S 12 KR 5772/19

Leitsatz: Für die Kodierung des OPS 5-837.7 (Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule: Kolumnotomie und polysegmentale dorsale Lordosierungsspondylodese (DLS) nach Zielke) genügt ein Eingriff an zwei Segmenten. Die systematische Auslegung ergibt, dass polysegmental nur so verstanden werden kann, dass mehr als ein Abschnitt, also mindestens zwei Abschnitte, betroffen sein müssen. (Rn.32) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird endgültig auf 17.373,15 Euro festgesetzt. Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, aber unbegründet. Die vor dem örtlich und sachlich zuständigen Sozialgericht Stuttgart erhobene Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Bei der auf Rückzahlung der Vergütung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Klägerin gegen die Beklagte nicht zu ergehen hat und nicht ergangen ist. Es bedarf mithin weder eines Vorverfahrens noch der Einhaltung einer Klagefrist (stRspr, vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 11.09.2018 – B 1 KR 36/17 R, juris Rn. 7 m.w.N.). Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Klägerin steht kein öffentlich-rechtlicher Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung in Höhe von 17.373,15 Euro zuzüglich Zinsen zu. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 11 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, da die Klägerin der Beklagten den streitgegenständlichen Betrag mit Rechtsgrund gezahlt hat. Die Beklagte erfüllt zunächst die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 24.04.2017 bis zum 03.05.2017 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2018 – B 1 KR 36/17 R, juris Rn. 10 m.w.N.). Diese Voraussetzungen waren vorliegend dem Grunde nach erfüllt. Die Beklagte hat zudem auch einen Anspruch auf die konkrete weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 17.373,15 Euro, weshalb ein Erstattungsanspruch der Klägerin ausscheidet. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Beklagten sind § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Abs. 1 S. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2017 (FPV 2017) und der am 01.01.2006 in Kraft getretene Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg. Gemäß § 7 Abs. 1 S. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 7 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 KHG: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 S. 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 S. 2 KHG Komplexitäten und Comorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten – dem ICD-10 – in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R, juris Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R, juris Rn. 12). Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Allenfalls ergänzend kann eine Auslegung nach dem systematischen Zusammenhang erfolgen, Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dabei außer Betracht (st. Rspr., z.B. BSG, Urteil vom 19.06.2018 – B 1 KR 39/17 R, juris Rn 17; BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13, juris Rn. 13). Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Dies folgt auch daraus, dass das DRG-basierte Vergütungssystem als jährlich weiterzuentwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt ist (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – a.a.O.). Die Beteiligten sind sich darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass unter anderem neben der Hauptdiagnose der OPS 5-837.7 (Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule: Kolumnotomie und polysegmentale dorsale Lordosierungsspondylodese (DLS) nach Zielke) zu kodieren war. Bei dieser Kodierung wird die DRG I06C angesteuert, so dass ein Anspruch der Klägerin auf Rückzahlung ausscheidet. Dies ist bei Zugrundelegung der dargestellten Grundsätze der Fall. Der streitgegenständliche OPS war zu kodieren. Die