S 17 KR 177/12

Leitsatz: 1. Auch bei einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB 5 handelt es sich um eine Leistung in Geld iS des § 130 Abs 1 S 1 SGG, so dass der Erlass eines Grundurteils zulässig ist (entgegen BSG vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R = BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1 und BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R = BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr 9). (Rn.26) 2. Ein pathologisch veränderter Würgereiz stellt eine muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich iS von Ziff VII Nr 2d der Behandlungsrichtlinie (juris: ZÄVersorgRL) dar, ohne dass es hierfür einer Analogiebildung bedürfte (entgegen LSG Darmstadt vom 2.7.2009 - L 1 KR 197/07). (Rn.47) 3. Der Anspruch eines Versicherten auf Versorgung mit implantologischen Leistungen ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil Ziel der Behandlung ausschließlich die Wiederherstellung der Kaufunktion durch die Versorgung mit Zahnersatz ist (entgegen BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R = SozR 4-2500 § 28 Nr 6. (Rn.51) 1. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheids vom 15.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.03.2012 verurteilt, dem Kläger die Kosten für die implantologische Versorgung des Oberkiefers einschließlich Suprakonstruktion in voller Höhe zu erstatten. 2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. I. Obwohl die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung am 24.09.2013 nicht vertreten war, konnte die Kammer verhandeln und entscheiden, da die Beklagte mit der Terminsladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist. Die Kammer hat die ordnungsgemäße Ladung im Termin zur mündlichen Verhandlung festgestellt; auf das Protokoll wird Bezug genommen. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Das Gericht konnte gemäß § 130 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Leistung dem Grunde nach verurteilen. Nach dieser Regelung ist Voraussetzung für den Erlass eines Grundurteils, dass gemäß § 54 Abs. 4 SGG oder § 54 Abs. 5 SGG eine Leistung in Geld begehrt wird, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Bei dem hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V handelt es sich um eine Leistung in Geld im Sinne des § 130 Abs. 1 S. 1 SGG. Soweit das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - Rn. 27; BSG, Urteil vom 23.05.2004 - B 3 KR 18/03 R - Rn. 12; BSG, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R - Rn. 13; BSG, Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R - Rn. 12; BSG, Urteil vom 06.11.2008 - B 1 KR 6/08 R - Rn. 8; BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R - Rn. 14; BSG, Urteil vom 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R - Rn. 27) die Auffassung vertritt, dass eine Klage auf Erstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V unzulässig sei, wenn der Klageantrag nicht beziffert ist, folgt die erkennende Kammer dem nicht. In den jeweiligen Entscheidungsgründen wird auf die Möglichkeit eines Grundurteils nach § 130 Abs. 1 S. 1 SGG und eines hierauf gerichteten Antrags kein Bezug genommen. Zur Begründung dieser Auffassung wird vorgebracht, dass ein Kostenerstattungsanspruch stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrags zum Ziel habe (BSG, Urteil vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - Rn. 27), und dass das Urteil ohne Bezifferung der Forderung nicht vollstreckbar sei (BSG, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R - Rn. 13). Diese Einwände treffen zwar zu; sie gelten jedoch für alle Fälle von Klagen auf Geldleistungen. Dennoch hat der Gesetzgeber genau für diese Klagen mit § 130 Abs. 1 S. 1 SGG die Möglichkeit eines Grundurteils geschaffen. Weder im SGG noch im SGB V gibt es eine Regelung, die die Anwendbarkeit des § 130 Abs. 1 S. 1 SGG auf Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde. Eine Verpflichtung zur Stellung eines bezifferten Antrags ergibt sich auch nicht aus den §§ 92 Abs. 1 S. 3, 106 Abs. 1, 112 Abs. 2 S. 2 SGG, in denen von bestimmten, sachdienlichen und angemessenen Anträgen die Rede ist, nicht jedoch von bezifferten Anträgen. Da der Kläger im vorliegenden Fall lediglich den Erlass eines Grundurteils beantragt hat, durfte das Gericht hierüber gemäß § 123 SGG nicht hinausgehen (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 130 Rn. 2e, 10. Aufl. 2012). Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 15.07.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.03.2012. Dass der Ausgangsbescheid noch einen Antrag auf Sachleistung betraf, mit dem Widerspruchsbescheid hingegen auf Grund der zwischenzeitlich vorgenommenen Versorgung ausdrücklich ein Kostenerstattungsanspruch abgelehnt wurde, ist unschädlich. Denn nach § 95 SGG ist Gegenstand der Klage der ursprüngliche Verwaltungsakt in der Gestalt, die er durch den Widerspruchsbescheid gefunden hat. II. Die Klage ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die implantologische Versorgung des Oberkiefers einschließlich der Suprakonstruktion. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach gilt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt (1.) und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat (2.), wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht (3.), die selbst beschaffte Leistung notwendig ist (4.) und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (5). 1. Die Ablehnung der Leistung durch den Bescheid vom 15.07.2009 war rechtswidrig. Der Kläger hatte einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz im Oberkiefer aus § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB V umfasst der Anspruch des Versicherten auf zahnärztliche Behandlung die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Nach § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Nach Satz 9 der Vorschrift gilt das Gleiche für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Der in Ausführung des § 28 Abs. 2. S. 9 SGB V beschlossene Abschnitt B VII der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) lautet: 1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten. 2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. Besonders schwere Fälle liegen vor a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in Tumoroperationen, - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder - in Unfällen haben, b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken). 3. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt. 4. Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen. Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Ein besonders schwerer Fall ist demnach u.a. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken) gegeben (B VII Nr. 2 Satz 4 d) der Behandl-RL-ZÄ). 