S 28 KA 276/21

Leitsatz: Den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) kommt bei der Ausgestaltung des Not- bzw. Bereitschaftsdienstes ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Deshalb ist die Entscheidung der KV zur Umstrukturierung des Bereitschaftsdienstes nur eingeschränkt gerichtlich nachprüfbar. Eine Verletzung von Rechten kommt nur in Betracht, wenn die Entscheidung der KV nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen wird und einzelne Arztgruppen oder Ärzte willkürlich benachteiligt werden. (Rn. 21) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 06.11.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.09.2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Neustrukturierung zur Bereitschaftsdienstgruppe Kinderärzte A-Stadt/ M-Stadt/M-S (ABKi1) und die Zuordnung der Klägerin zu dieser Gesamtdienstgruppe sind nicht zu beanstanden. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der Anfechtungsklage liegen allesamt vor. Insbesondere ist die Klage fristgemäß erhoben worden, §§ 87, 64 SGG. Die Klage ist jedoch unbegründet. Zweifel an der formellen Rechtmäßigkeit des Bescheids vom 06.11.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.09.2021 bestehen nicht. Zwar hat die Beklagte die Klägerin vor Erlass des Bescheids vom 06.11.2020 nicht gem. § 24 Abs. 1 SGB X angehört. Die Beklagte hat jedoch die erforderliche Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt, § 41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X. Dies war möglich, da der Klägerin mit dem Bescheid vom 06.11.2020 alle entscheidungserheblichen Tatsachen zur Kenntnis gebracht worden waren, insbesondere auch, dass es sich um eine Ermessensentscheidung der Beklagten handelte. In dem Bescheid wird die Befugnisnorm des § 5 BDO-KVB angeführt, ebenso der Hinweis auf die weite Gestaltungsfreiheit der Beklagten. Auch in materiellrechtlicher Hinsicht ist der Bescheid vom 06.11.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.09.2021 nicht zu beanstanden. Rechtsgrundlage für Satzungsbestimmungen im Zusammenhang mit dem vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst sind § 81 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V, der die Beklagte ermächtigt, die Rechte und Pflichten der Mitglieder in Satzungen zu regeln, und § 75 Abs. 1b Satz 1 1. HS SGB V, wonach sich der Sicherstellungsauftrag der Beklagten auch auf die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) erstreckt. Auf dieser Grundlage hat die Beklagte die BDO-KVB, in Kraft getreten am 20.04.2013, zuletzt geändert durch Beschluss vom 23.11.2019, erlassen. Den Kassenärztlichen Vereinigungen kommt bei der Ausgestaltung des Not- bzw. Bereitschaftsdienstes ein weiter Gestaltungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 6.9.2006, B 6 KA 43/05 R, Rn. 12). Die Klägerin kann deshalb die Entscheidung der Beklagten zur Umstrukturierung des Bereitschaftsdienstes nur eingeschränkt gerichtlich nachprüfen lassen. Sie kann nur dann in ihren Rechten verletzt sein, wenn die Entscheidung der Beklagten nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen wird und einzelne Arztgruppen oder Ärzte willkürlich benachteiligt werden (vgl. BSG, ebenda, Rn. 14). Der BSG-Rechtsprechung folgend hat das LSG Nordrhein-Westfalen zum gerichtlichen Prüfmaßstab ausgeführt: „Das bedeutet nichts anderes, als dass der Vertragsarzt nicht eine Prüfung verlangen kann, ob die zweckmäßigste, vernünftigste oder gerechteste Lösung getroffen worden ist. Die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich vielmehr darauf, ob sich die KV bei ihrer Entscheidung am Normzweck orientiert und die gesetzlichen Grenzen des ihr eingeräumten Beurteilungsspielraums beachtet hat (vgl. § 39 Abs. 2 SGB I und § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG für Ermessensausübung; vgl. auch BSG, Urteil vom 06.09.2006 – B 6 KA 43/05 R – Ermessensspielräume). Dabei sind die allgemeinen rechtsstaatlichen Grundsätze, wie das Willkürverbot und der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz (Art. 3 und Art. 20 Abs. 3 GG) zu beachten. Diese sind erst dann verletzt, wenn das Verwaltungshandeln unter keinem denkbaren rechtlichen Aspekt mehr vertretbar ist und sich daher der Schluss aufdrängt, dass es auf sachfremden und damit willkürlichen Erwägungen beruht“ (Beschluss vom 5.9.2011, Az. L 11 KA 44/11 B ER, Rn. 53). Nach Überzeugung der Kammer sind derartige Verstöße vorliegend nicht erkennbar: Die von der Beklagten vorgenommene Neustrukturierung der fachärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe der Kinderärzte A-Stadt (ABKi1) sowie die Festlegung neuer Maßnahmen ist rechtlich nicht zu beanstanden. Die Beklagte legt die zur Sicherstellung des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes zweckmäßigen Maßnahmen fest (§ 5 Abs. 2 Satz 1 BDO-KVB). Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 BDO-KVB kann die Beklagte insbesondere: - getrennte Sitz- und Fahrdienste einrichten, - nach Maßgabe des § 6 Bereitschaftspraxen einrichten, betreiben oder Kooperations-Bereitschaftspraxen in den Ärztlichen Bereitschaftsdienst einbeziehen, - die Verpflichtung zur Nutzung eines Transportmittels im Rahmen eines von der KVB eingerichteten Fahrdienstes regeln, - Krankenhäuser in den Bereitschaftsdienst einbinden. Die Einbindung der Krankenhäuser in den Bereitschaftsdienst wird unter Berücksichtigung der Vorgaben der BDO-KVB in der dreiseitigen Vereinbarung nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V geregelt. Gem. § 7 Abs. 1 Satz 1 BDO-KVB kann die Beklagte Fachärztliche Bereitschaftsdienste u.a. für die Fachgruppe der Kinder- und Jugendärzte einrichten, solange und soweit ein entsprechender Sicherstellungsbedarf besteht. Diese können unter Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten mehrere Bereitschaftsdienstbereiche umfassen (§ 7 Abs. 1 Satz 2 BDO-KVB). Vorliegend ist kein Ermessensfehler hinsichtlich der Erweiterung der Kinderärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe um die Kinderarztsitze aus dem Raum A2-Stadt, Landkreis M-Stadt sowie Landkreis M-S ersichtlich. Für die Kammer nachvollziehbar hat die Beklagte ausgeführt, dass die Vergrößerung die positive Folge habe, dass mehr Vertragsärzte für die Einteilung zum Bereitschaftsdienst innerhalb der Region bereit stünden und demzufolge pro Arzt in der Dienstgruppe im Schnitt weniger Dienststunden zu leisten seien. Die Erweiterung der Bereitschaftsdienstgruppe führt zwar auch zu einer höheren Belastung des einzelnen Arztes pro Bereitschaftsdienst, da mehr Patienten pro Dienst zu behandeln sind. Dies wirkt sich jedoch auch wieder positiv auf eine höhere Vergütung der Mitglieder der Bereitschaftsdienstgruppe aus. Die Beklagte hat auch das ihr in § 5 Abs. 2 Satz 2 BDO-KVB eingeräumte Ermessen fehlerfrei ausgeübt und das Für und Wider der einzelnen Maßnahmen gegeneinander abgewogen. Die auf Basis von § 5 Abs. 2 Satz 2 BDO-KVB festgelegten Maßnahmen verstoßen weder gegen das Willkürverbot noch gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz. Die Einteilung von verpflichtenden Sitzdiensten in der zentralen Fachärztlichen Bereitschaftspraxis in der Kinderklinik am Klinikum A3-Stadt ist rechtlich unbedenklich. Dies basiert auf der Regelung des §§ 5 Abs. 2 Satz 2, 6 Abs. 2 BDO-KVB. Die Beklagte hat sich hierbei von sachgerechten Erwägungen leiten lassen. In diesem Zusammenhang ist auch die Errichtung zentraler Bereitschaftspraxen nicht zu beanstanden, wie es auch gesetzlich gemäß § 75 Abs. 1b Satz 3 SGB V vorgesehen ist (vgl. SG München, Urteil vom 8.2.2017, Az. S 38 KA 1121/15, Rn. 22; vgl. auch BayLSG, Beschluss vom 17.6.2016, Az. L 12 KA 28/16 B EE, Umdruck S. 7; BSG, Beschluss vom 02.08.2017, Az. B 6 KA 11/17 B, Rn. 8). Insgesamt bestehen keine Hinweise auf eine Nichtigkeit der BDO-KVB wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht (BayLSG, ebenda, Umdruck S. 7). Nicht gerechtfertigte Eingriffe in verfassungsrechtlich geschützte Rechtspositionen der Klägerin sind ebenso wenig erkennbar. Dass der Schutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG berührt sein könnte, ist nicht ersichtlich. Soweit die Beklagte Berufsausübungsregelungen getroffen hat, sind diese durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt und insbesondere verhältnismäßig. Ebenso wenig ist ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG ersichtlich. Ausdrücklich weist das Gericht auf die Rechtsprechung des BayLSG (Beschluss vom 17.6.2016, Az. L 12 KA 28/16 B ER, Umdruck S. 7) hin, wonach die Beklagte aufgrund ihres Versorgungsauftrags nicht nur berechtigt ist, den Bereitschaftsdienst neu zu strukturieren, sondern bei bestimmten Umständen hierzu sogar verpflichtet ist. Danach hat die Vertragsärztin keinen Anspruch darauf, dass der status quo erhalten bleibt. Der Bereitschaftsdienst muss nach der Rechtsprechung des BSG so organisiert werden, dass durch ihn alle dafür in Betracht kommenden Ärzte möglichst gleichmäßig belastet werden. Eine Bevorzugung oder Benachteiligung ist zu vermeiden. Der einzelne Arzt hat einen Anspruch darauf, dass er, soweit es die Umstände – insbesondere die Sicherstellung der Notfallversorgung unter Berücksichtigung der jeweiligen örtlichen Verhältnisse – erlauben, nicht in stärkerem Maße als andere Ärzte in gleicher Lage herangezogen wird (BSG, Urteil vom 15.04.1980, Az. 6 RKa 8/78, Rn. 15 m.w.N.). Das in der Rechtsprechung des BSG zum Ausdruck kommende Gebot der möglichst gleichmäßigen Belastung der Vertragsärzte steht dem Angebot eines fachärztlichen Bereitschaftsdiensts nicht entgegen, sofern und solange ein entsprechender Bedarf besteht und die Organisation des hausärztlichen Bereitschaftsdienstes dadurch nicht gefährdet ist (Rademacker in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand März 2017, § 75 SGB V Rn. 44 m.w.N.). Vorliegend hat die Kammer keine Zweifel an dem Bedarf für einen kinderärztlichen Bereitschaftsdienst in dem Bereitschaftsdienstbereich A-Stadt/ M-Stadt/M-S. Es ist offensichtlich, dass die Angebote des kinderärztlichen Bereitschaftsdienstes, insbesondere auch der zentralen Bereitschaftspraxis, zu den von der Beklagten im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums festgelegten Zeiten stark nachgefragt werden. Anhaltspunkte für eine Gefährdung des hausärztlichen Bereitschaftsdienstes bestehen nicht und sind auch nicht geltend gemacht worden. Die Kammer sieht zwar durchaus, dass die Inanspruchnahme der Klägerin mit aktuell 132 Stunden Bereitschaftsdienst in Präsenz (in der Fachärztlichen Bereitschaftspraxis am Klinikum A3-Stadt sowie in eigener Praxis) eine nicht unerhebliche Belastung darstellt. Es ist auch nachvollziehbar, dass die Klägerin die Sorge umtreibt, dass diese Belastung in Zukunft eventuell noch zunimmt, da frei werdende (Kinder-)Arztsitze künftig möglicherweise nicht nachbesetzt werden können. Eine unzumutbare und im Ergebnis unverhältnismäßige Belastung der Klägerin kann vorliegend jedoch nicht festgestellt werden. Die mit der Neustrukturierung der kinderärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe einhergehende Belastung der Klägerin ist vorliegend durch die im Raum A-Stadt/ M-Stadt/M-S notwendigerweise zu leistende Sicherstellung der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in den sprechstundenfreien Zeiten gerechtfertigt. Weil die örtlichen Verhältnisse die nicht unerhebliche Inanspruchnahme der Klägerin im Bereitschaftsdienst erfordern, ist vorliegend auch kein Verstoß gegen das Gebot der möglichst gleichmäßigen Belastung der Vertragsärzte gegeben. Im Übrigen ist auch zu berücksichtigen, dass infolge der Neustrukturierung knapp 500 Stunden Rufbereitschaftsdienst der Klägerin im Jahr weggefallen sind. Nach Überzeugung der Kammer kommt es im vorliegenden Rechtsstreit nicht darauf an, ob die Klägerin im Rahmen ihrer Tätigkeit in der fachärztlichen Bereitschaftspraxis am Klinikum A-Stadt eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung ausübt oder nicht. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, würde die Klägerin hierdurch nicht in ihrer Berufsausübungsfreiheit verletzt. Denn die etwaige sozialversicherungspflichtige Beschäftigung in der Bereitschaftspraxis betrifft nur die üblicherweise sprechstundenfreien Zeiten, würde die Klägerin mithin in der praktischen Ausübung ihrer freiberuflichen vertragsärztlichen Tätigkeit allenfalls geringfügig einschränken. Der gerade im Eintritt einer etwaigen Sozialversicherungspflicht liegende Eingriff wäre ebenfalls eine nur geringe Belastung der Klägerin und durch das legitime Ziel der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten gerechtfertigt (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 23.08.2022, Az. L 5 KA 1/21, Rn. 35). Eine abhängige Beschäftigung zu den sprechstundenfreien Zeiten stünde auch nicht im Widerspruch zu der gesetzlich normierten Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in freier Praxis (§ 32 Ärzte-ZV, § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V). Nach der Rechtsprechung des BSG beinhaltet die Tätigkeit in „freier Praxis“ zum einen eine wirtschaftliche Komponente – die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis – und zum anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht (BSG, Urteil vom 23.06.2010, Az. B 6 KA 7/09 R, Rn. 39). Die vertragsärztliche Tätigkeit muss in beruflicher und persönlicher Selbstständigkeit gesichert sein; erhebliche Einflussnahmen Dritter müssen ausgeschlossen sein; insbesondere darf nicht in Wahrheit ein verstecktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderlichen eigenverantwortlichen Gestaltung ärztlicher Tätigkeit gehört es, dass der Arzt ein wirtschaftliches Risiko trägt, insoweit es maßgebend von seiner Arbeitskraft abhängen muss, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt. Zudem muss der Arzt die Befugnis haben, den medizinischen Auftrag nach eigenem Ermessen zu gestalten sowie über die räumlichen und sächlichen Mittel, ggf. auch über den Einsatz von Hilfspersonal zu disponieren oder jedenfalls an der Disposition mitzuwirken (BSG, ebenda, Rn. 38). Da die Frage der Sozialversicherungspflicht nur die sprechstundenfreie Zeit betrifft, bestehen von Seiten der Kammer keine Zweifel, dass die Klägerin ihre vertragsärztliche Tätigkeit auch bei Annahme einer abhängigen Beschäftigung in der Bereitschaftspraxis der Beklagten – insgesamt betrachtet – in freier Praxis ausüben könnte. Schließlich obläge es der Beklagten, im Fall der sozialversicherungsrechtlichen Beschäftigung der Klägerin in der Bereitschaftspraxis Beiträge zur Sozialversicherung abzuführen und die Dienstverpflichtung der Klägerin so zu gestalten, dass Regelungen zum Arbeitnehmerschutz etc. eingehalten würden. Auf die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des streitgegenständlichen Bescheids haben derartige Fragestellungen jedoch keinen Einfluss; es handelt sich hierbei um organisatorische Fragen, die die Beklagte erst zu klären hätte, wenn bestandskräftig die Versicherungspflicht der Klägerin im Bereitschaftsdienst festgestellt worden wäre. Nach alledem hat die Kammer keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Umstrukturierung des fachärztlichen Bereitschaftsdienstes durch die Beklagte. Ebenso wenig bestehen Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Zuordnung der Klägerin zur Kinderärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe A-Stadt/ M-Stadt/M-S (ABKi1). Rechtsgrundlage hierfür sind §§ 2, 5, 8 BDO-KVB (vgl. BayLSG, ebenda, Umdruck S. 7). Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.