S 23 KR 1230/16 – Sozialrecht

Der Bescheid der Beklagten vom 22.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.06.2016 wird aufgehoben. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden der Beklagten auferlegt. Tatbestand: Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Aufhebungsbescheids zu einem fiktiven Verwaltungsakt nach § 13 Abs. 3a SGB V. Dem vorliegenden Rechtsstreit vorangegangen war das Verfahren vor dem Sozialgericht Köln zum Aktenzeichen S 29 KR 1087/11 bzw. die diesbezügliche Berufung vor dem LSG NRW zum Az. L 5 KR 518/13. Darin hatte die Klägerin die Versorgung mit einem Bodylift nach Lockwood, einer Oberarmstraffung, einer Oberschenkelstraffung sowie einer Bruststraffung beantragt. Nach der klageabweisenden Entscheidung des SG Köln vom 14.05.2013 wurde von Seiten des LSG NRW am 06.05.2015 ein weiteres dermatologisches Sachverständigengutachten durch Dr. E eingeholt. Nach der Darstellung der Sachverständigen seien konservative Optionen der Behandlung ausgeschöpft und an den Achselfalten und Unterseiten beider Oberarme, am Bauchnabel, unter den Brüsten und an den proximalen medialen Oberschenkeln würden chronisch rezidivierende Hautentzündungen bestehen. Eine operative Therapie sei für eine nachhaltige Beschwerdebesserung und Beseitigung des massiven Hautüberschusses angezeigt. Die geplante Abfolge werde als plastische Rekonstruktion-Straffungsoperation primär am Bauch danach an den Oberarmen und Oberschenkelinnenseiten beschrieben. Gleichzeitig bestehe jedoch auch die Notwendigkeit einer lokalen Anwendung von Antimykotika in Pasten- oder Cremegrundlage in den Submammärfalten, in den Bauchfalten, am Bauchnabel und in der Perianalregion. Insofern werde die erneute Konsultation des Hautarztes empfohlen. Mit Schriftsatz vom 01.10.2015 hat die Beklagte – neben der Erhebung von Einwendungen gegen das Gutachten – insbesondere angeboten, die Kosten für eine Straffungsoperation der Oberarminnenseiten zu übernehmen. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem LSG NRW am 26.11.2015 gab die Klägerin an, dass sie in der Tat die Hautärzte recht selten aufsuche. Auf Anregung des Senats haben die Beteiligten sodann zur Erledigung der Klage und der Berufung einen Vergleich geschlossen. Danach hat sich die Beklagte bereit erklärt, allein den modifizierten Bodylift nach Lockwood, zirkuläre Dermofettresektion als Sachleistung zu erbringen. Die Klägerin stellte sich sodann am 30.11.2015 im T2 Hospital in L in der Abteilung für plastische und ästhetische Chirurgie bei Dr. T3 erneut vor. Dieser empfahl im Attest vom 12.12.2015 bei einem klassischen Bild der lokalisierten Adipositas nach Gewichtsreduktion im Bereich der Oberarme eine chirurgische Oberarmstraffung beidseits. Mit Telefax vom 23.12.2015 (17:57 Uhr) beantragte die Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten bei der Beklagten die Gewährung einer postbariatrischen Oberarmstraffung beidseits unter Verweis auf den neuen Bericht durch Dr. T3 vom T2 Hospital vom 12.12.2015. Die Beklagte informierte die Klägerin am 04.01.2016 darüber, dass der MDK um eine sozialmedizinische Beurteilung des Antrags gebeten worden sei. Nach Vorlage einer Fotodokumentation erstellte der MDK am 28.01.2016 das Gutachten, woraufhin die Beklagte am 02.02.2016 den Antrag auf Kostenübernahme einer beidseitigen Oberarmstraffung ablehnte. Es bestehe – so die Beklagte – keine medizinische Indikation für eine körperstraffende Operation im Bereich der Oberarme, zumal die hierzu in Betracht kommenden konservativen Behandlungsmethoden noch nicht ausgeschöpft seien. Am 04.02.2016 erhob die Klägerin daraufhin die Klage vor dem Sozialgericht Köln (Az. S 14 KR 115/16) mit dem Antrag, festzustellen, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer postbariatrischen Oberarmstraffung beidseits als Sachleistung vom 23.12.2015 gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als genehmigt gelte. Mit Schriftsatz an das Gericht vom 24.02.2016 hat die Beklagte den Eintritt der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V anerkannt. Der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer postbariatrischen Oberarmstraffung beidseits als Sachleistung - so das Anerkenntnis der Beklagten - gelte als genehmigt. Nach der Annahme des Anerkenntnisses wurde das Verfahren zum Aktenzeichen S 14 KR 115/16 für erledigt erklärt. Mit Bescheid vom 22.03.2016 hob die Beklagte den fiktiven Verwaltungsakt vom 28.01.2016 nach § 45 SGB X auf. Der fiktive Verwaltungsakt sei rechtswidrig. So hätten die medizinischen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme einer beidseitigen Oberarmstraffung nicht vorgelegen, wie der MDK im Gutachten vom 28.01.2016 festgestellt habe. Im Übrigen sei der Antrag auf Kostenübernahme bereits Gegenstand eines Berufungsverfahrens vor dem LSG NRW gewesen. Hierzu sei in der mündlichen Verhandlung ein Vergleich in der Weise geschlossen worden, dass die Beklagte die Kosten für ein modifiziertes Body-Lift nach Lockwood als Sachleistung übernehme. In der Verhandlung sei intensiv über die medizinische Notwendigkeit der einzelnen Operationen diskutiert worden. Insofern habe Einigkeit darüber bestanden, dass eine medizinische Notwendigkeit insbesondere für eine Oberarmstraffung nicht bestanden habe. Mithin habe die Klägerin nicht auf den Bestand des fiktiven Verwaltungsaktes vertrauen dürfen. Das Vertrauen der Klägerin sei daher nicht schutzwürdig. Hiergegen erhob die Klägerin am 23.03.2016 den Widerspruch. Mit Widerspruchsbescheid vom 07.06.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die medizinischen Voraussetzungen für eine Versorgung mit einer Oberarmstraffung als Sachleistung hätten nicht vorgelegen. In diesem Zusammenhang werde auf das vorangegangene Verfahren und die Verhandlung beim LSG NRW am 26.11.2015 verwiesen. Bei Antragstellung am 23.12.2015 habe somit festgestanden, dass keine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Maßnahme bestanden habe. Der fiktive Verwaltungsakt sei daher zu Recht zurückgenommen worden und das Vertrauen der Klägerin sei nicht schutzwürdig. Insbesondere sei die Oberarmstraffung noch nicht durchgeführt und die Leistung noch nicht verbraucht worden, so dass auch keine Vermögensdisposition getroffen worden sei, die nicht mehr oder nur noch unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig gemacht werden könnte. Hiergegen erhob die Klägerin am 09.06.2016 die Klage vor dem Sozialgericht Köln. Die Klägerin trägt vor, dass eine Aufhebung eines fiktiven Verwaltungsaktes nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V nach den Ausführungen des BSG in der Entscheidung vom 08.03.2016 (Az. B 1 KR 25/15) allein denkbar bei dem Fehlen oder dem Entfallen der Voraussetzungen für eine Genehmigungsfiktion sei. Vorliegend seien die Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V jedoch erfüllt gewesen, so dass eine Rücknahme nicht in Betracht komme. In der Verhandlung vor dem LSG NRW sei vielmehr gesagt worden, dass zunächst der modifizierte Body-Lift durchgeführt werden solle und im Anschluss daran die Oberarmstraffung nochmals beantragt werden könne. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 22.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.06.2016 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte trägt vor, dass eine Aufhebung nach § 45 SGB X in zulässiger Weise erfolgt sei. Insbesondere habe der fiktive Verwaltungsakt nach § 45 SGB X aufgehoben werden können. Vorliegend habe die Klägerin gerade die Kenntnis davon gehabt, dass ein Anspruch auf die Oberarmstraffung beidseits nicht bestehe. Dieser Umstand sei ausführlich im vorherigen Verfahren und der Verhandlung beim LSG NRW am 26.11.2015 erörtert worden und somit der Klägerin bekannt gewesen. Das Gericht hat die Akten des SG Köln zum Aktenzeichen S 29 KR 1087/11 bzw. LSG NRW zum Az. L 5 KR 518/13 sowie SG Köln S 14 KR 115/16 beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die darin befindlichen gewechselten Schriftsätze, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen. Entscheidungsgründe: Die als Anfechtungsklage zulässige Klage ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 22.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.06.2016 ist rechtwidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). 1. Die Beklagte hat die nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V fingierte und von ihr mit Schriftsatz vom 24.02.2016 ausdrücklich anerkannte Genehmigung zur Gewährung einer postbariatrischen Oberarmstraffung vorliegend nicht wirksam nach § 45 SGB X zurückgenommen. Nach § 45 Abs. 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), soweit er rechtswidrig ist, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist, vgl. § 45 Abs. 2 S. 1 SGB X. a. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V wirkt dabei wie ein positiver Bewilligungsbescheid bzw. Verwaltungsakt (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R). Fingierte Verwaltungsakte haben dabei die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte. Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014 – L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14; BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Als ein solcher fingierter Verwaltungsakt ist die Genehmigungsfiktion grundsätzlich auch der Aufhebung, etwa durch eine Rücknahme nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zugänglich, damit unbillige Ergebnisse damit wieder beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14; LSG Bayern, Urteil vom 23.02.2016 – L 5 KR 351/14; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7). b. Der durch den Antrag vom 23.12.2016 ergangene, von der Beklagten am 24.02.2016 anerkannte, fiktive Verwaltungsakt ist vorliegend jedoch schon nicht als rechtswidrig anzusehen, so dass eine Aufhebung nach § 45 Abs. 1 SGB X nicht in Betracht kommt. aa. Die Rechtmäßigkeit bzw. Rechtswidrigkeit eines fiktiven Verwaltungsakts beurteilt sich nach der Auffassung der Kammer nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V, nicht jedoch nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSG, a. a. O.). So schützt die fingierte Genehmigung den Adressaten der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R, Rn. 32) dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Insofern erschließt es sich der Kammer nicht, aus welchem Grund die Rechtswidrigkeit bzw. die Rechtsmäßigkeit der Genehmigungsfiktion unter Berücksichtigung der im Übrigen bestehenden materiellen Rechtslage geprüft werden sollte. Im Übrigen sind auch hiernach ohne Weiteres Anwendungsfälle für eine Rücknahme der eingetretenen Genehmigungsfiktion nach § 45 SGB X erkennbar. Eine solche Fallgestaltung kann beispielsweise darin liegen, dass nach Eintritt einer Genehmigungsfiktion sich der Gesundheitszustand verändert hat und die zunächst beantragte Leistung ggf. auch subjektiv nicht mehr für erforderlich gehalten wird. Eine Anwendung von § 45 SGB X unter Durchführung der materiellen Prüfung des Sachleistungsanspruch würde unter Berücksichtigung der Aspekte zum Vertrauensschutz zudem dazu führen, dass im Wesentlichen jedenfalls nur diejenigen Versicherten vor einer Rücknahme des fingierten Verwaltungsaktes geschützt wären, die die Leistung nach Eintritt der Fiktion bereits selbst beschafft haben. Jedoch wollte der Gesetzgeber mit der Schaffung von § 13 Abs. 3a SGB V aber generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens verbessern. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V hat zudem Sanktionscharakter (vgl. BT-Drs. 17/104888 S. 32; BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R, Rdnr. 25) Diesem Willen des Gesetzgebers kann aber letztlich nur dann Rechnung getragen werden, wenn es der Krankenversicherung verwehrt bleibt, über den Umweg des § 45 SGB X doch noch eine materielle Prüfung des Sachleistungsanspruches in den Rechtsstreit einzuführen. Dies war vom Gesetzgeber erkennbar gerade nicht gewollt (vgl. hierzu Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 28.06.2016, L 5 KR 323/14). bb. Der fiktive Verwaltungsakt war jedoch nicht rechtswidrig, da die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V erfüllt gewesen sind. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Vorliegend hat die Klägerin bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt. Diesen Antrag hat die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a S 1 SGB V beschieden, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Die beantragte Leistung hat sich noch nicht erledigt. Insbesondere durfte die Klägerin die beantragte Leistung für erforderlich halten und diese lag nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. So hat bereits das im Verfahren vor dem LSG NRW am 06.05.2015 eingeholte dermatologische Gutachten die Notwendigkeit einer operativen Oberarmstraffung zumindest unterstützt. Darüber hinaus hat nach Erstellung des Gutachtens die Beklagte selbst im Schriftsatz vom 01.10.2015 die Versorgung mit einer operativen Oberarmstraffung angeboten. Somit haben hinreichende medizinische Anhaltspunkte dafür bestanden, dass die am 23.12.2015 beantragte Operation subjektiv weiterhin als erforderlich angesehen werden konnte. Eine andere Beurteilung ergibt sich vor diesem Hintergrund in diesem Einzelfall nicht aus dem am 26.11.2015 geschlossenen Vergleich bei dem LSG NRW. Zwar haben die Parteien sich in dem Vergleich auf eine Versorgung mit einem Bodylift nach Lockwood verständigt, so dass eine – im Verfahren auch geltend gemachte – operative Oberarmstraffung von der Beklagten nicht mehr geschuldet gewesen ist. Hierbei scheinen die subjektiven Beweggründe der Parteien für den Abschluss des Vergleichs aber nicht übereinstimmend gewesen zu sein. So hat die Klägerin dargelegt, dass aus ihrer Sicht „zunächst“ der modifizierte Bodylift durchgeführt werden solle und sodann die Oberarmstraffung nochmals beantragt werden könne. Im Gegensatz dazu hat die Vertreterin der Beklagten dargelegt, dass aus ihrer Sicht Einigkeit darüber bestanden habe, dass ein Anspruch auf eine Oberarmstraffung beidseits nicht mehr gegeben sei. Letztlich ist jedoch auch danach nicht erkennbar, dass von Seiten der Klägerin bei Antragstellung die Oberarmstraffung tatsächlich nicht mehr subjektiv für erforderlich gehalten worden ist, zumal durch den behandelnden Arzt Dr. Stoff im Attest vom 12.12.2015, d.h. nach Abschluss des Vergleichs, nochmals die Notwendigkeit einer beidseitigen Oberarmstraffung bestätigt worden ist. In der Gesamtschau durfte somit nach Überzeugung der Kammer die Klägerin auch weiterhin die beantragte Oberarmstraffung zumindest subjektiv für erforderlich halten. In Bezug auf den Antrag vom 23.12.2015 ist die Genehmigungsfiktion somit rechtmäßig eingetreten, so dass kein rechtswidriger Verwaltungsakt im Sinne des § 45 Abs. 1 SGB X vorgelegen hat. Zusammenfassend war damit – unabhängig von der vorab schon nicht durchgeführten Anhörung, etwaigen Vertrauensschutzgesichtspunkten im Hinblick auf das im Verfahren S 14 KR 115/16 abgegebene Anerkenntnis zur Entstehung der Genehmigungsfiktion sowie den im Aufhebungsbescheid und Widerspruchbescheid nicht enthaltenen Ermessenserwägungen – die Aufhebung der Genehmigungsfiktion in Bezug auf den Antrag vom 23.12.2015 mit Wirkung für die Zukunft durch die Beklagte nach § 45 SGB X rechtswidrig, so dass der angefochtene Aufhebungsbescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufzuheben war. 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG. Rechtsmittelbelehrung: Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden. Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht Köln, An den Dominikanern 2, 50668 Köln, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO SG) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben. Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann. Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Köln schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen. Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war. Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat. Specker Richter am Sozialgericht