S 14 KR 337/15

Leitsatz: Im Einzelfall kann eine zweitägige Augeninnendruckmessung medizinisch notwendig sein. Ein abstrakter Rechtssatz, wonach für Augeninnendruckmessungen eine eintägige stationäre Behandlung genügt, existiert nicht. Es existiert auch kein abstrakter Rechtssatz, wonach immer eine zweitägige Messung notwendig ist. Das Krankenhaus hat den Einzelfall zu dokumentieren. (Rn.22) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 619,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 319,18 seit dem 2. Februar 2012 und aus 300 Euro seit dem 25. November 2014 zu zahlen. 2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf 619,18 Euro festgesetzt. Die zulässige Klage hat auch in der Sache Erfolg. Die Klägerin hat Anspruch auf weitere Vergütung in Höhe von 319,18 €, da der von der Beklagten behauptete Erstattungsanspruch, den sie am 24. Januar 2012 zur Verrechnung gestellt hat, tatsächlich nicht bestand. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat die Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten einen Vergütungsanspruch in Höhe von insgesamt 845,43 €, der von der Beklagten zunächst erfüllt wurde; ein Rückforderungsan-spruch i.H.v. 319,18 €, der zur Verrechnung gestellt wurde, stand der Beklagten insoweit nicht zu. Die zur Verrechnung gestellte Hauptforderung der Klägerin (die nach Bestand und Höhe unstreitig ist) ist somit nicht erloschen. Rechtsgrundlage für den Anspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Kosten der stationären Krankenhausbehandlung ist § 109 Abs 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) iVm § 7 Abs 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Krankenkassen bzw. deren Verbänden geschlossenen Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 19.11.1999 (KBV-RP). Nach § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG iVm § 9 KHEntgG wird die Höhe der Vergütung entscheidend durch die auf Bundesebene zu treffenden Vereinbarungen bestimmt. Hierzu zählen ua der Fallpauschalenkatalog nach § 17 b Abs 1 Satz 10 KHG einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen) nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG und die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1 und 2 sowie die Regelungen zu Zu- und Abschlägen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Leistungszusage unmittelbar durch Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist, vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.09.2013, L 5 KR 343/12 (juris). Die Behandlung muss wirtschaftlich sein. Im Fall der Versicherten ist das Gericht zu der Überzeugung gelangt, dass die Voraussetzungen für die stationäre Krankenhausbehandlung vorlagen (was auch der MDK bestätigt) und dass die Krankenhausbehandlung in voller Länge erforderlich war. Im Fall der bei der Beklagten versicherten Patientin wurde tatsächlich wegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung eine Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt, diese war auch in voller Länge erforderlich. Das Gericht folgt insoweit den Ausführungen der Klägerin und des Dr. B. und schließt sich diesen vollumfänglich an. In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin für den Einzelfall ergänzende Ausführungen gemacht, die die Notwendigkeit der 48h-Augeninnendruckmessung im Fall der Versicherten ergänzend erläuterten. Die Einschätzungen des Sachverständigen decken sich mit der wissenschaftlichen Stellungnahme des Direktors der Augenklinik der U.M., Prof. Dr. P. sowie der Funktionsoberärztin E., die von der Klägerin zu den Akten gereicht worden ist. Darin wird ausgeführt, dass Druckschwankungen bei gesunden Patienten klein sein, bei Glaukompatienten aber oft extrem. Sie seien am frühen Morgen, unmittelbar nach dem Aufwachen, am höchsten. Ebenso sei in der Nacht in liegender Position der Augeninnendruck höher als z.B. am frühen Nachmittag. Diese Schwankungen müssten im Rahmen von Tages-/Nachdruckprofilen erfasst werden. Dabei werde der Augeninnendruck mehrmals täglich und insbesondere auch in den späten Abendstunden, zu Mitternacht und in der Nacht im Liegen aus dem Schlaf heraus gemessen. Da die Augeninnendruckwerte bei Glaukompatienten auch von einem Tag zum nächsten sehr variabel seien, reiche ein Tages-/Nachdruck Profil über einen Tag nicht aus, um die Augen Innendrucksituation bezüglich der schädigenden Druckhöhe und der schädigenden Variabilität vollständig zu erfassen. Vielmehr seien Messungen über mindestens 48 Stunden mehrmals täglich sowie mehrfach im und nach dem liegen unbedingt erforderlich. Eigene Beobachtungen, die derzeit in einer wissenschaftlichen Studie korrigiert werden würden, würden zeigen, dass sich die Werte erst am zweiten Tag auf zuverlässigere Druckwerte einpendeln würden; die Ursachen hierfür würden noch diskutiert. Bezüglich der Länge der Krankenhausbehandlung hat die Beklagte keine Einwendungen erhoben, welche die Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen und die wissenschaftliche Stellungnahme der Klinikärzte im Fall der Versicherten als nicht zutreffend erscheinen lassen könnten. Das Gericht hält die Darstellung, wonach eine Messung über mehrere Tage in schwierigen Fällen dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, für uneingeschränkt nachvollziehbar; eine medizinische Begründung für die Aussage im MDK Gutachten vom 31. Oktober 2011, wonach eine kürzere Behandlungszeit ausreichend sein soll, wird nicht gegeben. Auch die Aufwandspauschale war zuzusprechen. Rechtsgrundlage des Anspruchs auf Zahlung der begehrten Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in der Fassung vom 17. März 2009 (a.F). § 275 Abs. 1c SGB V a.F. bestimmte: „Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, der unverändert gilt, sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Die streitgegenständlichen Prüfung erfüllt die Voraussetzungen des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Zunächst handelt es sich bei der abgerechneten Leistung um eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Hierüber herrscht auch kein Streit. Überprüft wurde die Schlussrechnung für diese stationäre Behandlung. Die Prüfung hat nach Entscheidung durch das erkennende Gericht letztlich nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt. Der Klägerin ist durch die Prüfung auch ein Verwaltungsaufwand entstanden (vgl. zu dieser Voraussetzung BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 16 f.). Auch nach Auffassung des 1. Senats des Bundessozialgericht (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff.) handelte es sich bei der Prüfung der Verweildauer um eine solche nach § 275 Abs. 1c SGB V, so dass auf die Darstellung des Streitstands hierzu verzichtet werden kann. Die Klägerin hat somit Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale. Die Klage hatte somit vollumfänglich Erfolg. Bestand und Höhe der Zinsforderung aus den 319,18 Euro ergeben sich aus § 9 Abs. 7 KBV-RP. Die Klägerin hat durch Änderung des Beginns des Verzinsungszeitraums sichergestellt, dass die Hauptforderung im Sinne des § 9 Abs. 6 KBV-RP (14 Tage nach Rechnungstellung) fällig war. Der Zinssatz beträgt nach § 9 Abs. 7 KBV-RP zwei Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz. Auch für die 300 Euro ist § 9 Abs. 7 KBV-RP entsprechend anzuwenden. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ausgang des Verfahrens. Die Berufung war nicht zuzulassen. Die Berufung bedarf der Zulassung, da die Klage eine Geldleistung betrifft und der Wert des Beschwerdegegenstandes 750 € nicht erreicht, vergleiche § 144 Abs. 1 SGG. Es liegen jedoch keine Gründe für die Zulassung der Berufung vor. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung, noch weicht sie von der Entscheidung eines übergeordneten Gerichtes ab, vgl. § 144 Abs. 2 SGG. Die erkennende Kammer möchte abschließend Folgendes anmerken: Die Beteiligten haben sich im Verfahren reichlich polemisch im Grundsätzlichen verloren. Soweit die Beklagte anmerkt, die Klägerin habe selbst ja eine OPS 2011 1-220-0 (Messung des Augeninnendrucks: Tages- und Nachtdruckmessung über 24 Stunden) kodiert und keine für 48 Stunden ist anzumerken, dass der OPS die von der Beklagten geforderte Kodiermöglichkeit nicht enthält. Die Klägerin warf der Beklagten vor, den MDK zu einem Umdenken bei den Augeninnendruckmessungen überredet zu haben. Sofern die Beklagte Einfluss auf die Arbeit des MDK nehmen können sollte, was der Kammer nicht bekannt wäre, erschiene es empfehlenswert, dass der MDK seine Beurteilungen in vergleichbaren Fällen mit Einzelfallerwägungen anreichert. Dies würde der Beklagten aber ggf. auch dem Gericht die Einschätzung der Sache im Einzelfall erleichtern. Auf den Einzelfall kommt es nämlich an. Soweit sich die Beteiligten darüber