Voraussetzungen des OPS 5-837.7 (Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule: Kolumnotomie und polysegmentale dorsale Lordosierungsspondylodese (DLS) nach Zielke) liegen zur Überzeugung der Kammer vor. Dabei stützt sich die Kammer hinsichtlich der Durchführung einer Kolumnotomie und polysegmentalen dorsalen Lordosierungsspondylodese nach Zielke auf die Ausführungen des Sachverständigen Dr. P. Die Inkorporierung des OPS in die Vergütungsvorschriften bedeutet – soweit die Vertragsparteien nicht etwas Anderes ausdrücklich bestimmen –, dass den medizinischen Begriffen des OPS der Sinngehalt zukommt, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird. Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann – wortlautorientiert – wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (BSG, Urteil vom 31.03.2021 – B 1 KR 82/20 B, juris Rn. 13). Der Sachverständige kommt in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 15.10.2020 in sich schlüssig, nachvollziehbar und für die Kammer auch überzeugend zu dem Ergebnis, dass die für die Kodierung erforderlichen Verrichtungen durchgeführt wurden. Dies ergibt sich insbesondere aus dem Operationsbericht vom 25.04.2017. Bei Vorliegen einer übermäßigen Verkrümmung der Wirbelsäule (Hyperkyphose) kommt als operative Möglichkeit der Behandlung eine Lordosierungsspondylodese, z.B. in der Variante nach Zielke, in Betracht. Dabei wird durch operative Verrichtungen die Wirbelsäule aufgerichtet, d.h. lordosiert, und in (möglichst) anatomischer Position versteift (Spondylodese). Unter einer Spondylodese ist damit eine operative Versteifung von zwei oder mehr Wirbelkörpern, um Fehlstellungen auszugleichen, zu verstehen. Das Verfahren nach Zielke setzt dabei voraus, dass bewegungshemmende oder kontrakte Zwischenwirbelgelenke (teilweise) entfernt werden, Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper im erkrankten Bereich (teilweise) entfernt werden, störende oder kontrakte Bandstrukturen durchtrennt werden und letztlich die Wirbelsäule aus Hyperkyphose in eine möglichst „normale“ Position lordotisch aufgerichtet und in dieser Position durch Metallteile stabilisiert und fixiert wird. Dieses Verfahren ist eines von verschiedenen operativen Varianten, die eine Behandlung unter dem Oberbegriff Kolumnotomie beschreiben. Gemeinsam ist die operative Korrektur starker Verkrümmungen der Wirbelsäule durch Aufrichten der Wirbelkörper im Krümmungsscheitel. Aus dem Operationsprotokoll ergeben sich diese beschriebenen Operationsschritte, wie der Sachverständige überzeugend ausführt, umfassend und präzise. Bei der Versicherten lag eine kyphotische Veränderung vor, es erfolgte die Eröffnung des Operationssitus dorsal, d.h. rückenwärts, die Versteifungsinstrumentation wurde entriegelt, Schrauben gelöst und der gekrümmte Stab entfernt. Sodann erfolgte eine Ponte-Resektion (teilweise Resektion der oberen und unteren Facettengelenke), eine Entfernung des hinteren Längsbandes, das Aufrichten der Wirbelsäule durch geänderte Lagerung, Anpassen des Metallstabes an die neue (lordosierte) Anatomie und schließlich die Stabfixation und zusätzliche ergänzende „knöcherne Spondylodese“ durch Anlagerung von Knochen-Teilen. Insbesondere die Transversektomie nach Ponte ist dabei funktionstechnisch einer Kolumnotomie gleichzusetzen. Auch die Maßgabe der Spondylodese ist durchgeführt und komplettiert und den Anforderungen entsprechend korrekt durch Anlagerung von Knochenspänen abgeschlossen worden. Soweit der MDK in seinem letzten Gutachten vom 22.02.2022 ausgeführt hat, es ergebe sich zwar eine dorsale Spondylodese über zwei Wirbelsäulen-Segmente Th12 bis S2, die Voraussetzungen des streitgegenständlichen OPS seien jedoch weiterhin nicht nachvollziehbar, kann dem nicht gefolgt werden. Hinsichtlich des Argumentes, für eine DLS nach Zielke sei ein zeitlich sehr anspruchsvoller aufwendiger Eingriff erforderlich, der