1.1 Bei dem Kläger liegt in Form des extremen Würgereizes eine nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich vor. Zu dieser Überzeugung kommt das Gericht unter Auswertung der im Verfahren S 14 KR 66/08 eingeholten Gutachtens von Prof. Dr. … und unter Berücksichtigung der durch den Beklagten eingeholten gutachterlichen Stellungnahmen des MDK. Die von Prof. Dr. … beschriebene und von der Beklagten und den MDK-Gutachtern auch nicht bestrittene Symptomatik stellt eine nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne der Behandlungsrichtlinie dar. Nach dessen Ausführungen liegt beim Kläger ein abnormaler Würgereiz vor, der durch Berührungen von Hautarealen ausgelöst wird, die weit außerhalb der Areale liegen, die normalerweise für eine derartige Reflexauslösung verantwortlich sind. Die Auslösung erfolgt normalerweise durch Berührungsreize ab dem Bereich des vorderen Gaumenbogens, des weichen Gaumens und des Gaumenzäpfchens. Der Würgereflex lässt sich beim Kläger hingegen bereits bei leisester Berührung schon ab dem Lippenrot und dem Mundvorhof in voller Stärke auslösen und führt zu einer krampfhaften, tonischen Konstriktion der Larynx- und Pharynxmuskulatur. Diese Störung ist als Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne der Behandlungsrichtlinie anzusehen. Dem steht nicht entgegen, dass der Würgereiz über eine Konstriktion der Larynx(= Kehlkopf)- und Pharynx(= Rachen)-Muskulatur ausgelöst wird (so aber Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07; dem folgend LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.02.2010 - L 16 B 44/09 KR; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER). Der Mund- und Gesichtsbereich ist vom Bereich der Schlundmuskulatur in der medizinischen Terminologie nicht scharf abgegrenzt. Dies zeigt sich darin, dass der Pharynx weiter unterteilt wird in Nasopharynx (Nasenrachen), Oropharynx (Mundrachen) und Laryngopharynx (Schlundrachen). Im Bereich des Oropharynx geht der Mund in den Rachen über. Daher ist es konsequent und nachvollziehbar, dass der Gutachter Prof. Dr. … den Würgereiz ohne Weiteres dem Mund- und Gesichtsbereich zuordnet. Hierfür spricht weiter, dass die Richtlinie durch Verwendung der Bezeichnung "Mund- und Gesichtsbereich" keine Anknüpfung an exakte anatomische Strukturen (z.B. einzelne Muskelgruppen oder Nervenbahnen) vornimmt, sondern lediglich eine grobe Einordnung der Körperregion. Des Weiteren lässt sich der Formulierung der Richtlinie nicht entnehmen, dass es im Hinblick auf die als Ausnahmeindikationen erfassten Krankheitsbilder auf deren Pathophysiologie ankäme. Ob eine Fehlfunktion im Mund- oder Gesichtsbereich ausgelöst wird, sich Teile des Wirkmechanismus in diesem Bereich abspielen, oder sie sich lediglich in diesem Bereich auswirkt, ist unerheblich. Andernfalls müsste auch der in der Richtlinie genannte Beispielsfall der Spastik ausgeschlossen werden, da Ursache hierfür Schädigungen des zentralen Nervensystems sind. Der hier verwendete Begriff "muskulär" kann ebenfalls in einem weiten Sinn verstanden wenden, da er nicht mehr bedeutet als " die Muskeln betreffend. Dass der extreme Würgereiz vegetativ (unbewusst) eingeleitet wird und wahrscheinlich psychomotorisch verursacht wird steht somit der Bezeichnung "muskulär" nicht entgegen, da die (Schlund-)Muskulatur an der Pathophysiologie des Würgereflexes maßgeblich beteiligt ist. Ein pathologisch veränderter Würgereiz lässt sich somit als Unterfall der muskulären Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne von Ziffer VII Nr. 2 d) der Behandlungsrichtlinie betrachten, ohne dass es hierfür einer Analogiebildung bedürfte (a.A. Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07). Dass die Behandlungsrichtlinie im Hinblick auf die Ausnahmeindikationen für zahnimplantologische Behandlungen eng auszulegen sei, wie in der Rechtsprechung häufig angenommen wird (SG Aachen, Urteil vom 01.02.2011 - S 13 KR 235/10; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.02.2010 - L 16 B 44/09 KR; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER; Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07), lässt sich nicht schlüssig begründen. § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V enthält zwar mehrere Begriffe, mit denen der Anwendungsbereich begrenzt werden soll ("selten", "Ausnahmeindikationen", "besonders schwere Fälle"). Dies würde ein Gebot zur restriktiven Auslegung der Behandlungsrichtlinie aber nur dann nahelegen, wenn der GBA von seiner Ermächtigungsbefugnis seinerseits extensiven Gebrauch gemacht hätte. Andernfalls würden die restriktiven Vorgaben des Gesetzgebers an den GBA durch restriktive Auslegung der Richtlinie ohne sachlichen Grund, vor allem ohne Analyse des Inhalts der Richtlinie, verdoppelt, was letztlich zur Einschränkung um der Einschränkung Willen führte (vgl. BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 20: "Da der Anspruch auf seltene Ausnahmeindikationen beschränkt bleiben soll, kann er im übrigen nicht schon in all denjenigen Fällen bestehen, in denen Implantate medizinisch geboten sind (...)"). Für die Annahme einer extensiven Gestaltung durch den GBA ist jedoch nichts ersichtlich. Der GBA hat die in der Gesetzesbegründung ersichtliche Absicht, nur "zwingend notwendige" Fälle zu erfassen, in die Richtlinie als grundlegende Voraussetzung für alle Ausnahmeindikationen (Ziff. VII Nr. 2 S. 2) übernommen, obwohl dies im Gesetzestext keinen unmittelbaren Niederschlag gefunden hat. In den genannten Entscheidungen der Landessozialgerichte findet keine kritische Auseinandersetzung mit dem Inhalt der Richtlinie statt, so dass es für das postulierte Gebot der restriktiven Auslegung an einer argumentativen Grundlage fehlt. Die Behandlungsrichtlinie ist im Hinblick auf die Reichweite der Ausnahmeindikationen demnach weder schematisch extensiv noch restriktiv auszulegen, sondern nach Maßgabe des Regelungszwecks: Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz in zwingend notwendigen Fällen (vgl. die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit: BT-Drucks- 13/7264, S. 9). Zwingend notwendig ist die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz dann, wenn eine konventionelle Versorgung aus medizinischen Gründen unmöglich ist. Vor dem Hintergrund dieses Zweckes ist es daher geboten, den bei dem Kläger vorliegenden extremen Würgereiz, der eine Versorgung mit konventionellem Zahnersatz verunmöglicht, als muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne von Ziff. VII Nr. 2 S. 3 d) Behandlungsrichtlinie aufzufassen. 1.2 Der Anspruch ist auch - entgegen der Auffassung des BSG (zuletzt im Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R; vgl. auch BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 20) nicht deshalb ausgeschlossen, weil das Behandlungsziel ausschließlich die Versorgung mit Zahnersatz war. Das BSG stützt diese Einschränkung darauf, dass nach § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V implantologische Leistungen, die der Abstützung von Zahnersatz dienen sollen, "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung" nur dann als Sachleistung zu erbringen seien, wenn sie notwendiger Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung sind. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung müsse sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Dies folge aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs. 2 S. 9 Halbs. 2 SGB V, ihrer Entstehungsgeschichte, dem Regelungssystem für Zahnersatz und dem Regelungszweck (BSG, Urt. v. 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R). Die vom BSG hier genannten Auslegungsgesichtspunkte treffen nicht zu, wie im folgenden darzulegen sein wird. a) Der Wortlaut des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V (unter Bezugnahme auf den Leistungsausschluss für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen in § 28 Abs. 2 S. 8 SGB V) lautet: "Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt." Hierzu führt das BSG unter dem Aspekt der Wortlautauslegung (BSG a.a.O., Rn. 10) aus: "Schon der Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V spricht dafür, dass in den Ausnahmefällen einer Implantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nur ein nicht prägender Bestandteil einer Gesamtleistung sind. Denn sie müssen "im Rahmen einer … Gesamtbehandlung als Sachleistung" zu erbringen sein. Zugleich fordert § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V die Einbindung der implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion in eine "medizinische", nicht etwa in eine zahnmedizinische Gesamtbehandlung." Zunächst liegt es anhand des Wortlauts der Regelung fern, den Satzteil "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung" überhaupt als Anspruchsvoraussetzung zu verstehen, wie es das BSG erst durch die Formulierung "Denn sie müssen "im Rahmen einer ... Gesamtbehandlung als Sachleistung" zu erbringen sein" unterstellt. Denn dieser Satzteil ist gemeinsam mit dem Sachleistungsprinzip und dem Einschluss der Suprakonstruktion auf der Rechtsfolgenseite der Vorschrift des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V angesiedelt, nicht auf der Tatbestandsseite. Dementsprechend könnte hiermit auch lediglich zum Ausdruck gebracht worden sein, dass die gesamte Behandlung einschließlich aller ggf. anfallenden Nebenleistungen, vorausgehenden operativen Eingriffe (z.B. Knochenaufbaumaßnahmen) usw. von der Sachleistung umfasst sind und abweichend von den Festzuschussregelungen der §§ 55 ff. SGB V den Leistungserbringern vollständig zu vergüten sind. Gegen diese Wortlautinterpretation des BSG spricht auch die benachbarte Vorschrift des § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V (auf welche das BSG im Urteil vom 19.06.2011 (B1 KR 4/00 R - Rn. 24) unter Verweis auf eine ältere Entscheidung (BSG, Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97) auch Bezug nimmt). Diese Regelung, welche in ähnlicher Weise wie § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V an einen unmittelbar vorausgehenden Leistungsausschluss anknüpft, lautet: "Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert." Bei dem Erfordernis der "kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahme" handelt es sich hier eindeutig um eine Tatbestandsvoraussetzung für den Leistungsanspruch auf kieferorthopädische Behandlung. Die Formulierung entscheidet sich insoweit deutlich von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V. Wie des Weiteren die Verwendung des Wortes "medizinisch" zeigt, können hiermit auch Leistungen gemeint sein, die nicht dem zahnmedizinischen Bereich im engeren Sinne zuzuordnen sind. Da "zahnmedizinisch" im allgemeinen und fachsprachlichen Gebrauch eine Unterkategorie von "medizinisch" ist, liegt auch kein Grund dafür vor, den Anspruch auszuschließen, wenn ausschließlich zahnmedizinische Leistungen zu erbringen sind. Es ist darüber hinaus nicht ersichtlich, warum aus dem abstrakt formulierten "Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung" folgen soll, dass das Ziel der Wiederherstellung der Kaufunktion für diese Behandlung nicht prägend sein darf. Aus dem Wortlaut folgt dies jedenfalls nicht. b) Zur Entstehungsgeschichte führt das BSG zunächst Folgendes aus (BSG a.a.O., Rn. 11): "Die Entstehungsgeschichte des § 28 Abs 2 S 9 SGB V steht mit diesen Überlegungen in Einklang. Die geltende Fassung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V geht zurück auf eine Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz , vgl BT-Drucks 13/7264 S 9 f). Der Ausschuss begründete sie damit (vgl BT-Drucks 13/7264 S 59), dass abweichend vom bisherigen Recht Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung erhalten sollen. Wörtlich heißt es sodann: "Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Die Beschlussempfehlung erlangte als Art 1 Nr 4 Buchst b 2. GKV-NOG vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) Gesetzeskraft (zur davor geltenden Rechtslage vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr 5 S 26)." Bereits mit dem Eingangssatz relativiert das BSG die Eingangsthese, seine Auslegung folge aus der Entstehungsgeschichte und konstatiert stattdessen lediglich, dass diese mit den vorgenannten Überlegungen im Einklang stehe. Tatsächlich ist es allenfalls so, dass die vom BSG angeführten Gesetzesmaterialien für dessen Auslegung nichts ergeben. In der zitierten Beschlussempfehlung wird die durch das BSG ausgelegte Formulierung paraphrasiert, jedoch in keiner Weise erläutert. Dies spricht im Zweifelsfall eher dafür, dass der Gesetzgeber (bzw. der Autor der Beschlussempfehlung) an die gewählte Formulierung keine besonders erklärungs- und/oder rechtfertigungsbedürftigen Rechtsfolgen knüpfen wollte. Hätte der Gesetzgeber tatsächlich mit der gewählten Formulierung einen Anspruchsausschluss für alle Behandlungen regeln wollen, die ausschließlich der Wiederherstellung der Kaufunktion dienen, hätte es näher gelegen, diese Einschränkung ausdrücklich im Gesetz zu verankern, zumindest aber hierzu Ausführungen in der Gesetzesbegründung zu machen. Das BSG führt weiter aus: "Der Begründung des Ausschusses für Gesundheit zu seiner Empfehlung über die Einfügung des § 28 Abs 2 S 9 SGB V im Gesetzgebungsverfahren zum 2. GKV-NOG ist zwar zu entnehmen, dass die Erläuterung der medizinischen Gesamtbehandlung nicht abschließend sein soll; sie gibt aber den inhaltlichen Kern dessen wieder, was der Gesetzgeber mit der sehr eng zu verstehenden Ausnahme des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 SGB V vom grundsätzlichen Ausschluss der implantologischen Leistungen aus dem Katalog der zahnärztlichen Leistungen nach § 28 Abs 2 S 9 Halbs 1 SGB V bezweckt: Versicherte sollen auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht schon dann Anspruch haben, wenn es allein oder auch nur hauptsächlich darum geht, Versicherten einen Zahnersatz zu ermöglichen, weil andere Behandlungsmöglichkeiten zur Ersetzung fehlender Zähne nicht bestehen. Der Anspruch soll nur dann bestehen, wenn darüber hinausgehende Behandlungsziele verfolgt werden." Mit dieser Formulierung überspielt das BSG die Tatsache, dass sich den Gesetzgebungsmaterialien die von ihm herangezogene Zwecksetzung gerade nicht ergibt, indem es behauptet, der Ausschuss für Gesundheit habe den inhaltlichen Kern dessen wiedergegeben, was der Gesetzgeber bezwecke. Das BSG beschreibt den "Kern" dieses Gesetzeszwecks dann ohne Hinweis auf eine Quelle selbst, wodurch für die Auslegung nichts gewonnen ist. Aus den Gesetzgebungsmaterialien lassen sich allerdings durchaus Erkenntnisse für die Auslegung der Regelung unter Berücksichtigung der Rechtsentwicklung gewinnen. Mit dem Beitragsentlastungsgesetz vom 01.11.1996 (BGBl. I S. 1631) wurde mit Wirkung zum 01.01.1997 in § 28 Abs. 2 S. 4 SGB V folgende Regelung eingeführt: "Ebenso gehören implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktion, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von der Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden." In der Gesetzesbegründung hierzu heißt es (BT-Drucks. 