernähmen. Zuvor jedoch habe zunächst die Zustimmung der Beklagten zur Kostenübernahme zu erfolgen. Die wichtigsten Untersuchungen, wie die Durchführung einer Computertomographie zur Feststellung einer Verknöcherung der Hörschnecke hätten zu keinen gegen eine Implantation sprechenden Befunden geführt. Eine Taubheitszeit von über 10 Jahren gelte heute nicht mehr als Kontraindikation. Für die Zeitspanne zwischen Beginn der Ertaubung bis zur Implantation gebe es keine akzeptierten Regeln. Der Zeitpunkt der Ertaubung stelle nur einen Faktor für die Güte der Rehabilitation dar und spreche nicht gegen die Indikation als solche. 24 Daraufhin hat der MDK schließlich zuletzt in einer Stellungnahme vom 01.08.2013 folgendes ausgeführt: In der Gesamtschau könne damit der aktuell geäußerten Ansicht des „Gegengutachters“ zugestimmt werden, dass es aus medizinischer Sicht im vorliegenden Fall durchaus verständlich sei, wenn eine Kostenübernahme unter Vorbehalt des positiven Ausgangs der noch zu erfolgenden zusätzlichen Untersuchungen geschehen würde und es unsinnig sei, anzunehmen, dass eine CI bei negativen Resultaten der noch zu erfolgenden Untersuchung trotzdem erfolgen werde. Insofern könne auch nachvollzogen werden, dass die letztendliche Entscheidung zur Durchführung einer Implantation den Ärzten überlassen bleiben müsse, welche die Verantwortung für den Eingriff übernähmen – die Verantwortung müsse allerdings aus sozialmedizinischer Sicht völlig unabhängig von einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft betrachtet werden. Auf die alternative Option zur Teilnahme einer Studie, die entsprechend ausgelegt sei, den Benefit einer CI nach jahrzehntelanger Ertaubung zu vermitteln, sei bereits im MDK-Vorgutachten vom 05.07.2013 verwiesen worden. 25 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zahlreichen zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die verschiedenen Gutachten des MDK und die ergänzenden Stellungnahmen des Sachverständigen Prof. Dr. C verwiesen. 26 Im Übrigen wird Bezug genommen auf die den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten. 27 Entscheidungsgründe: 28 Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und im tenorierten Umfang auch begründet. Im Übrigen war sie jedoch abzuweisen. Denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Dieser hat nach dem derzeitigen Erkenntnisstand einen Anspruch gegen die Beklagte auf eine Versorgung mit einem CI am linken Ohr. 29 Rechtsgrundlage hierfür ist § 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3 in Verbindung mit § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach umfasst der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung u. a. auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Anspruch auf diese Leistungen besteht gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nur, soweit die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen und dürfen die Krankenkassen nicht bewilligen. Beim Kläger ist das CI links hier erforderlich, um gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 3. Alternative SGB V eine Behinderung unmittelbar auszugleichen. Beim Kläger besteht eine Behinderung des linken Ohrs in Gestalt einer Taubheit seit dem 6. Lebensjahr. Zusätzlich besteht auch am rechten Ohr eine Schwerhörigkeit, die ständig voranschreitet. Grundsätzlich ist es Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherungen, die Gesundheit eines Versicherten weitgehend wiederherzustellen und den Behandlungserfolg zu sichern, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. 30 Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG bemisst sich der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs begehrt wird. Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich liegt vor, wenn das Hilfsmittel – wie hier das CI links – die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert, während ein mittelbarer Behinderungsausgleich vorliegt, wenn das Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötig wird (wie z. B. bei Rollstühlen oder speziellen Autositzen), ohne den Funktionsausfall selbst zu beheben (vgl. z. B. Urteil des BSG vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R). Während ein CI dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen soll, weil es ein Schallempfinden am ertaubten Ohr selbst ermöglichen und so den vollständigen Verlust der Hörfunktion beheben soll, kann die von der Beklagten