bei einer Operation von lediglich 2 Stunden und 25 Minuten nicht anzunehmen sei, sondern erst bei üblichen fünf bis acht Stunden bei erfahrenen Chirurgen, ist entgegenzuhalten, dass sich für ein solches Erfordernis keinerlei Anhaltspunkte aus dem Wortlaut des OPS ergeben. Gleiches gilt für den Vorhalt, es fehle an prä- und postoperativen radiologischen Befunden zur Kyphosierung, wobei dahingestellt bleiben kann, ob die vorliegenden Röntgenbilder dem vom MDK aufgestellten Erfordernis nicht genügen würden. Soweit der MDK darauf verweist, dass ein Eingriff über mehrere Wirbelsäulen-Segmente erforderlich sei, was bei zwei Segmenten nicht anzunehmen sei, vermag sich die Kammer dem nicht anzuschließen. Die Auslegung des OPS, die insoweit allein der Kammer als Rechtsfrage obliegt, ergibt kein solches Erfordernis. Der Begriff „polysegmental“ bedeutet, dass mehrere Abschnitte betroffen sind. Ob hierfür bereits zwei Segmente genügen, bleibt bei reiner wortlautorientierter Auslegung offen. Unter Einbeziehung systematischer Erwägungen ist jedoch anzunehmen, dass für die Kodierung des OPS 5-837.7 bereits zwei Segmente genügen. Dies ergibt sich bei systematischer Auslegung in Zusammenschau mit beispielsweise dem OPS 5-837.9 (Kolumnotomie und monosegmentale zervikothorakale Lordosierungsspondylodese [z.B. nach Mason, Urist oder Simmons]) und andererseits dem OPS 5-836.30 bis 5-836.33 (Spondylodese: Dorsal: 1 Segment / 2 Segmente / 3 bis 5 Segmente / 6 oder mehr Segmente). Es wird entweder lediglich differenziert zwischen einem Abschnitt (monosegmental) und mehreren Abschnitten (polysegemental) oder es wird genauer aufgeführt, wie viele Segmente betroffen sein müssen. Polysegmental kann daher nur so verstanden werden, dass mehr als ein Abschnitt, also mindestens zwei Abschnitte, betroffen sein müssen. Ansonsten wäre auch beim OPS 5-837.7 eine genauere Differenzierung wie beispielsweise bei den OPS 5-836.30 bis 5-836.33 vorgenommen worden. Daher kann letztlich offenbleiben, ob es hinsichtlich des Erfordernisses einer polysegmentalen DLS maßgeblich auf die Spondylodese – so die Klägerin – oder die Lordosierung – so die Beklagte – ankommt. Da der Hauptanspruch der Klägerin nicht gegeben ist, steht ihr auch kein Anspruch auf Zahlung von Zinsen zu. Nach alledem war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit den §§ 63 Abs. 1 S. 1, 52 Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 S. 1 GKG). Daher war der Streitwert im Einverständnis mit den Beteiligten wie tenoriert festzusetzen. Die Beteiligten streiten über die (weitere) Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung nebst Zinsen. Die bei der Klägerin, einer gesetzlichen Krankenkasse, versicherte, 1960 geborene D. G (im Folgenden: Versicherte) befand sich in der Zeit vom 24.04.2017 bis 03.05.2017 wegen therapieresistenter tieflumbaler Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die linke Leiste und das rechte Gesäß, den dorsalen Oberschenkel bis zum Knie und brennender Schmerzen im rechten Fuß zur erneuten operativen Versorgung in stationärer Behandlung der Beklagten. Die Beklagte betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Es erfolgte eine erneute Dekompensierung der sagittalen Balance bei Zustand nach dorsaler Erweiterungsspondylodese Th11 mit Closing Wedge-Osteotomie L3 und Schraubenrevision sowie Foraminotomie und Hemilaminektomie. Die Beklagte rechnete für die Behandlung mit Schlussrechnung vom 22.05.2017 einen Betrag i.H.v. 21.323,41 Euro ab. Zugrunde lag dabei die DRG I06C. Die Klägerin zahlte diesen Betrag zunächst vollständig. Sie beauftragte jedoch am 30.05.2017 den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung hinsichtlich der verschlüsselten Prozedur 5-837.7 (Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule: Kolumnotomie und polysegmentale dorsale Lordosierungsspondylodese (DLS) nach Zielke). Es bestünden