13/4615, S. 9): "Die Vorschrift schreibt nunmehr ausdrücklich vor, daß diese Leistungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Für sie gibt es alternative Behandlungsmöglichkeiten, die in der Regel wesentlich wirtschaftlicher sind. Die Regelung stellt somit sicher, daß im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung keine dem Wirtschaftlichkeitsgebot widersprechende Überbehandlung oder Überversorgung stattfindet. Sollte eine Krankenkasse dennoch Zuschüsse zu den ausgeschlossenen Leistungen zahlen oder die gesamten Behandlungskosten übernehmen, käme die Haftungsregelung des § 12 Abs. 3 SGB V zum Tragen." In diesem Begründungstext kommt zum Ausdruck, dass seinerzeit davon ausgegangen wurde, dass es (stets?) alternative, wirtschaftlichere Behandlungsmethoden für die Versorgung mit Zahnersatz gäbe. Von Fällen der Unmöglichkeit der Versorgung mit konventionellem Zahnersatz ist nicht die Rede. Möglicherweise bestand diesbezüglich kein Problembewusstsein. Bereits mit Wirkung zum 01.07.1997 wurde der vollständige Ausschluss zahnimplantologischer Leistungen mit dem 2. GKV-NOG durch die Einführung des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V, der seitdem im Wesentlichen unverändert geblieben ist, wieder relativiert. Diese Änderung erfolgte auf Grund einer Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit. Die Begründung lautete (BT-Drucks- 13/7264, S. 59): "Die Regelung stellt abweichend vom bisherigen Recht sicher, daß Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung erhalten. Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Mit dieser Rückausnahme vom Ausschluss implantologischer Leistungen wurde demnach der Erkenntnis Rechnung getragen, dass es (abweichend von der Annahme im Regierungsentwurf BT-Drucks. 13/4615) durchaus Fälle gibt, in denen eine wirtschaftlichere Behandlungsmethode zur Versorgung mit Zahnersatz nicht zur Verfügung steht. In der Zusammenschau der Fortentwicklung des Gesetzestextes in den Jahren 1996 und 1997 und unter Berücksichtigung der jeweiligen Gesetzesbegründungen ergibt sich somit das Bild, dass der Ausschluss implantologischer Leistungen maßgeblich durch die Überlegung motiviert war, dass eine konventionelle Versorgung stets möglich und in der Regel wirtschaftlicher sei. Nachdem sich diese Vorstellung als in dieser Allgemeinheit unzutreffend herausgestellt hat, sollte durch die Rückausnahme im neuen § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V sichergestellt werden, dass auch in den Fällen, in denen eine konventionelle Versorgung nicht möglich ist, eine Versorgung mit Zahnersatz als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht wird. Ein weiteres Indiz (dessen methodische Wertigkeit allerdings geringer ist) gegen die Auffassung des BSG bietet die Antwort der Bundesregierung der 16. Legislaturperiode ("Große Koalition") auf eine kleine Anfrage der Fraktion Bündnis ´90/Die Grünen vom 20.07.2011 (BT-Drucks. 16/6679). Dort heißt es u.a.: "Nach geltendem Recht haben contergangeschädigte Menschen – wie alle Versicherten – einen Leistungsanspruch auf zahnärztliche Tätigkeit, die für die Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Bei Vorliegen einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten seltenen Ausnahmeindikation besteht auch ein Sachleistungsanspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion (§ 28 Absatz 2 Satz 9 SGB V). Einen Eigenanteil müssen Patientinnen und Patienten in diesen Fällen nicht tragen. Ein derartiger Anspruch besteht nach den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses allerdings nur dann, wenn keine konventionelle prothetische Versorgung möglich ist. Soweit eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich ist, haben gesetzlich Versicherte seit dem 1. Januar 2005 im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse." (BT-Drucks. 16/6679, S. 4). Die damalige Bundesregierung stellt hierbei erkennbar ausschließlich auf die Möglichkeit der konventionellen Versorgung mit Zahnersatz als Abgrenzungsmerkmal ab, während von einer "medizinischen Gesamtbehandlung" als Tatbestandsvoraussetzung mit eigenem Sinngehalt nicht die Rede ist. c) Soweit das BSG seine Auffassung auf die Regelungssystematik stützt (BSG a.a.O., Rn. 13), ist auch dies nicht überzeugend. Bereits die Ausgangsthese, die Vorschriften über den Zahnersatz (§§ 55 ff. SGB V) regelten die Zahnersatzversorgung abschließend, trifft angesichts des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V, in dem ausdrücklich von Suprakonstruktionen die Rede ist, offensichtlich nicht zu. Dementsprechend entbehrt auch die weitere Überlegung, dass die Abstützung von Zahnersatz mittels implantologischer Leistungen zur Verbesserung oder Wiederherstellung der Kaufunktion nicht das Hauptbehandlungsziel der medizinischen Gesamtbehandlung im Sinne von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V sein könne (BSG a.a.O., Rn. 13), einer gesetzessystematischen Grundlage. Die Argumentation des BSG ist hier redundant, weil aus der Auslegung des (vermeintlichen) Tatbestandsmerkmals der "medizinischen Gesamtbehandlung" als Abgrenzungsmerkmal gegenüber der ausschließlich dem Zahnersatz dienenden Behandlung erst folgt, dass die Regelung zum Zahnersatz (hinsichtlich des primären Behandlungsziels) abschließend sein soll, was durch das BSG wiederum als Argument herangezogen wird, die Ausgangsthese zu stützen. d) Auch die Ausführungen zum Regelungszweck (BSG a.a.O., Rn. 14) können nicht überzeugen: "Schließlich wird allein die Auslegung, dass mit der Gesamtbehandlung ein prägendes medizinisches Behandlungsziel verfolgt werden muss, dem die Abstützung von Zahnersatz untergeordnet ist, dem Zweck des § 28 Abs 2 S 9 SGB V gerecht, eine Begrenzung der implantologischen Leistungen einschließlich Suprakonstruktion auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle herbeizuführen." Zum ersten ist zweifelhaft, ob der Zweck des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V zutreffend umschrieben ist, da lediglich Elemente der Tatbestandsvoraussetzungen wiederholt werden, die dazu dienen, den dahinter stehenden eigentlichen Gesetzeszweck zu erfüllen. Gerade durch die Formulierung unter Verzicht auf qualitative Merkmale wird aus dem Normtext des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V selbst nicht klar, welcher Zweck mit der Regelung verfolgt wird. Vielmehr drückt sich in diesen Tatbestandsmerkmalen lediglich aus, auf welche Weise der gesetzgeberische Zweck verfolgt werden soll. Als gesetzgeberische Zwecksetzung kann anhand der Gesetzesbegründung eine erstmalige Zulassung von zahnimplantologischen Leistungen in zwingend notwendigen Fällen angesehen werden (BT-Drucks. 13/7264, S. 59). Gegenüber dem vorherigen Rechtszustand war hiermit eine Ausweitung der Leistungen verbunden, keine Begrenzung. Mit der Restriktion auf seltene, besonders schwere Fälle, wird der Intention, nur in zwingend notwendigen Fällen eine implantologische Versorgung zu gewähren, Rechnung getragen. Darüber hinaus gibt das BSG keinen Grund dafür an, warum zur Erfüllung des vermeintlichen Zwecks exklusiv die Auslegung des Begriffspaares "medizinische Gesamtbehandlung" in seinem Sinne erforderlich sein sollte. Schließlich sind die als Zwecke herangeführten Tatbestandsmerkmale "selten", "Ausnahmeindikation" und "besonders schwere Fälle", welche zudem durch den GBA (der selbst in der Behandlungsrichtlinie der "medizinischen Gesamtbehandlung" offenbar keine Bedeutung als Tatbestandsvoraussetzung zumisst) weiter zu konkretisieren sind, auslegungsbedürftig und -fähig. Das BSG verwendet die Formulierung "medizinische Gesamtbehandlung" dagegen als Tatbestandsmerkmal, das eine weitere erhebliche Restriktion der bereits genannten Tatbestandsmerkmale bewirken soll, welche in diesen aber in keiner Weise angelegt ist. e) Des Weiteren spricht auch der Grundsatz der verfassungskonformen Auslegung gegen die Interpretation des BSG. Das Gebot verfassungskonformer Auslegung verlangt, von mehreren möglichen Normdeutungen, die teils zu einem verfassungswidrigen, teils zu einem verfassungsmäßigen Ergebnis führen, diejenige vorzuziehen, die mit dem Grundgesetz im Einklang steht (BVerfG, Urteil vom 19.09.2007 - 2 BvF 3/02 - Rn. 92). Die verfassungskonforme Auslegung ist demzufolge keine Auslegungsmethode im engeren Sinne, sondern eine Vorzugsregel, nach welcher bestimmte nach methodisch korrekter Konkretisierungsarbeit gefundene Ergebnisse gegenüber anderen zu bevorzugen sind). aa) Bei der Nichtgewährung von Zahnersatzleistungen in den Fällen, in denen eine konventionelle Versorgung nicht möglich ist, handelt es sich um einen in mehrfacher Hinsicht rechtfertigungsbedürftigen Eingriff in allgemeine und spezielle Gleichheitssätze (Art. 1 Abs. 1 GG; Art. 1 Abs. 3 GG unter Berücksichtigung von Art. 25 S. 3 a) und e) der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK)). Wenn lediglich darauf abgestellt wird, dass der Gesetzgeber bei der Abgrenzung, welche Risiken die Krankenkasse und welche der Versicherte im Rahmen seiner Eigenverantwortung zu übernehmen hat, einen weiten Gestaltungsspielraum habe (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 25.01.2012 - L 1 KR 86/10), wird die gleichheitsrechtliche Dimension außer Acht gelassen. bb) In dieser Hinsicht ist zwischen verschiedenen Adressatenkreisen der gesetzlichen Regelung über die Gewährung von Zahnersatz für gesetzlich Krankenversicherte zu unterscheiden. Die Versicherten, bei denen eine konventionelle Versorgung möglich ist (erste Gruppe), erhalten gemäß §§ 55 ff. SGB V und der hierzu ergangenen Festzuschussrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses eine Leistung, die dem Grunde nach dazu geeignet ist, die medizinisch erforderliche Leistung zu erhalten, unbeschadet dessen, dass es sich bei der auf diese Weise sichergestellten Leistung in der Regel nicht (mehr) um die nach medizinischem Erkenntnisstand optimale Leistung handeln dürfte. Jedenfalls wird durch die Regelung der §§ 55 ff. SGB V jeder gesetzlich Versicherte trotz im Regelfall nicht kostendeckender Festzuschüsse in die Lage versetzt, einen vollständigen Zahnersatz im Sinne einer konventionellen Regelversorgung zu erhalten. Sichergestellt wird dies insbesondere durch Berücksichtigung unzumutbarer wirtschaftlicher Belastungen in § 55 Abs. 2 S. 2 SGB V und § 55 Abs. 3 SGB V, wodurch im Grenzfall eine vollständige Kostenübernahme ermöglicht wird. Demgegenüber hat der Gesetzgeber in § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V die Versorgung von Versicherten mit implantatgestütztem Zahnersatz in Ausnahmefällen vorgesehen (zweite Gruppe). Es lässt sich sowohl der Gesetzesbegründung als auch der Behandlungsrichtlinie des GBA entnehmen, dass es sich hierbei jedenfalls um zwingend notwendige Fälle halten muss, d.h. solche, in denen eine konventionelle Versorgung nicht möglich ist, auch wenn dies im Gesetzestext nicht ausdrücklich formuliert ist. Wenn die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V vorliegen, erfolgt die Leistung als Sachleistung ohne Eigenbeteiligung (ggf. abgesehen von der Praxisgebühr). Nach Auffassung des BSG und der in den genannten Entscheidungen vertretenen Auffassung der Landessozialgerichte ergibt sich eine dritte Gruppe von Versicherten, bei denen eine konventionelle Versorgung mit Zahnersatz nach den §§ 55 ff. SGB V nicht möglich ist, eine Versorgung unter Verwendung von Implantaten medizinisch indiziert ist, aber kein Fall des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V vorliegt (beispielhaft: Sächsisches LSG, Urteil vom 25.01.2012 - L 1 KR 86/10; wohl auch BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R). Diese Gruppe von Versicherten hätte demnach keinen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz unter Einschluss implantologischer Leistungen. Im Falle der Selbstbeschaffung der notwendigen Versorgung hätten diese Versicherten allerdings einen Anspruch auf Gewährung des Festzuschusses nach § 55 ff. SGB V. Im Unterschied zu der ersten Gruppe von Versicherten bliebe für die Versicherten der dritten Gruppe der Festzuschuss aber in jedem Fall und auch bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 55 Abs. 2 SGB V und § 55 Abs. 3 SGB V weit hinter den tatsächlichen Kosten der Versorgung zurück. Wenn der Versicherte die Versorgung nicht weitgehend auf eigene Kosten sicherstellen könnte, bliebe er demzufolge - im Gegensatz zu den anderen beiden Gruppen - unversorgt. Hierin läge eine am Maßstab des Art. 3 Abs. 1 GG rechtfertigungsbedürftige Ungleichbehandlung. Diese lässt sich in mehreren Dimensionen genauer beschreiben: Die dritte Gruppe von Normadressaten würde gegenüber beiden anderen Gruppen nachteilig ungleich behandelt, weil ihr effektiv kein Anspruch auf Zahnersatz auf (im Wesentlichen) Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zugebilligt würde. Gegenüber der zweiten Gruppe bestünde eine rechtfertigungsbedürftige Ungleichbehandlung zum Nachteil der dritten Gruppe auch in der Hinsicht, dass im Gegensatz zu dieser eine zahnimplantologische Behandlung trotz ebenfalls bestehender medizinischer Notwendigkeit nicht gewährt, sondern allenfalls in relativ geringem Ausmaß bezuschusst würde. Derselbe Sachverhalt lässt sich im Verhältnis zwischen der ersten und der dritten Gruppe von Normadressaten auch so formulieren, dass eine rechtfertigungsbedürftige Gleichbehandlung dahingehend vorläge, dass für unterschiedliche Bedarfslagen lediglich ein gleich hoher Festzuschuss bewilligt wird, der den Bedarf in höchst unterschiedlichem Maße deckt. Insofern läge ein rechtfertigungsbedürftiger Eingriff in den allgemeinen Gleichheitssatz in Form der unterlassenen Differenzierung vor. cc) Der Gesetzgeber unterliegt im Hinblick auf eine Ungleichbehandlung von Personengruppen regelmäßig einer strengen Bindung, kann jedoch grundsätzlich frei entscheiden, auf welche Elemente der zu ordnenden Lebensverhältnisse er seine Unterscheidung stützen will. Eine Grenze ist dann erreicht, wenn sich für seine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden lässt (BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R unter Berufung auf BVerfG, Beschluss vom 15.03.2000 - 1 BvL 16/96). Dabei gilt ein stufenloser am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen. Eine strengere Bindung des Gesetzgebers ergibt sich unter anderem aus jeweils betroffenen Grundrechten (BVerfG, Beschluss vom 08. 05.2013 - 1 BvL 1/08 m.w.N.). Diese Bindung ist um so enger, je mehr sich die personenbezogenen Merkmale den in Art. 3 Abs. 3 GG genannten annähern und je größer deshalb die Gefahr ist, daß eine an sie anknüpfende Ungleichbehandlung zur Diskriminierung einer Minderheit führt (BVerfG, Beschluss vom 26.01.1993 - 1 BvL 38/92, 1 BvL 40/92, 1 BvL 43/92). Überdies sind dem Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers um so engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung von Personen oder Sachverhalten auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten nachteilig auswirken kann (BVerfG, Beschluss vom 26.01.1993 - 1 BvL 38/92, 1 BvL 40/92, 1 BvL 43/92 m.w.N.). Demzufolge wären die Verhältnismäßigkeit der durch die restriktive Auslegung evozierten Ungleichbehandlungen am Maßstab des speziellen Gleichheitsgebots des Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG, auch unter Berücksichtigung von Art. 25 S. 3 a) UN-BRK (vgl. BVerfG, Beschluss vom 23.03.2011 - 2 BvR 882/09 - Rn. 52), zu messen. Die UN-BRK ist als Auslegungshilfe für die Bestimmung von Inhalt und Reichweite der Grundrechte heranzuziehen, insbesondere auch des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG; ebenso ist sie bei der Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe und bei der Ermessensausübung zu beachten (vgl. etwa BSG, Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 10/11 R - Rn. 31; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.09.2012 - L 2 SO 1378/11 - Rn. 39). Nach Art. 25 S. 3 a) UN-BRK stellen die Vertragsparteien Menschen mit Behinderungen eine unentgeltliche oder erschwingliche Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard zur Verfügung wie anderen Menschen. Für Versicherte, bei denen auf Grund ihrer spezifischen Behinderung eine Versorgung mit konventionellem Zahnersatz nicht möglich oder nicht erfolgversprechend ist, gewährte - nach der Rechtsprechung des BSG - das SGB V keine Gesundheitsversorgung von derselben Qualität und auf demselben Standard wie für andere Menschen (ggf. mit einer anderen Behinderung). In letzter Konsequenz gewährleistete das gesetzliche Krankenversicherungssystem einer bestimmten Gruppe von Versicherten (dritte Gruppe) keinen Zahnersatz, weil ihre spezifische Behinderung einerseits nur unter vergleichsweise höherem Kostenaufwand zu mindern wäre und weil andererseits im Vergleich zu Versicherten mit einer anderen Behinderung (zweite Gruppe) eine weniger schwerwiegende Beeinträchtigung angenommen wird. Eine Rechtfertigung für einen Eingriff in das Gleichheitsgrundrecht des Art. 1 Abs. 1 GG durch die Ungleichbehandlung durch Nichtgewährung von Zahnersatz der dritten Gruppe gegenüber der ersten Gruppe läge nicht vor. Die höheren Kosten einer Implantatbehandlung gegenüber konventionellem Zahnersatz können hierfür jedenfalls nicht herangezogen werden, da diese bei der zweiten Gruppe wiederum übernommen werden. Dass diese nach Auffassung des BSG besser behandelt werden dürfe, da das Behandlungsziel in diesen Fällen über die Versorgung mit Zahnersatz herausreiche (BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 24), vermag nicht zu überzeugen. Eine "Überversorgung" wäre hiermit nicht erreicht, weil weiterhin Voraussetzung für die Leistung die Unmöglichkeit konventioneller Versorgung wäre. Alternative wäre bei fehlender eigener Leistungsfähigkeit letztendlich die Nichtversorgung mit Zahnersatz, nicht lediglich eine Beteiligung an den "sehr viel höheren Kosten dieser Versorgungsform", wie das BSG insinuiert (ebd.). Es liegt auf der Hand, dass ein nicht versorgter, zahnloser Kiefer in Zeiten fast flächendeckender Versorgung der Bevölkerung mit Zahnersatz die Gefahr diskriminierender Wirkungen beispielsweise in Bereichen der gesellschaftlichen oder beruflichen Teilhabe mit sich brächte. dd) Nach Maßgabe des Grundsatzes der verfassungskonformen Auslegung ist eine Auslegung vorzuziehen, die die geschilderte Verletzung des allgemeinen Gleichheitssatzes vermiede. Auch deshalb ist die Wendung des § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V, dass die Leistung als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht wird, nicht dahingehend auszulegen, dass Hauptzweck der Behandlung nicht die Versorgung mit Zahnersatz bzw. die Wiederherstellung der Kaufunktion sein darf. Demzufolge ist der Anspruch des Klägers auf Versorgung mit implantologischen Leistungen nicht deshalb ausgeschlossen, weil Ziel seiner Behandlung ausschließlich die Wiederherstellung der Kaufunktion durch die Versorgung mit Zahnersatz war. 2. Der Kläger hat sich die streitgegenständliche Leistung bei seinem Zahnarzt Herrn … selbst beschafft. 3. Zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung besteht ein Ursachenzusammenhang. Denn im Gegensatz zu der Implantatversorgung im Unterkiefer hat der Kläger die Versorgung im Oberkiefer erst nach Ablehnung der vollständigen Kostenübernahme durch die Beklagte in Angriff genommen. 4. Die selbst beschaffte Leistung war auch notwendig. Die medizinische Notwendigkeit der Versorgung des Klägers mit Zahnersatz unterliegt keinem Zweifel. Dass eine konventionelle Versorgung nicht möglich war, wird u.a. durch das Gutachten von Prof. Dr. … bestätigt. 