favorisierte CROS-Versorgung nur dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Denn das linke Ohr wird durch eine CROS-Versorgung nicht befähigt, wieder Schall wahrnehmen zu können, sondern dies wird durch eine Leitung des Schalls auf das rechte Ohr technisch bewerkstelligt. Hierdurch wird jedoch die Funktion des beidohrigen Hörens nicht wiederhergestellt. Wesentliche Elemente des Hörvermögens eines Gesunden sind jedoch die Lokalisation einer Schallquelle (Richtungs- und Entfernungshören) durch die beidohrige Schallwahrnehmung und ein selektives Hören (Ausfiltern von Störschall). Grundsätzlich besteht vorrangig ein Anspruch auf Hilfsmittel, die dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen. Nur wenn die Erhaltung oder Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist, kann der Versicherte auf Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten oder indirekten Folgen der Behinderung verwiesen werden (vgl. Urteil des BSG vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R). 31 Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel des vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen gesunder Menschen. Solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann eine höherwertige Versorgung nicht deswegen abgelehnt werden, weil die gesetzliche Krankenkasse nur für die Aufrechterhaltung eines Basishörvermögens aufzukommen habe. Vielmehr gilt beim unmittelbaren Behinderungsausgleich das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts ( § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V, vgl. auch Urteil des BSG vom 24.01.2013- B 3 KR 5/12 R). 32 Im Fall des Klägers deutet bislang alles darauf hin, dass hier ein unmittelbarer Ausgleich des am linken Ohr ausgefallenen Hörvermögens mittels eines CI erzielt werden kann. Die erkennende Kammer ist hiervon aufgrund des ordnungsgemäß und wissenschaftlich nach neuesten Erkenntnissen erstellten Gutachtens des Prof. Dr. C überzeugt. Die Prognose, dass im Fall des Klägers auf dem linken Ohr ein gutes Ergebnis mit dem CI erzielt werden kann, ist durch dessen ergänzende Ausführungen in der mündlichen Verhandlung bestätigt worden. Durch ein MRT und ein CT im August 2009 ist nämlich belegt worden, dass für beide Ohren der Hörnerv angelegt ist. Im übrigen hat der Kläger jedoch in der mündlichen Verhandlung auch klargestellt, dass er keine mit Risiken behaftete CI-OP in Anspruch nehmen werde, falls sich bei den (gegebenenfalls noch weiter erforderlichen) Voruntersuchungen herausstellen sollte, dass eine CI-Versorgung in seinem Fall keine Verbesserung des Hörvermögens links erwarten lässt. Sowohl Prof. Dr. C wie auch Dr. N vom MDK Berlin-Brandenburg stimmen darin überein, dass letztendlich die Entscheidung zur Durchführung einer CI-OP den Ärzten überlassen bleiben muss, welche die Verantwortung für den Eingriff übernehmen. Prof. Dr. C hat jedoch in seiner ergänzenden Stellungnahme ausgeführt, dass zunächst die Beklagte die grundsätzliche Kostenübernahme einer CI-OP anerkennen muss, welche auch weitere, kostspielige und zeitaufwändige Untersuchungen beinhaltet, bevor die eigentliche Implantation stattfindet. Im Übrigen haben bislang alle behandelnden Ärzte die CI nach den von ihnen durchgeführten Untersuchungen bzw. gesichteten Untersuchungsergebnissen beim Kläger für medizinisch indiziert und deshalb erfolgsversprechend gehalten. Die Beklagte war deshalb im tenorierten Umfang zur Kostenübernahme zu verurteilen. 33 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. 34 Rechtsmittelbelehrung: 35 Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. 36 Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim 37 Landessozialgericht 38 Nordrhein-Westfalen, 39 Zweigertstraße 54, 40 45130 Essen, 41 schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. 42 Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem 43 Sozialgericht Köln, 44 An den Dominikanern 2, 45 50668 Köln, 46 schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. 47 Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. 48 Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben. 49 Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. 50 Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Köln schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. 51 Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. 52 Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. 53 Dr. Jung 54 Richterin am Sozialgericht