B 6 KA 8/15 R

Keine Anwendung vertraglicher Bagatellgrenzen bei Prüfungen nach § 106a Abs. 3 SGB V • Krankenkassen können nach § 106a Abs. 3 SGB V eigenständig Abrechnungsprüfungen durchführen; die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) hat an das Prüfungsergebnis der Krankenkasse bindend anzuknüpfen und nur noch formell umzusetzen. • Bundesmantelvertragliche bzw. gesamtvertragliche Bagatellgrenzen gelten für die hier streitigen Fallgruppen (falsche Kostenträgerangabe; Mehrfachabrechnung nur einmalig abrechenbarer Leistungen) nicht. • Die KÄV ist verpflichtet, über Anträge auf sachlich-rechnerische Richtigstellung neu zu entscheiden; Zahlung an die Krankenkasse setzt jedoch vorab bestandskräftige Bescheide gegenüber den Vertragsärzten voraus. Die klagende Krankenkasse forderte die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zur Korrektur mehrerer vertragsärztlicher Abrechnungen aus 2011 auf, weil in mehreren Fällen Leistungen zu Unrecht der Klägerin zugeordnet oder einmal jährlich abrechenbare Leistungen doppelt abgerechnet worden seien. Die Forderungen betrafen Erstattungsbeträge in geringer Höhe (insgesamt 22,41 Euro bzw. 35,74 Euro). Die KÄV lehnte die Korrekturen mit Verweis auf vertraglich vereinbarte Bagatellgrenzen bzw. Prüfvereinbarungen ab. Das Sozialgericht Dresden verpflichtete die KÄV zur Neubescheidung zugunsten der Krankenkasse, soweit es um sachlich-rechnerische Richtigstellungen ging, und wies weitergehende Ansprüche ab. Die KÄV rügte Verletzung von Bundesrecht und focht an. Vor dem Bundessozialgericht ging es insbesondere um die Frage, ob § 106a SGB V den Krankenkassen eine eigenständige Prüfkompetenz einräumt und ob bundesmantelvertragliche bzw. gesamtvertragliche Geringfügigkeitsgrenzen auf diese Fallgruppen anwendbar sind. • § 106a Abs. 3 SGB V statuiert eine eigenständige, originäre Prüfkompetenz der Krankenkassen für die Abrechnungen der Vertragsärzte; die Krankenkassen führen diese Prüfungen in eigener Zuständigkeit durch und haben die KÄV unverzüglich über Ergebnisse zu unterrichten. • Die KÄV ist an das Prüfungsergebnis der Krankenkasse im Verfahren nach § 106a Abs. 3 SGB V gebunden und darf das Ergebnis gegenüber dem Vertragsarzt nur noch formell durch Bescheid umsetzen; eine inhaltliche Neubewertung durch die KÄV ist nicht zulässig, soweit keine rechtshindernden oder rechtshindernden/hemmenden Umstände wie Ausschlussfristen oder Vertrauensschutz entgegenstehen. • Ein Anspruch der Krankenkasse auf Auszahlung der erstatteten Beträge setzt das Vorliegen bestandskräftiger Richtigstellungsbescheide gegenüber den betroffenen Vertragsärzten voraus; die KÄV ist formell berechtigt, diese Bescheide zu erlassen. • Die vertraglich vereinbarten Bagatell- bzw. Geringfügigkeitsgrenzen in EKV-Ä/BMV-Ä und in der PrüfV § 106a sind auf die hier streitigen Fallgruppen nicht anwendbar: Die Mehrfachabrechnung einmalig abrechenbarer Gebührenordnungspositionen ist keine "sonstige Schadens"-Konstellation im Sinne der einschlägigen bundesmantelvertraglichen Bestimmungen, und die Fallgruppe der falschen Kostenträgerangabe ist seit Einführung von § 106a SGB V der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugeordnet. • Teil D § 1 Abs. 7 PrüfV § 106a gilt nur für Verfahren über anlassbezogene Plausibilitätsprüfungen nach § 106a Abs. 4 SGB V und nicht für die von den Krankenkassen eigenständig durchgeführten Prüfungen nach § 106a Abs. 3 SGB V. • Die Regelungskompetenz zur Bestimmung von Bagatellgrenzen kann grundsätzlich in den nach § 106a Abs. 5 und 6 SGB V vorgesehenen untergesetzlichen Regelwerken ausgestaltet werden; auf den vorliegenden Fall kommt dies aber nicht zur Anwendung, weil nach den Feststellungen keine gesamtvertragliche Bagatellgrenze besteht. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die KÄV ist verpflichtet, über die Anträge der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigstellung erneut zu entscheiden und die streitgegenständlichen Abrechnungen im geforderten Umfang formell zu berichtigen; eine eigene materielle Neubewertung der Prüfungsfeststellungen der Krankenkasse steht der KÄV nicht zu. Zahlung an die Krankenkasse erfolgt erst nach Erlass und Rechtskraft der entsprechenden Richtigstellungsbescheide gegenüber den betroffenen Vertragsärzten. Bundesmantelvertragliche und Prüfvereinbarungs-Bagatellgrenzen sind für die hier angeführten Fallgruppen nicht einschlägig, sodass die KÄV sich darauf nicht erfolgreich berufen kann. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.