streiten, ob überhaupt eine Messung über 24h hinaus medizinisch notwendig sein kann, sei darauf verwiesen, dass es nach der Rechtsprechung des Sozialgerichts Mainz (vgl. SG Mainz, Urteil vom 24. November 2017 - S 7 KR 332/15) und des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz L 5 KR 19/18 NZB) rein auf den Einzelfall ankommt. Einen abstrakten Rechtssatz , dass für Augeninnendruckmessungen eine eintägige stationäre Behandlung genügt, ist in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung für Rheinland-Pfalz nicht existent. Es gibt allerdings auch keinen Rechtssatz, dass beim Glaukomzentrum der Klägerin immer eine zweitägige Behandlung notwendig ist. Diese hat den Einzelfall zu dokumentieren. Beiden Beteiligten sei nicht nur aufgrund dieses Falles Rückkehr zur Sachlichkeit in ihren Sozialgerichtsverfahren ans Herz gelegt. Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 319,18 Euro und eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik in W. (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin M. F., geb. 1933. Die Versicherte wurde vom 14. bis 16. September 2011 zur Erstellung eines 2-Tages-Tensio-Profils nach Nachdruckmessung (Augeninnendruckmessung) in der Klinik stationär behandelt. Am 21. September 2011 stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der DRG C64Z (Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides) und einer Verweildauer von 2 Tagen 845,43 Euro in Rechnung. Hauptdiagnose war die ICD 10 GM 2011 H40.1 (Primäres Weitwinkelglaukom). Als Prozedur (OPS Version 2011) kodierte sie die OPS 2011 1-220-0 (Messung des Augeninnendrucks: Tages- und Nachtdruckmessung über 24 Stunden). Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam in seinem Gutachten vom 31. Oktober 2011 zum Ergebnis, dass die Verweildauer um einen Tag zu reduzieren sei. Die Entlassung sei einen Tag früher möglich gewesen. Die Beklagte verrechnete am 24. Januar 2012 mit einer unstreitigen Forderung aus dem Fall Y., die am 1. Februar 2012 fällig war. Am 11. November 2014 forderte die Klägerin die Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale. Am 31. Juli 2015 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, der Aufenthalt sei in voller Dauer medizinisch notwendig gewesen. Sie unterhalte ein Glaukomzentrum, das sich besonders schwierigen Fällen widme. Hier sei im Einzelfall öfter als andernorts eine länger als 24 Stunden-Beobachtung notwendig. Dies sei auch im Fall der Versicherten so gewesen. Im Einzelfall der Klägerin habe sich keine Druckspitze innerhalb von 24 Stunden gezeigt, was bei ihrer Situation zu erwarten gewesen sei. Daher sei eine längere Messung indiziert gewesen. Sie legt eine wissenschaftliche Untersuchung zu 48h Tages- und Nachtdruckprofilen an einem Glaukomzentrum (Hoffmann/Pfeiffer/Elflein) sowie einen Auszug einer Dissertation (Schmeisser) vor. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 619,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 319,18 seit dem 24. Januar [2. Februar] 2012 und aus 300 Euro seit dem 25. November 2014 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist auf das Ergebnis der MDK-Gutachten. Sie ist der Auffassung, die Beklagte orientiere sich an der unteren Grenzverweildauer. Die Klägerin habe selbst eine 24-stündige Augeninnendruckmessung kodiert. Es hätten sich unauffällige Werte gezeigt. Dass 24h der Goldstandard seien zeige ein Artikel „Notwendigkeit einer stationären 24-Stunden-Augeninnendruck-Messing für die Glaukomdiagnostik (Erb, Böhm, Budde), der überwiegend Literatur aus dem 20. Jahrhundert zitiert. Das Gericht hat Beweis erhoben durch ein Gutachten des Sachverständigen Dr. B. (B.), das am 30. Juni 2017 vorlag. Dieser führt aus, mehrtägige Augeninnendruckmessungen seien Praxis an allen großen bettenführenden Augenkliniken in Deutschland. Es solle ein Aufenthalt von mindestens 48h durchgeführt werden. Die Beklagte war hiervon nicht überzeugt. Der Sachverständige habe nicht den Einzelfall betrachtet. Sie legt ein Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 4. Dezember 2015 betreffend einen Fall aus dem Jahr 2006 vor. Die Klägerin legt einen Nichtzulassungsbeschluss des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz zu einem Urteil des Sozialgerichts Mainz zu einer Augeninnendruckmessungsvergütung im Jahr 2014 vor. Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.