5. Die Selbstbeschaffung hat auch eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst. Hieran besteht bereits deshalb kein vernünftiger Zweifel, weil der Kläger im Hinblick auf die Versorgung im Oberkiefer den Beschaffungsweg eingehalten hat. Der behandelnde Zahnarzt hat dem Kläger einen Kostenvoranschlag für die Versorgung erstellt. Die Versorgung wurde dann erst nach Ablehnung der Kostenübernahme über den Festzuschuss hinaus seitens der Beklagten durchgeführt. Es ist deshalb kein Anhaltspunkt dafür zu erkennen, dass aus dem Behandlungsvertrag zwischen dem Kläger und seinem Zahnarzt keine wirksame Kostenbelastung entstanden sein sollte. Demzufolge hat der Kläger einen Anspruch auf Erstattung sämtlicher Kosten für die implantologische Versorgung des Oberkiefers einschließlich Suprakonstruktion aus § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V hängt nicht von einer tatsächlich geleisteten Zahlung ab. Es reicht aus, wenn der Versicherte einer wirksamen Honorarforderung des Leistungserbringers ausgesetzt ist. Soweit der Kläger die Honorarforderung noch nicht beglichen hat, geht der Anspruch auf Freistellung, d.h. Zahlung unmittelbar an den Leistungserbringer (Helbig in jurisPK-SGB V, § 13 Rn. 63, 2. Aufl. 2012). Der Klage war stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz im Oberkiefer. Der am … 1957 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Der Kläger leidet seit seiner Geburt an extremem Würgereiz. Wohl durch erschwerte Zahnhygiene ist es in Folge dessen zu einem frühzeitigen nahezu vollständigen Zahnverlust gekommen. Verblieben ist lediglich der Zahn 33 (Eckzahn im linken Unterkiefer). In den Jahren 2006/2007 wurden bei dem Kläger im Unterkiefer fünf enossale Implantate inseriert und eine festsitzende Brückenkonstruktion inkorporiert. Hinsichtlich der Kostenübernahme führte der Kläger einen Rechtsstreit gegen die Beklagte vor dem Sozialgericht Mainz, welches mit Klageabweisung auf Grund der Nichteinhaltung des Beschaffungswegs endete (Urteil vom 21.03.2011 - S 14 KR 66/08). In diesem Verfahren war ein Sachverständigengutachten durch Prof. Dr. … (Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie im Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde des Klinikums der … ) eingeholt worden. Zuvor war versucht worden, bei dem Kläger einen herausnehmbaren Zahnersatz zu inkorporieren. Auf Grund des Würgereizes ist eine Versorgung des Klägers mit konventionellem Zahnersatz nicht möglich. Mit Schreiben vom 18.05.2009 (Eingang 28.05.2009) stellte der Zahnarzt des Klägers, Herr …, für diesen einen Antrag auf Kostenübernahme für die prothetische Versorgung im Oberkiefer gemäß eines beigefügten Heil- und Kostenplans bei der Beklagten. Zur Begründung führte Herr … aus, dass der Kläger seit der Kindheit an einem extremen Würgereiz leide, so dass ihm das Zähneputzen mit einer Zahnbürste große Mühe bereite. Selbst Rasieren löse einen Würgereiz aus. Der Kläger habe auf Grund dessen seine Zähne früh verloren. Lange Zeit sei er unversorgt geblieben, bis dem Kläger vor ca. drei Jahren im Unterkiefer ein festsitzender Zahnersatz auf Implantaten habe angefertigt werden können. Für den Oberkiefer werde eine festsitzende Brücke auf mehreren Implantaten geplant. Eine vorläufige Prothese habe der Kläger auf Grund des Würgereizes nicht tragen können. Aus Sicht der behandelnden Zahnärzte sei eine konventionelle Versorgung nicht möglich. Es handele sich um eine willentlich nicht beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion, die eine Ausnahmeindikation gemäß § 28 darstelle. Laut Heil- und Kostenplan vom 16.04.2009 wurden die Behandlungskosten auf insgesamt 9.706,90 € geschätzt. Die Beklagte holte ein Gutachten durch den Zahnarzt für Oralchirurgie (Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie) Dr. … ein. Dieser erstatte sein Gutachten auf Grund einer ambulanten Untersuchung des Klägers am 22.06.2009. Dr. … stellte fest, dass bei dem Kläger auf Grund seines starken Würgereizes neun Implantate im Oberkiefer inseriert und prothetisch versorgt werden sollen. Die Untersuchung habe ein gut ausgebildetes Vestibulum im Oberkiefer gezeigt. Der Gaumenbogen sei gut ausgeprägt. Nach mehreren Ergebnissen der Gutachterkonferenz und Festlegung des Bundesausschusses liege selbst bei einem so ausgeprägten Würgereiz bei sonst günstigen anatomischen Verhältnissen zur Inkorporation eines herkömmlichen Zahnersatzes keine Ausnahmeindikation gemäß § 28 SGB V vor. Die geplanten Implantationen seien medizinisch sinnvoll und wünschenswert für den Patienten, es könne jedoch nur der gesetzlich festgelegte Festzuschuss gewährt werden. Mit Bescheid vom 15.07.2009 lehnte die Beklagte den Antrag unter Berufung auf das Gutachten von Dr. … ab und stellte eine Beteiligung mit Festzuschüssen in Aussicht. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung legte er das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. … aus dem Verfahren S 14 KR 66/08 vor dem Sozialgericht Mainz vor. Dieses beweise die medizinische Indikation der Implantatversorgung. Das Widerspruchsverfahren wurde zunächst im Hinblick auf das seinerzeit anhängige Verfahren S 14 KR 66/08 ruhend gestellt. Zwischenzeitlich wurde die implantologische Versorgung des Oberkiefers wie geplant durchgeführt. Enossale Implantate wurden in den regiones 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25 und 26 eingebracht. Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz (in Person der des Zahnarztes im MDK Dr. … und der Zahnärztin im MDK Dr. … ) ein. Diese erstatteten das Gutachten auf Grund einer Untersuchung des Klägers am 02.08.2011, bei der sie auf eine konventionelle intraorale Untersuchung auf Grund der Vorgeschichte verzichteten. Die Inspektion sei extraoral und unter Zuhilfenahme des vorgelegten Orthopantomogramms erfolgt. Es habe sich eine ästhetisch ansprechende keramisch verblendete festsitzende Brückenversorgung mit Abstützung auf enossalen Implantaten und einem Zahn regio 3 mit guter Okklusion gezeigt. Der Kläger beschreibe einen seit seiner Kindheit bestehenden extremen Würgereiz, der bereits durch Hautkontakt in der Halsregion, z.B. beim Rasieren ausgelöst werde. Fremdkörper in der Mundhöhle würden nicht toleriert und führten direkt zu massivstem andauernden Würgereiz. Diese Form des Würgereizes sei bereits in der Familie vorgekommen. Eine zahnärztliche Behandlung sei nur unter größten Schwierigkeiten möglich. Ein Versuch mittels Akupunktur habe in der Vergangenheit eine zumindest etwas vereinfachte Behandlung ermöglicht. Da keine adäquate Mundhygiene durchführbar gewesen sei, seien seine Zähne irgendwann komplett zerstört gewesen. Gemäß der Schilderung des Klägers könne die normale zahnärztliche Behandlung nur unter Zuhilfenahme mehrerer Personen, die ihn fixieren, durchgeführt werden. Ein im Vorfeld in der U… M… angefertigter herausnehmbarer Zahnersatz im Oberkiefer sei in keiner Weise trag- oder tolerierbar gewesen. Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung weiter aus, dass der Würgereflex oder Rachenreflex des Menschen ein normaler Abwehrmechanismus sei, der das Eindringen von Fremdkörpern in den Rachen, den Kehlkopf oder die Luftröhre verhindern könne und der durch ein taktiles Stimulieren des weichen Gaumens, der Zunge und von Teilen des Rachens ausgelöst werde. Dieser physiologische Reflex werde durch den Parasympathikus des vegetativen Nervensystems kontrolliert und sei dem Nervus glossopharyngeus und dem Nervus vagus zugeordnet (polysynaptischer Reflex). Über diese beiden Nerven würden intraorale Reize in den Hirnstamm geleitet und das Brechzentrum gereizt. Dies führe zu einem reflektorischen Anheben der Zunge und einer Kontraktion der Rachenmuskulatur. Als besonders empfindliche Areale im Rahmen der Auslösung eines Würgereizes seien die seitliche Begrenzung der Rachenenge (Isthmus faucium), die hintere Zunge, der Gaumen und das Gaumenzäpfchen zu nennen. Diese Bereiche würden als "Triggerzonen" für die Auslösung des Rachenreflex bezeichnet. Der Reflex gehöre zu den Fremdreflexen, welche im Gegensatz zu Eigenreflexen habituierbar seien. Er könne durch Konzentration und durch übermäßige Auslösung sogar vollständig abtrainiert werden. Die Ätiologie des pathologischen Würgereizes gelte als multifaktoriell. In der Literatur werde die somatogene Formengruppe von der psychogenen Gruppe unterschieden. Die Gutachter kamen zu dem Ergebnis, dass nicht vom Vorliegen einer Ausnahmeindikation für die Versorgung mit Implantaten auszugehen sei. Da der Anspruch auf seltene Ausnahmeindikationen beschränkt bleiben solle, könne er nicht schon in all denjenigen Fällen bestehen, in denen Implantate geboten seien. Der Würgereiz im Oberkiefer trete oft auf. Der Effekt des Würgereizes sei im Gegensatz zu echten muskulär bedingten Fehlfunktionen, wie bei den in den Ausnahmeindikationen beispielhaft genannten Spastikern (Destabilisierung der Lippe und/oder der vorderen Zunge durch motorische Unruhe) eher als vegetativ oder psychomotorisch bedingte Störung der Schlundmuskulatur zuzuordnen. In der gesetzlichen Regelung werde jedoch auf Mund- und Gesichtsbereich verwiesen. Mit Widerspruchsbescheid vom 22.03.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass gemäß § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehörten, es sei denn, es lägen seltene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen der medizinischen Gesamtbehandlung erbringe. Eine Kostenerstattung sei nur unter den in § 13 Abs. 3 SGB V genannten Voraussetzungen möglich. Voraussetzung sei, dass die Leistung notwendig war und von der Kasse nicht rechtzeitig erbracht werden konnte oder zu Unrecht abgelehnt wurde und dadurch dem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung entstanden seien. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V lägen nicht vor, da keine Ausnahmeindikation im Sinne des § 28 Abs. 2 s. 9 SGB V vorliege. Nach den Ausführungen des MDK komme eine Ausnahmeindikation im Falle des starken Würgereizes schon deshalb nicht in Frage, da dieser bei der Versorgung des Oberkiefers häufiger vorkäme und daher durch den Würgereiz keine außergewöhnliche Situation begründet sei. Auch handele es sich bei dem Effekt des Würgereizes eher um eine vegetativ oder psychomotorisch bedingte Störung der Schlundmuskulatur. In den Behandlungs-Richtlinien würde aber lediglich eine Ausnahmeindikation für Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich eingeräumt. Diesen könne der Würgereiz demnach nicht zugeordnet werden. Der Kläger hat am 24.04.2012 Klage erhoben. Zur Begründung führt er unter Berufung auf das Gutachten von Prof. Dr. … aus, dass eine konventionelle Versorgung auf herkömmlichem Weg nicht habe erreicht werden können. Darüber hinaus liege eine Ausnahmeindikation vor. Der Kläger leide an einer nicht willkürlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich. Der ausgeprägte Würgereiz sei eine wichtige Indikation für einen implantatgetragenen Zahnersatz. Der Würgereiz sei nicht willentlich beeinflussbar. Er lasse sich bei dem Kläger bei leisester Berührung schon ab dem Lippenrot und dem Mundvorhof auslösen und führe zu einer krampfhaften, tonischen Konstriktion der Larynx- und Pharynxmuskulatur. Von einer eher vegetativ oder psychomotorisch bedingten Störung der Schlundmuskulatur könne damit keine Rede sein. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 15.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.03.2012 zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die implantologische Versorgung des Oberkiefers einschließlich Suprakonstruktionen zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Widerspruchsbescheids und das Gutachten des MDK Rheinland-Pfalz. Diese Auffassung sei bereits von der Rechtsprechung (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 22.02.2011 - L 9 KR 34/11 B ER; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 16.02.2010 - L 16 B 44/09 KR; Hessisches LSG, Urteil vom 02.07.2009 - L 1 KR 197/07) bestätigt worden. Das Gericht hat die Akte S 14 KR 66/08 einschließlich des Gutachtens von Prof. Dr. … (welches durch den Kläger auch bereits im Widerspruchs- und Klageverfahren vorgelegt worden war) zum Verfahren beigezogen. Prof. Dr. … hatte das Gutachten auf Grund einer Untersuchung des Klägers am 24.08.2010 erstellt. Zu diesem Zeitpunkt war der Kläger im Unterkiefer bereits mit fünf Implantaten und festsitzendem brückenprothetischen Zahnersatz versorgt. Der Gutachter führte im Wesentlichen aus, dass der Kläger seit seiner Geburt an einem extremen, willentlich nicht beeinflussbaren Würgereflex leide, einem Geschehen welches keiner Besserung bzw. Heilung zuzuführen sei. Die implantat-prothetischen Leistungen im Unterkiefer seien medizinisch erforderlich gewesen. Es liege ein abnormaler Würgereiz vor, der durch Berührungen von Hautarealen ausgelöst werde, die weit außerhalb der Areale liegen, die normalerweise für eine derartige Reflexauslösung verantwortlich sei. Der Würgereflex sei ein sogenannter Schutzreflex, der das unwillkürliche Abgleiten von korpuskulären Bestandteilen bzw. Fremdkörpern in die Schlund- und Atemwege verhindere. Dessen Auslösung erfolge normalerweise durch Berührungsreize ab dem Bereich des vorderen Gaumenbogens, des weichen Gaumens und des Gaumenzäpfchens. Der Würgereflex lasse sich beim Kläger bei leisester Berührung schon ab dem Lippenrot und dem Mundvorhof in voller Stärke auslösen und führe zu einer krampfhaften, tonischen Konstriktion der Larynx- und Pharynxmuskulatur. Es sei unbestreitbar, dass es sich hierbei um eine nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich im Sinne einer Ausnahmeindikation des § 28 handele. Eine Psychose oder andere psychische Ursache sei nicht erkennbar, zumal das Leiden von Kindheit an bestehe. Eine konservative prothetische Versorgung im Sinne einer herausnehmbaren Prothese sei versucht worden, aber nicht erfolgreich gewesen. Somit sei bewiesen, dass eine Versorgung ohne Implantate nicht möglich gewesen sei. Die medizinische Begründung für das Scheitern einer herausnehmbaren Prothese liege darin, dass diese durch die Kontaktbeziehung ihrer Basis zum Mundvorhof und zum Zungenraum bei dem Kläger als Fremdkörper empfunden werde und in Folge der beschriebenen abnormalen Reflexlage sofort einen extremen Würgereiz auslöse. In der mündlichen Verhandlung vom 24.09.2013 teilte der Kläger mit, dass er für die Behandlungen im Unterkiefer und im Oberkiefer zusammen einen Betrag von etwas unter 14.000 € habe zahlen müssen. Er bezahle weiterhin Raten in Höhe von 50 € im Monat. Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte, der beigezogenen Prozessakte aus dem Verfahren S 14 KR 66/08 und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.