aufgrund der Behandlungsdaten Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Prozedur bzw. an dem hierfür geforderten fortwährenden akut stationären Behandlungsbedarf. Mit Gutachten vom 20.02.2018 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-837.7 nicht abgerechnet werden könne, da die Anforderungen nicht erfüllt seien. Die Leistung im definierten Sinn sei nicht erbracht worden. Es sei eine Transversektomie und Flavektomie Th12 bis L2 durchgeführt worden, diese sei bereits über andere OPS abgebildet. Eine Spondylodese sei nicht nachvollziehbar. Das einliegende Schrauben-Stab-System sei belassen worden, der Stab sei nur temporär zugangsbedingt entfernt und neu gebogen worden. Mit Schreiben vom 21.02.2018 forderte die Klägerin daraufhin die Beklagte zur Korrektur der Rechnung bis zum 21.03.2018 und Rückerstattung von 17.373,15 Euro auf, welche bis zuletzt nicht erfolgte. Mit Schreiben vom 04.04.2018 widersprach die Beklagte dem Gutachten des MDK vielmehr. Nach Rücksprache mit dem zuständigen Chefarzt sei eine komplexe Korrektur-Operation mit den Charakteristika nach Zielke ausgeführt worden. Dies sei auch dokumentiert und belegt. Mit Schreiben vom 16.04.2018 teilte die Klägerin der Beklagten daraufhin mit, den MDK noch einmal um Prüfung gebeten zu haben. Mit weiterem Schreiben vom 12.11.2019 teilte die Klägerin wiederum mit, die Begutachtung sei noch nicht abgeschlossen und bat um Abgabe einer Verjährungsverzichtserklärung. Eine Reaktion seitens der Beklagten erfolgte nicht. Am 12.12.2019 hat die Klägerin sodann Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben. Nach den Feststellungen des MDK sei der OPS 5-837.7 nicht zu kodieren. Eine Spondylodese verlange, dass ein Einsetzen von Schrauben in den Wirbelkörper erfolge. Dies treffe auf den vorliegenden Fall jedoch nicht zu. Aus diesem Grund sei die DRG I10F zu kodieren. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 17.373,15 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22.03.2018 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Ansicht, die Prozedur sei zu Recht abgerechnet worden. Es sei eine Operation nach Zielke durchgeführt worden. Dies ergebe sich aus dem Operationsbericht sowie der Stellungnahme des zuständigen Chefarztes Dr. V. vom 19.03.2018. Die Klägerin hat am 08.04.2020 ein weiteres Gutachten des MDK vorgelegt. Dieses kommt wiederum zu dem Ergebnis, dass der OPS 5-837.7 nicht abgerechnet werden könne. Das Gericht hat daraufhin Dr. P. (Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie) mit der Erstellung eines Gutachtens nach Aktenlage beauftragt. Der medizinische Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 15.10.2020 ausgeführt, dass vorliegend der OPS 5-837.7 in Ansatz zu bringen sei und damit die DRG I06C. Die in den Patientenunterlagen, insbesondere im Operationsbericht, ausgeführten Verrichtungen entsprächen denen, die bei der Kodierung des streitigen OPS hinterlegt seien. Insbesondere habe eine Fixation und damit Spondylodese der Wirbelsäule in dann lordosierter Anatomie stattgefunden. Die Maßgabe der Spondylodese sei vom Geschehnisablauf als durchgeführt nachvollziehbar, sie sei komplettiert und den Anforderungen der Prozedur korrekt entsprechend durch die Anlagerung von Knochenspänen abgeschlossen worden. Die durchgeführte Transversektomie nach Ponte sei funktionstechnisch einer Kolumnotomie gleichzusetzen. Die Klägerin hat sodann erneut den MDK um gutachterliche Stellungnahme gebeten. Im Rahmen des Gutachtens vom 22.02.2022 kommt der MDK weiterhin zu dem Ergebnis, dass der OPS 5-837.7 nicht zu kodieren sei. Stattdessen sei jedoch der OPS 5-836.31 (Dorsale Spondylodese, 2 Segmente) zu kodieren, daraus ergebe sich nun abweichend die DRG I09E. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, auf die beigezogene Verwaltungsakte der Klägerin sowie die bei der Beklagten geführte Patientenakte verwiesen.