S 28 KA 243/20

Leitsatz: 1. Die gemeinsamen Kommission von Krankenkassen und Beklagter „Abrechnungsprüfung“ verfügt nicht über die Befugnis, eine Bagatellgrenze für Plausibilitätsprüfungen verbindlich zu beschließen sowie verbindlich zu entscheiden, dass das Prüfthema postoperative Überwachung weiterhin (ausschließlich) im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung bearbeitet wird. (Rn. 20) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die auf Landesebene zu gründende Kommission „Abrechnungsprüfung“ kann nur Aufgaben zur Beratung und Abstimmung und ggf. zur Herbeiführung einer möglichst einvernehmlichen Bewertung übernehmen. (Rn. 30) (redaktioneller Leitsatz) I. Der Bescheid vom 21.11.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.07.2020 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Berichtigungsantrag der Klägerin betreffend den Abrechnungsfall des Patienten K. (GOP 31503 EBM) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. II. Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen jeweils die Hälfte der Kosten des Verfahrens. III. Die Berufung wird zugelassen. Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid vom 21.11.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.07.2020 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte über ihren Berichtigungsantrag betreffend den Patienten K. (GOP 31503 EBM) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts entscheidet. Das Gericht entscheidet in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkassen (ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 15/14 R, Rn. 12). Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der gem. § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG fristgemäß erhobenen Bescheidungsklage (§ 131 Abs. 3 SGG, vgl. hierzu BSG, ebenda, Rn. 14) liegen allesamt vor. Insbesondere ist auch ein Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin zu bejahen. Darauf, ob die vierjährige Ausschlussfrist bereits abgelaufen ist oder Vertrauensschutzgesichtspunkte der Berichtigung entgegenstehen, kommt es vorliegend nicht an. Nach der Rechtsprechung des BSG haben Krankenkassen jedenfalls im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis, wenn sie klären lassen wollen, ob Vertragsärzte die Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä korrekt angewandt haben (BSG, Urteil vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 10/14 R, Rn. 14). Die Klage ist auch begründet. Gemäß § 106a Abs. 1 SGB V (in der Fassung vom 16.07.2015, im Folgenden: a.F.) prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V a.F. ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und diese nötigenfalls richtigzustellen. Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen (§ 106a Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F.). Hier hat die Beklagte die von der Klägerin gem. § 106a Abs. 4 Satz 1 SGB V a. F. beantragte Prüfung der ärztlichen Abrechnungen im Fall K. mit Verweis auf entgegenstehende Beschlüsse der gemeinsamen Kommission „Abrechnungsprüfung“ (im Folgenden: AKomm) rechtswidrig abgelehnt. Auch die Feststellung der Beklagten, der Antrag gem. § 106a Abs. 4 Satz 1 SGB V a. F. sei unzulässig, ist rechtlich nicht haltbar. Lt. Beschluss der AKomm vom 17.10.2013 soll das Prüfthema postoperative Überwachung (u.a. GOP 31501 bis 31507 EBM) als Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V auch in den Quartalen ab 3/2012 abgearbeitet werden. „Prüfungsinhalt ist die gleichzeitige Abrechnung der postoperativen Überwachung durch Operateur und Anästhesist bei demselben Patienten. Es gilt die betriebswirtschaftliche Kosten-Nutzen-Grenze von 500 € pro Quartal für Plausibilitätsprüfungen.“ Lt. Beschluss der AKomm vom 09.07.2018, der lt. Anmerkung auf dem Beschlusspapier von der Geschäftsstelle ausgefüllt wurde, sind die Prüfaufträge zur postoperativen Überwachung für die Quartale bis einschließlich 3/2016 abgeschlossen worden. Die Rückforderungen seien kassenseitig im März 2018 gebucht worden. Nach Überzeugung der Kammer verfügt die AKomm nicht über die Befugnis, eine sog. Bagatellgrenze von 500 € pro Quartal für Plausibilitätsprüfungen verbindlich zu beschließen sowie verbindlich zu entscheiden, dass das Prüfthema postoperative Überwachung weiterhin (ausschließlich) im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung bearbeitet wird. Das Antragsverfahren der Krankenkassen auf Durchführung gezielter Prüfungen der KVB, die Bildung sowie die Aufgaben der AKomm sind in §§ 14ff. der Vereinbarung zur Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 5 SGB V (in Kraft getreten zum 01.07.2016, im Folgenden: PrüfV § 106a) geregelt. Gem. § 14 Abs. 1 Satz 1 PrüfV § 106a können die Krankenkassen oder die kassenseitigen Vertragspartner in begründeten Fällen gezielte Prüfungen durch die KVB nach § 106a Abs. 2 SGB V beantragen. § 14 Abs. 3 Sätze 1 bis 5 PrüfV § 106a lauten: „Stellen die Krankenkassen oder die kassenseitigen Vertragspartner oder die KVB im Zusammenhang mit Anträgen nach Absatz 1 fest, dass ein einheitlicher Sachverhalt bei mehreren Vertragsärzten in größerem Ausmaß auftritt, kann die gemeinsame Kommission „Abrechnungsprüfung“ darüber informiert werden, welche gem. § 16 das Weitere veranlasst. Erfolgt durch Beschluss der gemeinsamen Kommission „Abrechnungsprüfung“ eine Globalprüfung, ist für die betroffenen Quartale bzgl. des einheitlichen Sachverhalts eine Antragstellung ausgeschlossen. Einigen sich die Mitglieder der gemeinsamen Kommission „Abrechnungsprüfung“ nicht auf die Durchführung einer Globalprüfung oder wird diese vorzeitig beendet, verbleibt es bei der Bearbeitung der gestellten Einzelanträge. In diesen Fällen sind die Einzelanträge binnen 6 Monaten nach Beschluss der gemeinsamen Kommission „Abrechnungsprüfung“ zu bearbeiten. Eine Globalprüfung ist eine Prüfung, die durch die KVB für alle Praxen durchgeführt wird, welche die durch die gemeinsame Kommission „Abrechnungsprüfung“ festgelegten Auswahlkriterien erfüllen.“ Gem. § 16 Abs. 1 PrüfV § 106a stimmen die Mitglieder der Kommission Prüfungsgegenstände hinsichtlich deren Priorität und deren Prüfungsumfang ab. Die Mitglieder der Kommission legen die Vorgehensweise hinsichtlich der nach Absatz 1 abgestimmten Prüfgegenstände fest (insbesondere zu verwendende Daten, Beginn und voraussichtliches Ende der Prüfung; Anzahl einzubeziehender Quartale, usw.) (§ 16 Abs. 2 PrüfV § 106a). Nach § 16 Abs. 4 Satz 1 PrüfV § 106a hat die Kommission die Aufgabe, gem. § 21 Abs. 1 und 2 der Bundesrichtlinien eine möglichst einvernehmliche Bewertung der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen und eine Empfehlung der zu treffenden Maßnahmen (z.B. Hinweise, Beratungen, Berichtigungen, Disziplinarverfahren, Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung, Information der Stelle nach § 81a bzw. § 197a SGB V) an die jeweiligen Vertragspartner zu geben. Dabei sollen Einzelfälle nur in Ausnahmefällen behandelt werden (§ 16 Abs. 4 Satz 2 PrüfV § 106a). Die Kommission kann ein Globalprüfung im Sinne des § 14 Abs. 3 Satz 4 beschließen (§ 16 Abs. 4 Satz 3 PrüfV § 106a). Ermächtigungsnorm für die PrüfV § 106a ist § 106a Abs. 5 Satz 1 SGB V a.F., der normiert, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 vereinbaren. In § 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V a.F. ist geregelt, dass die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks vereinbaren; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. Der Inhalt der Richtlinien ist Bestandteil der Vereinbarungen nach Absatz 5 (§ 106a Abs. 5 Satz 3 SGB V a.F.). Unstreitig sind die Regelungen der Richtlinien nach § 106a Abs. 6 SGB V a.F. höherrangig als die der Vereinbarung nach § 106a Abs. 5 SGB V a.F. (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 21.12.2021), § 106d Rn. 28; Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 1/2021, § 106d Rn. 153). Dadurch, dass der Inhalt der Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der Vereinbarungen ist, werden diese vorgeprägt (Clemens, ebenda, Rn. 28). Anders als § 106a Abs. 5 SGB V a.F. enthält § 106a Abs. 6 SGB V a.F. zwar keine Ermächtigung zum Antragsverfahren nach § 106a Abs. 4 SGB V. In der Rechtsprechung des BSG wird diesbezüglich aber nicht differenziert und wird auch bei Verfahren nach § 106a Abs. 4 SGB V a.F. Bezug auf die §§ 19ff. Richtlinien gemäß § 106a SGB V (in Kraft getreten zum 01.07.2008, im Folgenden: PrüfRL) genommen (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 8/15 R, Rn. 26; BSG, Urteil vom 26.05.2021, Az. B 6 KA 10/20 R, Rn. 31; zweifelnd Engelhard, ebenda, § 106d Rn. 143). In § 21 PrüfRL ist die „Gemeinsame Bewertung von Prüfungsergebnissen“ geregelt: 1) Zur Durchführung der gegenseitigen Unterrichtung und Abstimmung möglicher Maßnahmen (z. B. Hinweise, Beratungen, Berichtigungen, Disziplinarmaßnahmen, Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung) kann die Kassenärztliche Vereinigung mit ihren Vertragspartnern nach § 106a Abs. 5 SGB V eine Gemeinsame Beratungskommission „Abrechnungsprüfung“ bilden. Die Zusammensetzung regeln die Vertragspartner. (2) Der Kommission kann die Aufgabe übertragen werden, eine möglichst einvernehmliche Bewertung der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in solchen Fällen herbeizuführen, in denen von der Kassenärztlichen Vereinigung oder einer Krankenkasse Unplausibilität festgestellt worden ist. (3) Bei Einrichtung einer solchen Kommission können die Verträge nach § 106a Abs. 5 SGB V vorsehen, dass die Unterrichtungspflichten nach § 13 Abs. 3 und § 18 der Richtlinien durch Informationsaustausch in der Kommission ersetzt werden. § 21 Abs. 1 PrüfRL ist zu entnehmen, dass es sich bei der Kommission „Abrechnungsprüfung“ um eine Gemeinsame Beratungskommission handeln muss. Deren Aufgabe ist unter Berücksichtigung der Überschrift des § 21 PrüfRL die Durchführung der gegenseitigen Unterrichtung und Abstimmung möglicher Maßnahmen bezüglich bestimmter Prüfungsergebnisse. Die Vertragspartner auf Landesebene können gem. § 21 Abs. 2 PrüfRL der Kommission auch die Aufgabe übertragen, in Fällen der Feststellung von Unplausibilität eine möglichst einvernehmliche Bewertung der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen herbeizuführen. Aus Sicht der Kammer ergibt sich aus der Regelung des § 21 PrüfRL eindeutig, dass die auf Landesebene zu gründende Kommission „Abrechnungsprüfung“ nur Aufgaben zur Beratung und Abstimmung und ggf. zur Herbeiführung einer möglichst einvernehmlichen Bewertung übernehmen kann. Voraussetzung ist nach dem Willen der Richtliniengeber stets, dass bereits Prüfungen durchgeführt worden sind und entsprechende Prüfungsergebnisse vorliegen. Verbindliche Entscheidungskompetenzen für eine Gemeinsame Beratungskommission „Abrechnungsprüfung“ sind in § 21 PrüfRL gerade nicht vorgesehen. Infolgedessen ist der Beschluss der AKomm vom 17.10.2013 und, soweit ihm verbindlicher Charakter zugesprochen werden sollte, auch der Beschluss vom 09.07.2018 nicht von der Zuständigkeit der Kommission gedeckt. Die AKomm kann keine verbindliche Bagatellgrenze festlegen (vgl. zur Regelungskompetenz der Vertragspartner auf Bundes- oder Landesebene gem. § 106a Abs. 6 bzw. 5 SGB V a.F. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 8/15 R, Rn. 44ff.). Ebenso wenig kann sie verbindlich beschließen, dass das Prüfthema postoperative Überwachung (ausschließlich) im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen bearbeitet wird und nicht etwa auch auf Antrag der Klägerin oder einer anderen Krankenkasse auf Durchführung einer Prüfung auf sachlich und rechnerische Richtigstellung. Im Übrigen kommt es auf das von der Beklagten angeführte Argument, der Antrag der Klägerin sei gem. § 14 Abs. 3 Satz 2 PrüfV § 106a unzulässig, nicht an. Denn für das Gericht ist nicht ersichtlich, dass die AKomm nach Inkrafttreten der neuen PrüfV § 106a zum 01.07.2016 eine Globalprüfung zum Prüfthema postoperative Überwachung beschlossen hätte. Damit liegen bereits die Voraussetzungen des § 14 Abs. 3 Satz 2 PrüfV § 106a nicht vor. Außerdem ist die in § 14 Abs. 3 Satz 2 PrüfV § 106a getroffene Regelung, dass im Fall einer von der Kommission beschlossenen Globalprüfung für die betroffenen Quartale bezüglich des einheitlichen Sachverhalts eine Antragstellung ausgeschlossen ist, rechtlich nicht tragfähig. Denn auf Grundlage des § 21 PrüfRL kann der AKomm keine Entscheidungskompetenz für die Durchführung einer derartigen Globalprüfung eingeräumt werden. Dies gilt erst recht, wenn die Konsequenz einer aufgrund Beschlusses der AKomm durchzuführenden Globalprüfung sein soll, dass ein Antrag der Krankenkassen zu dem einheitlichen Sachverhalt ausgeschlossen ist. Die Entscheidung der Beklagten, eine Prüfung hinsichtlich der beantragten sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Abrechnungsfall K. abzulehnen, ist daher rechtswidrig. Die Beklagte wird verpflichtet, über den Berichtigungsantrag der Klägerin betreffend den Abrechnungsfall K. (GOP 31503) in der Sache zu entscheiden. Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1, 3 VwGO. Die Berufung war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Frage der Befugnisse der AKomm zuzulassen, § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG.